金匮要略浅注补正 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

趺陽（為胃脈，其）脈微弦，（微弦，為陰象也。陰加於陽，其）法當腹滿，（若）不滿者，（其陰邪下攻）必便難，（或）兩胠疼痛，此虛寒（不從外得，而從內生，其氣）欲（從）下（而之）上也，（此證不可散表）當以溫（中之）藥服之。（以散內結之陰寒也。）

此言趺陽微弦，為中寒而腹滿也，其實病根在下，所謂腎虛則寒動於中是也。與上一篇節參看自得。胠，音區，腋下脅也。

【正曰】脈弦屬肝，兩胠亦是肝之部位，虛寒欲從下而上者，肝氣之逆也。肝主疏泄大便，肝氣既逆則不疏泄，故大便難也。修園解為腎寒，全與脈症不合，盍即本文而細繹之耶。

（趺陽脈微弦，固為虛證，然腹滿亦有實證，辨之奈何？）病者腹滿，按之不痛為虛。（不可下也。）痛者為實，可下之。（胃實者，舌有黃苔，若）舌黃而未（經）下者，下之黃（苔）自去。

此言虛實之辨法，而並及治法也。

【補曰】上節言當溫，此節言可下，仲景全書總是一寒一熱、一虛一實，互相參較，粗按似乎文法錯雜，細按乃知比較精細。讀其書，知其文法，則全書之旨，如桶底脫矣。（虛而生寒證，不拒按之外，又有辨法，若）腹滿時減，復如故，此為（虛）寒，當與溫藥。

此承上節而申言虛寒之證治也。

【尤在涇云】腹滿不減者，實也。時減復如故者，腹中寒氣，得陽而暫開，得陰而復合也。此亦寒從內生，故曰當與溫藥。

（有虛有實像之危證，不可不知。）病者（面色）痿黃，（若燥而渴者，熱實也。今）燥而不渴，（腹滿連及）胸中（均作）寒實，（實證當不下利，若下利，則是虛寒之極，反有實像，而且下）利不止者，（是虛寒胃氣下脫也，必）死。

此言真虛反有實像，假實不可以直攻，真虛不能以遽挽也。

（微弦脈見於趺陽，與見於寸口者不同，以趺陽主胃，病從內生，寸口主營衛，病從外至也。若）寸口脈弦者，（弦為寒而主痛，其人）即脅下拘急而痛，（與兩胠疼痛不同，蓋彼主乎內，而此主乎外也。主乎內者，其人痛而兼便難，主乎外者，）其人（痛而兼）嗇嗇惡寒也。

此言寸口之弦，與趺陽之弦，同屬陰邪，而有內外之別也。

【正曰】首節言趺陽脈，此節言寸口脈，論脈論證，恰是對子。但淺註以內外為分別，殊不的確，並言脅下拘急而痛，與兩胠疼痛不同，尤失本旨。蓋脅下即兩肱，拘急而痛與疼痛，原不大異，何得強為分別。須知弦脈屬肝，兩胠脅下，肝之部也，故當見痛，何容強分？其不同者，正在寸口與趺陽也。趺陽是胃脈，胃脈見弦，為肝木克土，故其證別見大便難，與氣欲上衝也。寸口兩手之脈屬肺，肺脈見弦，為肝木侮肺，故其證別見惡寒嗇嗇，以肺主皮毛，故見於皮毛而為寒，其實病皆發於肝經，而一犯胃土，一侮肺金，故其兼證有別，豈得以內外強分哉？

（寒有內外之別，上雖詳之於脈，更當辨之於所見之證，曰喜欠，曰清涕，曰色和，曰善嚏，以此而泛求於偶然病寒之人，猶恐其不足憑也。夫唯取證於素寒之人，名曰）中寒家，（始得其不易之準，吾觀人欲睡而）喜欠（者），（陰引陽入也，睡覺而喜欠者，陽引陰出也。今）其人（為中寒家而喜欠，其為陰盛引陽也奚疑，又嘗觀年老之人，）清涕出（者），（陽虛所致也。遇寒之人，清涕出者，寒盛所致也。今其人為中寒家而清涕出，其為陽氣虛寒也奚疑，若）發熱色和者，（非中寒也，乃為外寒所搏，雖有清涕出，亦因其）善嚏。（寒不能留而自出矣。）

此以中寒家立論，以明中寒證，而並及外寒之輕證也。

【正曰】此節雖不大誤，然亦略混。蓋凡欠者，清涕不出，淺註粘連而下，是以稍差。吾直解之曰：「中寒家，內陰外陽，陰引陽入則喜欠，觀於欠則人寐，可知其陽入陰也。若其人清涕出，發熱色和者，此為外寒束閉，非中寒也。外寒束閉，外陰內陽，陰闔陽開，則陽氣外發而善嚏，觀於嚏則人醒，可知其陽出陰也。一欠一嚏，陰陽各別，仲景交互辨論，至為精細。觀其下節，外寒清涕出，便知中寒者清涕不出，觀其下發熱色和，便知中寒者不發熱，色必清白而不和矣。讀仲景書者，總宜知其文法，乃能識其言外之意也。」

（上言善嚏，果何取於嚏乎？蓋嚏者，雷氣之義也。陰盛則陽伏，陽一得氣而奮發，在天為雷，在人為嚏也。若）中（氣素）寒，其人下利，以裏虛（而陽氣不振）也。（若）欲嚏不能，（是陽欲奮發，卻被陰留而中止，陰氣盛也。故知）此人肚中寒。

此承上節善嚏二字，言中氣虛寒之人，欲嚏不能嚏也。中寒之中，是平聲，尤氏作去聲讀，誤也，《傷寒》《金匱》無「中寒」二字，不可不知，宋元後註家，附會此二字，不知遮蔽多少聰明人耳目。

（若）夫瘦人（形氣虛弱，難御外邪，忽而）繞臍痛，必有（外入之）風冷，（風冷入內，則）穀氣（留滯而，）不行（醫者不曉以溫藥助脾之行，）而反（以寒藥）下之，（雖下藥推蕩其穀氣，而寒性反增其風冷，由是正乃益虛，邪乃無制，）其氣必（犯上而為）衝，（即）不上衝者，（亦必竊據流連，）心下則痞。

此言素虛人，一傷風冷，其腹滿雖為積滯，法宜溫行，不宜寒下以致變也。

（茲試言諸證之方治。）病腹滿，（為裏實，）發熱（為表邪，表裏之邪，相持至於）十日，（而）脈（尚）浮而數，（為日雖久，而表邪猶未已也。）飲食如故，（其表雖實，而胃氣猶未傷也。法宜兩解，以）厚朴七物湯主之。此言腹滿發熱，而出表裏兩解之方也。但發熱疑是中風證，風能消穀，《傷寒》云：「能食為中風。」可以參看。

厚朴七物湯方

厚朴半斤，甘草、大黃各三兩，大棗十枚，枳實五枚，桂枝二兩，生薑五兩。

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生薑至半斤。

【元犀按】病過十日，腹滿發熱脈浮而數。夫脈浮而發熱，邪盛於表也。腹滿而脈數，邪實於裏也。表裏俱病，故以兩解法治之。取桂枝湯去芍藥之苦寒，以解表邪而和榮衛，小承氣湯蕩胃以泄裏實。故雖飲食如故，以病已十日之久，表裏交病，邪不去則正不復，權宜之法在所必用也。嘔者，氣逆於上也，故加半夏以降逆。下利去大黃者，以表邪未解，恐重傷胃氣以陷胃也。寒多加生薑者，以太陽本寒之氣盛，重用生薑以散寒也。

（雖然，表裏之辨猶易也，而虛寒欲下上之旨，最元妙而難言，何也？）腹中（為陰部，下也。陰部有寒氣，氣逆則為）雷鳴（，寒盛則為）切痛，（而且從下而上，其）胸（中兩）脅逆滿，（兼見）嘔吐，（是陰邪不特自肆於陰部，而陽位亦任其橫行而無忌，所謂腎虛則寒動於中，急以）附子粳米湯主之。

此言寒氣之自下而上僭，中上之陽必虛，惟恐胃陽隨其嘔吐而脫，故於溫暖胃陽方中，而兼補腎陽也。

附子粳米湯方

附子一枚炮，半夏、粳米各半升，甘草一兩，大棗十枚。

上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【元犀按】腹中雷鳴、胸脅逆滿、嘔吐，氣也，半夏功能降氣。腹中切痛，寒也，附子功能驅寒。又佐以甘草、粳米、大棗者，取其調和中土。以氣逆為病進於上，寒生為病起於下，而交乎上下之間者土也。如兵法擊其中堅，而首尾自應也。

（上用厚朴七物湯，以其發熱，尚有表邪也。今腹）痛而（不發熱，止是大便）閉者，（為內實氣滯之的證也。通則不痛，以）厚朴三物湯主之。

此節合下二節，皆言實則可下之證也，重在氣滯一邊。

厚朴三物湯方

厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚。

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

【尤在涇云】承氣意在蕩實，故君大黃。三物意在行氣，故君厚朴。

【元犀按】此方不減大黃者，必先通便，便通則腸胃暢，而腑臟氣通，通則不痛也。

（以手按辨其虛實，既言不復再贅矣。若）按之心下滿痛者，（雖云其結尚高，與腹中滿痛不同，而既已拒按。若此，）此為（有形之）實（邪）也，（實則）當下之，宜大柴胡湯。

此亦言實則可下之證，但以邪在心下，故以大柴胡湯為的方，可見古人用方，斟酌盡善，不差一黍。

大柴胡湯方

柴胡半斤，黃芩、芍藥各三兩，半夏半升，枳實四枚，大黃二兩，大棗十二枚，生薑五兩。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

（前言腹滿時減，當與溫藥矣。若）腹（常）滿（而）不減，（當責其實，時）減（者當防其虛，故曰）不足言，（即無餘議之辭，然滿而不減者，）當下之，宜大承氣湯。

此言滿在腹部，與在心下者不同，故用大承氣湯以急攻之，此三方均是下藥，當分別於幾微而用之。

【正曰】以「時減」解「減不足言」謬矣。蓋時減，是一二時，或二三時。腹已不滿，空空然也，故責其虛。此減不足，言是微微輕減而腹中仍實，並無一時之空空然也。故責其實而當下之，與時減迥然不同，若誤以微減為時減，而妄用溫藥，豈不大謬哉？

大承氣湯方（見痙病。）

（至若寒痛而救治，另有方法。）心胸中（本陽氣用事，今有）大寒（與正氣相阻而為）痛，（寒氣上逆則為）嘔，（胃陽為寒所痹，則）不能飲食，（且陰寒據於）腹中（而作）滿，（寒氣）上衝（於）皮（膚而突）起，出見（之形，似）有頭足，上下（俱）痛，而（手）不可觸近者，（此虛而有實像也。以）大建中湯主之。

此言心胃受寒，引動下焦之陰氣上逆而痛甚也。方中薑、參、飴糖，建立中氣，而椒性下行者，溫起下焦之陽，以勝上彌之陰也。

【補曰】上節方言腹滿者當下，此節便舉腹滿者當溫。一是大熱，一是大寒，對舉以為衡，而後能於同中辨異也。謹按此篇，節節皆是對勘之文，故必有風冷一節，方言不可下。而厚朴七物湯一節，即以當下者較之，才用七物湯下之，旋即出附子粳米湯之證，又以為當溫。蓋同是腹滿，而飲食如故則當下，飲食嘔吐則又當溫，痛而雷鳴嘔吐則當溫，痛而閉實則又當下，故下文又出三物、大柴胡、大承氣證以比較之。數方主下者，皆以其腹滿，然而腹滿又有大寒之症，其滿更甚，似乎可下，而痛、嘔、不食與閉實、能食者有別，又當大溫，宜用大建中。節節對勘，層層駁辨，學者知此，乃可以讀仲景之書。

大建中湯方

蜀椒二合炒去汗，乾薑四兩，人參一兩。

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取二升，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜粥，溫覆之。

【受業林禮豐按】胸為陽氣出入之位。師云：「心胸中大寒」者，胸中之陽不宣，陰寒之氣從下而上也。痛者，陰寒結聚也。嘔者，陰寒犯胃也。不能食，腹中滿，陰寒犯脾。上衝皮起，出見有頭足者，陰寒橫逆於中也。上下痛而不可觸近者，是寒從中徹上徹下，充滿於胸腹之間，無分界限，陽光幾乎絕減矣。扼要以圖，其權在於奠安中土，中焦之陽四布，上下可以交泰無虞，故主以大建中湯。方中重用乾薑溫中土之寒，人參、飴糖，建中焦之氣，佐以椒性純陽，下達鎮陰邪之逆，助乾薑以振中土之陽。服後一炊頃飲粥者，亦溫養中焦之氣，以行藥力也。

（虛寒則溫補之，實熱則寒下之，固也。然有陰寒成聚之證，治之者當知法外有法。）脅下偏痛，發熱，（若脈數大，熱邪實也。今按）其脈緊弦，此（陰）寒（成聚）也，（雖有發熱，亦是陽氣挾鬱所致，若非溫藥，不能已其寒，若非下藥，不能去其結，所以當）以溫藥下之，宜大黃附子湯。

此承上節而言，陰寒中不無實證，溫藥中可雜以下藥也。

【補曰】當溫者不可下，當下者不可溫，上數方一寒一熱，反觀互證，所以明其有別也。然又有當溫復當下，當下復當溫者，是又宜溫下並行，不可執著。故特出大黃附子細辛湯之證治，以見溫之與下，或分或合，總隨證為轉移，而不可拘泥也。此是總結上文，皆論腹滿之證，自是以下，乃單論寒疝，須知仲景書，皆是比較法。腹滿寒疝宿食，其腹皆能為痛，恐人誤認，故合為一篇，使人比較而辨其毫釐也。至三證之中，又各有別，節節互較，又各分三段，使人區別，而知其門類也。節節皆蟬聯，筆筆皆羅紋，通其文法，而後知其義例之精。

大黃附子湯方

大黃三兩，附子三兩，細辛二兩。

上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五里，進一服。【蔚按尤在涇云】陰寒成聚，非溫不能已其寒，非下不能去其結，故曰陰寒聚結，宜急以溫藥溫而下之。

寒氣厥逆，赤丸主之。

此言厥逆，而未言腹滿痛者，從所急而救治也。

【補曰】此承上起下，言腹滿而寒氣逆厥者，為大寒證，與寒疝已相似矣，故主赤丸。此下即蟬聯寒疝，與上節各症，有移步換形之別。

【徐忠可云】四肢乃陽氣所起，寒氣格之，故陽氣不順接而厥，陰氣衝滿而逆，故以烏頭、細辛伐內寒，苓半以下其逆上之痰氣，真朱為色者，寒則氣浮，故重以鎮之，且以護其心也。真朱，即硃砂也。

【沈自南云】本經凡病僅言風寒，不言暑濕燥火，何也？蓋以寒濕燥屬陰同類，以濕燥統於寒下，風暑火屬陽同類，以火暑統於風下，所以僅舉風寒二大法門，不言燥濕火暑之繁也。

【正曰】仲景全書，但舉風寒，不過言病之因，或生於風，或生於寒。生於寒者，亦有傳熱之症，生於風者，亦有傳寒之症，證之寒熱，不以風寒而截然兩分也。至云燥亦屬寒為陰，則又不知燥非一於陰，而陽燥者多矣。當觀吾傷寒陽明篇，始知燥氣也。

赤丸方

烏頭二兩炮，茯苓四兩，細辛一兩，半夏四兩。

上四味，末之，內真朱為色，煉蜜為丸，如麻子大，先食飲酒下三丸，日再服，一服不知，稍增，以知為度。

【元犀按】寒起而至厥逆，陰邪盛也。方中烏頭、細辛，以溫散獨盛之寒，茯苓、半夏以降泄其逆上之氣，人所共知也，而以硃砂為色，其元妙不可明言。蓋以此品具天地純陽之正色，陽能勝陰，正能勝邪，且以鎮寒氣之浮而保護心主，心主之令行，則逆者亦感化而效順矣。

（寒結腹中，因病久，疊聚如山，犯寒即發，謂之寒疝。其初亦止）腹滿，（而）脈（獨）弦而緊。（弦緊，皆陰也。但弦之陰，從內生，緊之陰，從外得，）弦則衛氣不行，即惡寒，（陰出而痹其外之陽也。）緊則不欲食，（陰入而痹其胃之陽也。衛陽與胃陽並衰，而內寒與外寒交盛，由是陰反無畏而上衝，陽反不治而下伏，謂為）邪正相搏，即為寒疝。寒疝，繞臍痛，若發（作之時，是陰寒內動，或則迫其汗而外出，或）則（迫其）白津（而下）出，（出則為陰陽離脫也。故）手足厥冷，（並見）其脈沉緊者，（沉為裏，緊為寒，陰寒聚結，急宜以辛甘辛溫之品，散結以救陽，）大烏頭煎主之。

此言寒疝之總證總脈，而出其救治也。

【犀按】白津者，汗淡不鹹，或未睡時，泄精漏精，大便下如白痰，若猪脂狀，俱名白津。

【補曰】「白津出」三字，闕以待考。

大烏頭煎

烏頭大者五枚熬去皮不必咀。

上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合，不瘥，明日更服，不可一日更服。【元犀按】上條與本條，俱陰寒內結之症。寒為厥，氣為逆，是積久陰邪聚滿於中也。陰邪動則氣逆，當為喘嘔不能食矣。陰邪結則阻其陽氣不行，故肢厥膚冷腹中痛，自汗出矣。曰寒氣厥逆者，乃純陰用事，陽氣將亡，法宜溫中壯陽，大破陰邪，非甘溫辛熱之品，焉能救其萬一哉！

（然大烏頭煎祛寒則有餘，而補血則不足也。若寒疝之為寒多而血虛者，其）腹中痛，及脅痛裏急者，（以血虛則脈不榮，寒多則脈絀急故也。以）當歸生薑羊肉湯主之。

此治寒多而血虛者之法，養正為本，散寒為次，治寒疝之和劑也。

當歸生薑羊肉湯方

當歸三兩，生薑五兩，羊肉一斤。

上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多，加生薑成一斤。痛多而嘔者，加橘皮二兩，白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合服之。

【元犀按】方中當歸，行血分之滯而定痛，生薑宣氣分之滯而定痛，亦人所共曉也。妙在羊肉之多，羊肉為氣血有情之物，氣味腥膻濃厚，人咽之後，即與濁陰混為一家，旋而得當歸之活血，而血中之滯通；生薑之利氣，而氣中之滯通，通則不痛，而寒氣無有潛藏之地，所謂先誘之而後攻之者也。苟病家以羊肉大補而疑之，是為流俗之說所囿，其中蓋有命焉，知幾者即當婉辭而去。

寒疝，（有裏外俱病之證，其）腹中痛，逆冷，（陽絕於裏也。）手足不仁，若身疼痛，（陽痹於外也。醫者或攻其外，或攻其內，邪氣牽制不服，所以）灸刺諸藥（皆）不能治，（裏外交迫，孰可）抵當（惟有）烏頭桂枝湯（之兩顧，可以）主之。

此言寒疝之表裏兼劇，而出其並治之方也。

烏頭桂枝湯方

烏頭五枚。

上一味，以蜜二升，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，合得一升。（解之者，溶化也。合得一升，以烏頭所煎之蜜五合，加桂枝湯五合，合得一升也。）後，初服五合，不知，即服三合，又不知，復加至五合，其知者，（知，效也。）如醉狀。（寒方解也。）得吐者，（內寒已伸也。）為中病。

【按】解之者，溶化也。知，效也。如醉狀，外寒方解。得吐者，內寒已伸，故為中病也。道光庚辰歲，予大小兒年二十六歲，初病時少腹滿，兩旁相去有六寸遠，結二癰，長三寸闊二寸，不紅不痛，其氣似相通狀，大便不通，發作寒熱，食少。醫者紛紜不一，或以托裏發散，或用下法，藥多不效，至二三日之後，腹滿漸高，脹及腹上，及胸脅逆氣，衝及咽喉，藥物飲食不能下嚥，氣喘冷汗出，四肢厥，有一時許竟目直開口。予不得已，用大溫回陽之劑灌之，其初不能下嚥，後約進有四分之一，其氣略平些，甦回。予查其病症，云：「夜夜泄精，或有夢或無夢，泄時知覺，以手捏之，有二三刻久方止，夜夜如是，後驚不敢睡，至雞鳴時亦泄。」診其脈弦細芤遲，余思良久，方覺「陰寒精自出」句，生二癰者，乃陰寒聚結也。治之非大溫大毒之品，不能散陰寒之結，非大補元氣，不能勝陰邪之毒，後用四逆、白通、理中、建中等湯數服，病症漸漸而差，此足見長沙之法，運用無窮，願後之學者，深思而自得焉可。

（由此觀之，寒疝之證，不外於寒，而寒中之虛實，固所當辨，寒疝之脈，不外弦緊，而弦緊之互見，更不可不知，寒疝病，按）其脈數（為寒疝之變脈，）而（數中仍不離於本脈之）緊乃弦，（緊脈之狀易明，而弦脈）狀如弓弦，按之不移。（此寒疝之本脈，不以數而掩其真面目也。若）脈數弦者，（數雖陽脈，而見之於弦中，是陰在陽中）當下其寒。（若）脈緊大而遲者，必心下堅。（遲為在臟，病應心下奚疑，而堅為陰象，與大為陽脈而相反，其義何居，而不知）脈大（為陽，）而（與）緊（脈並見，即為陰所竊附於此）者，（因以斷之曰，）陽中有陰，可下之。

【正曰】此節脈證，頗不易知，修園讀錯，當以「脈數而緊」為一句，「乃弦狀」為一句，言脈數與緊相合，乃弦狀也，如弓弦，按之不移是矣。此雖似緊，而實則弦脈也。弦數並見，火中伏寒，是為假熱真寒，當下其寒為是。又有脈象緊與大相合，即弦脈也，而又帶遲，則為弦遲。弦主肝寒濕，而遲則心中之火不足。心主血脈，西洋醫言血之出入起落不休，而脈應以動，今心火衰，而血之出入難則脈遲，故主心下堅，心氣不宣也。若脈不遲，而但見大與緊，是肝弦之證，陽中有陰，仍可下其寒。仲景以數與緊合，大與緊合，寫出弦象，脈法會通處也。死守《脈訣》者不知，即修園亦不盡知。此言脈緊為寒疝主脈，又有數而弦，大而緊，俱是陽中有陰，是寒疝之脈之變，其云當下其寒，想即大黃附子湯也。

【尤在涇云】脈數為陽，緊弦為陰，陰陽參見，是寒熱交至。然就寒疝言，則數反從弦，故其數為陰凝於陽之數，非陽氣生熱之數矣，如就風瘧言，則弦反從數，故其弦為風從熱發之弦，而非陰氣生寒之弦者，與此適相發明也，故曰脈數弦者，當下其寒，緊而遲，大而緊亦然。大雖陽脈，不得為熱，正以形其陰之實也，故曰陽中有陰，可下之。

附方

《外臺》烏頭湯：治寒疝腹中絞痛，賊風入攻，五臟拘急，不得轉側，發作有時，令人陰縮，手足厥逆。（即大烏頭煎。）

《外臺》柴胡桂枝湯：治心腹卒中痛者。

柴胡四兩，黃芩、人參、芍藥、桂枝各一兩半，生薑三兩，甘草三兩，半夏二合半，大棗十二枚。

上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。

此證由風邪乘侮脾胃者多，然風氣通於肝，此方提肝木之氣，驅邪外出，而補中消痰化熱，宣通營衛次之，沈自南謂加減治胃脘痛如神。

《外臺》走馬湯：治中惡，心痛腹脹，大便不通。

巴豆一枚去皮心熬，杏仁二枚。

上二味，以綿纏槌碎，熱湯二合，捻取白汁飲之，當下，老小量之，通治飛屍鬼擊病。

【沈自南云】中惡之證，俗謂絞腸烏痧，即臭穢惡毒之氣，直從口鼻入於心胸腸胃，臟腑壅塞，正氣不行，故心痛腹脹，大便不通，是為實證，似非六淫侵入，而有表裏虛實清濁之分，故用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪，佐杏仁以利肺與大腸之氣，使邪從便出，一掃盡除，則病得愈，若緩須臾，正氣不通，營衛陰陽機息則死，是取通則不痛之義也。

【受業門人林士雍按】中惡心痛，大便不通，此實邪也。然邪氣雖實，亦以體虛而受也，是故有虛實寒熱之異，不得執一說而主之。仲師附走馬湯者，以巴豆辛溫大毒，除鬼注蠱毒，利水穀道；杏仁甘苦溫有小毒，入肺經，肺為天，主皮毛，中惡腹脹滿者，以惡毒不離皮毛口鼻而入，故亦從皮毛高原之處而攻之，以毒攻毒一鼓而下也。此附治寒實大毒之邪，氣虛者則不可用矣。近世有痧疾病，疑即此也。昔聞之先業師曰：「今所謂痧疾者，乃六淫邪毒，猛惡厲氣所傷，凡所過之處，血氣為之凝滯不行，其症或見身痛、心腹脹滿、絞痛或通身青紫，四肢厥冷，指甲色如靛青，口噤牙關緊閉，不能言語或心中忙亂，死在旦夕，是邪毒內入矣。宜瀉其毒，或刺尺澤、委中、足十指，必使絡脈貫通，氣血流行，毒邪自解矣。」愚意輕者用刮痧之法，隨即服紫金錠，或吐或下或汗出，務使經氣流通，毒邪亦解，或吐瀉不止，腹痛肢厥大汗出，脈微欲絕者，宜用白通湯、通脈四逆湯等，以回陽氣，以化陰邪，庶毒厲之邪漸消。若口不能開者，當從鼻孔中灌之，《集驗良方》有云：「行路之人，路中犯此痧疾者，不得不用刮痧之法，刮後或其人不省者，宜用人尿拌土，將此土環繞臍中，復使同行之人向臍中溺之，使中宮溫則氣機轉運，血脈流行矣。」

問曰：「人病（則食自少，若以食少而誤認為宿食，往往以楂麴枳朴消導之藥，虛其中氣，以致外邪乘虛入裏者，不可勝數，然而果）有宿食，何以別之？」師曰：「（宿食脈似當於關部見其沉滑，而患之頗久，則不然，其穀氣積而壅盛，則）寸口脈浮而大，（飲食不節，則陰受之，陰受之則血先傷，故）按之（不滑而）反濇，（且中氣阻滯，而水穀之精，不能下逮，其）尺中亦微而濇，故（於微濇中知其所以受傷者，由於）有宿食，（以）大承氣湯主之。脈數而滑者，（有餘之象，為穀氣之）實也。此（脈斷其）有宿食，（所可疑者，上言微濇為宿食，茲何以又言數滑為宿食乎？而不知因宿食而受傷，則為微濇，若宿食之本脈，則為數滑，新舊雖殊，病源則一，）下之（則）愈，宜大承氣湯。（久利而不欲食者，是脾傷不能食也。若）下利（之初，即）不欲食者，此有宿食，（所謂傷食則惡食是也。）當下之，宜大承氣湯。」

【正曰】古人濇脈，不專屬血分，後世以濇屬血分，淺矣。濇者滯象，故主宿食，修園以為血先傷，未知仲景脈法也。蓋濇者滯象，主宿食；滑者實像，亦主宿食，脈相反而病相同，其理如此。謂診者當以意會，不可執一也。以下又出緊脈，亦主宿食，總見脈法之通義，一病而可見數脈，一脈而可主數病，要在診脈者以意會也。

此三節，言宿食可下之證。

參各家說，脾胃者，所以化水穀而行津氣，不可或止者也。穀止則化絕，氣止則機息，化絕機息，人事不其頓乎？故必大承氣速去其停穀，穀去則氣行，氣行則化續而生以全矣，若徒用平胃散及穀芽、麥芽、山楂、神麴之類，消導尅化，則宿食未得出路，而生氣積日消磨，豈徒無益，而又害之，醫者當知所返矣。

大承氣湯方（見痙病。）

（胃有三脘，宿食在上脘者，膈間痛而吐，此可吐而不可下也。在中脘者，心中痛而吐，或痛而不吐，此可吐而亦可下也。在下脘者，臍上痛而不吐，此不可吐而可下也。今）宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。

此言宿食可吐之證也。

瓜蒂散方

瓜蒂一分熬黃，赤小豆三分煮。

上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之。不吐者，少加之，以快吐為度而止。

總之，治病以脈為憑，上言浮大反濇，微濇數滑皆於活潑潑中，以意會之，不可以言傳之也。而於緊脈中定其宿食，此旨則微而尤微。脈緊如轉索無常者，宿食也。

【按】脈緊為外感之定脈，而所異者，在「無常」二字，言忽而緊，忽而不緊也。脈緊頭痛如風寒，腹中有宿食不化也。

【按】脈緊頭痛風寒，言脈緊頭痛與風寒證無異，但風寒證有惡風、惡寒、強項、脈浮等證兼見，而此則但覺頭痛也。

此以緊脈論宿食，是診脈之最元妙而難言也，尤註得旨。

【尤在涇云】脈緊如轉索無常者，緊中兼有滑象，不似風寒外感之緊而帶弦也。故寒氣所束者，緊而不移，食氣所發者，乍緊乍滑，如以指轉索之狀，故曰無常。脈緊頭痛風寒者，非既有宿食，而又感風寒也。謂宿食不化，鬱滯之氣，上為頭痛，有如風寒之狀，而實為食積，類傷寒也。仲景恐人誤以為外感而發其汗，故舉以示人曰：「腹中有宿食不化。」意亦遠矣。