陆懋修医书文十六卷 卷四·文四

太陽用桂、麻二湯法

桂、麻二湯，仲景所以治風寒初起之未化熱者也。太陽病，發熱者而汗自出者，風傷衛也。此時衛病營未病，用桂枝去衛分之邪。太陽病，發熱而無汗者，寒傷營也。此時營病衛亦病，用麻黃達營分之邪。因桂枝證本有汗出，若誤以麻黃髮其汗，恐汗更不止。麻黃證已不得汗，若誤以芍藥斂其汗，恐汗更不出，二湯分際如此。仲景於麻黃證禁用桂枝湯，而申之曰：常須識此，勿令誤也者，豈無故哉！蓋中風是淺一層，傷寒是深一層。僅屬中風，則可與桂枝湯，以其未化裡熱也。已成傷寒，則必無汗而化熱較易，此時當以發汗為重，若再斂其汗，裡熱勢將大甚，故必用麻黃湯而不用桂枝湯矣。凡病但有表熱未成裡熱者，用桂、麻；大有表熱兼見裡熱者，用青龍；已成裡熱不論表熱者，用白虎。表熱、裡熱甚不可不分也。前人之禁用寒涼者，只在但有表熱之時。今人當應用桂、麻時，一見表熱，便作裡熱，而早用寒涼，為害滋大。既而又因早用寒涼之誤，遂並寒已化熱、熱已大甚之後仍禁寒涼，勢必仍用桂、麻，而害益大矣。病家延醫多在三日以外，其於桂、麻分際往往已過其時。此惟臨證多者能覺之。不經臨證，則讀書雖多仍不能得其分際也。用傷寒方最重分際，六經皆然，即於桂、麻發之。

太陽病桂、麻、青龍三級說

太陽風傷衛，用桂枝湯；寒傷營，用麻黃湯；風寒兩傷，營衛同病，用大青龍湯。三方鼎立，為三大綱。是說也，許叔微、成無己言之於前，而其後方中行、喻嘉言、程郊倩又曲暢之。一若於麻黃湯中不見其亦有桂枝，於青龍湯中不見其多一石膏者。夫仲景桂枝湯，治汗出而不喘滿之太陽病；麻黃湯治喘滿而不汗出之太陽病；大青龍湯治不汗出而煩躁之太陽病。此之三方，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，乃三級也，非三綱也。三方作三綱，施治多誤，誤於不煩躁已用青龍。三方作三級，審證自確，確於用青龍必待煩躁。請得而詳言之，凡人衛行脈外，營行脈中。風但傷衛，則汗出而不喘滿，惟是頭項強痛，其病為輕，故方中但用桂枝。風既傷衛，寒又傷營，則喘滿而不汗出，必兼骨節煩疼，其病為重，故方中不但用桂枝，而必用麻黃。及其風寒兩傷之後，無汗者，終不汗出。汗既不出，必加煩躁，其病為尤重矣，故方中不但用桂、麻，而又必用石膏。其病由輕而重，其方亦由輕而重。輕則用桂，重則用麻、桂，又重則用石膏、麻、桂。反是以觀，有汗不用麻黃湯，無汗不用桂枝湯，不煩躁不用大青龍湯。則此之三方，明是三級之階升，而非三綱之鼎立矣。洵如諸家之說，則麻黃湯中先當刪去桂枝，青龍湯中尤當刪去石膏，而何以麻黃湯必麻、桂並用，青龍湯必於麻、桂外多一石膏耶？仲景既治風以桂枝，治寒以麻黃，則其於風寒之兩傷何不用桂枝麻黃各半湯耶？其治風多寒少、寒多風少何不於桂枝二麻黃一湯外，更制麻黃二桂枝一湯耶？況如其所說，則桂枝證當不惡寒，麻黃證當不惡風，而何以桂枝證之惡風即惡寒，麻黃證之惡寒兼惡風？又何以青龍證之獨惡寒而不惡風耶？仲景特於青龍條下示人以惡風者不可服，服之則厥逆，筋惕肉瞤，不從可知惡風者必有汗，有汗者必不煩躁，不煩躁即不可用石膏也哉。所以仲景於脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛同病，骨節煩疼，當發其汗之下，並不言大青龍主之。而《千金方》已於此條下明言宜麻黃湯。林億等校定王氏《脈經》，亦於此條下增「宜麻黃湯」四字。匯而觀之，不更可知麻黃一方已是風寒之兩傷營衛之同病，故既用麻黃，又用桂枝，治寒而不遺風，治風而不遺寒乎。王樸莊先生《回瀾說》：人身營衛，猶城與郭。未有兵臨城下而郭不先破者。才說傷營，已兼營衛兩傷在內。旨哉斯言！凡諸家於青龍證，所謂中風脈浮緊，為中風見寒脈；傷寒脈浮緩，為傷寒見風脈。種種葛藤，不斬自斷。但以論中「桂枝方禁」與「青龍方禁」一對勘而已足矣。「桂枝方禁」云：脈浮緊，汗不出，是麻黃證，不可與桂枝湯。以桂枝方中有芍藥者，大不宜於無汗之病也。「青龍方禁」云：脈微弱，自汗出，是桂枝證，不可與青龍湯。以青龍湯中有石膏者，大不宜於有汗而不煩躁之病也。明乎此，而風寒兩傷，營衛同病，豈非麻黃湯之專司，而與青龍何涉哉？余得以一言斷之曰，仲景於太陽病汗出而不喘滿者用桂枝湯，喘滿而不汗出者用麻黃湯，不汗出而煩躁者用大青龍湯。則此之三方，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。其病由輕而重，其方亦由輕而重，乃三級也，非三綱也。乃三級之階升，非三綱之鼎立也。

又有以桂麻各半易去青龍者，自較諸說為長。而其不識麻黃湯已是風寒兩傷，營衛同病。則仍未能說仲景之意。

太陽陽明用青龍白虎法

《傷寒論》石膏一味，得薑、桂、麻黃而有青龍之號，得知、草、粳米而有白虎之名。二方並用石膏，一以泄陽邪，一以顧陰液也。病有表熱，有裡熱。表熱宜散即已，兼見裡熱必用青龍散之，早用白虎即為誤遏。裡熱宜清，即或尚有表熱，必用白虎清之，仍用青龍即為誤發。其間先後緩急絲毫不容假借。余既明三級之說，可不再申二方之辨乎？夫二方之辨，且勿在同用石膏上看，先要在一用麻黃，一不用麻黃上看。論曰：太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，大青龍湯主之。蓋仲景一涉無汗，即用麻黃；一涉有汗，即不用麻黃。是大青龍雖專為煩躁設，實專為不汗出之煩躁設。故又曰：若脈微汗出者，不可服。以是知用青龍者，必為無汗之病。而有汗即不可用。何也？以其方雖有石膏，而仍主麻黃故也。若白虎之不用麻黃，則其吃緊處正在有汗矣。論曰：服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。陽明病，渴欲飲水，無表證者，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，自汗出者，白虎湯主之。是白虎似專為煩渴設，實專為大汗而又煩渴設。故又曰：若脈浮無汗，其表不解者，不可服。以是知用白虎者，必為有汗之病。而無汗即不可用。何也？以其方重在石膏，而不用麻黃故也。煩躁而無汗者，宜泄其陽邪，桂、麻不可少也，主治在青龍。煩渴而有汗者，宜顧其陰液，桂、麻可不用也，主治在白虎。汗多者，且於白虎中加人參。不從可知汗無點滴者，雖有石膏，不可不用麻黃以達之。汗已淋漓者，專重石膏，不可更用麻黃以竭之乎。是故青龍之治以無汗為準，白虎之治以有汗為準。此即先後緩急之次序，不可紊也。雖然二方固須辨麻黃之異，而二方亦須辨石膏之同。此又不獨在有汗、無汗上看。而又必兼在惡風、惡寒上看矣。「青龍湯禁」曰：惡風者不可服。「白虎湯禁」曰：惡寒者不可服。惡寒即其表不解之謂。余以兩言斷之曰：發熱，無汗，不惡風，乃可用青龍之石膏。發熱，有汗，不惡寒，乃可用白虎之石膏。於是麻黃之異有可辨，石膏之同亦有可辨。而二方之無或差貸者，必可為臨證時一助也。

青龍、白虎，以汗之有無及惡風惡寒為辨固已。然以有汗而論，白虎湯治陽明有汗，桂枝湯治太陽有汗。同是有汗也，何由知為太陽之汗而用桂枝？何由知為陽明之汗而用白虎？是則又須於有汗時，專在惡寒不惡寒上辨也。桂枝證之汗，既在太陽，必惡寒，以惡寒為太陽主證也。白虎證之汗既在陽明，必不惡寒，以不惡寒為陽明主證也。明其惡寒、不惡寒各為一經之主證，豈獨桂枝、白虎之各治一經者昭然若揭，即二經之分證不亦儘可推乎。

石膏之為用也，僅一見於《本經》，而《湯液》失傳。伊尹宗《本經》而為湯液，仲景宗《湯液》而為《傷寒雜病論》。然則自有仲景，而石膏之用始顯。亦自有仲景，而石膏之類如芩、連、硝、黃、梔、柏者始顯。何以必曰仲景但知有寒不知有溫？但知用溫不知用寒乎？桂、麻、薑、附，仲景所以治風寒。膏、黃、芩、連，仲景所以治溫熱。然後知仲景方為用溫之祖，仲景方亦為用寒之祖。而況仲景之作《傷寒論》，專救當時烏、附辛熱之失，而特於辛溫外，更用此辛寒、苦寒、鹹寒之藥乎！程子曰：如讀《論語》，未讀時是此等人，讀了後又只是此等人，便是不會讀。余於《傷寒論》亦云。

陽明腑用承氣法

仲景於陽邪入腑，勢將劫陰之際，既有急下之法，而又垂慎下之訓。蓋示人以陰之欲傷者，不可不下。即警人以陽之未實者，不可早下也。此中關鍵究在何處勘出？蓋必先問其汗出之多與不多，小便之利與不利，以驗邪熱之熾與不熾，即可知津液之傷與不傷。再問其臍腹之痛與不痛，矢氣之轉與不轉，而後可辨其燥屎之結與不結，以消息乎大下、微下之間。大約欲用承氣，所重在問。如上所說，即有不可不用下之勢。若見其熱已潮，而又大煩，大渴，昏沉，譫妄，目中不了了，睛不和，或則循衣摸床，撮空理線，或則揚手擲足，惡聞人聲，或則口噤齒齘齒，背反張，臥不著席，腳攣急。此時病入陽面則狂，病入陰面則厥，不急用大承氣下其燥屎，則陽實劫陰，津枯液涸，熱極生風，危在旦夕。胡世人於此杜撰一陰虛邪戀之名，又杜撰一養陰退陽之說，置承氣三方於不問，始則以豆卷、豆豉之不足發表者，耽擱三日。繼以生地、石斛、麥冬、元參之滋膩留邪者。又三日，而後犀角、珠、黃、至寶、紫雪之類，將未入心包之邪一舉而送人心包。迨心包洞開，燥屎仍在，陰之將竭，事不可為，終之以一服去五味之生脈散，或一服去薑、桂之復脈湯，此何意也？孰知前此之邪熱非承氣不能除，前此之津液非承氣不能保。《內經》云：得後利則實者活。《千金方》云：藥補五臟者，首推大黃。可見承氣三方專為此生死關頭而設。此時此際，豈能捨大黃，而別有所謂補藥乎？陽明之急下三條固急，少陰之急下三條尤急。此所以《本經》之於大黃，謂其有安和五臟之能也。若夫下之宜慎，固有不待言者。仲景許多斟酌，只在屎未定硬之時。而益見屎已硬之不可不下矣。

傷寒之於承氣，為燥屎也。而燥屎之甚者，或先有熱結旁流。病家每謂其已有所以下，而不審其結之尤甚。至溫熱病，則不盡燥結，又為膠閉，其急於待下則同。病家又因其所下如膠，以為不可再下。此以病本不是燥結。醫先不能言之，遂以啟病家之疑耳。若其為兩陽合病、三陽合病之自下利則皆協熱利也。又為葛根、柴胡與茶、連、柏之證，不在承氣之例，是皆當有分別。奈何一見下利，便云土敗，輒議滋補耶？

少陽用小柴胡法

少陽何以為半表半裡也？太陽行身之後，為表。陽明行身之前，為里。獨少陽行身之側，以為前後之樞機，故為半表半裡。又人身膈以上為陽、為表。膈以下為陰、為里。惟少陽居中道，而介乎膈之間，故亦為半表半裡。少陽一經，聯絡於陰陽出入之所。出則連及太陽，入則連及太陰。所以云半表者，對太陽之全表言。所以云半里者，對太陰之全裡言。而其證則何者為半表裡也？少陽主春，其氣半出地外，半在地中。人身之氣亦如之。是故發熱而惡寒者為表，一熱而不復惡寒者為里。少陽則寒熱往來，寒為表，熱為里也。而又有脅痛，耳聾在經之證，口苦，咽乾，目眩在腑之證。則又以寒熱，脅痛，耳聾為半表，而以口苦，咽乾，目眩為半里。何也？兩脅不居身前後，而居側。兩耳寤則聞，寐則不聞，口、咽、目，開之則見，合之則不見。此數者不可謂之表，亦不可謂之裡，則謂之半表裡而已矣。三陽以少陽為樞，柴胡為轉樞之用，凡因樞之不轉而為病者，即在太陽如瘧病中亦用柴胡。《千金翼》有太陽用柴胡湯法，即太陽轉樞法也。此並不必為半表裡而亦用柴胡者。況往來寒熱，脅痛，耳聾，既為少陽必然之證。咳，悸，嘔，渴，更有少陽或然之證。且診其脈弦或弦數或弦遲，總之不離乎弦，而尚不能知其為柴胡證耶？世人既知柴胡一味為半表裡之藥，則見有此等證，便可放膽用之。何所疑而仍不敢用耶？況小柴胡一方，就本經言，柴胡但主半表，黃芩乃主半里。就六經言，柴、芩但主半表，參、生草乃主半里。獨指柴胡一味藥為可治半表裡證者，猶其識之淺焉者也。

太陰陽明虛實辨

太陰、陽明，同居中土。太陰脾為陰道虛，陽明胃為陽道實。敦阜、卑監二土之虛實本不同也。至於病邪之來，傳變無定。今日而在陽明即為實，今日而入太陰即為虛。此非其人之病。有虛實而病，即以臟腑之虛實為虛實耳。故同一腹痛也，滿而時痛者屬脾。滿而大實痛者屬胃。在胃則宜大、小承氣，梔子厚朴枳實湯。在脾則宜理中、四逆、厚朴生薑半夏人參湯，間有用大黃、芍藥者。同一發黃也，其黃色之淤晦者屬脾，為陰黃。其黃色之鮮明者屬胃，為陽黃。治陽黃宜梔子柏皮湯、茵陳蒿湯。治陰黃宜理中湯、四逆湯，間有用麻黃、連翹者。同一格吐也，朝食暮吐為脾寒格，食入即吐為胃熱格。治熱格宜瀉心湯、乾薑黃芩黃連人參湯。治寒格宜附子理中湯、厚朴生薑半夏人參湯。病名則同，病本則異。在胃、在脾之證，相反如是。故在胃、在脾之治，亦相懸如是。何可混稱脾胃，而以治脾者治胃，以治胃者治脾哉？總之，胃屬陽，脾屬陰。胃為腑，脾為臟。胃司納，脾司輸。胃惡燥，脾惡濕。胃喜降，脾喜升。胃宜通，脾宜補。其所以不同之故，可以對待而觀，即可反觀而得。況胃病之脈必大，或浮而促。脾病之脈必弱，或沉而細。尤其不可強同者耶。再有肝木侮土之證，亦當以犯胃乘脾為辨。犯胃宜瀉，乘脾宜補。肝家之木旺同，而受其侮者之戊己二土，則虛實不同也。病因臟腑以為虛實，而補瀉隨之，知其意者蓋寡矣。若但知有臟，不知有腑，見土之病，動稱土敗，擯棄聖法，謂不可從。則豈仲景於已敗之土而用芩、連、硝、黃耶？此恐非仲景意矣。

少陰咽痛吐利寒熱辨

少陰病，脈陰陽俱緊。反汗出者，法當咽痛，而復吐利，此以熱客於少陰之標。叔和「平脈法」所傳師說伏氣之病是也。先論咽痛，少陰之脈循喉嚨，在初得病二、三日為陽邪結於會厭。但用生草解毒，桔梗排膿，半夏、雞子發聲利咽足矣。若夫下利，胸滿，心煩而咽痛，為陰虛液不上蒸者，治宜育陰復液，則豬膚湯加蜜粉者是。下利，厥逆，面赤而咽痛，為陰盛格陽於上者，治宜驅陰復陽，則通脈四逆湯之加桔梗者是。是蓋以陰虛、陰盛皆可以致咽痛，故有必從兩法而解者。

再論吐利。飲食入口即吐，心下嗢嗢欲吐，復不能吐者，此胸中實，不可下，而可吐也。膈有寒飲而吐，且乾嘔者，此有水氣，不可吐，而可溫也。吐利交作，以手足不冷為吉。若吐且利而見厥逆，吐且利而見煩躁則凶。雖有吳茱萸一法，亦未必及救矣。

終論少陰下利與厥陰下利不同。厥陰之利，多熱少寒。少陰之利，多寒少熱。故惟厥冷，而或咳，或悸，腹痛下重，是陽為陰遏之利，用四逆散。咳而嘔，渴，心煩不眠，是水熱互結之利，用豬苓湯。小便不利，腹痛，便膿血，是寒熱不調之利，用桃花湯。自利清水，心下痛二、三日，咽乾口燥，六、七日不大便，均腹滿，是陽盛鑠陰之利，用承氣湯。凡若此者，皆為傳經之邪，固屬於熱。若夫下利清穀，厥逆，脈微，嘔而汗出，引衣自蓋，欲向壁臥，不喜見明，而又面赤戴陽者，則皆合於真武、附子、四逆、通脈、白通諸方，為少陰虛寒之證，正與厥陰熱利相反矣。少陰下利，死證五條：吐利躁煩；四肢厥逆、惡寒身蜷；脈不至；不煩而躁、下利止而眩冒；六七日而息高者。雖尚有吳茱萸一法，終為不治之證。苟非利止手足溫，身反發熱，未易求其生也。

厥陰熱厥寒厥辨

論曰：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。傷寒一二日至四五日而厥者，必發熱。前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥五日，熱反三日，復厥五日，厥多熱少，其病為進。發熱四日，厥三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈。厥五日，熱亦五日，設六日當復厥。不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日故知自愈。始發熱六日，厥反九日，後三日脈之，其熱續在，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。解之曰：厥陰之上，風氣主之。中見少陽火化，故有熱。人身元陽，到此亦化陽邪，退伏於內，不能充達於外，故有厥。此其熱固是熱，而其厥則更是熱。非當其熱時則為熱，而當其厥時即為寒也。三陰中，太陰寒微，故手足溫而無厥。少陰寒甚，故寒厥多而熱厥少。厥陰陰極生陽，故寒厥少而熱厥多。厥陰與少陽相表裡，厥陰厥熱之勝復，猶少陽寒熱之往來。少陽之寒因乎熱，故厥陰之厥亦因乎熱。熱為陽邪向外，厥為陽邪向內。厥之與熱總是陽邪出入陰分，熱多厥少而熱勝於厥者，其傷陰也猶緩。厥多熱少而厥勝於熱者，其傷陰也更急。蓋外來客熱化為陽邪，深入厥陰之臟，本以向外為吉，向內為凶。陽而向外則外熱，陽而向內則外寒。故仲景以厥多為病進，熱多為病愈，而復申之曰：陽氣退故為進。蓋謂陽之退伏於內，非謂陽之脫絕於外也。自有不明此語者，妄謂在熱則為熱，在厥即為寒。是一氣也，而五日能寒，五日能熱，則當此五日厥時用熱藥，彼五日熱時用寒藥。而如厥後復熱，則前五日之熱藥必為禍。熱後復厥，則前五日之寒藥必為災。天下豈有此等病情，此等治法乎？國朝惟魏念庭、陳平伯能知此理，若黃坤載與陳修園，則皆以厥為寒者也。總之，「厥陰篇」中凡有厥而復有熱者，其厥也定為熱厥。惟有厥無熱甚，則一厥不復熱者，其厥也方是寒厥。以此為辨，更於脈滑而喉痹，便膿血，脈沉短而囊縮，脈沉疾而爪甲青，不大便而腹滿硬痛。諸見厥證，所用白虎、承氣者互推之，自可決然無疑。何至認作虛寒，輒投薑、附？觀仲景所謂「厥應下之」一語，不正與少陰急下三條同為傳經熱邪、陽實拒陰之大熱證乎？仲景所以於四逆湯證必曰厥逆而惡寒者，於當歸四逆湯證必曰若其人內有久寒者，明是以彼證此。彼曰寒，則此為熱。彼曰惡寒，則此為惡熱也。惟有蛔厥吐蛔，靜而復時煩，為胃腑之陽不行，用烏梅丸安蛔，即以安胃。臟厥膚冷，躁無暫安時，為腎臟之陽不行，用茱萸湯溫肝，即以溫腎。此必更有大汗出，大下利而惡寒者，乃用四逆輩主治。亦復何所疑哉。

嘗見有周身冰冷，而一衣不著，半被不蓋者，有令兩人各用扇扇之者，有欲暢飲冰水者，此非惡熱而何？

厥陰熱利寒利辨

厥陰厥逆屬熱者多，厥陰下利亦屬熱者多。凡先厥後發熱，下利必自止。見厥則複利者，其利本生於熱，厥則其熱更甚，故雖已止而必複利。此不可即其利而知其熱乎？即如利止而反汗出者，必咽中痛，喉為痹，是其熱上攻也。其無汗而利不止者，必發癰膿，便膿血，是其熱下攻也。便膿血者，其喉不痹，是其熱下攻者，不復上攻也。其脈寸數尺澀，或大或沉弦，其證下重，欲飲水，譫語，或有燥屎，皆以有熱故也，雖發熱不死。白頭翁一方並用連、柏，小承氣一方且兼樸、枳，治厥陰熱利之法盡之矣。惟有脈沉而遲，下利清穀，身有微熱，面赤戴陽，為陰盛於下，格陽於上。又惟外惡寒，內拘急，大汗而復大利，為陰盛於內，格陽於外。此二者則必用四逆湯、通脈四逆湯及白通湯、白通加豬膽汁湯之薑、附，以破陰而回陽，蓋非陰之破而陽不回也。此則治寒利之法也。凡厥陰下利死證六條：厥冷微喘；躁不得臥；厥不止；或汗出不止；脈不還；或脈反實者。是為有陰無陽，莫能救矣。