陆懋修医书文十六卷 卷五·文五

葛根桂枝辨

溫熱之與傷寒所異者，傷寒惡寒，溫熱不惡寒耳。惡寒為太陽主證，不惡寒為陽明主證，仲景於此分之最嚴。惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝。不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根，即太陽之桂枝也，所以達表也。葛根湯中之芩、連，即桂枝湯中之芍藥也，所以安里也。桂枝協麻黃治惡寒之傷寒，葛根協芩、連治不惡寒之溫熱。其方為傷寒、溫熱之分途。任後人審其病之為寒、為溫，而分用之。尤重在芩、連之苦，不獨可降、可泄，且合苦以堅之之義。堅毛竅可以止汗，堅腸胃可以止利，所以葛根湯又有下利不止之治。一方而表裡兼清，此則藥借病用，本不專為下利設也。乃後人之視此方，若舍下利一證外，更無他用者，不審兩陽合病之下利固屬葛根，而不下利但嘔者亦屬葛根，則葛根豈獨為下利設哉？夫葛根既治兩陽合病，則即施諸病連太陽者，亦為甚合。豈有未入陽明早用葛根，恐將病邪引入陽明之理？況溫病之所需，不過葛根。亦猶夫中風之所需，不過桂枝。極分明，亦極容易。乃吳鞠通沿嘉言之謬，欲以桂枝治溫。吳且極詆葛根，切戒芩、連，適棄去此病所亟需之藥，意豈有不利於葛根之類者乎？

葛根麻黃辨

溫熱之與傷寒所異者，傷寒用藥以辛溫，溫熱用藥以辛涼耳。而其應用輕以去實則一也。徐之才「十劑」曰：輕可去實。麻黃、葛根之屬，意蓋以麻、葛性皆輕揚，皆可去實，故以二者並言之。謂麻黃之輕揚，可去傷寒之實。葛根之輕揚，可去溫病之實。然則欲去太陽之實，非辛溫之麻黃不可。欲去陽明之實，非辛涼之葛根不可。之才之說，非即欲將麻、葛二味，一以治傷寒，一以治溫熱哉？後人既不解仲景所謂不可發汗者專指麻黃，又不解之才所謂輕者指物性之輕，所謂實者指人病之實。乃既以實作虛，又以分兩之不重者為輕，而禁麻黃者，遂並葛根而禁之。禁麻黃之屬者，遂並葛根之屬而盡禁之。自是而於病之必去其實者，凡在可以去實之藥，一概皆委諸禁例。實之不去，病即不治。諺有之曰：好漢只怕病來磨。即虛亦可立至也。夫溫病之有需乎葛根，亦若傷寒之有需乎麻黃，用以去實，只在一轉移間耳。張隱菴乃謂：陽明本病，只有白虎、承氣，並無葛根湯證。此以不善讀「脈促、喘汗」一條之故。許宏「葛根芩連方議」且云：此方亦能治陽明大熱，益信長沙方之取用不窮也。自矜創穫，其意可笑。然其言固大可取耳。

犀角升麻辨一

「如無犀角，代以升麻」，朱肱《活人書》之說也。陶節庵亦云爾。朱二允駁之，謂升麻性升，犀角性降，升降懸殊，如何可代？唐迎川又駁之，謂角生於首，定為升劑，以下降之說為不然。各持一說，迄無定局。則非先明升降之理，將何以為折衷之論乎？余乃證以素所親歷，而始有以斷之，曰：升麻升也，犀角亦升也。然而犀角之升則以降為升，且以至降為升者也。何以明之？犀為水獸，其利無前，故能分水，能闢塵，能燭怪。水與塵，本乎地者親下。怪則匿於幽隱之地。而犀能燭之，則犀不誠至降之物乎？人因鹿角之升，而疑凡角皆升。豈知鹿之性甘鹹而溫，犀之性酸苦鹹寒。性溫則升，性寒則降。斷無寒者能升之理。試以鍋水譬之，熱則鍋蓋蒸蒸有氣，稍冷即不然。是可惜以明鹿角之升，犀角之降。而二允之說為可從矣。然則何以又謂其能升也？蓋此所謂升，乃是升出於表；此所謂降，乃是降入於裡。與自下升上、自上降下之理不同。即觀熱入血室之病，一用犀角，邪即外達。豈不以病邪內陷，而既入血室，則已入於至幽至隱之地，故必用此至降之品，亦能深入於至幽至隱者，以拔之使出乎？惟其能入幽隱，故謂之降。亦惟能從幽隱拔邪，故謂之升。凡藥，酸苦者能湧泄，此正酸苦湧泄之謂，與辛甘發散各自為功。苟非能降，何以能升？人惟不識其所以降之理，故不能得其所以升之用。朱與陶之誤，誤在犀角證而仍用升麻。凡屬三焦大熱，諸見惡血及陽毒發斑色紫黯者，犀角之所司也。而誤投升麻則血益罔制，斑黑胃爛，鮮不殆者。今人之誤，則又誤在升麻證而竟用犀角。凡屬痘疹初起，喉痧初發，及傷寒、病溫之裡熱未熾，宜先透達者，升麻之所任也。而誤投犀角，送邪入里，轉陷轉深，永不得出，亦無不死。夫以已陷之邪，犀角既能拔出；則未陷之邪，犀角即能送入，其勢必然。故凡當用升麻提邪出表之時，而用犀角之降，未有不隨之而陷者。胡今人於病之初起，反畏提邪出表之升麻，樂就引邪內陷之犀角，使其後之種種惡狀本皆可以不作者，無不次第俱作，而旬日之間，直至於不可救哉。

犀角升麻辨二

夫犀角一物，為仲景《金匱玉函》所不取。惟華佗《中藏經》安息香丸取以治傳屍勞等病，與腦、麝、沉、檀、獅子糞同用，是為犀角入藥之始，前此未之有也。乃張介賓作本草，以朱奉議「如無犀角，以升麻代之」之說，直認作仲景語。其謬一至於此，則並於仲景所用之藥與所不用之藥，皆未嘗一問矣。他若《外臺秘要》歷載犀角方，無一不涉及惡血。試問風寒溫熱之常，其不汗而當用汗法，不下而當用下法。時即有如《外臺》所載犀角等證乎？不獨經疏主治悉屬吐衄下血，即如汪訒庵之《醫方集解》尚能歷數吐衄及畜血諸證。則汪尚能知病涉於血，方用犀角，而不在可汗可下之際矣。況畜血一證，仲景亦有桃仁承氣、抵當湯、丸，即後人尚有代抵當一方可用耶。《臨證指南》每將犀角、牛黃與冰、麝、蛇、蠍合用。顧景文託名天士作《溫證論治》，又以犀角視同花露，輕率用之。而於《指南》所載顧姓一案，觀其前診尚能飲酒納穀，乃一用犀角而神昏如醉矣。陳嫗一案，前診不過夜煩無寐，乃一用犀角而陽升風動矣。凡此皆其復診時所自言，何竟無一人見而疑之者？噫！異矣。

犀角升麻辨三

聶久吾《痘疹慈航》以升麻葛根湯為主方，痛懲犀角、牛黃引毒內攻。當其時，有他醫治小兒用牛黃散，一服痰喘止，神氣稍平。自是而此兒遂無言矣。故久吾謂：應從升散時，切不可遏其毒出之勢，立致內攻告變。韋君繡曰：邪在陽明，與心包相近，雖見神昏，未必便入心營。自宜疏達向外，不得以犀角引賊入室。予見此病多由失表所致，表不解而入內者也。二家之論內外，均極明顯。不意《臨證指南》亦論內外，而曰：內閉外脫。則其所說之內外乃大相反矣。夫此時外為邪閉，其為閉也，是為外閉，不是內閉。若因外閉不開以至於脫，則是內脫，不是外脫，惟其認作外脫，故不敢一用疏達肌表之藥。惟其認作內閉，故獨敢用走散元陽之藥。同一脫也，究以外閉內脫為是。然亦既脫矣，誰更辨內閉外脫之非？只四字之顛倒，用藥迥乎不同，生死於以立判。欲明閉脫，必究內外。病家可不知耶？夫人死自可云脫，然此病只是外閉，外閉得開，內本不脫。謂之脫者，實還非是。及其外閉既久，並解散之不能，以致陰陽離決，即名曰脫，卻無不可。然閉之與脫，總不一時並見，此時之外閉者，邪束陽郁之謂也。此時之內脫者，陽盛陰涸之謂也。以輕揚散表者解其外，而外不閉。以撤熱存陰者救其內，而內不脫。溫病以之，傷寒之成溫者亦以之。此仲景之法，所以一解表一清裡而了無餘事也。至於開竅逐穢，自是瘟疫治法，總因諸書於傷寒外但有瘟疫門而無溫熱門，故人之所病者為溫熱，而醫之所稱者皆瘟疫耳。嗟乎！一轉移間事耳，夫豈異人任哉。

犀角膏黃辨一

《傷寒論》六經並重，而風寒溫熱之病以陽明為淵藪，其方亦以陽明為扼要。陽明者，胃也。仲景所用白虎、承氣之石膏、大黃，凡屬胃病，無不以此二藥而愈。可見此時於二藥外，不必更有他藥。即有他藥，亦不過為二藥佐使。胡今人於此絕不一用膏、黃，而於宜清宜下時，動手便用犀角。夫使此時而果有犀角證，豈仲景獨不見及耶？乃以仲景熱入血室之條，變作熱入心包之說，以遷就其犀角之用。然歷檢古書，絕不見於宜清宜下時一言熱入心包者。胡至今日而竟為此說也。揆其所以言心包之故，莫不因乎病有神昏之故？余先明神昏之為病，以定犀角之宜否。夫犀角，心藥也，用犀角者以神昏而用也，以神昏之似乎心病而用也。然而凡屬神昏之證，仲景皆系之陽明條下，尚為胃病，而非心病。夫神昏者何？不知人不識人而已矣。《內經·熱論》曰：陽明者，十二經脈之海。其血氣盛，故不知人。《金匱·中風篇》曰：邪入於腑，即不識人。趙以德解之曰：胃為六腑總司，諸腑經絡受邪必歸於胃。胃得之則熱甚，津液壅溢，結為痰涎，閉塞隧道。胃之支脈上絡於心，才有壅閉，即堵其神氣出入之竅，故不識人。徐忠可申之曰：試將頸間兩人迎脈按住，其氣即壅遏，不識人。人迎者，胃脈也。則不知人、不識人之屬於胃也久矣。今何以而移之於心哉？前兩說既極曉暢，而說之尤明白者則裴兆期也。裴曰：人謂神昏之病原於心，心清神乃清。余謂神昏之病原於胃，胃清神乃清。夫藏神者心，攝神者氣。胃氣一有不清，即不能攝神歸舍。是神之昏不昏，專在乎胃之清不清。不觀酒醉之人乎？酒醉之人，醉胃不醉心也。何以神昏而言語無倫也？不觀飽食填息之人乎？飽食之人飽胃不飽心也，何以神昏而一時瞀亂也？不觀痰涎壅塞之人乎？痰塞之人，塞胃不塞心也。何以神昏而瞑眩無知也？其言如此，則知神昏之為病全屬於胃，即知神昏之用藥決不在心。若非先明神昏之何屬，則犀角之是非何由定乎。

犀角膏黃辨二

然而人於此則正有辭矣。其言曰：今之言本草者，皆宗李時珍《綱目》。時珍謂：五臟六腑皆稟氣於胃。風邪熱毒，必先干之；飲食藥物，必先入胃。角乃犀之精華，足陽明胃藥也，故入陽明，解一切毒，療一切血及驚狂斑疹諸證。子謂神昏屬胃，則犀角正是胃藥，有時珍之說在，子將何以處此？余曰：不讀《本經》，焉識本草？人之氣血無所不通，藥之功能亦無所不到。豈有某藥只入某經之理？所以神農不言何藥入何經。至張潔古、李東垣輩，始有每藥專入每經之說。即如犀角一味，《本經》：主百毒，除邪，不迷惑魘寐。初不言其入胃也。即以六經論之，大明則謂煩毒入心，狂言妄語。海藏則謂風毒攻心，睫氉熱悶。孟詵則謂卒中惡心痛，心風煩悶。此三家並不言胃且專言心，惟《備要》瀉心涼肝，清胃中大熱，乃始兼心胃言。而下文便接吐血、衄血、下血等證，則知病必涉血，然後用之。未涉乎血，即不可用。正合時珍解一切毒，療一切血之言。再觀《外臺》所載芍藥地黃湯用犀角，則主清化瘀血者也。十一味方用犀角，則治熱毒下黃汁如腐爛血者也。張文仲用犀角，則療下利惡血不止者也。範汪麝香散用犀角，則療穀道中䘌瘡而便膿血者也。益可見血生於心，而血得熱則行之理。故時珍所說乃因胃在心下，心熱則胃未有不熱者。心熱除，胃熱自去。故以去心熱者謂即去胃熱。今則熱專在胃，尚未入心。即有心熱，亦為胃熱所累。胃熱去，心自不熱。病之由心及胃與由胃及心者迥乎不同。以胃在外，心在內，其病但在胃口而藥先開其心竅，勢必將未入心包之邪一舉而送入心包。病於是乎內陷，而神亦不復清矣。喻嘉言曾勘一白虎證，病家欲用犀角，遂延他醫，引胃邪入心臟，其顛悖無倫較胃實證更增十倍。醫乃辭以心偏不可救，未幾髮直頭搖，果成心絕之候。嘉言謂，傷寒之邪，即使過經不解，蘊崇日久，亦僅蒸及心包絡，豈有直入心臟之理？乃任用犀角領邪攻心，無異獻門迎賊。嘉言此論，實足破胃病用犀角之謬，貽福於後世也。

犀角膏黃辨三

而或又曰：病至神昏，每多狂言妄語，甚則如見鬼狀。苟非犀角之通靈，何以除病而使病得安？余曰：此正余之所欲言也。《本經》於石膏下有「除邪鬼」三字，後人不解石膏何以能除邪鬼，則將石膏之「除邪鬼」三字刪去。《本經》於大黃下有「安和五臟」四字，後人不解大黃何以能安和五臟，則將大黃之「安和五臟」四字刪去。經此兩者之就刪，而石膏、大黃之功用於是乎晦矣。石膏能清陽明經熱，經熱清邪鬼自除。大黃能清陽明腑熱，腑熱清五臟自安。故此時之邪鬼非石膏不能除，此時之五臟非大黃不能安。余之用此以除邪而安臟者，蓋不可更僕數矣。余非不知犀為靈異之獸，可借其靈氣以辟邪。然犀角之除邪鬼，是熱在血室者也。石膏之除邪鬼，是熱在胃家者也。此時熱專在氣，無涉於血，即江文通「黃連頌」亦有「御孽辟邪長靈久視」之語，與大黃功用略同，總以邪去則正乃安耳。若夫病之既入心包，既入血室，並非石膏、大黃所能了事者，則在肝之病必用羚羊角，亦猶入心之病之必用犀角也。病豈必無膏、黃之不能愈，而待愈於犀角者哉！然必在用過膏、黃之後，必不在未用膏、黃之前，蓋亦有可決者。

葛根黃芩黃連湯解

陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以桂、麻解表，石膏清裡；少陽以柴胡解表，黃芩清裡；陽明則以葛根解表，芩、連清裡。表裡各不同，而解表、清裡之法則一。太陽證有表裡，青龍湯皆主之。少陽證有表裡，柴胡湯皆主之。若陽明證而有表裡，則此湯皆主之。乃太陽不廢青龍，少陽不廢柴胡，而葛根芩連一方獨見遺於陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者廣乎。方中芩、連二物，非獨仲景黃芩湯、黃連湯、諸瀉心湯皆本於此，即後世升麻葛根湯、柴葛解肌湯之類，雖似變局，亦皆不外此方之成法。凡由太、少陽陷入陽明為陽邪成實之證，不論有下利無下利，皆以此方為去實之用。最可笑者，李時珍不解「實」字，欲將之才「十劑」：泄可去閉，葶藶、大黃之屬改作「去實」，將輕可去實，麻黃、葛根之屬改作「去閉」，則其意必謂有所積滯方可稱實。而凡表實之當以輕藥去者，即時珍亦不得其解矣。豈知此方隨證可加芎、芷、羌、獨、荊、防、藁、蔓，又可隨證加入薄荷、桑葉、藿香、香薷、赤芍、丹皮、黑梔等藥。無非以輕去實，病即化大為小。且不定需乎白虎、承氣，而陽邪不實，陰何由傷？病必去矣。故敢筆之於此，以告病之甚賴有此方者，還此久亡之治法也。

真武、四逆、通脈、白通四方合解

病之入臟而為純陰無陽之證，仲景即用驅陰回陽之法，其於理中、附子二湯並加人參為陰陽並補外，如真武、四逆、通脈、白通四方者，獨用附子回陽，各有所主，若不逐方辨晰，用之往往不當，不得謂同是附子即可漫無區別也。前人於四方即各有方解，而余復為合論之曰：陽氣衰微，不能內固者，主以真武；陽氣退伏，不能外達者，主以四逆；陰盛於內，格陽於外者，主以通脈；陰盛於下，格陽於上者，主以白通。是故真武湯補助陽氣者也，四逆湯運行陽氣者也，通脈湯通達內外之陽者也，白通湯宣通上下之陽者也。於此既明，然後進而求之。四逆但能益陽，必加蔥白乃能通陽；白通但能通陽，必加膽汁乃能入陰。如此分別，一方自有一方之用，不可移易假借。余每以此治今人之病，固未有不合者。不知人何以而絕不敢用？又何以而用之輒誤也？總之，以方試病，則方不任咎。以病求方，則方如已出。凡方之在《傷寒論》中者，專在分際得宜，六經無不然也。此四方者，為少、厥兩經正治之法。雖在燥火運中，亦未嘗無用此四方時。即可見寒水、濕土之運，亦有宜用寒涼時。總以寒邪熱邪為辨。若果確見為熱邪，則病之外見者雖同是四逆，而必求熱深厥深之旨，用四逆散，不用四逆湯。又重則如少陰有承氣三證，厥陰有白虎一證，此外更有瓜蒂散之吐法，白頭翁、豬苓湯之清法，皆與此四方之大辛熱者相反。吾蘇尤在涇於少、厥兩經之證各分溫、清兩途，其旨深哉。

附子補陽人參補陰說

天下補陽之藥惟有附子，非人參也。參，補陰者也。仲景真武湯、四逆湯、通脈、白通湯，皆以附子通行十二經，為斬關奪隘之計，以救垂危，而方皆不以附子名。獨至附子湯，一用人參，而反以附子名其方者，何也？以方中有補陰之人參在，恐後世反輕附子而重人參，故特名附子湯，以示所重仍在附子之補陽，不即可見補陽之藥惟附子足以當之，而非人參之任乎。自有氣為陽，血為陰之說，而謂人參可以補氣，遂謂補氣即是補陽，不知人參不足以補氣之陽，但足以補氣之陰。仲景四逆加人參湯，以其利多亡血，必顧其陰而用之也。茯苓四逆湯，以其在汗下之後，陰已大傷而用之也。若一切回陽方中，總不用人參以緩附子之勢。乃自有張介賓「新方八陣」而補陽之法蕩然矣。介賓於大補元煎云：人參補氣補陽，以此為主。其於四味回陽飲，附子用一二錢，而君以人參一二兩，參且十倍於附。宗其法者，遂若補陽非人參不辦，而附子之功用於是乎晦。況乎陽之能虛，多由陰盛。陰氣之盛者，即足以傷氣之陽。附子一面補陽，即一面破陰。火，陽也。水，陰也。附子為北方元武真神，其功專在行水，故其力又在破陰。其病之僅為陽虛者，但用其補陽之力耳。若陽之以陰盛而傷者，則更以破陰之力為補陽之助，乃足盡補陽之妙，而不可雜以補陰之參。由是知介賓之六味回陽飲及右歸飲、右歸丸，謬更不可勝言矣。其在大補元煎已云：補精補血，以熟地為主。而於六味回陽飲重用熟地，亦名回陽。即其右歸飲，則自以為益火之劑也。右歸丸，則自以為培腎之陽也。而皆用熟地，皆以純陰之藥予以回陽之名，則下焦陰氣勢必上陵陽位，陽未回而陰益甚，不至如《內經》所謂「地氣冒明不止」。補陽之義，果安在哉？味其補精血之言，是直以血為陰矣。惟其以血為陰，故遂以氣為陽。而陰氣二字因此亦永不見於世。世之病在陰氣者，並無治法。而況其在陽氣乎？熟地且可謂之補陽，而況其在人參乎？

更以仲景方證之。一百十三方，用人參者，十有八。如新加湯、小柴胡湯之用人參，則以桂、胡達表，而以人參和陰也。白虎加人參湯、竹葉石膏湯，則以石膏退陽，而以人參救陰也。附理中湯、吳茱萸湯，則以剛燥之劑，已恐傷陰，而用人參養陰以配陽也。仲景之於人參，半為欲行汗下，恐傷津液，故必加以扶助。半為汗下之後，津液已傷，故必施其救援。無非以陰濟陽之妙。未有如介賓之於人參與熟地對用，而以兩儀名之者。是蓋不知人參但有補陰之偏功，故並不知附子始有補陽之大力。惟能以附子歸諸補陽，又能以人參歸諸補陰，夫然後附子之功用彰，夫然後人參之功用亦彰。而陽虛、陰虛兩證，始不致就死於新方之八陣矣。