伤寒论阳明病释 卷四·《傷寒論》陽明病釋四

陽明腑病集釋

正陽明腑病者，由表而傳裡，由經而入腑也。張介賓

太陽經病多於腑病，陽明則腑病多於經病。以經邪不能久留，而腑邪常聚而不行也。尤在涇

脾約輕於大便難，大便難輕於胃家實。蓋脾約便難，每因津液素虧或施治失宜所致。若胃實則其人陽氣素盛，胃有宿食，即未經汗下，而亦入胃成實也。《醫宗金鑑》

已經汗下者，為奪血致燥之陽明，以滋燥為主。未經汗下者，為熱盛致燥之陽明，以攻熱為急。同上

古人登厠必更衣。不更衣者，通為不大便。成無己

大便許攻，小便不許利，何也？攻大便則內熱除，利小便則津液傷。王宇泰

十日不更衣而不用攻伐，何也？以此非結熱，雖不大便而無潮熱譫語，當須審慎，勿以日數久而輒為攻下也。張兼善

轉屬陽明者，有內外之不同。太陽發汗不徹而轉屬陽明，其病在外。不因發汗，反自汗出而轉屬陽明，其病在內，則知陽明之轉屬有內外表里之異。張隱菴

如瘧者，發作有時，或日再發，或日二三發，邪氣微也。成無己

澀脈，細而遲，往來難且散，或一止復來。《脈經》

脾主為胃行津液者也。脾不能為胃行其津液，故約其食物如一二彈丸。程知

潮熱屬陽明，必於日晡時發，乃為潮熱。若日三、五發者，則是發熱，非潮熱也。劉守真

申酉戌間獨熱，余時不熱者為潮熱。方中行

舌者，心之苗，本紅而澤。傷寒三、四日，舌上有膜白滑如苔，甚者或燥、或澀、或黃、或黑，是數者熱氣淺深之謂也。成無己

邪在表者，舌尚無苔。熱邪傳裡，津液搏結，則舌生苔矣。同上

舌上白苔者，熱未入胃也。若舌生黃苔，則熱已入胃。甚則苔黑或生芒刺，是腎水克心火，此熱已極矣。張云岐

舌上苔黃，熱氣客於胃中。舌上苔白，熱氣客於胸中，同上

肺為水母而主氣。肺燥則氣之留於胃者，少輸於膀胱者多。肺氣浹於胃，則胃中津液還入於胃，而大便通矣。王樸莊

陽氣絕於里，則津液竭。熱結於內，故大便牢而不通。《病源》

陽絕於里者，胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，不至燔灼竭絕不止也。趙以德

表陽隔絕於里，不能外出，即太陽陽熱之氣入於地中，故陰津消亡而成便硬。張隱菴

陽絕，即亡津液之互辭。故仲景於亡津液悉名無陽。喻嘉言

芤脈，浮大而軟，按之中央空兩邊實。《脈經》

病人不大便五、六日，則熱邪在裡。繞臍痛者，入於胃，下近於大腸也。張隱菴

臍者，腹之中央，內居大腸。繞臍而痛，乃燥屎結於腸中欲出不出之狀。張令韶

躁者，煩之極，即臥不安之貌。陽明內實，亦令如是。不必泥定躁屬少陰也。同上

陽明病，若發汗則躁，並此煩躁發作有時，皆不宜汗而宜下者。呂𣗪村

煩者懊憹不眠，躁則揚手擲足。煩輕而躁重。黃仲理

燥屎者，胃中宿食。因胃熱而腸結，燥丸之屎也。魏荔彤

燥屎之為害滋大。同上

表虛里實，是外邪盡入於胃。方中行

表虛里實者，即表和里病之意。尤在涇

發汗是胃燥之因，便難是譫語之根。柯韻伯

蒸蒸發熱者，言熱自內騰達於外，猶炊蒸然。方中行

蒸蒸發熱者，熱聚於內而氣蒸於外，與太陽邪鬱於外而熱盛於表者不同。故彼宜解外，而此宜清裡。尤在涇

諸病皆因於氣。穢物之不去，由氣之不順也。故攻堅之劑必用氣分之藥，因以承氣名湯。柯韻伯

葛根芩連湯主陽明之表，三承氣湯主陽明之裡。《醫宗金鑑》

下法皆為救陰而設。程郊倩

大黃盪滌蘊熱，傷寒中要藥也。許知可

大煩者，邪在表也。微煩者，邪在裡也。成無己

胃中糟粕為邪所壅，留滯於內，其未成硬者或時得下，其已成硬者終不得出。所以有下利者，必知其仍有燥屎，而仍當下也。汪苓友

仲景書中有單言潮熱者，有單言譫語者。至潮熱譫語並見，是熱之極重者矣。是當另列一款，不僅與單言一款者同。沈芊綠

胃司納，胃滿則不能容谷。腸司輸，腸滿則不能化谷。若腸雖滿而胃尚虛，則又能食。張令韶

二陽並病者，太陽病氣俱已歸併於陽明，無復有惡寒頭痛之表證也。陳修園

四肢為諸陽之本，津液足而熱蒸之，則周身汗出。津液不足而熱蒸之，則手足濈然。成無己

四肢者，諸陽之本。熱聚於胃，則津液溢於手足。陶節庵

胃實諸證以手足汗出為可據，而觀其潮熱尤為親切，以其為陽明主時也。柯韻伯

表和里病，汗之則死，下之則愈。里和表病，下之則死，汗之則愈。《外臺秘要》引王叔和語。《千金》作「陽虛陰盛」、「陽盛陰虛」，意同。

陽明病，已離太陽八、九，而尚有一、二在，則猶當以下之太早為戒，而防結胸與痞也。沈芊綠

風木之邪干於中土，風燥而非熱燥，故須待風邪盡歸胃中，並於燥糞，乃可下之。張令韶

大便為燥所壅塞，其未堅結者或有時而並出，故乍易。其極堅結者終滯於大腸之中，故乍難。汪苓友

身大熱者，表熱也。身微熱者，裡熱也。成無己

喘冒至不能臥，則有燥屎已的。林瀾

被下後，六、七日不大便，其煩不解，腹滿而痛，此為胃內有干糞挾宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感於寒熱，氣相搏，故宿食不消。《病源》

太陽少陽合病，下利半表半裡居多，故以黃芩湯和之。太陽陽明合病，下利表證居多，故以葛根湯發之。陽明少陽合病，下利里證居多，故以大承氣攻之。《醫宗金鑑》

凡合病皆有下利，各從外證以為分別。張兼善

大承氣證非惟不大便者宜之，即下利之證，亦有宜從下奪者，此通因通用之法，不可不知。呂𣗪村

其脈不負者，陽明土金之脈不為少陽木火所克。張隱菴

負者，土受木克、金被火刑也。若脈滑而數，內有宿食，則戊土有餘，少陽初生之甲木鬱於土中，不得暢達，故當下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木。張令韶

翕，奄沈名曰滑。陰陽和合，故令脈滑。今脈滑而數，則非陰陽和合之比，必胃腑實熱而有宿食也。張隱菴

陽明脈大，少陽脈弦。脈得大弦，是為本脈，宜黃芩湯。今脈不大不弦而滑且數，則和非木上之為害，而為宿食之熱利也。故不用黃芩湯，而用大承氣。張兼善

承氣治脈滑數有宿食一證，非並治上負、不負兩證也。林瀾

獨語如見鬼狀，便是狂。沈芊綠

獨語如見鬼狀，則心主之神氣虛，而病合於少陰也。少陰之神機樞轉時出時入，發則神氣昏憒而不識人。張隱菴

胃之支脈上絡於心，才有壅閉，即堵其神氣出入之竅，故不識人。趙以德

試將頸間兩人迎脈按住，氣即壅遏不識人。人迎者，胃脈也。故《金匱》云：邪入於腑，即不識人。徐忠可

病人循衣縫，譫言者，不可治。掣衣掇空，妄言者，死。《脈經》

不識人，循衣摸床，心欲絕也。動惕不安，肝欲絕也。微喘，肺欲絕也。直視，腎欲絕也。程知

脈滑者通，澀者塞。凡物理皆以通為生，塞為死。趙嗣真

微者，無以上之劇證，而但發熱譫語，則尚可救，故以大承氣湯主之。止後服者，不必盡劑。蓋用之當，則大承氣可以養陰。用之不當，則大承氣亦可亡陰也。可不慎歟？張令韶

汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外。更無他法以止其汗，惟有急下一法，引熱從大腸出，庶津液不至盡越於外耳。喻嘉言

裡熱熾盛，蒸騰胃中津液盡越於外，非急奪其邪，將何以救津液於頃刻間耶？沈明宗

急下者，急引大熱從大腸出，庶津液不致盡劫。王樸莊

發汗不解，知汗已誤。腹仍滿痛，知下已急。同上

凡病至危，必察兩目。經云：視其目色，以知病之存亡也。同上

目中不了了者，乃悍熱之氣循眼系而上走空竅，是空竅不虛而熱邪上實也。張令韶、張隱菴同

睛不和者，腦為髓海，髓之精為瞳子，悍熱之氣入絡於腦故也。張隱菴

無表裡證，何故可下？以外不惡寒、內無譫語，而但七八日發熱，爍其津液，正是陽盛陰虛之時。苟不攻之，其熱不已，而變生焉。張元素

三急下證，乃悍熱之氣，而非僅腸胃之燥實。後人謂痞、滿、燥、實、堅悉具然後可下，嗟嗟，當急下者，病在氣分，譬如救火，緩則焚矣。何可與痞、滿、燥、實、堅之證同類而語耶？高士宗

邪至三陰，二、三日即口燥咽乾者，必其人胃火素盛，腎水素虧。是當急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日，一到腎水告竭，雖下無及。《醫宗金鑑》

此時少緩，須臾甕乾杯罄。喻嘉言

少陰邪熱已轉屬於腑，胃腑實熱消灼腎水，故口燥咽乾。用大承氣以瀉腑，而實熱自除。蓋瀉土乃所以救水也。成無己

水乾則土燥，土燥則水愈干，所以急於下也。方中行

腹脹不大便者，陽氣素盛，胃有宿食可知。所以復轉陽明而成胃實。《醫宗金鑑》

陽邪熱結，口必乾燥。設系陰邪，則口中和而不幹燥矣。故宜急下之，以伐陽即以救陰也。程知

自利清水，謂所下無糟粕也。色純青，謂所下皆汙水也。此屬少陰實熱，所以心下必痛，為少陰急下之證無疑。《醫宗金鑑》

少陰急下三證，皆刻不容緩之時。與陽明急下三法同源而異派。張路玉

少陰自利最多。如虛寒則下利清穀，虛熱則下利膿血，溫熱病則自利煩渴，及此傳經熱邪則自利純清水。並宜下奪清熱。蓋其邪熱轉歸陽明，而為胃實之證，乃挾熱而下利，非完穀而不化者比也。同上

傷寒熱邪入里，因而作利者，謂之熱利。蓋熱邪下注，雖利而不得出也。尤在涇

自利不渴者，為臟有寒。太陰自受之寒邪也。下利慾飲水者，為里有熱。傳經之邪厥陰受之也。同上

噦而腹滿者，原有伏熱在胃，復為水寒相搏。陳延之所謂變成壯熱大啘者，毋泥於胃中寒冷四字，專仗丁香柿蒂也。王樸莊

噦之一證，大抵皆因失下而生。便軟惟宜瀉心湯，便硬則宜大承氣。王海藏

經曰：在下者，引而竭之。故當視其前後二陰，知其何部不利而分利之，則病從下出，氣不上逆，而腹滿與噦俱除。尤在涇

胃土，萬物所歸，無所復傳。自太、少傳入者，眾所共知。而於三陰傳入者，鮮或能識。惟能熟視其微，則知三陰急下之證亦多矣。成無己

陽明病，濕熱相黰，最易發黃。張令韶

身無汗則熱不得越，小便不利則熱不得降。韓祗和

頭者，諸陽之會。邪搏諸陽，津液上湊，則汗見於頭。劉守真

茵陳主治熱結黃疸。茵陳蒿湯先煮茵陳，則大黃從小便出，此是秘法。故仲景云：尿如皂角汁，色正赤，一宿腹滿減，病從小便去也。徐洄溪

陽明之熱與太陰之濕相窨成黃，故如橘色之明亮。張隱菴

燥熱乃腸胃之實，故當從大便而出。濕熱成黃，乃陽明中見太陰之濕，故當從小便而出。同上

一腹之中，上下邪氣俱盛，其脈常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脈自漸出也。吳人駒

諸緊為痛。得之沉者，熱入心。《中藏經》

結胸為陽邪內陷而里未成實，既不得從汗外泄，亦不得從溺下出，勢必夾痰雜食固結不解，故燥糞在腸，必藉推蕩之力，而須樸、枳。若水食在胃者，又必兼破飲之長，而用甘遂。同一大黃，而用法各異。尤在涇

小結胸按之則痛，不似結胸之痛不可近也。其脈浮滑，不似結胸之脈沉而緊也。是以黃連之下熱輕於大黃，半夏之破飲緩於甘遂，瓜蔞之潤利減於芒硝。同上

湯有大小之別，證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證，皆致不救。張令韶

喜忘即善忘，必兼有如狂之狀。此當與太陽經所言參看。尤在涇

大便以褐色為重，深褐色者愈重，黑色者尤重。色之變也，以火燥也。如羊血在日中須臾變褐色，久則漸變黑色。王進之

太陽畜血在膀胱，故驗其小便之利與不利。陽明畜血在腸胃，故驗其大便之黑與不黑。張隱菴

太陽經少血，陽明經多血。所以陽明畜血宜用抵當湯峻攻之。鄭在辛

血菀於上而吐血者，謂之薄厥。血留於下而瘀積者，謂之畜血。成無己

衝脈為血海，即血室也。男女皆有之。王宇泰

血室，肝也。肝之熱者，必移其熱於心，而不能作汗。故但頭汗出而不遍及於身也。朱彥修

血室二字，或主於沖，或主於肝。一就源頭言之，一就藏聚處言之。兩說雖異，其理則同。沈芊綠

熱入血室，或陽明被火，及水結胸，皆但頭汗出。俱是熱鬱於內而不得越者。或吐或下，皆所以除其熱耳。劉守真

婦人經水適來適斷，表邪乘血之虛入於血室。若晝日譫語，為邪客於腑，與陽爭也。此晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀，是邪不入腑，而入於血室與陰爭也。成無己

血室有熱，遂令譫語，非胃家實也。仲景恐人作胃實攻之，故曰無犯胃氣。朱肱

芍藥地黃湯，療傷寒及溫病應發汗而不發汗之內有畜血者。及鼻衄吐血不盡，內有瘀血，面黃、大便黑者，此主消化淤血。《外臺秘要》引陳延之《小品方》，即犀角、地黃、牡丹、芍藥四味。

鄭聲即譫語之聲，非譫語之外別有一種鄭聲也。張令韶

鄭聲、譫語略同，胃熱不實則神明不至甚亂，而口語亦不甚糊塗。但說了又說，繁言絮語，失其常度耳。魏荔彤

大抵傷寒必先觀兩目。目中不了了，尚為可治之候。直視則為不治之疾。成無己

喘滿為氣上脫，下利為氣下脫。皆主死。成無己

脈來往短者死。《脈經》

三焦之氣和，則內外和。《中藏經》

論中言先硬後溏者四，或言小便不利，或言小便少。知仲景測大便處，皆以小便覘之。許知可

今人但知不大便、大便難、大便硬者為陽明病，亦知小便難、小便不利、小便數少或不尿者皆陽明病乎？柯韻伯

必有潮熱，乃為里證已具。故其熱不潮，便非必下之證。林瀾

轉失氣，則知腸胃燥熱之甚，故氣不外宣，待轉而下。若不轉失氣，則腸胃雖熱，而滲孔未至於燥。汪苓友

胃中乾燥則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。其後卻發熱者，則熱氣乘虛還復，聚於胃中也。成無己

大便利後脈微澀者，止為裡虛，猶可治也。此不曾大便脈反微澀，是正氣內衰，為邪所勝，故云難治。同上

嘔者，熱在上焦，未全入腑，故不可下。同上

合，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也。不可下之。同上

心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下。同上

下後心中懊憹而煩者，虛煩也。可與梔子豉湯。若胃中有燥屎者，非虛煩也。可用大承氣湯。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在胃而在上，故不可攻。同上

小便不利者，濕熱蒸淤而發黃，以胃中原無燥氣也。小便自利者，胃干便硬而成實，以胃中本有燥氣也。程郊倩

小便自利，津液內竭，不可攻之。當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則於諸引導法擇而用之可也。《醫宗金鑑》

小便自利，津液未還入胃，內竭而硬，亦有自欲大便者，但苦不能出耳。若但有此光景時，方可但從外導法。程郊倩

附：陽明餘論

得病二三日，心胸煩悶，此為有痰實者。便宜取吐。《病源》

寒多熱少可吐者，此屬痰多也。同上

仲景所謂胸有寒當吐之者，寒者，痰也。內蘊之痰壅塞膈間也。所謂病人有寒胃中冷者，冷亦痰也，有形之痰結於一處也。所謂邪結在胸中當須吐之者，可見痰之結在胸也。合三條總見痰證，可吐不可汗。宜遵《內經》高者越之之旨。余故於三陽經後特立痰證一門。喻嘉言

傷寒病證在表，或未發汗或經發汗未解，或吐下後熱不除，此毒氣盛故也。毒既未散而表已虛，熱毒乘虛出於皮膚，所以發斑瘡隱軫如錦也。重者喉口身體皆成瘡。《病源》

熱微者，赤斑出。劇者，黑斑出。赤斑出者五死一生，黑斑出者十死一生。病者過日不以時下之，熱不得泄，胃爛斑出。《外臺秘要》

熱毒在外，未入於胃，而先下之，熱乘虛入，即爛胃也。然熱入胃要須除下之，不可留於胃中。胃虛熱入亦爛胃。《千金方》

傷寒發斑，全由胃熱。冬溫夏熱，發斑之類，皆是其形焮腫，如蚊蚤所齧，或成片如錦紋。加味升麻湯、升麻葛根湯、黃連解毒湯、人參白虎湯選用。胃爛，犀角解毒湯。沈芊綠

《金匱》云：背反張，臥不著席，腳攣急，必齘齒，卒口噤，此為燥，即痙也。亦陽明之所有事也。王樸莊

大便閉結，大腸膠閉，協熱下利，熱結旁流四者，總之邪在裡也。其證不同，在乎通塞之間耳。吳又可

大便閉結者，溫邪傳裡，內熱壅鬱，宿垢不行，蒸而為結，漸至堅硬。下之，結糞一行，淤熱自除，諸證悉去。同上

大腸膠閉者，其人平素大便不實，溫邪傳裡，但蒸作極臭如膠黏，至死不結。但愈蒸愈閉，以致胃氣不能下行，溫毒無路可出，不下即死。但得黏膠一去，下證自除，霍然而愈。同上

協熱下利者，其人大便素不調，溫邪忽乘於胃，宜小承氣湯。撤其邪而利自止。二三日仍如前證，此伏邪未盡，復傳到胃也。治法如前。同上

熱結旁流者，溫邪傳裡，將糞結住不下，只能於糞旁流出臭水並所進湯藥，全然無糞。宜大承氣湯。得結糞而利自止，不得結糞邪仍在也，病必不減，宜更下之。吳又可、劉松峰同

愈後大便數日不行，別無他證，乃足三陰不足，大腸虛燥。此不可攻。飲食漸加，津液流通，自能潤下也。同上

大病瘥後，血氣必虛。凡費心費力，過喜過怒，多言多動，皆可因勞而復病也。因勞而動，其既虛之血氣生其未盡之餘熱，熱邪退而病差，熱邪生而病復，凡病皆然。魏荔彤

病後虛羸少氣，仍是為熱，所傷之陰未能遽復，故仲景取用石膏。玉樸莊

病後強食則有遺熱。經曰：食入於陰，長氣於陽，故奪其食則已。仲景亦曰：損谷則愈。同上

凡病新瘥，只宜先進白稀粥，次進濃者，又次進糜粥，亦須少少與之，不得過吃肉食。龐安常