治疟机要 卷二

論暑濕瘧

喻嘉言因《內經》運氣主病，少陰君火與太陰濕土一類同推，不分彼此，遂謂夏傷於暑，秋為痎瘧，其中定有脫漏，補出長夏傷於濕一語，於六氣配四時之旨燦然大備。蓋天之暑氣下降，地之濕氣上騰，人在氣交之中，口鼻交受其氣。自鼻入者，從鼻管吸入，過肺歷心系，伏於上焦之膜原，復自心系循背脊下腎系，達網膜，至臍下丹田、氣海之中，伏於下焦之膜原；自口入者，從胃脘散於兩脅板油，伏於中焦之膜原。夫暑濕之伏，非能自伏也，蓋炎暑退而機衡轉，隨人身收藏之氣漸伏而漸深。故初秋發瘧，尚在肺胃之分；至於冬令嚴寒，則無不發於三陰之地矣。

暑性暄發，令人汗空疏，腠理開。瘧之初起，往往有因秋月之風涼閉住腠理而瘧乃作者。《素問·瘧論》言之不一，有謂因秋月汗出遇風，及得之以浴，水氣舍於皮膚之內，與衛氣並居者；有謂因遇夏月淒滄之水寒，藏於腠理皮膚之中，秋傷於風而病成者；有謂因有所用力，腠理開，風寒舍於皮膚之內、分肉之間而發者。是暑熱之氣先伏於內，而風寒之邪復從外束，治當先解其外束之寒，次清其內蘊之熱，或兩法合投，表裡並施，尤為簡括。考瘧門方中，惟王肯堂《症治準繩》內立二方，一用升麻、柴胡、葛根、羌活、防風、甘草，一用石膏、知母、粳米、紅花、桃仁、豬苓、鯪鯉甲，深得此旨。盧子頤解其方曰：風暑合作，應從兩治，但有奇偶、輕重之別。其始也，形症必稍偏於風，此固未易釀熱，先須重於從風，輕於從暑，不必盡用全方，解表利小水足矣；久則暑熱熾盛，二氣平均，現症稍無偏勝，必從全方合治，故復為一方，名曰青龍白虎各半湯。蓋暑藏榮舍，須當治暑，白虎全方正治暑之劑；藏之榮舍，亦須治榮，桃仁、紅花之類；鯪鯉穴山而居，遇水而入，則是入陰出陽，穿其經絡於榮舍，舍且顛倒，暑更從何棲止。風並衛氣，亦須治風，五種風藥正治風之劑，況衛氣下陷陰中，並致三陽亦陷，提挈三陽，則衛氣自持，如羌活之挈太陽，葛根之挈陽明，柴胡之挈少陽是也。若有兼沐浴之水氣舍於皮膚者，即以豬苓徹之。兼淒滄之水寒侵著肌腠者，豬苓固能利徹，更須佐以辛溫，乃可對待水寒，羌活、柴胡之類是也。盧氏論瘧，惟此段精切可法，但知母、石膏為肺胃之藥，桃仁、紅花乃輕散之品，用治上焦瘧固當，若中、下兩瘧，則嫌有未合者。余嘗治中焦瘧而外挾風涼者，以吳氏三消飲為主，羌活、葛根、柴胡可解外寒，知母、黃芩、大黃可除伏熱，芍藥開泄陰結，便有傾倒榮舍之功，至於草果、檳榔、厚朴直入中焦，開達膜原，蠲除伏氣，稱為聖劑。宋元以來，無方不用，如《局方》之常山飲，《易簡》之七寶丹，岩氏之鱉甲飲是也。吳氏胎化以治疫，今仍取以治瘧，法尤切。若下焦之瘧而外挾風涼者，又當用玄參、生地黃、芍藥、丹皮以清肝腎之熱，鱉甲、牡蠣、鯪鯉甲攻倒榮舍，梔子、滑石、木通開達網膜，即能引熱下出，仍取羌活、葛根、柴胡以祛外感之風涼，是從王肯堂、吳又可引而伸之，擴而充之者也。

若外感風涼已去，惟暑濕伏邪舍於內外之膜原者，在上焦，則為心肺之瘧；在中焦，則為胃脾膽之瘧；在下焦，則為肝腎之瘧；在奇經，則為督沖之瘧。各有專症，各有主方，詳細辨論分別於下：

瘧邪舍於肺膜，咳嗽頻，仍寒從背起，入秋即發，此瘧病之最淺者。若舌苔淡白，或厚膩干黃，胸脘滿悶者，濕熱尚在氣分，宜甘露消毒丹主之，以白蔻、藿香、石菖蒲之芳香宣通肺膜；若舌無苔而鮮絳或隱隱浮黑，清晨瘧發，此暑熱伏於榮分，宜仿喻氏清燥救肺法，取犀角、生地黃之清涼，去阿膠、麻仁之滋潤，加桃仁、鯪鯉甲以傾倒榮舍也。《經》云：癉瘧者，肺素有熱，氣盛於身，厥逆上衝，中氣實而不外泄。此即暑伏肺膜之瘧。下文繼之曰氣內藏於心、外舍於分肉之間者，以心主榮，而瘧邪藏於榮舍之中也。

瘧邪舍於心膜，煩熱昏狂，譫語發斑，此皆包絡之見症，以心不受邪，受邪則死。故凡心病皆屬包絡之病。暑熱始受在肺，逆傳內陷，則閉心包之竅，每有厥脫之虞。故治此瘧，必以開達心膜為首務，其受之輕者，以導赤瀉心各半湯引從小便而出可也；若舌色干光或紫絳，或圓硬，或黑苔起刺，必用神犀丹之類，以犀角、紫草能入榮攻舍，豆豉、菖蒲能宣竅開膜也；若神識昏迷，舌白，渴不欲飲，小水不通，系濕熱蒙閉膻中，致氣化不行於州都，宜用薏苡仁、茯苓、大腹皮、豬苓、通草、竹葉煎湯，送下牛黃丸，芳香通神、淡滲宣竅，俾濕濁穢氣從此分消；若舌苔黃膩，胸痞者，如胖，酷喜熱湯，脈弦滑右甚，則為痰飲盤踞心主之宮城，宜小陷胸合溫膽湯加薤白開通痰涎，暑象畢現，再按法以清其暑可也。夫肺邪陷心，猶為易治，若肝腎伏邪自下而上衝於心，根本之地先已受傷，雖投劑得宜，神識頗清，亦延久而告斃。此前人所未道及也。

瘧邪舍於胃膜，日晡潮熱，胃脘飽悶．舌苔白厚，口中黏膩，濕熱阻遏膜原者，宜達原飲主之，使邪氣潰散，速離膜原，或用蒼朮白虎湯，以蒼朮之臊臭燥烈與草果之攻用相近也。若但熱不寒，渴飲汗出，少氣煩冤，手足熱而欲嘔，如《金匱》所謂癉瘧者，系暑伏陽明榮分，故曰其氣內藏於心而外舍於分肉之間，宜白虎湯去粳米，合晉三犀角地黃湯，加丹參、芍藥主之，或堇竹螵蛸湯，以石膏、竹葉之清暑，螵蛸能驅逐榮舍之固結，常山能宣開膜原之壅滯，亦頗切當。今人用竹葉石膏湯，意非不是，但少入榮攻舍之法，終嫌未妥。繆仲淳善治暑瘧，每用當歸、牛膝、鱉甲、首烏等藥於陽明症中，無非為榮舍計也。

瘧邪舍於脾膜，口甜黏膩，苔白脘悶，寒起四末，渴喜熱飲，大腹脹悶，宜用不換金正氣散加黃連、黃芩、芍藥主之，以辛溫開膜化濕，苦寒清熱降火也。若唇口乾燥，煩渴，手足心熱，脈右關數，此係暑伏脾經，宜瀉黃散主之，此方妙在防風一味，鼓動太陰之膜，俾脾熱從梔子引而下出耳。宋元相傳之四獸飲、清脾飲，意非不在太陰，但執瘧不離乎肝膽之說，四獸飲用烏梅以入肝，清脾飲用柴胡以入膽，終未達瘧疾之旨耳。

瘧邪舍於膽膜，脈弦左數，暮熱早涼，渴飲汗出，宜仿葉天上法，以桑葉、丹皮直入少陽為君，知母、栝蔞根清暑為臣，佐鱉甲搜滌內舍，使青蒿引邪外出，與小柴胡湯之治少陽瘧者大有寒熱之別也。若嘔吐清水或痰多濁稠，是濕熱內留，木火上逆，蒙閉清陽，氣逼上竅，故耳鳴耳聾，宜溫膽湯去甘草，加栝蔞實、藕荷杆，合碧玉散主之。取栝蔞、荷杆宣通膈膜，俾濕痰退而瘧自止。如頭偏痛連齒，夜寐不安，間日瘧發，神迷錯語，系膽火升越，震動心主，宜仿林羲桐法，以鉤藤、鱉甲、牡丹皮、梔子、麥門冬、黃芩、連翹、半夏、夜交藤煎服，送下牛黃丸，清膽火而寧心神，其瘧自已。

瘧邪舍於肝膜，消渴、氣上衝心、心中疼熱、乾嘔吐蛔，此皆厥陰之見症，若瘧發周夜，累月不解，口苦味酸，胸悶欲絕，小溲赤黑或深紅綠碧，宜用當歸蘆薈丸主之。以木、麝之香竄走絡，可以宣開膜原；協當歸之辛潤和血，可以攻倒榮舍也。如小溲短澀渾赤，有腳熱疼難忍者，此係濕蘊肝經，以致疏泄失職，宜龍膽瀉肝湯以導之。若瘧發之時，痙厥搐搦，宜犀角地黃湯加羚羊角、玄參、菊花、絲瓜絡、竹茹、木通、荷葉露，以育陰息風、舒筋透膜也。瘧起鼻冷額汗，顴紅目赤或面目青慘，則肝陰先耗，風陽上越，宜用鱉甲、龜甲、牡蠣、天門冬、麥門冬、生地黃、肉蓯蓉、阿膠、金鈴子之類，育陰以清熱，潛陽以攻舍。蓋此乃瘧邪干犯厥陰之神藏，投劑稍乖，則狂風不息，根荄立拔，不數發而即斃矣。

瘧邪舍於腎膜，子夜瘧發、口乾嗜飲、兩腰收痛如刀錐刺，脈弦而細，尺中數甚，此皆少陰之見症，宜仿王孟英法，用玄參、生地黃、知母、牡丹皮、地骨皮、天門冬、龜板、茯苓、石斛、桑葉一派甘寒之品，少佐鹹寒入腎，補水清熱。濕甚者，宜二妙地黃丸加龜板、鱉甲、玄參主之，育陰之中兼以驅濕也。夫濕熱伏腎，則必腎陰先耗，以致外邪乘虛而入。治之之法，滲濕傷陰，滋陰助濕，兩相妨礙，實有難於驅除者。葉天士謂陽虛之體，濕熱一去，陽亦衰微，尚可扶陽祛濕；而陰虛之體，濕熱一去，陰即涸竭，便成壞症，不可救藥。此昔人所以有干及腎陰則為瘧勞之說也。治病者，當預防陰津於未傷之先，毋徒以祛濕為能事。

瘧邪舍於督、沖、任，則為奇經之瘧。《經》謂：邪氣客於風府，循膂而下，衛氣一日一夜大會於風府，明日日下一節，瘧邪亦日下一節，以此日作益晏者。蓋自頂後髮際至膂骨計七節，則瘧之作於此七節者，日晏七分矣；自腰間膂骨至尾骶計十四節，則瘧之作於此十四節者，日晏十四分矣。衛氣之循督脈而行於背者，以朔日出於風府，數之至二十一日，則下至骶骨盡之矣。夫督脈起於腎，下至胞中，而衝脈起於胞中，會於臍，至胸中而上挾咽。胞中乃督沖交接之所。二十一日以前，衛氣行於背，邪氣循督脈而下，則為督脈之瘧；二十二日以後，衛氣行於腹，邪氣循衝脈而上，則為衝脈之瘧。故衛氣入於脊，注於伏沖之內，其氣上行，九日出於缺盆，作日自此益早也，仲景淵源相承。所以申之日病瘧，以月一日，發當十五愈。設不差，當月盡解。蓋自朔至望，月由始生而滿，月滿則衛氣旺，瘧邪無地自容矣；自望至晦，月由滿極而空，月空則衛氣去形身而居於伏沖之內，過日則月之初蘇又至矣，瘧邪雖盛，亦強弓之末耳，豈能復熾哉。設仍不差，瘧邪必由督入任，緣任脈起胞中，盤踞其間，結為癥瘕，命曰瘧母，此即任脈之瘧。《經》云任脈為病，男子內結七疝，女子帶下癥瘕，是疝㿗、癥瘕之類必結於任也。後世謂肝藏血，瘧母必屬於肝，此於癥瘕二字似乎可解，其何以解當十五日愈，一月盡解之文耶？但瘧邪舍此三經，根深蒂固，非可遽滅。軒岐用針灸，不立方，仲景主之以鱉甲煎丸者，以三經同出一源，可以治任，即可以治沖與督也。方義詳三卷列方內。

論溫熱瘧

溫熱瘧者，得之冬中風寒，伏藏於骨髓之中，有隨人身生陽之氣而發泄者，有隨時令之氣而發泄者。夫人身生陽之氣根於腎藏，始發於肝木，木生火，火生土，土生金，金生水，生生不息。邪動則病發，隨氣所注而無定處。故《靈樞經》論熱病，首列肝，次列心、脾、肺、腎。《難經》謂溫熱之脈行在諸經，不知何經之動，各隨其經之所在而取之。仲景謂伏氣之病，以意候之，如脈微弱，喉中痛似傷，則為少陰溫病；發熱而渴，不惡寒，則為太陽溫病之類，散見於《傷寒論》中。是知溫熱發於何經，即現何經之脈象，則當按經以治之也。然溫、暑同為熱邪，治法似乎區別，惟溫熱自下而上，暑濕自上而下，稍有不同耳。其隨時令之氣而發泄者，《經》云：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者，為病溫；後夏至日者，為病暑。蓋夏至以前，從少陽而上出者，則為溫病，以少陽為初生之陽也；夏至以後，從陽明而直出者，則為熱病，以陽明為陽熱之極也。從少陽而上出者，脈左弦數，口苦咽乾，脅痛，下利而嘔，宜用黃芩湯加黃連、竹茹、鱉甲，丹皮主之；從陽明而直出者，脈右洪數，壯熱渴飲，骨節煩疼，宜桂枝白虎湯主之；如兩手三部脈俱數，腹痛下利，是溫熱從兩經而並出也，宜葛根黃連黃芩湯加芍藥、甘草主之，以芍藥為肝膽泄熱之品，能攻榮舍，葛根為陽明引經之藥，能開腠膜。如熱極發斑，狂躁妄語，宜清溫敗毒飲主之，此為氣血兩清之大劑，妙在丹皮、芍藥有入榮開結之功也。至於內蘊濕邪，當兼去濕。外感風寒，當先解表。活法在人，隨症施用，何俟瑣瀆。

論外感轉瘧

《靈樞經》云：魄汗未盡，形弱氣爍，穴俞以閉，發為風瘧，葉天士云：濕溫邪留三焦，則分消上下之勢，可望轉瘧之機括。王孟英云：感受風溫、濕溫、暑熱之邪者，輕則為時感，重則為時瘧，而溫、熱、暑、濕諸感症之邪氣留連者，治之得法，亦可使之轉瘧而出。觀此，則知風寒、溫熱、暑濕諸瘧有起自外感者，必轉屬而後成，鮮有初起即為瘧者。蓋發熱惡寒終日不休，固系並行五十周之榮衛，即或一日二三度發寒熱如瘧，亦系並行五十周之榮衛。若轉而為瘧，則並行五十周之榮衛，交通於二十八脈之中，流行無阻，環循不息，而邪氣陷入於內外膜原之間，伏而不動，迨至發動之時，與日行陽、夜行陰之衛氣相遇，則瘧作矣。不然，邪氣與並行五十周之榮衛晝夜鏖戰，尚無片刻之息，安有休止之日哉？！是故強壯之人易於轉瘧，則並行五十周之榮衛強旺，而邪氣被遏，既不能傳變於內，又不能宣發於外，頃刻煽動一身，不能自主者，以日行陽、夜行陰之衛氣與邪氣相搏也。若年老質弱，氣澀血涸者，一病當前，而並行五十周之榮衛不能流暢於二十八脈，嘗致衰絕而泣除，縱或寒熱如瘧，而終不能成瘧，每一病而不可救藥。然則諺所謂傷寒轉瘧即為不死之症者，非以榮衛之盛衰覘病之生死哉。至於治法，伏邪既明，外感自知，惟風寒從皮毛而入，與溫熱、暑濕之從口鼻而入者不同，治法自當別論，雜見諸書，繁不及錄。

論瘧痢

瘧痢一症，言之難矣。《內經》不論，《金匱》不詳，近世之治此者，皆以高鼓峰、趙養葵、張石頑為宗旨，謂陽氣下陷，則用補中益氣之屬；謂脾腎虛脫，則用桂附八味之屬。不知病由暑濕蘊積，惟溫補是圖，死亡接踵，傷心慘目。喻嘉言雖知為伏邪，而其按經用藥，不離少陽一經，亦拘矣。徐靈胎謂寒熱未止，必有外邪，血痢未清，必有內邪，以一病分為兩歧，殊少把握。蓋暑濕伏於榮舍，動於膜原，於與衛氣相阻則為瘧。若潰於腸胃，肝肺不調，則為痢矣。如脈右洪數，口渴身熱，咳嗽胸痞，痢下白濁，病偏於肺者，以秋乃肺金主氣，肺不通調，則水濁氣滯下奔大腸，發為白痢。迫注者、肺之肅不通者，金之收也。宜葦莖湯加甘草、桔梗、黃芩、芍藥主之，清滲濕熱以攻榮舍，疏通氣滯以開肺膜也。如脈左弦數，腹痛夜熱，舌絳，消渴，痢下紅積，病偏於肝者，以肺金當秋，剋制肝木，肝失條達，風火內動，逼血妄行，發為紅痢。暴注者、肝之疏不通者，木之郁也。宜白頭翁湯加芍藥、鱉甲，清潛相火，即能攻倒榮舍；合四逆散疏泄肝木，即能宣達肝膜也。至於肝肺互相為病，求其止奔迫、解鬱結一方而並治者，自古無之。惟唐容川獨得其秘，謂肺氣傳送太力，故暴注大腸，肝氣鬱而不疏，故肛門閉塞，擬用白頭翁湯加石膏、知母、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、柴胡、麥芽、當歸、芍藥、甘草治之。輕則用小柴胡湯加當歸、芍藥、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、麥芽、栝蔞根調和肝肺，則肺氣不迫注，肝氣得開利矣。吾於此悟當歸、芍藥之能入榮舍，柴胡、檳榔之能開腠膜，於瘧病亦適合焉。又謂肝氣決列而下注，肺氣閉塞而不開，故暴注迫痛，此解直髮前人所未發，然用甘梗湯加芍藥，與開通肺氣之義尚合，於肝氣決列猶未當也。余嘗以白頭翁湯加三甲，以清潛相火為主；欲開提肺氣，合甘桔湯；欲清肅肺金，合葦莖湯。隨症施用，左右逢原。若瘧之後變痢，痢之後轉瘧，瘧痢之原頭既剖晰而詳言之矣，是在人之善用方者。

論瘧臌

瘧者，邪氣伏於榮舍，與衛氣相遇而後發者也，何以成臌哉。以邪氣伏於榮舍，與衛氣相遇而後發，發之不已，則衛氣之日行於陽而逆於陽者，為外腠膜之脹；夜行於陰而逆於陰者，為內油膜之脹。是以《內經·脹論》云：脹者，皆在藏府之外，排藏府而廓胸脅，脹皮膚。下文又申之曰：榮氣循脈，衛氣逆為脈脹。衛氣並脈循分為膚脹。知此則知瘧之成臌，不外乎氣結血凝矣。治法必泄其榮血之瘀結，而後衛氣始有循行之路。如屬外脹者，面目黧黑，唇口晦暗，肌膚甲錯，脈弦浮澀，宜用通竅活血湯，以蔥酒升騰衛氣，而麝香引諸藥以行皮膚孔竅之血；或用補陽還五湯，以黃耆鼓舞衛氣，而蚯蚓引諸藥以行肌腠絡脈之血。如屬內脹者，食下飽脹拒按，煩躁喘急，小便赤，大便黑溏，脈弦沉結，宜先用醋黃散去其瘀，次用人參芎歸湯，攻補並施，以桂能蒸動榮血，參能補助衛氣也。至於衛氣不行，即釀為水，榮血久瘀，亦化為水，是氣結血凝之外，又有水裹一症，宜用大黃甘遂湯加桃仁、防己主之，或用調榮散，斟酌施用，靡不奏效。《經》云：諸濕脹滿，皆屬於脾。古人成法，每多分消，詳各方書，不贅。