陆懋修医书文十六卷 卷十一·文十一

論葉天士《臨證指南》「傷寒門」方

葉先生《臨證指南》「卷五」以風、寒分門。而「寒門」所有者六方，並非傷寒大證。即在太陽一經，亦僅言其至小。此書行後，遂不聞以《傷寒論》治病。今之置寒水六氣於不講者，大抵即由於此。而《傷寒論》中之細微曲折，亦更無能道其片語者矣。乃有門人華玉堂者，於此一門後，大放厥辭，謂人但拘仲景之法，皆為見聞不廣，膠柱鼓瑟，不知變通，以明仲景之不足法。而以此六方，為治傷寒一大宗。徐靈胎曰：此即俗名著寒之病，偶爾小恙不入經絡者也，何必牽引傷寒大證發諸議論？及細閱此編，竟無傷寒之門，即此為傷寒之法，不禁失笑。夫醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。故傷寒為病中第一證，而學醫者之第一功夫也。此編獨缺此一門，則平日所習何書？所治何病？此非此老之過，抑編此書者胸中茫無定見耶？靈胎說如此，尚不知此案與此藥亦未必定出自先生也。昔梁茞林中丞浪跡叢談，載葉先生軼事一則：為龍虎山張真人在吳，於萬年橋停輿，讓橋下天醫星過去。而是日是時，不先不後，天士小舟適從橋下搖櫓行來。中丞於此，不溢一詞。而其下即引紀文達語，謂天士不事著述，今所有醫案十卷，為門人取其治驗，附以論斷，非天士本意也。石琢堂殿撰，亦謂先生少所著作。《指南》一編，冗雜不足以傳，乃先生棄世後門下學者薈萃而成，其方不盡出先生之手。然則此書明是及門假託，為一時漁利之物。奇在所作醫案，每以不了語氣及上下文不聯屬。又每以「也」字易「矣」字，謂是其師漢魏文章，然猶無害於病者。若此傷寒一門，則俗醫正怕讀傷寒書，正謂傷寒方難用，遂若照此六方，法已大備，更不必問途於仲景。而又因此作江南無傷寒之說，非皆不辨真贗而徒震其名之害耶。嗚呼！自有李士材《醫宗必讀》，而世不知有血證。自有此《臨證指南》，而世不知有傷寒。葉先生為吾蘇大醫，享盛名於雍、乾時，必不至此。彼華玉堂、邵新甫輩，造此大孽，且壞先生身後名，安得不為先生一雪此憤哉。

丹溪之言曰《格致餘論》。戴人之言曰《儒門事親》。寧陵呂氏之言曰「人子不可以不知醫」。修謂：有父母者不知醫，不得為孝子。即有兒孫者不知醫，亦不得為慈父。當今之世，誠何恃而不恐？正不徒一物不知，儒者之恥已也。

論《臨證指南》「溫熱門」席姓七案

席，姓。脈左數右緩弱。此為溫。陽根未固，溫熱與陽根無涉。陰液漸涸。陽邪之甚。舌赤微渴，亦陽邪也。喘促，自利，溲數。三焦大熱。晡刻自熱，神煩囈語。日晡所，陽明王時也。初診只有晡刻神煩。夫溫邪久伏少陰，此沿喻氏之說，其誤即始於此。古人立法，全以育陰祛熱。古人治溫，決不育陰。「全」以下語氣未了。但今見證，陰分固有伏邪，陽伏於胃，病在陽分。真陽亦不肯收納。乃陽邪之充斥，非真陽之不納。議仿河間濁藥輕投河間從無此法。不為上焦熱阻，獨此未用一藥。下焦根柢自立。與下焦根柢無關。冀其煩躁熱蒸漸緩。不去其熱，熱何由緩？

熟地炭　茯苓　淡蓯蓉　遠志炭　川斷　五味方謬。

又再診晚診，陰中伏邪，陽伏於胃。晡時而升，的是陽明。目赤羞明，睛不和也。舌絳而渴。渴為溫病。與育陰清邪法。以陽邪而育陰，陰愈育陽邪愈固，而云法乎？

生地炭生熟地之所貴在滋膏，而炒為炭則無用。亦斷無先熟後生之理。元參心川斛　炒麥冬麥冬無炒用者。犀角　石菖蒲二味並開心竅，送邪入心。

又，三診。脈左數右軟，此時脈尚未變。舌乾，苔白。小溲淋漓。膩澀之效。吸氣喘促。呼氣促是脫，吸氣促乃是閉。煩汗。的是陽明。乃腎陰不承，非也。心神熱灼蒙閉。一去胃熱，蒙閉即開。議以三才湯滋水制熱。豈陰虛而火炎耶？此時之邪熱，非滋水所能制。用三才加茯神、黃柏、金箔。邪必益錮。晚進周少川牛黃清心丸一服。助犀角送邪入內。

又，四診。昨黃昏後診脈，較之早上左手數疾頓減。脈象陡變。惟尺中垂而仍動。陽邪內陷矣。囈語不已，若有妄見。胃熱蒸心益甚矣。因思腎熱乘心，胃熱而非腎熱。膻中微閉，神明為蒙，自屬二字何解？昏亂。全不識陽明病。隨進周少川牛黃丸領邪入心。一服，俾迷漫無質之熱熱本無所為質。暫可泄降。並未一用泄降之藥。服後頗安。並不能煩躁矣。辰刻診脈濡小，脈又變矣。形質大衰，生熟地炭既立根柢，何至形質大衰？舌邊色淡，下利稀水。邪下陷矣。夫救陰是要旨。撤熱是要旨。讀仲景少陰下利篇，太陽、陽明亦有下利。上下交徵，此句如何接得上？關閘盡撤，必以堵塞陽明為治，昨日犀角，昨晚牛黃，盡開諸竅，一變而為堵塞。況陽明無堵塞之理。以陽明司合，陽明之合，不如是講。有開無合，下焦之陰仍從走泄矣。生熟地炭之功何往？議用桃花湯。

人參　赤石脂　乾薑　粳米此方補澀而溫，適與清泄苦降相反。

又，五診。晚服照方加茯苓。此時病已垂危，藥之出入，必不在一味茯苓。

又，六診。脈左沉數，右小數。堵塞後脈又變矣。暮熱微汗，時煩。辰刻神清。只有辰刻神清矣。虛邪仍留陰分。實邪仍留陽分。議用清補。當用寒瀉。

人參　茯苓　川斛　炙草　黑穭豆衣何用？　糯稻根鬚何用？　《金匱》麥門冬湯全與溫病無涉。

「溫熱門」再有張姓一案。初，僅形象畏冷，用復脈湯去參、桂，加甘蔗汁。及三診陰液盡涸，陰氣欲絕。復脈湯有麥、地，何以陰涸陰絕？

再有顧姓一案。初，尚能飲酒納穀。用犀角、生地。再診目瞑舌縮，神昏如醉。心開竅於舌，犀角送邪入心，故舌縮。

再有陳姓一案。初，不過夜煩無寐，不嗜湯飲。亦用犀角、生地。及三診，陽升風動。用生地陽當不升，用犀角風當不動。何又升動若此？

凡此所用藥後，種種變相，皆《指南》所自言。何以用其法者皆不一問其藥之取效，固有如是者乎？

《指南·溫熱門》共四十餘案。其於席姓復診者七。初診左數右緩弱，為溫熱病應有之脈。邪在陽明，是為時氣，非陰虛火炎、骨蒸勞熱之病，亦非上盛下虛、陽光飛越之病。與陽根未固、真陽不肯收納有何干涉？乃必曰久伏少陰，而欲育陰以立根柢，此在勞怯病中尚為下乘，豈可以之論溫熱時邪哉？及復診者，再而吸氣喘促，心神蒙閉，非熟地、生地炭膩膈留邪，犀角、石菖蒲送邪入內之效耶？再與天冬、地黃、人參之三才，加以牛黃，協犀角之力，脈之數疾頓減，一變而為濡小。或並外熱之不見，病於是乎內陷矣。牛黃之服後頗安者，並煩躁之不能也。所以形質大衰而即下利稀水，溫病不撤，陽邪種種變相已露。尚曰救陰是要旨，而一任其陽邪之傷陰，以致關閘盡撤、有開無合，即用桃花湯以堵塞之。此在痢疾門中，尚是末傳之治。而始之僅為晡刻神煩者，至此而僅有辰刻神清矣。其人之終日昏沉，內風扇動，粒米不進，舉室驚惶，已可想見。六診、七診，只剩得稻根、穭豆，敷衍成方，而終之以一服麥門冬。嗟乎！此病之初，人迎數盛，氣口濡弱，傷寒成溫之的候也。此時一用仲景之葛根芩連湯，辛涼解散，病即外達，一汗而解，熱退身涼，神清脈靜矣。即不然，而須專清裡，則仲景之白虎湯、梔子豉湯，辛寒泄熱。裡氣一清，外邪自解，亦無不熱退身涼，神清脈靜矣。余為治三十年，凡遇溫熱病，無人不如此，無時不如此，無地不如此，無不於十日內貽之以安，惟尚未能起床出門，往往受人促迫耳。今觀此案，初診之議邈若山河。及四診，而一路之病隨藥變者，敗壞至此，事已不可為矣。獨有下利一證，或尚是熱結旁流，為挾熱之利。非燥屎即膠閉，若一投仲景之大、小承氣，尚能起死回生。乃華玉堂從未夢見，反謂見聞甚廣，不肯膠柱鼓瑟，輒投石脂、乾薑，溫之、澀之，病到如此不堪地步，一味人參，聊以塞責。此外則穭豆之衣也、糯稻根之須也。一籌莫展，剩有麥門冬一方。如不欲戰於此，而云此病尚有活理，誰其信之？溫熱治法，從此失傳。可恨哉。

今之抱一冊為市醫捷徑者，名曰葉派。余初不解溫病之十有九治者，何至於百無一生？及觀此案之始終本末，而知編此一冊者，正利其日後必然之狀。已預定於始初立案之時以為先見之明，言無不中。而病家即以其言無不中。果服其先見之明，孰能知其人之本非此病，而移病湊藥，使之病隨藥變耶。此所以人愈死而名愈高也。則此一案之在病家，尚可安於不問哉！吳子音《三家醫案》，偽薛潔燔三診，其害亦同於此。

合論顧景文《溫證論治》、吳鞠通《溫病條辨》

《溫證論治》在華邵輩所編《臨證指南》之外，乃顧景文者假託葉先生之語，而刻於唐笠三《吳醫匯講》者也。唐刻有小引云：先生遊於洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語信筆錄記。一時未經修飾，是以辭多佶屈，語亦稍亂，讀者未免眩目。不揣冒昧，竊以語句稍為條達，前後少為移掇，惟使晦者明之。而先生立論之要旨，未敢稍更一字也。據此則所刻云云。已經唐氏加以刪潤，尚且如此不堪。然則顧景文之原本當更何如？不意託名大醫，便能行世。貯春仙館刻之、拜石山房刻之、種福堂又刻之，而其貽禍於病人者，直如此其大也。顧所記名曰《溫證論治》，而章虛谷樂為之注，改其名為《外感溫熱》。王孟英又樂取之，謂仲景所論溫熱是伏氣，葉氏所論溫熱是外感，故以「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」十二字揭之篇首，以自別異。果如其說，則所稱溫熱者不過小小感冒，即俗所謂小風熱、小風溫，如目赤，頤腫，喉梗，牙疼之類。卻只須辛涼輕劑，其病立愈。然何以不出數日，遽入心包，為一場大病，以至於死？若不數日而病即入心既可死者，則必非如其所說只須輕劑之辛涼。且何以如其所言，不即愈於辛涼之輕劑耶？夫其所謂熱入心包者，不可謂世無其病也，然總不在僅稱外感，僅病及肺，僅用此無名輕劑之時。是故古之人不輕言熱入心包也。而顧其姓者，確鑿言之若此，跡其所以有是作者，似欲以所用輕劑愈人之病也，似又欲以所用犀角愈人之病也。乃用其所謂輕劑而病不解，漸欲入營，血液受劫，心神不安，斑點隱隱，即隨其所用不言何物之輕劑，次第而來。然則用輕劑而液受劫者，輕劑不可用矣。用其所謂犀角而斑出熱不解，胃津告亡，膚冷至一晝夜，僅僅未成脫證，亦即隨其視同花露之犀角，次第而來。然則用犀角而津告亡者，犀角又不可用矣。此皆顧景文自己所說，皆顧景文自已所告人。夫病之教人以必用此藥，教人以必不可用他藥者，不過恐以他藥使病增重，不過欲以此藥使病速愈，不過期其後此之種種惡候，一用此藥盡消彌於無形，故必諄諄告誡，不憚煩言，餉遺來學。而人之生其後者，有心濟世，樂為之反復引申，一刻再刻，使其愈病之法，昭然若發聾振瞶。而惟恐其弗傳，斷無因其用此法則液受劫、用此法則津告亡，而謂此劫液亡津之法有未可任其不傳者，然而後之人則必用其法矣。一用其法，則所說液劫津亡者，即於初用輕劑、接用犀角時預言之而無不準。若有先見者然，並恐不用其法，則血液未定受劫，胃津未定告亡，而所謂先見者便不十分穩足，何由取信於病家？此所以生其後者，萬不肯不用其法也。人心愈幻，其法愈巧。

後數十年，而又有吳鞠通者。鞠通即本顧景文「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」之十二字而為《溫病條辨》，自條自辨，可發一笑者也。開卷捏造溫病以桂枝湯主之，為仲景原文。繼復承《指南》之訛，以喻西昌治瘟之法，謂是劉河間之所以治溫，兩失已不待言。乃以溫病之本在中焦者，先移之於上焦，謂切不可用中焦藥，痛戒中焦之芩、連。而其下即云：熱邪久羈，吸鑠真陰。邪熱久羈，肌膚甲錯，皆鞠通所自言，皆鞠通自己所告人者。先是自制銀翹、桑鞠兩方，即顧景文之辛涼輕劑，不名一藥，而鞠通為之引申者也。嗣是方名清宮，用犀角、牛黃。方名增液，用元參、麥冬。以及一甲、二甲、三甲之復脈湯、小定風珠、大定風珠，無非滋膩傷陰，引邪內陷，病至此不可為矣。而因其「中焦篇」亦或有偶用芩、連、膏、黃時，凡溫病之一用芩、連、膏、黃，無不可去邪撤熱者，鞠通又若未嘗不知。然苟非布置上焦，則熱邪未必久羈，真陰即未定劫鑠。苟非訶斥芩、連，則邪熱未必久羈，肌膚又未定甲錯。顧景文延之數日，鞠通再加「緩緩」兩字。何以必緩緩也？不可解而實可解也。此所以後乎鞠通者，亦萬不肯不用其法也。以滋膩留邪之藥，緩緩延之，熱邪方盛之時，陰無不傷，病無不死。陶節庵之《一提金》《殺車鎚》《截江綱》，書名之惡極者也。此之一甲、二甲、三甲、定風珠，方名之惡極者也。病何等事？醫何等人？顧可兒戲若斯乎？

再論「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」十二字

此十二字者，《溫證論治》之所以發凡而起例者也。初不言邪之何以獨傷肺，肺之何以遽傳心，但云「若論治法，宜用辛涼輕劑延之數日」。夫人病之熱，惟胃為甚。胃熱之甚，神為之昏。從來神昏之病悉屬胃家。即使熱果入心，亦必先病及胃。病苟僅在於肺，則斷無神昏之事，即斷無入心之理。乃於病之明明有神昏者，特將神昏二字始終不提。又明知神昏不屬於肺，即暗將神昏移入於心。其曰「上受」、曰「先犯」、曰「逆傳」者，皆所以抹煞胃病之故。再加「未入心包，邪專在肺」二句，說成此時之病不心則肺，一肺即心。若「絕無與於陽明胃者，而不可用胃藥」之語。適在此種種胃病之時，欲成一家之言。翻盡千古之局，鍛鍊周內，病者不能呼冤也。其時病者或為太陽、陽明兩經遞病，或為太陽、陽明兩經合病。太陽行身之後，由背貫胸；陽明行身之前，由胸徹背。肺為華蓋，位在胸背之上。而胸為近胃，為五臟六腑之海，其清氣上注於肺。注者，射也。太陽之邪射肺，陽明之邪亦射肺。而陽明為近，故必陽明胃之熱降，而在上之肺氣始安。所病本只在胃，肺僅為病所累，於此而必曰肺病，勢必徒用肺藥。轉將胃之支脈絡於心，胃熱之最易蒸心者，一任其逼近心包，日逼日近，而神昏益甚。又以為此即心病，此即肺病之傳心，輕劑之後，即用犀角。將胃中之藥，非特擱置弗道，並且禁絕勿用，遂領胃中射肺之邪直攻心臟。是其所以逆傳者，全賴此藥以為之也。夫胃者，腑也。肺與心，臟也。本是腑病，而偏要說成臟病，遂乃舍腑治臟。夫豈有臟腑而亦可以不分者？人病腑為輕，而臟為重。此時一治其腑，病無不除。亦何至領邪入臟死於非命哉！獨無如兔園冊子，只有顧景文之《溫證論治》、吳鞠通之《溫病條辨》等物，以為道在是矣。宜乎今日盛名之下，並臟腑之不言也。

再論胃病有神昏，肺病無神昏之理

世間原有一種肺病，其小者如咳嗆、噴嚏、頤腫、喉梗之類。其大者如哮喘、咯血、肺癰、肺痿之類。皆不聞有神昏而至譫妄者。既曰肺病，斷不能有神昏。既曰神昏，斷不僅為肺病。既不神昏，斷不病及心包。既不病心，斷不需用犀角。是皆可以理斷，而不必盡通乎醫道者也。鞠通所謂上焦病者，即景文所言之肺。鞠通所謂不可用中焦藥者，即景文所不言之胃。乃於景文「延之數日」上，再加「緩緩」兩字，胃不及待，釀成大熱。或亦一用膏、黃，似乎已勝顧說。而隨即以清宮、增液者，使胃病仍歸不治。夫人之所病者胃，而醫之所言者肺。神之所以能昏者在胃，而醫之所以治神昏者在心。類皆善用移字訣，而此之所移，又為移字訣中最大之禍。明明一部《傷寒論》長留天地間，其於急去熱邪，陰始可保。如仲景之白虎、承氣湯，小之而一去其熱，陰即不傷。如仲景之葛根芩連諸方，辛從甘以化陽，苦從甘以化陰，陰陽和而時雨降，頃刻間有噓枯振槁之能者，概從擯棄，且若惡聞，豈無意乎？風寒溫熱，尋常病耳。似此惝恍迷離，既令人於傷寒方視若畏途，並以一二肯用傷寒方者目為怪物。登仁壽而免夭札，只看《傷寒論》之興替何如。余既合論兩家，而並暢發此論，所望病家之曾受此害者，一權於肺胃之間，而恍然有悟也。

論楊慄山《傷寒瘟疫條辨》

乾隆中，楊慄山作《傷寒瘟疫條辨》。於四十九年甲辰自序之。其所制一十五方，無不暗暗用傷寒方，而又切切誡人以不可用傷寒方，此其意竟不可解。既而思之，或者楊氏以世人久飲狂藥，錮疾已深，若再正言厲色教人取法仲景，人既不信，即其道亦不行。而足以活人之《傷寒論》，勢必仍歸於廢棄。因而設此詭計，特將殭蠶、蟬蛻之不擔重任者，加入芩、連、膏、黃方內，使人人看似楊氏新方，而不知不覺已暗將傷寒方愈人。故於卷三之末，托為畏齋之言，稱其「於溫病另闢手眼，卻不於長沙論旁溢一詞。後有作者，不為冥索旁趨，得以隨施輒效」一段，或即是其全書點睛處歟？若果如此，則是楊氏設法度世，不惜身冒不韙，願受明者指摘，而能使昧者潛移默奪，不必醫家明其意，但求病家蒙其福。功歸實在，何必爭名。余故於楊氏之書，猶有取焉。此書本為三原陳素中名堯道者所著《傷寒辨證》，於康熙戊午有自序一首。至嘉慶十一年丙寅，始為劉鏡浦觀察付刊。其在乾隆時，尚為素中未刻稿。書中謬作劉河間稱為雜病，妄引喻嘉言三焦解毒，誤入吳又可大頭瘟六證。且於陽盛格陰、但言手足溫暖、指爪紅活而不及熱厥之證，有手足冷而指頭寒者，為素中之陋。而楊氏承之，亦不能有所改正，則反為素中累矣。

論章虛谷《外感溫熱》

葉天士先生一代盛名，既為其門下華邵輩所毀。而顧景文之溫證，又為章虛谷取而注之，改作《外感溫熱》。其所以改作外感者，想亦嫌其不類論溫，故謂其與仲景伏氣之溫不同，是則天士之溫，本非仲景之溫。而虛谷之溫，又非天士之溫矣。然而換一衣冠，不能使其人之性情面貌因之而皆變也。況果如其外感之說，而竟出於天士之意，則天士於《臨證指南》既以小風寒抵作傷寒一大法門。天士於溫證論治，又以小風熱抵作溫熱一大法門。所以傷寒一證，至天士而失傳。溫熱一證，亦至天士而失傳。而孰知皆非天士之書耶？此之般流，直若傀儡登場，沐猴牽線，不使仲景聖道盡歸澌滅不止。而王孟英《溫熱經緯》盡羅而致之，皆不肯為病者計。嗚呼！此中之劫運，其何日已耶！

坊間再有《醫效秘傳》，亦云是葉先生語。為吳子音所刻。《秘傳》已極不堪，至於葉、薛、繆三家醫案，非特用藥之謬，彼此相似，即詞句間亦多有雷同。明是一副筆墨，不問可知。其偽志稱薛與葉積不相能，嘗自署所居曰掃葉山莊，則豈有薛而肯從葉派者乎？繆則我之自出，不聞其有此方案。偏是此種躗言，最易動聽。不託於兩先生置之可耳，乃假借大醫，使人信從，以售其欺，害斯大矣。末附陸秋山「溫熱贅言」，則即王孟英所收陳平伯祖恭語。及章虛谷所指薛氏《濕熱條辨》者，一字不易，但改祖恭為余，自稱拙著，不值一笑。

附：《條辨》辨

雍乾之間，吾吳薛生白與葉天士兩先生齊名。天士不著書，並華邵輩亦言之。若一瓢薛先生，則著作才也。乃亦傳有《濕熱條辨》一冊，自條自辨。其語句、藥物，與《溫證論治》大略相同，豈薛先生而有此不合體裁之作耶？夫所謂條辨者，始於方中行之前條辨，程郊倩之後條辨。原是條列仲景原文於前，而作者逐條辨之於後，以其條之或有錯簡、或有剩義、或有疑字，而為之辨其疑似，辨其是非。雖其強題就我，各自為說，已屬無謂，然猶不失為箋、疏體也，從未有自為條而自為辨者。以其所條高一格書之，更有襲取仲景句法，彼意希圖傳之既久、人人看得高一格處，如仲景原文。我意正恐傳之既久，竟有人看得高一格處，如仲景原文，大可以偽亂真，足以欺世，之並《傷寒論》而不讀者。薛先生之亦有條辨，安知非即顧與吳一流人假託名賢，使為嚆矢，以見自條自辨之不自我始，而藉以自文其陋。且恐後之人尚有仿其體而為之者，將讕語無稽皆得冒作經傳之體，思之大可寒心。嗟乎！撥亂反正，黜偽存真，非吾人之責乎？欲醫理之復明，必自正文體始。

近有《理瀹駢文》者，欲以膏藥盡廢煎藥。而曰：今人遇病，動輒即云服藥，眾口一詞，牢不可破，有雖欲不服而不能者。夫薄貼以治外，湯液以治內，外治內治，因病而施。湯液始於伊尹，而岐伯先有湯液，湯液亦云古矣。一旦欲盡廢之，是猶勸人吃麵，未嘗不可。而必曰今人腹枵，動輒煮飯，牢不可破。通乎？否乎？丸散膏丹，病家不能自制，且假手於何人？在法之初，自有真意。然恐後之樂用其法者，法又將有一大變也。