伤寒直指 《傷寒直指》卷五

辨陽明病脈讓治第八

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。（陽明，胃也。邪自太陽經傳之入腑者，謂之太陽陽明。經曰：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約證也。）正陽陽明者，胃家實是也。（邪自陽明傳入腑者，謂之正陽陽明。經曰：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有微熱者，欲解，可攻裡也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也，大承氣湯主之，即是正陽陽明，胃家實也。）少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥，煩實，大便難是也。（邪自少陽傳入腑者，謂之少陽陽明。經曰：傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗，則譫語，此屬胃，即是少陽陽明也。宇泰：太陽陽明，當用調胃承氣，故附證於太陽篇中。正陽陽明當用大承氣；少陽陽明當用小承氣。但少陽禁汗下，故去芒硝之峻劑，當少少與之也。又須識太陽陽明，可脾約丸，少陽陽明，又可用大柴胡也。觀子：三陽明均為胃實便結，然所入之經不同，故分之有三。當太陽病時，脾苟能為胃行其津液，則陰陽和，營衛通，汗出邪解而病已矣。其致入腑者，脾失約制，不能無過也，故亦曰脾約，非麻仁丸之脾約耳。正陽者，病在本經入腑，而成胃實。三陽明獨於此言冒實者，政見與經病之有殊也。三陽本為三禁，乃妄汗利以奪其津液，內熱躁煩，轉屬陽明，明矣。夫當其在各經之時，實有三者之不同，及其既已入腑，一熱實不大便而已，豈可因是而分三治。經於敘列其由之下。蓋入腑而猶有他經未盡之證。則太陽篇中，桂枝柴胡諸條，已詳言之。若止屬入腑，而有上中下微甚之分，則當如後所列三承氣以分別施治。故不重言湯劑，政見未可以一法擬也。）陽明之為病，胃家實也。（邪入陽明，熱毒留結則胃家為實。華佗曰：熱毒入胃，要須下之，不可留於胃中，是知邪在陽明，為胃家實也。健曰：陽明有在經在腑之分。邪傳入經，即曰胃實，猶當解肌以泄之。元化所云要須下去者，此邪已入腑，必譫語舌焦，燥矢結聚，腹實拒按之證，方可下也。若下早多變。）

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。（本太陽病不解，因汗、利小便，亡津液，胃中乾燥，太陽之邪入腑，轉屬陽明。古人登厠必更衣，不更衣者，謂不大便，則胃中物不得泄，故內實。胃無津液，加之畜熱，大便則難，為陽明裡實。健曰：此在不更衣三字，為裡實屎燥，與調胃承氣湯下之，以轉其燥。）問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（陽明病，為邪入腑也。邪在表，身熱，汗出而惡寒；邪既入腑，則表證已罷，故不惡寒，但身熱汗出而惡熱也。健曰：陽明為半里，汗出不惡寒，必辨其經腑。經宜解，而腑宜下，若治差，必有下陷之禍矣。）問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（邪客陽明，當發熱而不惡寒，今得之一日，不發熱而惡寒者，邪未全入腑，尚帶表邪；若表邪全入，則更無惡寒，必自汗出而惡熱也。健按：病得一日，不發熱而惡寒，是未歸定經。惡寒已而自汗惡熱，乃屬陽明初起證，將自罷者有之，成氏稱邪全入，是在腑矣，誤甚。）問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也。萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（胃為水穀之海，主養四旁。四旁病，皆能傳入於胃，入胃，則不復傳。如太陽傳之入胃則更不傳陽明；陽明傳之入胃，則更不傳少陽；少陽病傳之入胃，則更不傳三陰，復庵：陽明居中，萬物所歸，無所復傳，如太陽入胃，則不傳陽明云云。其三陰，又有自受邪，變熱入胃者。如傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系太陰，此太陰之邪入陽明也。少陰病六七日，腹脹，不大便者，急下之，此少陰之邪入腑也。下利有譫語者，燥矢也，小承氣湯，此厥陰之邪入腑也。三陰變熱入腑者，往往有之，是六經皆入腑，為止極也。觀子：厥應下之，厥深熱深，大承氣。政厥入腑者，又腹滿、咽乾、舌卷囊縮，亦系入腑證。下不嫌遲，何以二日隨屬陽明，急下之證，亦多。雖病方起，而陽明熱邪已深，非下奪之不可，然在得之一日，或帶太陽證者，良有之。不知其邪已全在腑，惡寒即自罷，而裡熱證大作矣。陽明居中以下，又發明入腑，無復他傳之理。既見已入腑，安得復有他經之證哉。舉一太陽之證，而諸經俱在言表矣。健按：成注傳之入胃句，即萬物所歸之義也。入胃，是入腑也。不然，何太陽傳陽明，而復有陽明傳之入胃句，令人似有疑竇。蓋傳者，傳陽明之經；入胃者，入陽明之腑。知此，則經腑自明，而表裡俱均判矣。經邪應解，而腑邪應下。又各顯然，不獨三陽之邪實入腑，三陰之邪亦終入腑，故曰萬物所歸。因陽明居中，為水穀之海，氣血之總司爾。但入腑之邪，輕重不一當察脈舌，而以三承氣酌下則愈。故曰無所復傳。）

本太陽初得病時，發其汗，汗先出，不徹，因轉屬陽明也。（傷寒傳經，一日太陽，二日陽明，此太陽傳及，故曰轉屬陽明。觀子：上發汗，是汗之太過，故液亡胃燥，而穀食結聚。及未當下，而誤下之，不當利小便，而妄利之，皆是矣。此發汗，是汗之不及，全在不徹字面。既不徹，則邪仍在，故為傳經。是二者入腑雖同，而致病之由不同。健曰：汗不徹，則太陽之邪未解，而傳陽明，當與柴葛解肌為事。）傷寒發熱無汗，嘔，不能食，而反汗出濈濈（音七）然者，是轉屬陽明也。（傷寒發熱無汗，嘔，不能食者，太陽受病也。若反汗出濈濈然者，太陽之邪，轉屬陽明也。經曰：陽明病，法多汗。）傷寒三日，陽明脈大。（三日，邪傳陽明之時。經曰：尺寸俱長，陽明受病，當二三發，陽明氣血俱多，又邪並於經，是以脈大，為陽明證。）傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。（浮為陽邪，緩為脾脈。傷寒脈浮緩，太陰客熱，邪在三陽則手足熱；邪在三陰則手足寒。今手足自溫，知系在太陰也。太陰，土也，為邪蒸之，則色現於外，當發身黃。小便自利者，熱不內畜，不能發黃。至七八日，大便硬者，即太陰之邪入腑，轉屬陽明也。觀子：三陰各有本經受邪，但病經絡者，如此條類也，雖不從三陽來，其感邪同，在經又同，故皆化熱，皆傳入腑，如復庵所云是矣。浮者，表邪；緩者，脾診；手足溫者，脾證。曰是為系在者，政見病止本經，與傳自他經者不同也。邪熱蒸陰之濕，多見身黃。不發黃，小便利者，脾濕猶行也。濕去，熱獨留，胃汁必干，而便結矣。三陽云：傳邪既無入腑，三陰經邪，又皆入腑者，胃為水穀之海，土之位，萬物始於土，終於土，故皆以入腑為極。又須知熱必入腑，寒但入臟也。健曰：脾主四肢，熱客於太陰脾經，則脈浮緩，是為系在。脾主肌肉，色按中央，熱鬱發黃小便利者，熱邪已泄，不作黃已。至大便硬，屬陽明腑證，當下矣。但此言太陰本經受邪，不因太陽之邪傳入，故列於陽明篇中。若太陽傳入之證，經言尺寸俱沉，腹滿嗌乾，而為裡熱矣。此脈浮，為太陰表脈。緩為太陰本象，《脈經》言脾脈緩，是也，豈同太陽傳入之邪乎。林氏謂不同三陽來，其感邪民二句甚當。）傷寒轉系陽明者，其人濈濈然汗出也。（傷寒則無汗，陽明法多汗，此傷寒之邪轉系陽明，故濈濈然微汗出。觀子：夫陽明有入胃在經之殊，此所言，止入腑之證耳。若經病，則序例言之，本篇未之及也。又葛根白虎，俱陽明要劑，本篇亦不之列，則知仲景書，不傳者多矣。）

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿，小便難也。（脈浮在表，緊為在裡，此陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘者，熱傳於裡也。發熱惡寒者，表仍未解也。若下之，里邪雖去，表邪復入於裡，又亡津液，故使腹滿而小便難也。婁氏：陽明宜下，先列在經與裡虛，不宜下者於前，仲景慎重之意可見。宇泰：誤下，則亡陰，無陰則陽無以化，故腹滿小便難。許學士云：此小柴胡湯。觀子：既為陽明中風，當如前法與桂枝，失與而至風邪日熾，與陽明之經邪相壅結，是以內有口咽之熱證，外復發熱惡寒，表仍未解也。然此中風之邪，與陽明經氣交病耳，豈陽明內實之比。其腹滿喘者，熱蘊於裡，裡氣不通也。若誤以喘滿為可下而下之，邪轉陷入，腹滿不為解，且津液亡，而小便難矣。當照脈浮而緊者弦也句看，宜小柴胡加葛根。健曰：柴胡加葛根，但能解陽明之表熱，不能除陽明之裡熱，須加入石膏，則表裡之熱俱解矣。）陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（陽明病，以飲食別風寒者，以胃為水穀之海，風為陽邪，陽殺穀，故中風者能食；寒為陰邪，陰不殺穀，故傷寒者不能食。）陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。（陽明中寒，不能食者，寒不殺穀也，小便不利者，津液不化也。陽明病，法多汗，則周身汗出。此手足濈然汗出，而身無汗，陽明中寒也。固瘕者，寒氣結積也。胸中寒甚，欲留結而為固瘕，津液不得通行，大便必硬，若汗出小便自利者，為實也。此小便不利，水穀不別，雖大便初硬，後必溏也。宇泰：厚朴生薑甘草半夏人參湯，理中湯類。觀子：胃熱固結，胃冷亦結，所謂有熱秘冷秘也。以不能食之中寒，小便不利之津液虛少，虛陽復隨四末，而妄泄於外，大便有不幹燥者乎。然此豈是實熱在腑之比。名曰固瘕。瘕者，氣寒而有物假之結聚，皆由胃冷不能制水穀之故。大便初雖硬，後必溏，未可妄攻也。）陽明病欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷，與汗共並，脈緊則愈。（陽病客熱，初傳入冒，胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者，則小便當數，大便當硬，今小便反不利，大便自調者，熱氣散漫不為實也。欲食則胃中谷多，《內經》曰：食入於陰，長氣於陽，谷多則陽氣勝，熱消津液則水少。《經》曰：水入於經，其血乃成，水少則陰血弱。《要略》曰：陰氣不通即骨疼，其人骨節疼者，陰氣不足也。熱甚於表者，翕翕發熱；熱甚於里者，蒸蒸發熱。此熱氣散漫，不專著於表裡，故翕翕如有熱狀。奄，忽也。忽然發狂者，陰不勝陽也。《內經》曰：陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂。陽明蘊熱為實，須下之愈。熱氣散漫，不為實者，必待汗出而愈，故云濈然汗出解也。水穀之等者，陰陽氣平也。水不勝穀氣，是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰，脈緊則陰氣生，陰陽氣平而無偏勝則愈。故云與汗共並，脈緊則愈。宇泰：桂枝湯、羌活湯類。石山：水，陰氣；谷，陽氣。傷寒以陽為主，水不勝谷，乃陰勝陽，病漸向安。故陰氣與汗共並而散，因見脈緊。緊者，陰寒脈也。此則變熱入腑，何以脈緊？蓋由陰氣與汗共並而然也。且緊與長相類，長為陽明本脈耳。健曰：此證乃風中陽明，熱傷陰血，故骨節失養而疼，自汗不解，故忽發狂，是風與熱並，陰不勝陽而作。宇泰設桂枝羌活二湯，此太陽表劑，雖能散風，不能除熱。方內須重加石膏，以涼散之，於狂庶有當而易已。）陽明病欲解時，從申至戌上。（四月為陽，土旺於申、酉、戌向旺時，是為欲解。）陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻熱必噦。（不能食，胃中本寒，攻其熱，復虛其胃，虛寒相搏，故令噦也。經曰：關脈弱，胃氣虛，有熱不可大攻之，熱去寒起。此之謂也。觀子：陽明譫語潮熱，不能食者，須詳別之，未可便以不能食為實證也。若誤攻之，熱去噦作矣。噦者，呢逆也。妄下後，胃中虛冷，即致之。然則烏可以陽明，概為宜下哉。健曰：陽明病不欲食，當按其胃中虛實，察其舌色有無，則表裡寒熱自見。虛則舌淡無胎，實則舌燥黃焦。虛者經邪，實者腑熱。虛宜溫經以鼓胃，實宜瀉熱以回津，惜文之殘缺未備耳。）陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。（陽明脈遲，則邪方入里，未為實也。食入於陰，長氣於陽。胃中有熱，食難用飽，飽則微煩，而頭眩者，穀氣與熱氣相持也。兩熱相合，消摶津液，必小便難。利者不能發黃，言熱得泄也。小便不利，則熱不得泄，身必發黃。疸者，黃也。以其發於穀氣之熱，故曰谷疸。熱實者，下之則愈。脈遲為熱氣未實，雖下之，腹滿亦不減也。經曰：脈遲尚未可攻。卿子：此條同愈後損谷則愈證，由胃虛食鬱致熱，故曰谷疸。成注先云胃中有熱，食難用飽，脈遲故也，句似失之。觀子：脈遲則陽明之氣虛，虛則下而不運，所以食入反助邪而煩且眩也。小便難者，濕熱之氣下瘀也，是穀氣與疸氣交病矣。攻可去實，豈腹滿脈遲之所宜乎。健曰：此因陽明冒有濕熱停畜，故脈遲而食不宜飽。濕氣之脈濡滯，近乎遲象，食氣與濕熱相摶，反煩而眩矣。小便利，則濕氣下化而不為疸；小便不利，則濕熱畜聚，與所食之穀氣，並而為疸矣。宜胃苓合茵陳湯治之。）

陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。（胃為津液之腑。氣虛者，津液少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃久虛也。健曰：陽明病應有汗，此反無汗，身如蟲行皮中，乃邪氣在經，經氣虛，不能作汗，故留連攻刺於皮肉之間也。當與升陽益胃湯，以解其肌，令汗可泄而愈。）陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。（陽明病法多汗，反無汗，而小便利者，陽明傷寒而寒氣內攻也。至二三日，嘔咳而支厥者，寒邪發於外也，苦頭痛；不咳不嘔，手足厥者，是寒邪但攻裡而不外發，其頭亦不痛也。叔微：小便利者，寒邪內攻；肢厥頭痛者，寒邪外攻也。觀子：須識陽明亦有手足厥證，胃主四末，中虛氣寒即致也。然頭苦痛而咳，自與陰寒但厥者異矣。此類數條，最為難解，缺疑以俟明者，未敢妄為穿鑿也。健曰：無汗而小便利者，邪猶在經，而未入於裡。因無汗，故小便利也。二三日，邪熱入胃則嘔，上衝於肺則咳。陽明主乎四末，手足厥者，邪熱結而上衝，正氣不能外衛於四末，故頭痛作而手足厥矣。上無頭痛咳嘔，則手足亦和而不厥。經文直達其理，明系邪熱內郁，皆因無汗之故。成氏反言寒氣內攻，又言寒邪外達，二說盡謬。叔微從而附和，觀子云自與陰寒，但厥者異，已明知不是寒厥，而欲言不逮耳。若不表而出之，則後學墮迷無底矣。此亦解肌湯證，何用拘泥，如厥甚者，加石膏，得涼而汗泄，可愈。下條竟是石膏湯證，加薄荷甘桔，即瘥也。）

陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。（陽明病，身不重，但頭眩不惡寒者，陽明中風，而風氣內攻也。經曰：陽明病，若能食，名中風。風邪攻胃，胃氣上逆則咳。咽門者，胃之系，咳甚咽傷，故必咽痛。若胃氣不逆，則不咳，其咽亦不痛也。宇泰：胃氣主嘔，肺氣主咳，成氏以胃氣上逆則咳，恐非。蓋風邪傷肺也，肺雖不為足經，然肺主氣，風為氣類。）陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。（陽明病，無汗，而小便不利，此熱蘊於內，不得發越，心中懊憹者，熱氣鬱蒸，欲發於外，而為黃也。觀子：懊憹為邪客心胸間，加之無汗，小便不利，熱不得越己甚，有不侵入陽明者乎？然亦失治使然。如前證不結胸，但頭汗時，能以梔子豉湯早投之，何至成身黃耶！）陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。（陽明病則為內熱，被火，則火熱相合而甚。若遍身汗出，而小便利者，熱得泄越不發黃，今額上微汗出，而小不利，則熱不得越，鬱蒸於胃，必發黃也。觀子：此火劫發黃也。額汗，便難，皆火氣所傷，陽明已作內熱，而又以火迫之。政經所謂兩陽熏灼，其身必發黃。健曰：上二證，皆茵陳蒿湯主之，可愈。）陽明病，脈浮而緊，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。（浮為在經，緊為裡實，脈浮而緊者，表熱也，必盜汗出。盜汗者，睡中汗出也。陽明病裡熱者自汗；表熱者盜汗。《活人》：脈浮盜汗，黃芩湯，或柴胡桂薑湯，或桂枝茯苓白朮湯。）陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（陽明之脈，起於鼻，絡於口。陽明裡熱，則渴欲飲水，此口燥但欲漱水，不欲咽者，是熱在經，而里無熱也。陽明氣血俱多，經中熱甚，迫血妄行，必作衄也。健曰：口燥不欲咽水，此陽明經熱，非裡熱可知矣。）

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還人胃中，故知不久必大便也。（先亡津液，使大便硬，小便數少，津液分別，大便必自下。觀子：不必汗下利小便，亡損津液，因轉屬陽明，即如病已差。先曾亡津液者，尚微煩不了了，能作大便硬也。然此非病邪不解之故，故當測其小便，以俟津液還入自通耳。）傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（嘔多者，熱猶在上焦，未全入腑，故不可下。健曰：嘔多，是半表裡證，防其發斑，須柴葛解肌。如舌胎粉白，加石膏豆豉，兼托兼化，而嘔可止，非攻證也。）陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（陽明病腹滿者，為邪氣入腑，可下之。心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之，下之得利止者，為邪氣去，正氣安，則愈，若因下利不止者，為正氣脫而死。健曰：心下硬，非腹滿硬之比，故不可攻，攻之，則利不止，死。）陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。（合，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也，不可下。下之，虛其胃氣，耗其津液，經中之熱，乘虛入胃，必髮色黃，小便不利也。兼善：陽明病多近於下，但以面赤，其熱猶在經，故云不可攻。若攻之，則經中必熱，悉入於胃，郁畜而發黃色，譬如下之早成結胸之類。）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（吐後心煩，謂之內煩；下後心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩者，是胃有鬱熱也。與調胃承氣，以下鬱熱。觀子：不吐不下而心煩，固為邪實。然心煩而腹不脹滿，亦非大實之比，與調胃承氣宜矣。）陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（陽明病脈遲，若汗出久微發熱惡寒者，表未解也。若脈遲，雖汗出而不惡寒者，表證罷也。身重短氣，腹滿而喘，有潮熱者，熱入腑也。四肢諸陽之本，津液足，為熱蒸之，則周身汗出。津液不足，為熱蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，與大承氣湯以下胃熱。經曰：潮熱者，實也。其熱不潮，是未成實，故不可與大承氣。雖云腹大滿不通之急，亦不可與大承氣。與小承氣，微和胃氣。黃氏：若汗多微發熱以下，蓋謂陽明亦有在經者，未全入胃，猶宜解外。縱有大滿，大腑不通，亦不過小承氣微下之。入胃在經，宜兩審也。觀子：此節辨脈遲內結之證，或宜大承氣攻之，或但小承氣微和也。陽明病，其脈遲，為邪已營於裡，證復兼汗出，雖不惡寒，必身重，必腹滿，且短氣而喘，何也？熱氣內甚者，身始重，結而不通者，腹始滿短喘，是證屬可攻矣，然必再以他證決之。如有潮熱者，為外證已解，里證已具，手足濈然汗者，為津液不足，大便已硬，主大承氣攻之奚疑。若汗出雖多，猶微發熱惡寒，則表尚在也。其熱既非潮熱，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻乎？夫汗出身重，腹滿短氣之證，大滿不通者，亦有之。然雖腹大滿不通，亦但可與小承氣微和，非大承氣大泄之證也。何以故？脈遲，非必下之脈，雖內結，豈大承氣所宜哉？健按：陽明病，脈遲，汗出不惡寒，腹滿喘，而身重者，蓋表已解，而俱里證矣。然尚未入腑，猶當作在經之裡證者，故未可下。待手足汗，大便硬，乃可與大承氣。若汗多微惡寒，此表邪未解，而更不可下，直至腹大滿不通，方與小承氣微利之。總歸一脈遲，邪雖結而熱尚輕，無燥實堅三字。故黃氏叮嚀在經之象多，入腑之證少，須細審之。觀子亦曰：非必下之證，二公辨之熟矣。夫脈遲，似澀滯之象，汗出不惡寒，似濕熱內蒸之象，故身重腹滿而喘。以南方人較之，此非太陽傷寒傳經所來，乃陽明本經濕熱為病，每多是證，以仲景半夏茯苓湯施之，其效亦捷。）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。（潮熱者，實也。得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，熱未成實，微有潮熱，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之。如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣泄，必轉失氣下。若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬，前止初硬，後必溏。攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。其後卻發熱者，則熱氣乘虛，還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬而少，與小承氣湯，微利以和之。故重云不轉失氣，不可攻，慎之至也。《活人》：大便溏者，古人云：歲火不及，寒乃大行，民病鶩溏。蓋溏者，胃中冷，水穀不別也。華佗云：寒即溏，熱即垢。仲景：初硬後溏者二證，一言小便不利，一言小便少，皆水穀不分耳。觀子：此辨潮熱之，或大便硬有燥屎，或止初硬後溏者有之，故必與小承氣。轉失氣者，方與大承氣，毋致誤下，成脹滿不食也。飲水噦以下，皆是誤下後之證，和以小承氣，又所以救噦後之大便復硬也。健曰：此節同上文之意，復申明之，以慎誤下也。欲水而水入反噦者，知其假熱，不為實也，後熱實便硬乃可與小承氣微下之。）

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲重語也。（《內經》曰：邪氣盛則實；精氣奪則虛。譫語由邪氣盛，而神識昏也。鄭聲由精氣奪而聲不全也。譫語者，言語不次也；鄭聲者，鄭音不正也。《論語》：惡鄭聲亂雅樂，如新差氣虛人，聲轉者是，所謂重語者也。宇泰：譫語謂亂言無次，數更端也。鄭聲謂鄭重頻頻也，只將一事一句，重疊言之，數日不換他聲也。蓋神有餘，則能機變亂語；神不足，則無機變，而只守一聲也。全善：譫語者，氣虛獨語也。《素問》云：脫陽者，見鬼。余用參耆溫補，活者數十人，不可概以譫語為實。健曰：婁氏言譫語為氣虛脫陽，未可盡信。譫而舌焦黑，腹滿堅者，是陽明腑證，當下。譫而身熱舌乾白，是陽明經邪，必發斑，當解肌。若虛熱神衰，乃是呢喃獨語，舌無胎色，神氣恍惚，脈虛微，庶可補也。）直視譫語喘滿者，死。下利者，亦死。（直視譫語，邪勝也。喘滿，為氣上脫；下利者，為氣下脫，皆死候也。）發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者，死。脈自和者，不死。（亡陽胃燥，譫語者脈短，津液己絕，不可復治。脈自和，為正未衰而猶可生也。觀子：按發狂、衄血、譫語、鄭聲、盜汗、無汗類，皆陽明緊要之證，今但略具一二語，而未詳言之，且治法亦不之及，則是書散亡之多，蓋可見矣。健曰：觀子知書之散亡，而為道破，非有得於中者，不能言也。）

傷寒若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。（若吐若下，皆傷胃氣，不大便五六日，上至十餘日者，亡津液，胃氣虛，邪熱內結也。陽明旺於申酉時，日晡所發潮熱者，陽明熱甚也。不惡寒者，表證罷也。獨語如見鬼狀者，陽明實熱，以為熱氣有餘。若劇者，是熱氣甚也，熱大甚於內，昏冒正氣，使不識人，至於循衣摸床，惕而不安，微喘直視。傷寒陽勝而陰絕者死，陰勝而陽絕者亦死。熱劇者，為陽勝。脈弦為陰有餘，澀為陰不足。陽熱雖劇，脈弦，知陰未絕，而猶可生。脈澀則絕陰，故不可治。其邪熱微而未至於劇者，但發熱譫語，可與大承氣湯以下胃中熱。經曰：凡服下藥，中病即止，不必盡劑。此以熱未劇，故云若一服利，則止後服。嗣真：此段當分三截看，自傷寒若吐，至如見鬼狀為一截，是將潮熱譫語，不惡寒不大便對為現證。下文又分二截，以辨劇者微者之殊。微者，但發熱譫語，但字為義，以發熱譫語之外，別無他證。其用承氣一服利，止後服，見其熱輕，猶恐下之太過也。至於劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，如此熱極危候，不可不決死生以斷之。以脈弦者生，澀者死。此陽熱已極，若脈弦為陰未絕，猶可下之以復其陰。若脈澀為陰絕，不可救藥而死矣。叔微：予觀錢仲陽《小兒直訣》云：手循衣領，及捻物者，肝熱也。此證在《玉函》，列於陽明部中，蓋肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣瀉之，且得弦脈，則肝平而胃不受克，所以有生之理。讀仲景書，不能博通諸家以發明其隱奧，專守一書，吾未見其能也。觀子：此入腑之深，熱結之最重者，當辨其劇，且脈澀必死，劇而脈弦與微而未劇，猶可生也。健按：叔微、仲陽之說雖是，而實非，蓋凡血熱生風，津耗傷筋，有撮捻搐揚之勢，將成驚象者，俱稱肝熱，或從風熱外襲，或因本弱內虛而然，非比傷寒邪熱入腑，胃亡津液，熱迫四末所致，必從下劑以轉其燥也。若泥於肝熱二字，則證屬厥陰，不當列於陽明篇矣。是仲景、仲陽二說，分明兩途，未可同日語也。因其脈弦而諸家皆以肝熱為解，殊不思胃燥津枯，脈失榮養而見弦者多，何也？緣肝主疏泄，燥屎結聚不泄，則肝脈形也。下之則弦退，故曰可生。非得弦反曰肝平，胃不受克，此悖於理矣。如弦而硬，且躁疾無胃氣者，比澀脈之死，更暴速也。）

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止，更莫復服。（亡津液胃燥，大便硬而譫語，雖無大熱內結，亦當與小承氣湯和其胃氣。得一服譫語止，則胃燥已潤，匆復與承氣，以胃本無熱故也。觀子：譫語宜下，然多汗之，津液內竭，再下之稍過，陰氣復傷，其表裡之存者幾何，故致謹於一服即止也。健曰：服後若屎未去，譫未止，舌胎焦黑者，乃燥屎結實，必須大承氣矣。）陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之，明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（陽明病，譫語潮熱，若脈沉實者，內實也，可下。若脈滑疾為里未實，則未可下，先與小承氣湯和之。得轉失氣者，中有燥屎，可更與一升以除之。若不轉失氣是無燥矢，不可更與也。至明日邪氣傳時，脈得沉實堅牢之類，是為裡實，反得微澀者，裡氣大虛也。若大便利後，脈微澀者，止為裡虛而猶可。此不曾大便，脈反微澀，是正氣內衰，為邪氣所勝，故云難治。觀子：譫語且潮熱，為熱實內結之證。必得熱實內結之脈，乃脈反滑疾，非大承氣證矣。故宜小承氣以微和之，得轉失氣，燥矢未出，再與必出矣。其不大便，脈反微澀者，正氣已脫，雖與承氣，無益矣。何也？始之脈滑而疾，政以裡虛，脈不應病，故終有此難治之患也。健按：與小承氣，不但不大便，且無轉失氣，則非應下之證矣。況脈反微澀，謂為裡虛難治，不復言他法，豈仲景無可救之道歟。若果裡虛潮熱譫語，腹無堅滯，舌不幹焦者，此人參白虎可與也。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之。（譫語潮熱，為胃熱，當消穀引食。不能食者，胃中有燥屎，而胃實也。若能食者，胃中虛熱，雖硬不得為燥屎。雜病，虛為不食，實為欲食。傷寒，則胃實熱甚者不食，胃虛熱不甚者能食。與雜病異也。大承氣湯以下燥屎，逐結氣。觀子：此又以能食不能食，辨譫語潮熱之或燥屎，或但初硬後溏也。能食者，胃必虛，故但初硬後溏，宜大承氣句，是指有燥矢者言，非下但硬者也，健曰：胃虛能食，是胃中空而無物，非胃氣虛也，不可認錯。）

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。（陽明病熱入血室，迫血妄行，使下血譫語。陽明病法多汗，以奪血者無汗，故但頭汗出也，刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之，以除陽明之邪熱，散邪除熱，營衛得通，津液得復，濈然汗出而解。《明理》：血室，即衝脈也。衝起於腎下，出於氣衝，並足陽明，夾臍上行，至胸中而散，為十二經脈之海，男子則運行生精，女子則上為乳汁，下為月經。傷寒之邪，婦人則隨經而入，男子則由陽明而傳。陽明內熱傳入之也，衝脈得熱，血必妄行，故亦有下血譫語。既邪氣留結不去，是以刺而瀉之。觀子：男女均有此精血道路，故男子亦有熱入血室之證。下血而譫，似屬胃實當下，然但頭汗出，陽氣上蒸，津液不足也，不宜下之以奪內液，故刺期門，以瀉其熱邪而已。健曰：不善刺者，當依丹溪法，柴胡地黃湯。）

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之，過經乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（胃中有燥矢，則譫語，以汗出為表未罷，故云風也。燥屎在胃則當下，以表未和，則未可下，須過太陽經無表證，乃可下之。若下之早，燥矢雖除，則表邪乘虛復陷於裡，為表虛里實，胃虛熱甚，語言必亂。與大承氣湯，下胃中邪熱則止。三陽云：陽明多汗，況有譫語，似可下矣，但風家多汗，恐汗出則表未罷，故須過經，乃可下。若下早，燥矢雖除，表邪乘虛復陷，又將為表虛里實矣。下之則愈二句，又申明可下之之句耳。觀子，此辨因風汗出，雖有燥矢譫語，而未可便下，必過經表罷，方除裡實也。）

健曰：陽明熱盛而譫者不一，有經熱而譫，有腑實而譫。此言汗出譫語，以有燥矢，是經腑俱熱。《內經》曰：病從外之內者，先治其外，後治其內。故曰過經乃可下之。文雖言此為風，而不言風之脈候。愚以風雖有汗之證，然不言身熱，未可以風擬議，明系胃熱自汗，耗散津液，則燥矢結而譫矣。當與調胃承氣湯微下之，正合病狀，究無痞滿燥實堅證，非大承氣可行也。）傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。（邪氣入內之時，得脈沉而喘滿，里證具也，則當下之。反發其汗，令津液越出，胃中乾燥，大便必難，久則矢燥胃實，必發譫語。觀子：此正宜下，而反發汗之逆也。便難，大便不通也，津傷胃實，譫語自相因而至矣。健曰：須調胃承氣湯下之。）

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（譫語身重，難以轉側，口不仁，譫語，陽明也。《針經》曰：少陽病甚則面塵。此面垢者，少陽也；遺尿者，太陽也。三者以陽明證多，故出陽明篇中。三陽合病，為表裡有邪，若發汗攻表，則燥熱益甚，必愈譫語。若下之，則表熱乘虛內陷，必額上汗出，手足逆冷，其汗自出者，三陽經熱甚也。《內經》曰：熱則腠理開，汗大泄，與白虎湯以解內外之熱。亮宸：雖曰三陽合病而陽明為多，故止陽明之熱，而三陽之病自己。健曰：陽明居中，為三陽之裡，邪合陽明，無他合矣，故但瀉陽明，可知白虎能除三陽表裡之邪，不專功於陽明也。陽明本經之證，尚未述完，而忽入三陽合病，足見叔和之誤也。）

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（本太陽病並於陽明，名曰並病。太陽證罷，是無表證；但發潮熱，是熱並陽明。一身汗出為熱越，今手足漐漐汗出者，必大便已硬也，與大承氣湯，以下胃中實熱。觀子：太陽證罷，則邪已去太陽之經，見證潮熱汗出，便難譫語，為入腑悉具。是始焉並病，而今已轉屬胃實，非下不可者也，故與大承氣湯。）

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。（觀子此宜柴葛解肌。）若發汗則燥，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（脈浮發熱，為邪在表；咽燥口苦，為熱在經；脈緊腹滿而喘，汗出不惡寒，反惡熱身重，為邪在裡。此表裡俱有邪，猶當雙解之。若發汗攻表，表熱雖除，而內熱益甚，故燥而憒憒，反譫語。憒憒者，心亂。經曰：營氣微者，加燒針則血不行，更發熱而躁煩。此表裡有熱，若加燒針，損動陰氣，故怵惕煩躁，不得眠也。若下之，裡熱雖去，則胃中空虛，表中客邪陷於上焦，煩動於膈，使心中懊憹而不了了。舌上胎黃者，熱氣客於胃中；舌上胎白，知熱氣客於胸中，與梔子豉湯，以吐胸中之邪。全善：梔子豉湯，專指下後心中懊憹者設。觀子：陽明多氣多血之經，故在經，即有目痛鼻乾，身大熱，脈洪長之證，其與太陽寒水之病，本不同也。此以中風之陽邪，合有餘之經氣，至日久而表裡俱病，安得不熱甚乎。使能兩治其邪，亦何難內外悉安。單汗則遺內；單下則遺外；燒針則助陽，病所以不除也。然不直言其湯治，而惟詳誤下後之三法者，此屬常證之外，圓機活法，仲景欲人思而得之，不以一言印定也。健按：此證當作三段看，上段已經熱傷津液，故肢體不和身重矣。中段若再發汗加燒針，則更增煩躁不眠。下段若下之，則胃虛懊憹，客氣反動矣。然總表邪入里之熱，乃無形之氣，非有形垢滯可下之比，宜葛根白虎湯，均可解之。）

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（若下後，邪熱客於上焦者為虛煩，此下後，邪熱不客於上焦者，為乾燥煩渴，與白虎加人參湯，散熱潤燥。健曰：此但言口乾渴，欲飲水，雖不連上文貫下，然看若字，似從上文若下後所致。）

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（此下後，熱客下焦者也。邪氣自表入里，客於下焦，三焦俱帶熱也。脈浮發熱者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，下焦熱也。邪客下焦，津液不得下通也，與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱。兼善：邪熱客於下焦，則津液不得上升，故亦有作渴者。瀉下焦之熱，熱不得阻塞於中焦，肺與膀胱，津液流通，而病自愈矣。觀子：此之熱容於下，小便不利，既屬三焦俱病，則太陽五苓之獨不利溺，必兼致津液，更可知矣。此發熱不再用表藥，則太陽五苓之非屬桂枝發汗，又可知矣。健按：下後脈浮發熱，乃津液內亡，邪熱上炎。胃虛燥渴而欲水，萬不可因脈浮而擬表劑。《脈經》言虛合四形，浮、大、遲、軟，故仲景用豬苓湯，妙在阿膠一味，益陰利便，青色使脈浮發熱退也。）陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多，胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。（《針經》曰：水穀入於口，輸於腸胃，其液別為五，天寒衣薄則為溺，天熱衣厚則為汗，是汗、溺一液也。汗多為津液外泄，胃中乾燥，故不可與豬苓湯利小便也。兼善：既陽明汗多，屬陽明病未解。渴者，胃中津液乾燥，若與豬苓湯複利小便，是為虛虛矣。健曰：胃燥津干，與人參白虎湯最妙。）

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。（浮為表熱，遲為裡寒，下利清穀者，裡寒甚也，與四逆湯溫里散寒。觀子：下利請谷，裡寒外熱，本陰經之證，然外熱之熱，乃格陽之假熱耳，不同猶有表也。其脈非沉而遲，即緩欲絕，安得猶有浮也。此證曰裡熱者，必外證仍未罷；靖谷者，必寒毒已入胃。是證雖陽，而內寒已甚，故表熱裡寒。脈浮者；熱之在表也；遲者，寒之在裡也。蓋與太陽頭痛發熱，脈反沉證，絕相類。彼以頭痛身疼，故屬太陽；此以大腑有寒，下利清穀，自當屬陽明也。雖猶有陽經之表證，而當救裡寒為急，是以主四逆略同耳。健曰：脈浮表熱之外證輕，脈遲裡寒下利之裡證重，故當從重論治，理也。）

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（噦者，咳逆也。《千金》曰：咳逆者，噦逆之名，胃中虛冷，得水則水寒相搏，胃氣逆而噦。觀子：胃中虛冷，誤下者噦。若非誤下，與水亦噦者，一為去其熱，一為益以寒故也。是治雖殊，而致病則頗同。）脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，則衄。（脈浮發熱，口乾鼻燥，熱在經也；能食里和也。熱甚於經，迫血妄行而為衄。胃中虛冷，陰勝也。水入於經，其血乃成，飲水者助陰，氣逆為噦。發熱口乾，陽勝也。食入於陰，長氣於陽，能食者助陽，血妄為衄。二者偏陰偏陽之疾也。三陽云：上二條，是中陰腑之疾，此條以下，又是陽經傳來之證也。）

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（表未罷而下者，應邪熱內陷也。熱內陷者，則外熱而無手足寒，今外有熱而手足溫者，則熱內陷而不深，故不作結胸也。心中懊憹，飢不能食者，熱客胸中，為虛煩也。熱自胸中蒸蒸於上，故但頭汗出而身無汗，與梔子豉湯，以吐中之虛煩。觀子：陽明病者，陽明經或中風中寒，下之，皆得內陷，成懊憹也。不結胸者，猶有外熱，未全收斂入內也。手足溫，但頭汗出者，邪客胸中諦也，故主梔子豉湯。健曰：此經邪在表居多，而下亦輕，故不致成結胸。惟心中懊憹，胃熱盛，則飢而不食，熱上蒸則頭汗出。但梔豉為吐劑，只能去在上之邪，不能除內陷之熱，應合石膏湯同進，庶乎表裡肅清。）

陽明病，發潮熱，大便溏，不便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（陽明病，潮熱為胃實，大便硬而小便數。今大便溏，小便自可，則胃熱未實，而水穀不別也。大便溏，應氣降而胸滿去，今反不去者，邪氣猶在表裡之間也。與小柴胡以去半表半裡之邪。吳氏：邪在半表半裡，雖潮熱，不得為里大實，故仍在半表裡治之，何也？便溏脅滿故也。健曰：潮熱雖屬陽明，胸脅滿系少陽，故與小柴胡，治半表半裡之法。）陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。（陽明病，腹滿不大便，舌上胎黃者，為邪熱入腑，可下。若脅下硬滿，雖不大便，而嘔，舌上白胎者，為邪未入腑，在表裡之間，與小柴胡湯以和解之。上焦得通，則嘔止，津液得下，則胃氣因和，汗出而解。吳氏：且有脅下硬滿，在柴胡證猶未除也。戴氏：陽明下證已具，其人喘嗽，或微惡寒，為太陽陽明；往來寒熱，為少陽陽明。於陽明證中，而太陽少陽證未罷，此非正陽明也。慎未可遽下，所以古注陽明有三，常須識此。全善：陽明宜下，而先在經與裡虛，不宜攻下者於前，仲景慎重之意可見。觀子：潮熱為陽明病，大便溏，小便自可，即非冒實裡熱矣，況有脅滿者乎，不大便亦陽明病。脅下硬而嘔，舌上又白胎，知非腑證也。是二者，皆半表裡之邪為重，非小柴胡，其誰與歸。

陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦。（宇泰，宜小柴胡加茯苓。）耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿腹滿，加噦者，不治。（浮大為陽，風在表也；弦則為陰，風在裡也。短氣腹滿，脅下及心痛，風熱壅於腹中而不通。若寒客於內痛者，按之則寒氣散而痛止。此風熱內壅，故雖久按之，而氣亦不通。陽明病鼻乾不得臥，自汗出，邪在表也。此鼻於不得汗，而嗜臥者，風熱內攻，不幹表也。一身面目悉黃，小便難者，潮熱，時時噦，風熱攻於胃也。陽明之脈出大迎，循頰車，上耳前過客主人，熱勝則腫，此風熱在經，故耳前後腫，刺之經氣通，腫則小差。如此者，外證罷則可攻。若外證不解，雖過十日，脈續浮者，邪氣猶在半表半裡，與小柴胡湯以和解之。若其脈但浮，而不弦大，無諸里證者，是邪但在表也，可與麻黃湯以發其汗。若不尿腹滿加噦者，關格之疾也，故云不治。《難經》曰：關格者，不得盡其命而死。亮宸：此屬三陽經氣壅遏，邪閉不通之證，腹滿短氣，按之不通，鼻乾不得汗，嗜臥，發黃，小便難，潮熱，時噦，皆邪壅陽明也。脅下及心痛，耳前後腫，邪在少陽。然脈弦為少陽，大為陽明，浮則又為太陽矣。蓋三陽外閉，譬之注水之器，外竅閉，則裡氣不通，故先以小柴胡，通少陽之塞，而兼用麻黃解太陽之閉也。健按：脈弦、浮、大，正是三陽中風之診，因腹滿身黃，而歸陽明為重，外閉風邪，內壅濕熱，故作潮熱時噦等證。宇泰謂小柴胡加茯苓，予以為大柴胡微利之，以通其否塞，不為過當。脅下及心痛句，疑似倒裝，就其表裡之邪，壅塞中焦而上下不通，則應心下及脅痛耳。未可稱為心痛。心可痛乎哉！痛則以何治之。故凡讀書，必須字斟句酌，能知其是否，則近道矣。）

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。（津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以藥外治而導引之。觀子：自汗或發汗之後，小便又自利，津液不固而兩竭矣，再與瀉陽明，是重伐津液之源也，故法但可導，不可攻。）

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（陽明脈遲，汗出多，當責邪在裡，以微惡寒，知表未解，與桂枝湯和表。觀子：雖屬陽明病，而猶有微惡寒，是邪仍在表矣，雖汗多，亦非熱越之汗矣。脈遲者，脈緩之類也，與桂枝以解肌，政所以治陽明之中風也。）

陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（陽明傷寒表實，脈浮，無汗而喘，與麻黃湯以發汗。觀子：陽明法多汗，此無汗而喘，脈且浮，安得為陽明裡證乎？與麻黃湯發之，政以治陽明之中寒者，得汗則愈。）

陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳湯主之。（但頭汗出，身無汗，劑頸而還者，熱不得越也。小便不利，渴引水漿者，熱甚於胃，津液內竭也。胃為土而色黃，胃為熱蒸，則色奪於外，必發黃也，與茵陳湯逐熱退黃。亮宸：陽明法多汗，汗則外越。即不越，亦或燥熱，不發黃矣。今但頭汗，而身無汗，小便又不利，上下之濕，無從而去。又渴飲水漿，水濕之氣，與熱相持，所以瘀熱在裡也。瘀熱熏蒸，外發黃色，非大黃，無以蕩胸中之熱；非茵陳，無以瀉胸中之濕；梔子之苦，引熱曲下行，從小便中去也，此為陽明裡實，故下之。）

陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。（《內經》曰：血並於下，亂而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以畜血在內，屎雖硬，大便反易，其色黑也。與抵當湯，以下瘀血。海藏：初便褐色者重，再便深褐色者愈重，三便黑色者，為尤重。色變者，以其火燥也。觀子：太陽隨經瘀熱膀肽者，固畜血；陽明隨經瘀熱在胃者，亦畜。故古人有在上在下之分。在下者，必少腹硬滿，小便自利，及發黃如狂之證；在上者，則喜忘，屎黑而已。健曰：陽明畜血在胃，太陽畜血在膀胱，即上下之分，而色有黃黑之異。）

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（下後，心中懊憹而煩者，虛煩也，當與梔子豉湯。若冒中有燥屎者，非虛煩也，可與大承氣湯。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在冒而在上也，故不可攻。觀子：此辨懊憹之有燥屎，或無燥屎也。懊憹本屬虛邪，煩為內實，知有燥屎也，故大承氣湯攻之。微滿者，邪猶未全入腑，不過初硬後溏，故不可攻。健曰：欲辨燥屎之有無，在按之拒與不拒，舌上胎與不胎。不拒按而胎白者，不可攻；拒按而胎焦者，方可下。）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（不大便五六日者，則大便必結為燥屎也。胃中燥實，氣不得通，故繞臍痛，煩躁，發作有時也。觀子：是證乃燥屎之明驗。）病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之；脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（雖得陽明證，未可便為裡實，審看脈候，以別內外。其脈實者，熱已入腑為實，可與大承氣湯下之。其脈浮虛者，是熱未入腑，猶在表也，可與桂枝湯發汗則愈。觀子：煩熱得汗解矣，何以又如瘧狀，解而復熱，屢作屢止，則里有邪實，未可知也。況得之日晡潮熱，故曰屬陽明也。然是證，猶恐在疑似之間，必再以脈察之。其脈果實，即屬下證，若脈浮虛，即邪氣徘徊於營衛間，而不得解，宜桂枝湯以發之。）大下後六七日，不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（大下後，則胃弱不能消穀，至六七日，不大便，則宿食已結不消，故煩熱不解而腹滿痛，是知燥矢也。與大承氣湯除之。全善：此大下之後，復下之也，反用大承氣者，以津液漸竭故也，須審虛實用之，不如梔子枳實穩當。觀子：此大下之後，邪熱未實，徒耗津液，邪反乘虛而結，故必再下乃除。見證煩不解，腹滿痛，大承氣攻之當矣。）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（小便利，則大便硬；此以有燥屎，故小便不利，大便乍難乍易。胃熱者，發熱，喘冒無時及不得臥也。此燥屎在胃，故時有微熱，喘冒不得臥也。與大承氣以下燥屎。三陽云：此證必以手按之，果大便硬結，喘冒不能臥，方可攻之，何也？乍難乍易故也。觀子：熱氣內畜，故水道為之不利，小便不得利，則大便亦不硬，而乍難乍易矣。然微熱者，裡熱也；冒者，熱甚神昏也；喘而不臥者，邪實內燥也，皆以燥矢未去，故上下否隔如此。宜大承氣以除之。既微熱，時作喘冒不臥，則有燥屎矣，是宜下，以逐裡實為急，安可復以小便利，定硬，始可攻之常法為拘哉。）

食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（上焦主內，胃為之市，食谷欲嘔者，胃不受也，與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者，上焦不納也，以治上焦法治之。仁齋：宜葛根半夏生薑湯。觀子：胃寒則嘔，胃熱亦嘔，大抵脾胃之證，非熱中，即寒中耳。然此與少陽之嘔不同，少陽邪初傳裡則嘔，多作於病之始，陽明則多作於病之後。當是腑實通後，胃寒不安穀，故嘔吐。若溫之反劇，必上焦遺熱未盡也，宜清陽明以理之。須味食谷二字，其為傷寒後可知，故不能一法取必。若陽明之邪未罷，可漫無成見，而以寒熱二藥互試乎。健曰：食谷欲嘔，得湯反劇煮，必陽明有熱，豈是胃中寒哉？中寒則宜辛熱，何服茱萸而反劇者，其為胃熱明甚，須竹茹橘皮湯，或二陳白虎，均可與之，愚嘗遇此而治之屢效。）

太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（太陽病，脈陽浮陰弱，為邪在表；今寸緩、關浮、尺弱，邪氣漸傳裡，則發熱汗出，復惡寒者，表未解也。傳經之邪入里，里不和者必嘔。此不嘔但心下痞者，醫下之早，邪氣留於心下也。如其不下者，必漸不惡寒而渴，太陽之邪轉屬陽明也。若吐若下，若發汗，小便數，大便硬者，當與小承氣和之。此不因吐下發汗後，小便數，大便硬者，是無滿實，雖不更衣十日，無所苦也。候津液還入胃中，小便數少，大便必自出也。渴欲飲水者，少少與之，以潤胃氣，但審邪氣所在，以法救之。如渴不止與五苓散是也。兼善：十日不更衣，而不用攻伐，何也？曰：此非結熱，乃津液不足。夫不大便，而有潮熱譫語，可下之證者，然後可以攻之。其不大便而無諸下證者，此津液不足，當須審慎，勿以日數久，而轍為攻下也。三陽云：此處五苓散難用。不然，經文渴字上，當有闕文也。觀子：太陽病，尚有發熱惡寒汗出表證之時，而脈已得寸緩尺弱者，裡氣不足也。關浮者，客熱虛邪也，如不發熱，而但痞，此屬醫之所傷，宜以痞證治之。若不經醫下，又惡寒罷而渴，此虛熱已下陽明，必顯小便數，大便硬之證矣。然此與熱實入腑者，不同治也。既有里弱之脈，復津虛之證，惟以客熱熏灼，若再為攻除，變證起矣，故必俟其津回，邪可解也。渴欲飲水者，陽氣得復也，故可與水。渴不己者，邪仍結太陽之裡，不轉屬陽明也，故五苓散解之。健按：此條寸緩關浮，發熱惡寒，明是太陽中風傳陽明半表裡之證，因醫誤下，而致痞。如不下，不惡寒，而見渴，是陽明之邪變熱矣。故小便數，大便硬，雖不更衣，無所苦者，是但有經邪之熱，而無入腑之實耳，只當清解經邪而已。既云渴欲飲水，何以五苓為哉？夫五苓，利寒水之劑，乃脾腎之藥也，此非太陽傳本，又非濕盛反渴，投之必更增燥，故王三陽云：此處五苓難用，疑有闕文。真見道之言。觀子：注論未瑩於末句，亦認邪結太陽之裡，歸到五苓收局，謬矣。此當以葛根白虎湯，加蔞仁、枳實治之，則經熱解，而痞自除。）

脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。（陽微者邪氣少，汗出少者為適當，故自和；汗出多反損正氣，是汗出太過也。）陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。（脈陽浮者，表熱甚也。因發汗，熱乘虛蒸津液外泄，致汗出太過。汗多者，亡其陽，陽絕於里，腸胃乾燥，大便因硬也。觀子：陽脈實，則表邪盛，法應汗。然亦不可太過，太過則內外兩竭。何也？胃者，津液之源，陽氣之根，過汗，則外亡其陽，其根源內竭之虞更深也。經於可汗之中，凡尺微弱遲者，復戒以不可汗，固矣。此又以陽脈微者，亦不可過汗，蓋甚者，汗各有殊兩也，至脈實者，似可大汗矣。然多出太過，即陽絕於里矣。蓋人身之得汗，即天地之得雨也。致雨必由陰陽，和通津液，有不由營衛合度哉。使如水淋漓，大汗出，其氣暴皆非矣。雖然，風寒營衛之傷，可從汗解者，不過一太陽病耳，惟汗之非宜，即歸陽明。傷寒以入腑為極，乃必由過損津液，即致此經於汗下失當處，每每舉而深切著明之。不曰轉屬，即曰亡津液，不厭診縷其辭也。）

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。（趺陽，脾胃之脈，浮為陽，知胃氣和。澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約。《內經》曰：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數，大便難，與脾約丸，通腸潤燥。觀子：胃實不大便者，主承氣類以通之。若非陽明內結，而由胃強脾弱，約束津液者，其大便亦硬，此病不在腑，而在他臟也。下之，津液轉涸轉秘矣。故立麻仁丸以治之，厚朴以瀉胃之強，芍藥除脾之仇。雖曰脾不能行津液，然大腸傳道之腑，肺與之表裡，氣不降於大腸，水液所以偏滲於膀胱也，杏仁、枳實以疏脾肺之氣。燥澀者麻仁潤之；堅結者大黃逐之，閉證有不愈者乎。脈浮者，胃有邪熱客之；脈澀者，脾陰不足。陽強而陰不能化，由是脾不能散津於肺，肺不能通調水道。大腸失傳道之常，膀胱有頻數之滲，而內液日就乾涸矣。然診趺陽，病由脾胃，非傷寒之邪內傳入腑，與亡津液胃燥轉屬之比。出於陽明篇中者，必其人或胃火素盛，或津液本少，如瘡家、淋家、亡血家之類，因傷寒而轉得脾約之證，亦未可知。故立麻仁丸，以補承氣之所不及治耳。健按：趺陽，即衝陽。又曰：太衝，其脈在足背上，大筋之旁，乃胃經先天之脈。故小兒初生，即能吮乳而知食，是胃氣之根也。至手部六脈，待三歲得谷之後，始現全也。人如大病，手部將絕，而趺陽根氣之脈不失尚可治也。關係後天，為胃氣之驗非細，此脈浮，為胃有邪熱；脈澀，則脾陰不足，不能為胃行其津液，故小便數，而大便硬矣，名為脾約也。）

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（蒸蒸，如熱熏蒸，言甚熱也。太陽病三日，發汗不解，則表邪已罷，蒸蒸發熱為甚，與調胃承氣湯，下胃熱。觀子：發汗而不解，邪不在表矣。蒸蒸發熱為裡熱，日雖淺，屬腑已明，故下之。然太陽病之三日，其熱結亦非大實大堅之比，遂以輕緩之調胃承氣行之。健按：太陽三日，已傳陽明，其熱蒸蒸，不同太陽之壯熱可知。未便即為腑熱，而驟下以調胃承氣，此當與柴葛解肌為是。如已現入腑之脈舌，始可與下也。成氏以蒸蒸為甚熱，又言發汗不解為表邪已罷，皆謬矣。表既已罷，何復有陽明之盛熱耶？智者審之。）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（《內經》曰：諸脹腹大，皆屬於熱。熱在上焦則吐，吐後不解，復腹脹滿者，邪熱入胃也，與調胃承氣湯下其胃熱。）太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（吐下發汗，皆損津液，表邪乘虛傳裡。大煩者，邪在表也；微煩者，邪入里也。小便數，大便硬者，其脾為約也。小承氣湯和之愈。觀子：太陽病既汗吐下後，損其津液，而內煩之證作，轉屬陽明明矣。然小便數，大便硬者，則裡氣亦不足，非小便利，屎定硬之比，故與小承氣和之而已。）得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日與大承氣一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（《針經》曰：脈軟者，病將下。弱為陰脈，當責邪在裡，得病二三日脈弱，是日數雖淺，而邪已入里也。無太陽證為表證已罷。無柴胡證，為無半表半裡之證。煩躁心下硬者，邪氣內甚也。胃實熱甚，則不能食；冒虛熱甚，至四五日雖能食，亦當與小承氣湯微和之。至六日則熱甚，與大承氣一升。若不大便六七日，小便多者，為津液內竭，大便必硬，則可下之。小便少者，則胃中水穀不別，必初硬後信，雖是能食，為冒實，以小便少則未定成硬，亦不可攻。須小便利，屎定硬，乃可攻之，觀子：此節分兩證看：第一證言二三日病初起時，外則無表證，並半表裡證，內則煩躁心下硬，是日數淺，邪已內結矣。至四五日復能食；能食者，胃必虛，似不當議下。然既已結於裡，雖能食，非下之不可。但先有脈弱之裡虛，次有能食之胃弱，亦非大承氣證也，小承氣，少少微和可耳。若至五六日裡實已堅，方與大承氣一升宜矣。第二證言若得如是之證，又未經與小承氣微和，至不大便者六七日，似可直與大承氣矣。不知若小便少者，必水穀不別，雖不能食，有似實證，然必初硬後溏，亦非大承氣所宜。須小便利，津液走，屎定成硬者，方為大承氣證也。健曰：此脈弱，乃無浮弦之象，非太陽柴胡證，而已傳陽明裡矣。故煩躁，心下硬，乃邪氣結於中也。能食者，胃無停滯。林氏曰：胃必虛，虛者，但有熱邪，而無實邪內著，故不可大承氣，只小承氣微去之。待小便利，屎定硬，方與大承氣除之，但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛耳。所謂弱與虛，是邪未實之稱，須當識此。）

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（《內經》曰：諸脈皆屬於目，傷寒六七日，邪入里之時，目中不了了，睛不和者，邪熱內甚上熏於目也。無表裡證，大便難者，裡實也。身大熱者，表熱也；身微熱者，裡熱也。《針經》：熱病目不明，熱不已者死。此目中不了了，睛不和，則證危惡矣，須急與大承氣下之。觀子：大便難，但六七日耳，又無表裡確然之證，何遽議攻？曰此冒已極，而移克腎水之候也。目不了了，晴不和者，微陰欲絕也。熱反微者，邪深欲變也。非急瀉其實，易救之。健按：仲景急下之證，惟少陰與此。少陰二條，理應急下，而此條實有疑焉。目中不了了，睛不和，雖屬陰虧，然無表裡證，競大便難，身微熱，何以為實而有急下之文？夫傷寒六七日，未見煩滿躁實之象，不便即攻，況無表裡證四字，豈可急下之乎？非闕文誤次，必其人素虛所致。陽明為氣血總司，目得血而能視，陽明熱則血耗不能輸精於目，故目不了了，而晴不和矣。大便難者，亦血燥腸枯，不得潤下也，否則病不多日，無表裡證者，不當現此危象。若急下之，是犯虛虛之誤矣，定須察脈驗舌以決之。如脈微弱，舌無胎滯者，直與養榮湯。補陰退熱，使還其晴，則睛必和，便亦潤。未可信為實邪，而從急下之文，悔之無及。要知無應下之據，特申管見以發明之。）陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（邪熱入腑，外發熱汗多者，熱迫津液將竭，急與大承氣以下其腑熱。健曰：陽明法多汗，此發熱汗多，未入腑者，乃經邪應解之候。已入腑者，為汗多液耗。或有燥屎，而無腹滿堅實、舌黑譫語等象，亦未便遽下，此無諸見證，豈可以大承氣急下之乎？只可葛根白虎，加蔞仁以涼瀉之，否則必有貽誤也。）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（發汗不解，邪熱入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。健曰：此亦應察舌胎焦黑，腹拒按者，方可急下，否則尚須酌量。）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（腹滿不減，邪氣實也。經曰：大滿大實，自可除之。大承氣湯，下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。《要略》曰：腹滿時減復如故，此為寒，當與溫藥。是減不足言也。兼善：或謂減不足言，復曰當下之何也？此古之文法如是也。言腹滿不減當下之，宜大承氣湯，此滿而不減之謂。若時滿時減者，不可以當下論，是減不足言也。然承氣湯句當綴於腹滿不減處，不當出於減不足言之下也。如太陽篇中，傷寒不大便，六七日云云，緣桂枝當發汗而設，非謂治衄而用。以其文法所拘，致令後世治衄者，有麻黃桂枝之誤。其減不足言之說，亦不外乎是。觀子：既滿而不減，自當承氣下之，其減不足言之句，專指時減者言，則此節，尚或有脫文也。健曰：此條明系倒置脫文，成氏引《要略》之說，已情現乎辭矣。兼善又舉而明之，並辨太陽治衄之誤，大有功於仲景，而澤及乎後世。）

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（陽明土，少陽木，二經合病，氣不和，則必下利。少陽不勝，陽明不負，是不相剋為順也。若少陽脈勝，陽明負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。《脈經》曰：脈滑者，為病食也。又曰：脈滑數，則胃氣實。下利者，脈當微厥，今脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。宇泰：脈弦者，木乘陽明已衰也，故負者死；不弦者，土猶未敗也，故不負不死。若滑而數，有宿食，非負也，故宜下。）

（脈純弦為負，是弦直緊急之象，中無胃氣，真臟傷也，故死。不負，猶未失而順也，故生。觀子：此證是三證在內，大承氣，只治脈滑而數，有宿食之證，非並治上兩證也。其脈負者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法，節庵謂以小柴胡，加葛根芍藥治之。負者，純弦也，土敗，但見賊脈，不必治矣。蓋雖同是陽明少陽之合，而有入腑在經之殊，安可以在經之際，概歸之承氣乎。《明理論》：合病家皆作下利，太陽與陽明，葛根湯；太陽與少陽，黃芩湯；陽明與少陽，大承氣湯。三者皆合病下利，一發表，一攻裡，一和解。所以不同者，蓋六經以太陽陽明為在表，雖曰下利，必發散經中邪氣而後己，故與葛根湯以汗之。太陽少陽為半表裡，雖曰下利，必和解表裡之邪而後已，故與黃芩湯以和之。陽明少陽為在裡，邪氣已入腑，雖曰下利，必逐去胃中之實而後已，故與承氣下之。三者所以有異也。兼善：凡合病皆下利，各從外證以別焉。夫太陽病，頭項痛，腰脊強；陽明病，目痛鼻乾，不得臥；少陽病，胸脅痛而耳聾。凡遇兩證齊見而下利，合病也。雖然，但見一證便是，不必悉具。仲景不言脈證，止言太陽與陽明合病云云者，以前所論，包含以上之證也，況各經之見證不一，難為定論。觀子：人身之陰陽，平則治，偏則病。然復有此盛彼衰，此衰彼盛之機者，蓋必致之勢，自然之理也。故邪方並熾於外，而熟知下利嘔逆之已從內生哉。然病兩經，雖與病一經者迥殊，其邪之所湊則一也。故非表即里，非里即表，非表裡，即半表半裡。而在表者，仍投表劑汗之；在裡者，仍以里藥除之；在半表半裡者，仍和解以安之。變證有無窮，治法無多歧也。若三陽之合，經氣更雜出矣，乃不越夫白虎柴胡等法也。是知合病一證，雖所舉不過數端，諸不盡之義例，皆於此概見矣。健曰：觀子復以叮嚀之意，開示後人，厥功偉矣。）

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。（七八日，邪入腑之時，病人無表裡證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血，下之，邪熱去，而浮數之脈俱當解。若下之後，數脈去而脈但浮，則是營血間熱並於衛氣間也，當為邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，則是衛氣間熱合營血間也。熱氣合併，迫血下行，胃虛協熱，消穀善飢。血至下，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，畜血下焦為瘀，與抵當湯以下去之。兼善：攻下之法，須外無表證，里有下證，然後可攻。上言無表裡證，況脈更浮數，何言可下之？曰：此非風寒之所病，是由內傷而致也。若外惡寒，里無譫語，但七八日，發熱，消爍津液，乃陽盛陰虛之時，苟不攻之，其熱不已而變生焉，故不待沉實而後攻之。叔微：凡傷寒當下之證，皆從太陽陽明在經之邪入腑，故下之。今不言陽明病，而云病人無表裡證，此非自表之裡而病也，但為可下，故編入陽明篇中。《明理》：當不大便六七日之際，又無喜忘如狂之證，亦無少腹硬滿之候，則處承氣下者多矣。何以知其有畜血，而以抵當湯下之，蓋以其脈浮數也。浮則熱客於氣，數則熱客於血，下後浮數俱去則病已。若下後數去而浮在，則營血中熱去，而衛氣中熱在，為邪氣獨留。若下後浮去而數不去，則衛氣中熱去，而營血中熱在，血熱合並，迫血下焦。若下焦下利不止，則熱泄必便膿血；若不大便六七日，血不得泄，則畜在下焦，為瘀血，故須抵當湯下之。此證之奇異，治法之玄微也。健按：諸家言之概詳，而叔微謂其不言陽明，止言病人無表裡證，似不從傷寒傳經所來，因其可下，故入此篇，即如前章目不了了之證。竊以其人素虛而然，非急下證也。但浮數之脈，邪在表裡之間，故下後不遲，未必便是畜血。應與解肌兼涼血清熱，紫草、茜根之類，暫緩抵當以俟之。）若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。（下後脈數不解而不大便者，是熱不得泄，畜血於下，為瘀血也。若下後脈數不解，而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。亮宸：喜忘、黑矢者，畜血之證具也。脈數合熱，消穀善飢者，畜血之因耳。《內經》曰：血並於上，亂而善忘，蓋陰陽不交，故畜血而昏瞀。又心主血，血畜而閉，則神不清也。大便色黑者，血混至也，血本潤故反易也。發熱六七日，里成熱矣。脈數消穀善飢，則胃熱甚矣。胃熱迫血，血溢於冒，故不大便而成瘀也。脈數而言，則為瘀血，若下而不止，又為便膿血者，總一熱所成，行止有異，故證不同也。健按：畜血必現喜忘黑矢，若前言善飢六七日不大便，未可即為畜血。如此條脈數不解，而下不止，乃協熱自利也，當用葛根白虎加茯苓以分利之。若早服辛溫，動傷血分，致便膿血者，白頭翁湯最妙。）

傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裡，不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。（《要略》曰：黃家所起，從寒濕得之，汗出熱去，則不能發黃。發汗已身目為黃者，風氣去，濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。若瘀熱在裡發黃者，則可下，此以寒在裡，故不可下，當從仲景寒濕法治之。觀子：此從風濕發黃也。風濕相搏者，若汗之非法，風去而濕內留，遂為寒濕發黃也。曰寒與瘀熱者迥別矣。陽明之黃，屬熱屬實，故宜下。此既挾寒，溫解斯可，下則氣轉寒，濕轉入里矣，豈其治哉？故曰於寒濕中求之。健曰：傷寒在表為寒，在裡成熱，既發汗過，而身目為黃，則表寒已往，裡熱鬱蒸明矣。譬之冬月，以物置濕處，未即發黴，若夏熱之令，稍沾濕氣，無物不黴。黃為土色，土主濕，而又惡濕，如受濕蒸，無不發黃，乃濕必生熱之理也。未有寒濕而能發黃者。即或有寒，亦從濕而變熱矣，何諸注之隨文也。此當以四苓散加茵陳治之。燥濕靖熱，豈事寒濕以求哉。）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（當熱甚之時，身黃如橘子色，是熱毒發泄於外。《內經》曰：膀胱者，津液藏焉，氣化則能出。小便不利，小腹滿者，熱氣甚，而津液不得下行也，與茵陳蒿湯，利小便，退黃逐熱。海藏：熏黃，濕證也，一身盡痛。橘子黃，黃病也，一身不痛。不巖：熏黃，陰黃也；橘子黃，陽黃也。亮宸：陽黃色明而亮且淺，陰黃色黑而黯且深。觀子：熱不得越，瘀郁在裡而發黃，豈獨濕熱之氣，不得疏泄，其陽明亦必有物為滯矣，故茵梔去濕除熱之外，必佐將軍以盪滌也。腹字，成注作小腹，按經文，言小腹，無去少字，稱腹之例，恐未是。）傷寒身黃髮熱者，桅子柏皮湯主之。（傷寒身黃，胃有瘀熱，當須下去之。此發熱，為熱未實，與梔子柏皮湯解散之。）傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連招赤小豆湯主之。（濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發黃為瘀熱在裡，與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕。觀子：身黃而內不言小便不利，渴滿之證，外則猶有表熱，里無甚邪可法矣，故但以梔柏勝熱除黃也。若麻黃連軺一證，雖曰瘀熱在裡，必由邪氣在表之際，有失解散，今雖發黃，猶兼汗解以治也。麻黃、杏仁俱澈表利衛之藥，同生姜大棗以行津助汗，連軺、赤小豆、梓白皮除熱而善通氣。則邪從外得者，復從外解，而鬱熱有不即散者乎。健曰：經既言瘀熱在裡，則但清熱退黃可已，何主乎麻黃連軺表裡兼施之劑耶？觀子謂其在表之際，有失解散，故以是湯為主。然當味瘀熱在裡四字，則知病在陽明，而不在太陽。故身發黃，與以升麻、葛根合四苓茵陳參用，其瘀熱即能解散而愈矣。

辨少陽病脈證治第九

少陽之病，口苦咽乾目眩也。（足少陽，膽經也。《內經》曰：有病口苦者，名曰膽癉。《甲乙經》曰：膽者，中清之腑，五臟取決於膽，咽為之使。少陽之脈，起目銳眥，少陽受邪，故口苦咽乾目眩。觀子：少陽病，胸脅痛而耳聾。少陽病往來寒熱，心煩，喜嘔，胸脅硬，半表裡之證矣。此何以別主口苦咽乾目眩也？大抵病於經絡者，此篇及太陽諸條已悉之。若膽熱腑自病之證，則賴有此條及之耳。膽雖清淨之腑，然邪入於內，未有不作熱者，如太陽之有熱傳膀胱也。蓋一經之內為病多端，先聖各就其一而言之，未可執此而礙彼也。又按：雜病有竹茹溫膽，郁李酒解膽繫結之類，皆膽自病，非由經絡所致也。）少陽中風，兩耳無聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下；吐下則悸而驚。（少陽之脈，起目銳眥，老耳中；其支者，下胸中貫膈。風傷氣，壅則為熱，少陽中風，氣壅而熱，故耳聾，目赤，胸滿而煩。邪在少陽，為半表半裡。以吐除煩，吐則傷氣，氣虛者悸。以下除滿，下則亡血，血虛者驚。健曰：少陽為病惟和解，不宜吐下。）傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。（經曰：脈三部俱弦，少陽受病，脈細者，邪漸傳裡，雖頭痛發熱，為表未解。以邪客少陽，為半在表半在裡，則不可發汗，亡津液，冒中乾燥。少陽之邪，因傳入胃，必發譫語，當與調胃承氣湯下之，胃和則愈；不下，則胃為少陽木邪干之，故煩而悸。宇泰：凡頭痛俱為在表，惟此頭痛為少陽者，何也？以脈弦細不可汗，當以此為法。海藏：少陽半表裡，用小柴胡，名三禁湯，然亦須辨表裡證孰多。假令頭痛往來寒熱，脈浮，但有其一，即為表也。口失滋味，渴，脅下滿，但有其一，即為里也。如無上下表里證，余皆虛熱也，是病在中矣。觀子：上二條，雖有中風傷寒之不同，然少陽三禁正治，只小柴胡和解而已。中風內熱氣壅，故多滿而煩，煩似可吐，滿似可下。傷寒頭痛發熱，又似可汗，不知在少陽，汗吐下俱所忌也。故均為戒之，然雖三法分言，在中風之不可汗，傷寒之不可吐下，又言見之矣。譫語，乃誤汗後之證，故必微和胃實斯愈；不和，則煩且悸矣。誤吐下，得悸驚，誤汗亦悸作者，匪獨虛其經氣也。少陽多挾飲在內，悸與驚，每由飲致耳。膽者，清淨之腑，無出無入，故汗之，吐下之，皆非其經所宜。《內經》曰：凡十一臟，皆取決於膽也。膽，後之職，並心君而統理一身之表裡者，惟膽為然。若但與解表，里邪必不除，但與攻裡，表邪仍內陷，是失其統理之義矣。小柴胡以表裡雙解，始為得宜。至入腑欲去者，亦必以大柴胡之兼，方可安也。健按：少陽脈弦細，頭痛發熱，不可發汗，發汗則譫語。因傷胃之津液，法以和胃為主。成氏謂調胃承氣，宇泰謂大柴胡，重則小承氣，此三者，果和胃之藥乎？抑利下之劑乎？既不可汗，而可下之乎？若此，則干誤下之禁矣。此因誤下而譫，少陽邪熱並於陽明之經，並非入腑之譫，中病之劑，惟小柴胡白虎，最得和解之妙。重與之，則悸煩亦定矣。）

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（太陽轉入少陽，是表邪入於裡。脅下硬滿，不食，往來寒熱者，邪在半表半裡之間。若已經吐下，脈沉緊者，邪氣入腑，為裡實；邪雖入腑，外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。亮宸：脈沉緊，有入里之勢，然見證皆屬少陽，故用小柴胡也。觀子：夫六經皆有中風傷寒之證，為邪直傷本經，而不從他經傳來者也。此節之首曰，本太陽不解，轉少陽，傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入，益瞭然言外矣。脅硬滿，嘔，不能食，往來寒熱，為半表裡證悉具，尚未吐下，為無誤治，不致成壞證。此一句又與下節相照應，脈雖沉緊，證純半表裡，不得為陰病也，故小柴胡主之。經文於太陽內曰：脈雖沉緊，不為少陰病。則斯之沉緊，當同此義看。黃氏少陰法，雖悉屬和解，然有誤汗譫語屬胃一證，宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法，然有小柴胡加薑桂者，亦溫解微汗之意。又此經本證，脅痛耳聾，往來寒熱，乾嘔，或嘔苦水，宜小柴胡和解之。倘不解者，宜大柴胡下之。若胸脅多痰，瓜蒂散吐之，斯皆仲景之微旨也。）若已吐下，發汗溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（少陽之邪，在表裡之間，若妄吐、下、發汗、溫針，損耗津液，胃中乾燥，木邪干胃，必發譫語。若柴胡證未罷者，則不為逆；柴胡證罷壞病也，詳其因何治之逆，以法救之。宇泰：救壞病，助營衛，生津液，桂枝湯類求之。觀子：即經所謂本柴胡證，誤治之，柴胡不中與也，是矣。健曰：既云柴胡證罷，為壞病，應獨以譫語為治，白虎湯主之。若尚有燥矢，而舌胎黃厚者，調胃承氣與之可也。）

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（關脈，以候少陽之氣，太陽之脈浮，陽明脈浮大。上關上，知三陽合病也。膽熱則睡，目合則汗，知三陽合病，膽有熱也。兼善：或謂此既屬少陽篇中，亦可用小柴胡否？曰：可用。夫三陽合病，其邪發見於脈浮者，太陽也。大者，陽明也。上關上者，少陽也。但欲眠睡，目合則汗，此膽有熱，脈證相符，故出於少陽篇中。蓋浮脈無證，不可汗；大脈無證，不可下。浮大之脈，俱上關上，知三陽合病，而熱在膽也。膽居半表半裡，故用小柴胡亦當。健曰：脈分部位，有主象、主病之往，分察、合察所犯，各可據也。夫浮為太陽本象，主表；大為陽明本象，主裡。浮大兼至，而上於關上者，其象在關上更浮大耳。關為少陽之部，主半表裡，故知三陽合病也。據此脈證，宜溫膽湯治之。）

傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰，故也。（表為陽，里為陰。邪在表，則外有熱，六七日，邪氣傳裡也，故曰陽去入陰。煩躁者，謂先煩漸至躁也，躁煩，謂發躁，而迤□復煩也。蓋內熱曰煩，謂心中郁煩也；外熱曰躁，謂氣外熱躁也。但熱為有根之火，故但煩不躁，及先煩後躁者，皆可治。觀子：既曰三日，三陰當受邪，何又云六七日，陽去入陰？蓋三日，三陽盡者，是日傳一經之證，六七日入陰者，則又七日，始傳一經之證，如太陽篇末所云，頗同也。然七日一經盡，即能去而入陰，則六經之常，必定傳遍，又於言外見之矣。健曰：傳經無定期，觀子之言詳矣。然此陽去入陰者，乃表邪入於裡之陰，非傳入三陰經之陰，是即入腑之下證耳，故外無邪熱之甚，而微熱仍在也。內發躁煩，則裡熱迫其津液，應下之勢居多。如舌無焦色，腹不拒按者，仍作半表裡論治，與柴胡白虎清熱生津，而病可已也。）傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪。其人反能食，而不嘔，此為三陰不受邪也。（傷寒四日，表邪傳裡，里不和，則不能食而嘔；今反能食而不嘔，是邪不傳陰，當在陽也。健曰：此言三日三陽應盡，而不傳三陰之驗，不言他證，是將解也。）傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。（《內經》曰：大則邪至，小則平。傷寒三日，邪傳少陽，脈當弦緊；今脈小，是邪氣微而欲解矣。）少陽病，欲解時，從寅至辰上。（寅卯辰，少陽木旺之時也。）