胡希恕金匮要略讲座 痰饮咳嗽病脉证并治第十二

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？何谓也，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？他一个一个解释，先解释痰饮，其人素盛今瘦，他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了。人身上这个胖瘦主要在水分的多少，现在都清楚，人的体重水分占百分之七十几。如果津液不行，就是水停在身体里头不化，就无力从形体，没法给人用。咱们人身上这形体里头水分多的很，中医里都叫津液，如果这个水不化津液，在里面停着，那么这个人就会瘦，因为形体上组织里水分很少。原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。水走肠间，沥沥有声，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。

这第一个是人喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来，那么这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间，沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。这个痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之痰饮，首一条就把痰饮部位、状态都谈了。

饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮，说饮后这个水不往胃肠去了，流到胁下，因为它在胁下悬着，所以叫悬饮，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。悬饮与痰饮不一样了，悬饮这个水流在胁下，你一咳唾这个地方就痛，这叫做悬饮。

底下是溢饮了，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，还有一种水流行归到体表，它说四肢就是代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。这本来应该要汗出而不汗出，这句话说明溢饮大概都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，「伤寒，脉浮缓，其人身重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之」，那个指得就是溢饮。这个溢饮是个表证，水气都积在体表，本来应当汗出，一汗出，水气不能停蓄在这个地方，随汗排除了；但是它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。那他流到四肢这个痛，跟我们讲的湿痹之症一样，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概也都有外邪。上面这个叫做溢饮。总之溢饮就是本来咱们喝水都喝到肠胃里，可是它溢于外，往体表上来；溢者溢于外，所以叫溢饮。

最后讲支饮，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮，支饮就是水饮从下往上跑，这个会波及到肺，后面说有肺水，就指这个说的。这个饮冲逆于肺，所以它咳逆倚息，咳逆，逆，上气谓之逆了，就是咳嗽上气了。喘而倚息，凭倚着东西呼吸，息，一呼一吸谓之一息，那就是喘得靠着东西而不得平卧。气短，表示里有饮，这个支饮开始发于胃，往上逆迫，所以气短；水饮压迫横膈膜造成喘，如果平卧往上压迫严重，喘得就更厉害；坐着靠着水气往上压迫较轻点，喘就轻点，所以他不得卧。

其形如肿，咳喘的厉害，脸也要肿的，这咱们常见到过，这哮喘、咳嗽多有这样的，有的眼泡还发肿，这就叫做支饮。支，就是由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧的反应。

别看上面文字很少，这一段考试经常出题，在《金匮要略》最完整的莫过于痰饮和水气。这一节就水的处所、部位及形像分为四类，是根据这个来分的。底下就是与脏腑的关系了。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

这不是说水饮跑到心脏去了，不是那样死于句下，这是这种水饮涉及到心脏的症候了，主要还是心下坚筑，心下坚指的还是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的还挺厉害，这跳是属于心脏，后世说是水气凌心，因为心属火最怕水，这涉及到心脏它还是要跳，事实上这个水也是在胃。短气，胃里有水就短气、有水就恶水，我们要是想喝水都是因为胃里头没水，胃中干，口中就发燥，胃里头有水就会恶水，而不愿意饮。

这一段其实就是上面说的痰饮，痰饮往上涉及到肺就是支饮，有时水气也涉及到心脏，造成心跳动的厉害，古人就说关系到心脏了，所以说水在心。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

吐涎沫，就是咳唾涎沫。水涉及到肺了，一定要有上面说的咳逆倚息，它这里光提个吐涎沫，都是简单来说的。这个痰，浓的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都来自于肺，与肺有关系，所以它说水在肺。那么由于咳吐涎沫太多，伤了津液，所以咽干口燥，也愿意喝水的。这是水在肺，说的是支饮，支饮与肺有关系的。

水在脾，少气身重。

少气身重，说明里边有水，胃有停水。刚说的水饮归于四肢，当汗出而不汗出，就是身子重。这个就是一半是溢饮，一半里面有痰饮的关系。

这个就部位上说，脾主四肢，古人是这么看的，所以这个与脾有关系。另外中气归于脾了，水在里头碍及中气，所以它少气，事实上就是刚才讲那个水停心下，压迫着横膈膜就短气；身重呢，就是组织里有水，那么由于脾主四肢，所以说水在脾，与脾有关系。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

这说的就是悬饮，部位是在胁下嘛，是肝的部位，所以说水在肝。胁下发支满，这是悬饮了。嚏而痛，上面说的是咳吐引痛，那打嚏喷它也是引痛，意思是一样的，上面说的是四种饮，这里说的是饮波及到五脏的表现，字句稍有变化，但是同一个意思。水在肝这和刚才讲的一样，不是水跑到肝里去了，不是那个事。

水在肾，心下悸。

心下悸，错了，这肯定是脐下悸，水在肾，肾属于下焦嘛，水在哪动哪就跳，所以心下悸应该是胃。这里是脐下，在下焦这里动，部位上属肾，所以叫水在肾。

那么这两项，上面说的是四类饮，下面又说五脏的水，同是一个问题，由两个方面来看。就水的形像、部位来说，分成四类；就它这个部位关系到五脏所主上说，分成五脏的水，其实是一个，你们好好看就知道了。这就是观点不一样了，站在五脏上来观察，五脏各有属主证，胁下肝所主，胁下有水所以说水在肝，那么其它也是如此的。

夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

心下就是胃，留饮者就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。水性寒，所以背后与胃相当的部位觉的寒冷，如手掌大那么一块，这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已(一作转甚)。

它这小注转甚是对的，咳嗽辄已不对，辄已抹掉，还是后面转甚较对的。他说如果这个留饮留在胁下这个地方，那就是悬饮了。这里说胁下痛引缺盆，我们前头说痛饮胁下，缺盆就是心口窝这个地方了，也是在胁下这个部位，不过是偏正稍有差异，同是一个意思，不过是语词变化了。咳嗽则转甚，平时不咳嗽也感觉痛，如果一咳嗽牵引到这个地方痛得厉害了，那么十枣汤证就是这个样子。

这痰饮留在胁下这个地方，造成痛引缺盆，要是你咳嗽、喘气、或是打嚏喷，这痛引缺盆变得更厉害。这里主要就是细说悬饮的症候。

胸中有留饮，其人短气而渴。

这里指的就是支饮了，不过前头不是又说水在肺，吐涎沫嘛，所以这指是既是肺饮，也是支饮。这饮怎么跑到胸中去了？它由肺往上冲逆，水气波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那个意思，它是水气往上冲逆，胸中有些症候发作，主要发作什么呢？就是咳唾涎沫，其人短气而渴，短气还是因为胃里面的水，心下有水了，这说的就是支饮。

四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

这个文字是错的，前头都是因为有留饮在什么部位，所以怎么怎么的。这节先提出四肢历节痛，就是四肢痛重，虽然这光提个痛没提重，可是它当然也重了，因为里头有停水嘛，那么这个指的是溢饮呀。

脉沉是里面有水饮的一个脉应，脉得诸沉者，当责有水嘛，这就是有留饮。留饮留哪了？留在四肢了，留在四肢不就是溢饮吗？这跟上头对照着看就清楚了。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。他说膈上病痰，他不说膈上有饮，他不像上面说的有饮在膈上，他不是的。这块是病痰但是当时不显呐，指的是什么呢？就是满喘咳吐，这个病发作起来呀，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东西。

他发作的时候，平时不显，一有天气变化，遭受外邪了，就是有外感了，受了风寒就诱发，发作的时候就怕冷、发烧，就是表证了，那他里面有潜伏的痰，就是饮呐，换言之就是水气，那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。

这外有风寒之邪，内有潜伏之饮，他一发作起来，不但发热恶寒，而且背痛腰疼，这一切都是的表证；而使目泣自出，淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。其人振振身瞤剧，这个身瞤剧可以有两个解释，一个是他喘咳的身动的挺厉害；另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤，这个我也想他不是，这个他说的应该是由于咳喘相当厉害，他咳喘的时候身体是振动的，同时发烧怕冷、身体痛疼，目泣自出。咳喘这个病咱们在临床上经常见着，并不是那个水气动经，身为振振摇，不是那个。

这种病怎么叫伏饮呢？平时不显，可一发作他显了，所以有这种情况就像支饮似的，所以叫伏饮，伏者潜伏，他平时伏潜的像好人一样，他不感冒，没到冷的季节的时候，就像正常人一般，要是遇到天冷的季节，受到外感诱发，外感连同里头的痰饮一起发作，症侯都相当严重，就像他刚才所说的。

所以这个饮呀在这块说，平时很明显能看着的叫留饮，平时不显的叫伏饮，因此他用的字眼也不一样。他说膈上病痰，换言之膈上有痰病，但平时不显，一发作起来满喘咳吐，发热恶寒，背痛腰疼，目泣自出，身瞤动也相当剧烈，那么这个叫伏饮，伏饮的意思就是平时潜伏，这个病很多。

这都是根据饮有四类，然后说影响到五脏的症侯，也可以说水在五脏，这么样来看。另外呢，不但这样，水在哪，哪就是一定有症侯的。总而言之，离不开这四种饮，就这四种饮，他反反复复的说明，你这么观察也行那么观察也行。你说那个留饮，在胁下，那也可以，那也就是悬饮。

然后他把咱们平时一眼就可以看到的水饮，叫留饮；一种平时他没有，他受了风寒之邪了才发作，叫伏饮，就是咱们说的外邪内饮的这东西，这个发作起来非常之凶，所以这个伏饮古人也就这么说，这伏饮所在地方非常的深，平常不显，不过这都是想象的说法了，我们知道就是饮在这潜伏着。底下继续讲，这个饮的来头也是不一样的。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。

这个病人，指得的是得伤寒病的人，他这个书叫伤寒杂病论嘛，里头都是大病，大病的人胃都不好，胃未整个恢复，虽然欲饮水，可以稍稍与饮之嘛，在伤寒论都讲过了，依法救之，水呢，你给他一点一点喝，你别大灌，「以水灌之，必喘」，多喝水也要喘的。

饮水要多，必暴喘满，因为他胃不消化，不像好人那个胃，饮多少都在胃里堵着，在这搁着呢，压迫横膈膜就满，首先心下那满，接着压迫横膈膜，阻碍呼吸，他就要喘。所以病人如果喝水一次喝多了，必暴喘满，是要发生这种情况的。这种情况是什么呢？就是痰饮病嘛。

凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。食少，还是食欲不振，胃里消化不良，表示胃气虚弱。那么胃虚的人，他饮多，这个饮流到胃里头去，可是他因为食少，这个胃还是弱了，弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以水停在心下，停在胃里头，甚者则悸，如果厉害的话，就影响到心脏了，心要跳。微者短气，轻微了也是要阻碍呼吸而短气。

这个仲景的书里常引用这个症候，像短气呀、少气呀，全都是有水饮，我们以前也是这么讲的。在胃里有停水，程度轻微的，他要短气；厉害的，就要心跳，所以心跳、心悸多跟水饮有关系，上面不是说水在心，筑筑然跳动，心跳的非常厉害。总之，他说这个人食少饮多呀，可以发生两种情况，如果停水多那，就是甚，甚者会怎么的呢？就要心悸；轻的话，他即是水停在心下了，他要短气。

脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。

这个弦脉，主寒、主水饮、主痛、主少阳病，都是弦，一个脉主多种。一般来说，这个饮脉弦，而且这个弦现于一只手，大概右手多，这什么道理，水属于气分。要是瘀血症，你们可以体会，凡是血症，他这脉不正常的现象都现于左边，不但脉现于左手，而且身体部位也在左边，咱们讲桃核承气汤，少腹急结，也是偏左边，你们遇到这个病可以按一按，这个小腹急结的部位也偏左边，这是古人的经验。据我观察，可能是心脏在左边的关系，他这个血分大概都偏于左，气分偏于右。

这水属于气分，不是血分，所以在仲景的书管他叫阳气，气属阳，血属阴，所以关于津液，他叫阳气，这与后世看法不一样，所以拿后世注《伤寒金匮》常会搞错。

脉弦，如果他两个手都是呢，大概都是寒，为什么是寒呢？由于下之后，中虚生寒，那么他在这地方说，大概下的也是这个水。虽然水饮有下之症侯，可是不能遇到有水饮就吃泻药，像十枣汤也下水了，后头讲很多，不应该下要是下了，不仅一只手脉弦了，两手都脉弦了，就变成虚寒的状态。

所以他是个倒装句，本来他应该是这样的，「脉偏弦者，饮也」，搁前面；「脉双弦者，寒也」，搁后头就好了，这样就容易理解。总之脉由偏弦变成双弦，就是由于大下后容易发生虚，虚极生寒嘛。

肺饮不弦，但苦喘短气。

一般的饮是多弦脉，但肺饮却不弦，这个可以看出来，咱刚才讲的属于肺饮的都有外邪的关系，他都是咳逆吐涎沫等等，它都有外邪的关系，所以他就是浮而不弦了，但苦喘而短气，他怕你不明白，这苦喘短气都是有外邪的关系，所以搁个肺饮不弦。

支饮亦喘而不能卧，加短气。其脉平也。

支饮与肺饮同是一个病，咱们前头也讲过，这里他也反复再讲。这个支饮也喘而不能卧，加上再短气，这不还是内饮外邪嘛，他这个脉和肺也一样，他就是肺饮嘛也有外邪，他也不弦。

病痰饮者，当以温药和之。

这都是另一节，不是一大块，他这个书都放在一起了。病痰饮者，头一个四饮中不是有个痰饮嘛，这就是指那个痰饮，前面说过是痰饮都由于胃虚，胃虚才停饮，胃要好他不停饮，所以痰饮大概都是胃不好，所以他停饮，饮是性寒了，这饮寒再加上胃虚，所以当以温药和之。痰饮是不能随便吃泻药的，应该以温药和之，这是原则上的说法。刚才那些问题差不多都用温药，想法调理胃，胃不好，痰饮好不了。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。

这个方子咱们讲过了。心下有痰饮，就是胃中有水饮了。胸胁支满，他这个胃有饮呀，都是胃虚，这个寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕。目眩，就是头晕，眼花缭乱，就是眩晕。苓桂朮甘汤主之，这是我们常用的。

为什么搁苓桂朮甘汤呢？这主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝、甘草治气上冲，另外加上苓朮使水从小便走就得了，这也是所谓温药和之之法了，你看这药哪有寒药，都是温。

这就是根据痰饮上来的，这个在心下部位属胃，所以也是痰饮的一种了。苓桂朮甘汤咱不生疏，这个在伤寒论里讲过了，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕呀，所以用这个药大概都有茯苓、朮，这个茯苓、朮都治头晕、头眩，尤其茯苓治心悸。茯苓虽然也治头晕，但没有朮和泽泻好，这朮跟泽泻治晕很有力量的。

那么这个方子呢，茯苓、桂枝、白朮、甘草，重用茯苓四两，桂枝、白朮各三两，甘草二两。这个方子呢就是降气冲、利小便，你给水找出路了，大概这个痰饮都由小便利之，另外可以搁个温中健胃的药，不过得看情形了。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之；肾气丸亦主之。

短气有微饮，这句话跟我们前头说那个一样，「水停心下，甚者则悸，微者短气」，这句话就根据那个。短气有微饮呐，所以这个胃停水不厉害，他不是甚者则悸，要是心悸那停水厉害，只是短气不过有微饮而已，就根据上面那个来的。所以他这个书你各方面都得好好看，没有他那个，这句话不好解释，解释起来费劲，总之，他就是根据那句话来的。

所以同是胃停水那个饮呐，应当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，就咱上面说的，利其小便而去其微饮就可以。肾气丸亦主之，肾气丸也利小便，对于利小便，去微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方子应用不相同。苓桂朮甘汤治的是实证，肾气丸是虚证，我们用的时候还是要详细分这个证的虚实，该用哪个用方子用哪个方子，名有不同的症侯。

这个肾气丸也讲很多了，有治小便不利的时候，像那个少腹不仁，小便频数呀；消渴，饮多少小便多少啊，这个情形大概都属肾气丸。苓桂朮甘汤没有，苓桂朮甘汤它是气冲。而根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，它大量用地黄，而且有桂附，主有热寒之象；苓桂朮甘汤没有。所以我们在用药，虽然他提两个方剂，它们都有利小便去微饮的这个作用，都有，但是用的时候还是要选一个适应的方剂，该用哪个用哪个，他这个书全是这样，所以我们对这个方剂必须弄清楚。

苓桂朮甘汤，它有这个目眩、头晕，这在肾气丸上很少；肾气丸没有朮，朮治胃停水的，所以它绝对不治胃停水，为什么呢？肾气丸里头有大量生地，要是胃有停水吃这个不行。这两个方剂详细分，应用的并不是一样，就利小便去微饮的作用来说相同，但该用哪个方子，得用哪个方子才有效，用错了，不但没效，就有害，哪个方剂都如此的。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

病者脉伏，咱们说脉沉为有水，这个伏比沉更厉害，所以这个水更重。古人说这个脉伏，你得推动这个脉管才能摸到，足见他沉的更厉害，这个脉不但沉而且也微细，这个饮最重了。

病者脉伏，其人欲自利，这个人希望泻下来点好，而利反快，虽然下利，反到感觉畅快，不苦于下利，也就是说这个人脉伏、下利，但下利他高兴，一下利他感觉舒服。利反快，一下利的时候感觉心中畅快。虽利，心下续坚满，虽然他老这么下利，可是「心下续坚满」，心下就是胃这个地方，还是像石头那么硬，一般来说，经常下利，胃里头的停水应该就少，按起来也就不那么硬满，可是尽管不停下利，心下按之依然硬满，所以他说「虽利，心下续坚满」。

「此为留饮欲去故也」，为什么继续坚满呢，他说这是里头的留饮要去的关系，当然不是留饮自己要去，是身体起了反应想要把水排出去，但是限于自然良能还达不到将它排出去的地步，因此组织起了这个心下坚满反应，所以水要真结了，更硬的很，它不是水的本身，它是那块组织起了这种的症候。这就是水要出去，所以生理上反应也有这个，它下利，利反快，但虽然下利，心下续坚，还是坚、还是满，一点都不减轻。这就是留饮不去，在哪不去？就是在心下不去。

「欲去故也」，这块有留饮不去，所以这个病的机转上看出这个问题，在人的身体的本能上打算把他驱逐出去，所以下利，但是自然良能他达不到，虽然下利了还是那个满法，就是欲去而不能自去，就是这个道理，这个说得挺好的，所以怎么样呢？所以干脆用下水的法子，他用这个甘遂半夏汤主之。

甘遂下水的力量相当凶了，咱们在大陷胸汤时讲过了，甘遂半夏汤这个方子它有甘草，跟甘遂是个相反的药，甘遂不能跟甘草搁一起，但它给搁一起去了，于是他用蜜解这个药毒。这个方子不是可以用甘草，但是因为这个病挺急迫，心下老这么坚满，他有个急迫情况跟着，所以甘草就应该用。这个方子我倒用过，一点不药人，我用它治过一个肝癌，他这个腹水用这个药真好使，可是这个人终究是死了，但活了挺长期间。

甘遂下水是没问题，半夏下气也利水，两个搁一起呢就治心下坚满。芍药、甘草是治腹挛痛的，脚挛急不是芍药甘草汤嘛，他这个心下这么坚满，肚子也要发挛急，其码要拘急，所以他用芍药，或者他也会痛。假若心下坚满，二便不利，腹较挛急，拿手按也有抵抗，这个方子可用。不一定要痛，如果有痛更是芍药证。

芍药这个药咱们说它有收敛作用，但古人说它利水，这在临床上没有很好的体会，可我们治下利呀都用芍药。一是治腹痛，二是说芍药于下利有好处，可能是去水分。那么在一般利尿药里面搁它很少，由于这些矛盾看法，我们不敢确定它是不是一个利尿药，不过它治腹痛、治胀满是肯定的，芍药在这里主要是治腹胀感、腹发挛急。

腹挛急，同时上面是心下坚满、二便不利，这个甘遂半夏汤是可用的，这我敢负责任，不会有什么中毒现象，我用过嘛，挺好使的。

可是甘遂它是毒药，在临床上应用上咱们对于一般的肝病的有腹水啊，最好不要用它，迫不得已，我们用的时候，扶正的药还是要加的，那十枣汤就是，大枣大量用可以，但能够不用它，还是不用好。因为治病把胃气治坏了，再有腹水那非死不可，那活不了，甘遂这个药是猛劲的泻下药，有毒，对肝很不好。

虽然书上提到这个，他说的这个很像肝硬变引发的腹水，肝硬变腹水你看吧，心下坚满，尤其上腹部他往外，他特别硬而满，还老是那样子，还不见消。也就因为这个，肝癌腹水我给使上了，那个效果还是相当好的。后来我再没用它，因为这方子开了，药房他不给你抓，甘遂反半夏，十八反都知道，你还得下注角，不然的话他不给抓。

脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

我认为这两句话有问题的。脉浮而细滑，这个是伤饮但是没到水饮的程度，就像咱们伤食一样，这仅仅伤于饮，这人饮得多，尤其为水所伤，但没达到水饮的程度。所以脉浮而细滑，这个细滑，就是水分多了，血液它不会多，因此血少脉细，但这个滑呢，血液里水分多它也滑呀，所以说这个是伤饮，脉浮而细滑说是伤饮，这还有情可原，但事实上这也不一定，不是脉浮而细滑就得伤饮，不能这么看。

底下这个更成问题了，脉弦数，有寒饮，脉弦数其码就不对，脉弦数是个热像，别看脉弦有时主寒，要是主寒时，它是一个寒实，不过弦数他这个是太过的脉像，弦与数配在一起时，大多都是热，上头说「脉弦数者，风发也」，咱们讲的疟病都有的，那时怎么能有寒饮，所以我认为这个是个错误，而且冬夏难治，更让人不可解，拿脉定证也不是张仲景的说法，这恐怕也是后人加的。这两句话可能从哪错搁在这，不好解释，咱们先搁在这留以后再研究，我看它有问题。底下这个正段，说十枣汤证。

脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

这是正证，脉沉，表示胃有水了，弦者主痛。这个弦脉呀，咱们讲那个小建中汤证也有，它那个脉弦，一方面主少阳，一方面主里急而痛、少腹急痛，所以腹急痛，脉也弦。悬饮内痛，这个是牵引痛，所以脉也弦，不是说脉沉主里，脉弦主水，一般注家都这么注的，我看不是这样的，因为一个脉沉就够了，脉沉就是有水饮，脉沉当责有水嘛，所以脉弦这里就是主痛，因此底下跟了个悬饮内痛，就像我上面说的悬饮症候，那就用十枣汤没错。

十枣汤虽然看着挺剧烈，甘遂、大戟、芫花这三药都是下水的峻药，也都有毒，但这里配伍的方法非常的好，先把这个三味药，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，肥的、大的，肥大枣不是那个小枣了，肥大枣十枚分量也不轻了。取八合，先把这个枣煮了，用一升五合的水，现在就是一碗半水，煮剩八合，剩了一半了，把这个滓子去了，然后把那个药末搁里面，强人搁一钱匕，羸人可搁半钱。平旦温服之，平旦就是一早，不下者，明日更加半钱，不让你一天一直吃，所以这个药剧烈，那么这天早上吃，吃了它不下，药还是不及病，第二天再稍加点。吃毒药应该这样的，这个地方都说的挺好的，对于古人慎重的地方值得咱们学习，不要一下子给人弄多少，当时治坏了就傻眼了，一点点增加。得快下后，糜粥自养，快下后不要连着吃了，就要喝稀粥，这胃因下也受了伤了，这是原书上。

我就根据这个煮法，我把这个大枣加大量，大枣我用过一斤，就咱们市斤，其码也要用半斤，我也不是搁药末子，我把几味药呀也都搁二、三钱重，三钱也搁过，二钱也搁过，都行。大枣多，要拿大砂锅了，一斤大枣也这么吃，搁大砂锅，小砂锅搁不下，那个枣不要有虫子的，好好挑挑，要把枣煮到什么份上呢，煮烂熟，枣核、枣皮都不要了，就留汤，这个汤很多了，连枣肉都搁里面，然后把三个药下里头，煎这么一会，再把这个药捞出来也不要了，就这么的拿枣汤子当饮，一会吃一点，一会吃一点，一下了就不要吃。

这个非常好，肝炎腹水我也这么用，太顽固的，一般药不行了，我就这么用，这个病人没伤，吃来吃去，他这个肚皮发皱纹了，一发皱纹就要好了。很好使，尤其胸水最好使，他不是治悬饮吗，表示这饮在上头，所以对胸水十分有效，这我用了不少次了，所以本来是个毒药，因为他大量用枣没问题的。像现在我们用克，那么一个药搁 6克，这问题不大的，先把大枣弄好了，把它搁里头，煎一会把药捞出去扔了，就这么煮，我治过几个都挺好。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

病溢饮者，这个就是有表证了，「水饮流到四肢，当汗出不汗出」嘛，所以他就有表证了。他自己不出汗，大夫得让他出汗，他有表证啊，所以当发其汗。大青龙汤主之，大青龙汤起这个作用，发汗、去水气，小青龙汤也有这个作用，但这两个方剂应用也不一样的。

用大青龙汤这个药，得他不汗出而烦燥，因为它有大量石膏，他这个口干甚至渴，其码他口舌要干，而且恶寒相当厉害，然后脉浮紧。小青龙汤则不然，他不渴，口舌也不干，要是口舌干就不敢用干姜、细辛那么热的药了，然后他有些肺痿状态，咳嗽喘息等等的，身上也浮肿，同时有外感的，就要用小青龙汤。

所以这两个药，在发汗、去在表水气的作用是相同的，可是两个方子适用的症候是截然不同，所以在临床上要注意，该用小青龙汤不能用大青龙汤，该用大青龙汤有小青龙汤不行。

大青龙汤，咱讲过的是麻黄汤和越婢汤合方，什么是越婢汤？越婢汤就是麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏；而麻黄汤是麻黄、桂枝、甘草、杏仁。这个方子在《伤寒论》里论的非常好，他本来是伤寒但是写个太阳中风，那么太阳中风应该汗出，可是他不汗出，然后脉浮紧，烦躁，身疼痛。这个烦燥，它就是根据越婢汤来的，越婢汤这个药，它是治汗出的，咱后面有的，它治风水，用来发水气的。那么治水气，本来应该是吃越婢汤，但是他没汗，越婢汤得有汗，没汗这不能用，所以搁个麻黄汤在一起。总之，这也就是越婢汤证应该出汗而不汗出，那么这个人发烦燥，才能用大青龙汤，所以这地方我在讲《伤寒论》时讲的很清楚，讲的时间也很多，可以看看以前的讲稿。

一般的注家不是这么说啰，说这个呀又有中风证，又有伤寒证，风伤卫，寒伤营，营卫两伤，这个扯的了，它不是这样的。这个与麻黄汤不一样，虽然在症候上很像，有脉浮紧，身疼痛，发烧怕冷，不汗出，但是还有个烦燥，麻黄汤证他不烦燥，这个烦躁是本来应该汗出而不得汗出的烦燥。所以他原文呀，字句用的相当的好。

这个方子发汗非常的重，因为麻黄的用量相当的大，麻黄又配伍了桂枝在一起，所以这是个大发汗药；可是麻黄与石膏配伍一起，它又治汗出，像方才说的越婢汤，它麻黄和石膏配一起是治汗出的。大青龙汤证它无汗，所以得搁上桂枝，搁上桂枝后，这麻黄要大出汗，虽然有石膏他还是要出汗的，因为麻黄的量非常大，所以那个人身上感觉特别恶寒，这个恶寒比麻黄汤的恶寒厉害。

我头两天感冒就吃这个方子，但是没有那么怕冷的，我就吃一回大青龙汤，这个方子挺好使，发水气它也好。发水气也必须有大青龙汤证，没有大青龙汤证不行，其码他得没有汗，口舌干，发烦躁，甚至于身上疼这都得有的。那么小青龙汤呢？身上疼，发热恶寒这都有的，但他绝不口舌干燥，更不能渴，所以这两个方剂必须要分清。

底下这个小青龙汤，这个麻黄用量非常少了，才三两了，是大青龙汤一半，芍药、五味子、干姜、甘草、细辛、桂枝、半夏，它治水气是可以治的，但是它主要治咳喘，五味子、干姜、细辛、半夏，这都是祛痰、下气、定喘、治咳的药，如果有这一系列问题的溢饮，当然可以用小青龙汤的。它这个发汗没有大青龙汤发汗的厉害，因为麻黄用的少了，但是这个药偏温，真正有热的，一吃这个就坏。咱治喘也是的，假设真正邪热特别重，你吃这个药他能够吐血的，这个大家要注意。如果他有烦躁那你千万不要吃它，就算是要吃它，也得加石膏，小青龙汤症兼有烦燥要加石膏的，要是没有上面说那些情况，尤其是治单纯溢饮，它不如大青龙汤。

所以他提出两个方剂的情形都是以第一个为主的，虽然说「大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」，但是这个溢饮以大青汤为多，也有小青龙汤，不是没有，所以他说也主之。

上前那个苓桂朮甘汤和肾气丸，因为这个是痰饮，苓桂朮甘汤多见，肾气丸证少见，所以他把苓桂朮甘汤搁前头，但是去微饮、利小便这两个方剂作用还是相同的，有肾气丸证的当然还得用肾气丸。今天咱们讲到这吧，这一章太大，和前头讲的痉湿暍那个湿，这湿、饮、水气都是一个东西，都是水，那么他分成三章。痉湿暍这个湿专门对湿庳、风湿相搏的关节痛，搁在湿里；关于浮肿的这类病，或里头肿，大概都搁在水气篇里；那么这章这个限于痰饮、咳嗽。这些东西都是一个，那么这一点在咱们中医里还是一个发现，西医不管你痰饮不痰饮，他也不注意这个，可这个我认为这很重要的事。

中医有这么几项，这个水气、宿食、再就是瘀血，这三个问题是所谓有病的主要原因。西医是注重病原体了，有什么病就有什么病菌，但是假设人身体根本没毛病，是不容易传染的，这毛病哪来的？就是吃，再一个就是不注意卫生，跌扑、受外伤形成的瘀血了等等的，遗传的更不用说了，有这些的关系，形成像我们讲的伏饮，你身上潜伏到水、食或者有瘀血，再外头有传染病就危险。这个很符合辨证法，外因通过内因造成疾病嘛。

你看病菌还是外因，你身体真好，那个病菌在你身体繁殖不了，所以你身体不好在哪呢？就是刚刚讲的那些，所以咱们研究的中医，这几个都是大分量，如水、食，所以中医的泻下药也多，利尿药也多，这里头大家要研究都能研究出点东西，另外瘀血、一般中医重视的阴虚，还是血上毛病。这都不是外来的，就是身体上的有了这些东西潜伏，减弱身体的抵抗力，外界的东西才能在你身上，有他合适土壤他才能生根，古人有句话物必先腐，而后虫生，那挺好的，一个木头没腐烂，他不会生虫子的。我认为这是中医的一个很独到的发现，现在西医不注重这些，仅管谈血管栓塞，对血栓的形成他不像中医的看法，对于瘀血证他更不听，但中医在这方面有些很宝贵的东西。

像我说的水气，把这个湿、饮、水气这三章集中看一下，看这水气在人身上会有哪一些症候的发现，把他整理一下不是很好的文章吗？还是挺有用的，瘀血也是，瘀血后头还有，尤其妇科全是，所以这几章我讲的较细致一些，还是挺重要。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之。

现在开始说关于支饮的问题，这一段就是。膈间支饮者，这个膈就指胸膈膜，支饮本来是胃停水，它向上冲逆，因此膈间支饮就是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈，是由于胃里水饮往上冲逆于膈，所以叫膈间支饮。

其人喘满，这个水从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。心下痞坚，有两层意思，一方面说的是心下痞硬，他是个人参证了，因为他胃虚了，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还尤其甚；另一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头就讲了水气病就有了，「心下坚大如盘」，就是水饮所作，水饮结的厉害，更厉害的它就坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虚而心下痞硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。

面色黧黑，黧就是黑赫色，再加上黄，面色发黧黑这是水质色，内里有水饮的，面色常黧黑。其脉沉紧，诊这个脉呢，紧本来主实、也主寒，和弦脉一样，也主饮，但这个主饮而且偏于实，就症候上说偏于实，所以紧和弦都是太过的脉。

得之数十日，医吐下之不愈，就上面所说的，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，这全是支饮所作，这个病已经有几十天了，这个医生用过吐下的方法，病都不好。木防己汤主之，木防己汤在后头有，后头我们再解释。虚者即愈，如果吃这个药，这个病偏虚，那么吃了就好。实者三日复发，如果实，当时也能好，但三日后一定复发，再吃这药就不好了，应该原方子去石膏加茯苓、芒硝汤主之，加茯苓去水、加芒硝去实。

我们看看木防己汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四两，他就是心下痞硬，由于胃虚停水，水往上冲逆，所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲，他往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让他往上。另外木防己是去水的，木防己这个药去水相当有力量，大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以为解热，事实上它能稀薄这个痰，心下痞坚，这水结的相当深，石膏它就能稀薄这个痰，这是第一；第二它也治喘满，看《神农本草》就有，石膏也治喘满。

所以这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要症候，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细，同是水饮，不说其它，单单就支饮来说吧，支饮的症候不同，中医治疗也不同，但拿西医观点说都是有水饮，水饮是病因，去水饮不就治好病了吗？不行。他有什么症候，得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也去水饮的，但是得根据这个情况才能治，否则有害无益，这是一个。这个方子特别好使，所以我们只要其人喘满，心下痞坚，像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个症候，没有这个症候，不是遇到水饮用这个药，那不行的。

一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象，就可以用这个药，这个药常用最好使了，药也简。那么如果实，实就是大便秘结了，里头实，下不去，光用这个去水去不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强去水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，用这个方子的时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，茯苓后头有他的作用，大便再秘结可以加芒硝，把这两个方子合在一起用，所谓一方二法了，这是第一个，讲的是支饮了。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

这也是支饮，如果以为支饮就用木防己治吧，这个就不行。这个苦冒眩，冒者就是脑袋沉，如带个重东西似的。眩者，眩晕，头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的，就根据这种情形而来去饮，他用的是泽泻汤。泽泻是个甘寒的药，入胃，它去胃水，这个朮更是了，咱们现在常说朮健脾，健脾就是健胃，治胃里有停水最好了。

那治脑袋眩晕、水饮所作，大概用的利水药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是那么有热，还得配伍朮，因为朮是个性温的药，它苦温，去胃水，也治头晕、治头冒，所以这两个药配伍起来，可以治这个苦冒眩者，以冒眩为苦，那程度是相当得厉害。再有一个药，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如这两个药有力量，可是它治心悸，是这两个药都不能治的，后头要有的。

所以中医治病不是有水饮去水饮就行，你看这个就知道了，读这个书非要在这下手不可。同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用那个木防己汤，用这个泽泻汤绝不行，虽然这个方子也治水饮，也去水饮，但是上头那个它就不能治；可要是苦冒眩，非用这个泽泻汤不可。所以仲景这个书，古人的所谓经方法律甚严，我们唯独在这上面才能治病，现在辨证只是辨个水饮，以为去饮就行了，那治不了病，你得看什么情形，根据那个情形给药，底下接着再看。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

这个支饮，它是里实，饮不往下，气下不去，往上去，所以胸满。那么支饮本来就往上，所以胸满更明显，那么这个你用上面的方子治也不行。

厚朴、枳实这两个药，咱都说它消胀，它是消食，不过也治停食，也治停水，它消食、水的这种胀满。那么这个证属实，大便又不通，你还得加大黄，所以这个就是小承气汤，他是把这个厚朴、枳实加量，改叫厚朴大黄汤。

这里有个问题，大黄的量很重，我们一般要用，可不能这样用。看看这个方剂，一剂是两副药，匀两次，古人的一两合现在三钱，你们看上面写六两，合现在一两八，一两八除二那得九钱，我的天，九钱给人吃那不得泻稀拉胡涂，所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误。

我们用这个方子，厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用10g，三钱，事实上6g效果就满好，绝坏不了事，你要是照这个分量用可是成问题的，一次 9钱，就是27克太重一些，所以读古人书你不要死于句下，他这也许是个错误。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

这个就是逆反的太厉害了，痰饮压迫这个肺，这个也不能用小半夏汤去痰，得用葶苈。前头讲那个十枣汤，芫花、大戟、甘遂都是下水的药，各个用法还是不一样。这个葶苈是治水停在上面，治所谓肺水了。这个水影响到肺，这时候下水得用葶苈，用甘遂、大戟、芫花全不行，虽然也都是去胸部这里的水，可葶苈它特别在上面，所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。

支饮不得息，不得息就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣汤泻其肺，泻肺就是泻肺里的水、痰了。葶苈也是治水的，也不是治旁的，但是他是不得息了，与小半夏汤治呕是不同了，这个呕你若是用葶苈大枣泻肺那不行，真不行，这很清楚。

我们辨证既要辨病怎么来的，同时得就他反应的症候而来适应这个病来治疗，像这个你得就这个水饮反应的症候来治，根据症候选择去水饮的方法来用去水饮的药物，中医看似好学，事实上又不好学，这个地方非常细，只有从这下手，在临床上才能更好治病。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

这胃有停水的人要吐，尤其是支饮，它往上冲逆，人就要吐，吐出来胃就干了，他就要渴，所以说呕家本渴。渴者为欲解，要是渴的话，呕就要好的，这是按一般的停饮的呕吐说法。今反不渴，这个他呕吐之后，也渴，渴完了一会，他就不渴了，那就是有支饮。

这个饮啊，随吐随聚，他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药，他用小半夏汤。你看这方药又变了，半夏、生姜都去饮，咱们说生姜散寒去饮，半夏是降逆去饮，也都是去水的。你看因呕的水饮，治咳满的法子就不行，这还是因为这个水饮，而且这药也是去水。

所以这一章讲的最细，我们必须理解到这个地方，这个书才有用，那么我们才会治病，不止痰饮这样，其它病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，病好不好，不是当大夫的责任，中医不行，有水饮治水饮不错吧，虽不错但不行，他是呕不是咳，那你给治那个咳的药，不但治不好病反而有害，所以还得细辨。所以在中医不是去水饮的药就能治好水饮的病，旁的病都是。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

这就是我们前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀，都走于肠间，它不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，因为他没有津液。那么这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，所以此肠间有水气。

这个就是指上边痰饮那一条，其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮。同是水饮，水饮的部位不同，也不能一样的治疗。他这个在肚子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，可以用这个方子，我都用过了，这个方子挺好使的。

己椒苈黄丸这个方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起，使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便，也利小便，所以吃大黄的尿特别黄，因他有利小便的作用。这个方子挺好，一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我都用汤药，它这是等分的，我们用就各用10g就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用 10g，轻的减其量 6g 就行。原书上是丸剂，如梧子大，很小了，先食饮服一丸，日三服，一天才吃三丸，可稍增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了，不要再加。

冲他用这个丸药，就知道是个慢性病，所以他要缓治。在临床上要根据他的病情，他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个口中有津液，渴者加芒硝半两这是胡说了，所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢？它大概是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了。渴者，原方不就是口舌渴吗，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是去热但在这不合用。我认为这还是后人搞的，口中有津液，渴者加芒硝，没法解释，不要它。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

这个辨证更细了。卒呕吐，卒然间呕吐，有水饮呕吐，前面小半夏汤不是治水饮造成的呕吐吗。心下痞，停水也心下痞。膈间有水，根上面一样，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。眩悸者，所以用小半夏加茯苓汤。

小半夏加茯苓汤都是去水的药，其中茯苓也治心悸、也治眩，方才讲的泽泻汤治苦冒眩，茯苓虽然治眩，但不如白朮、泽泻，它们治眩更为有效，但不治悸，所以这个既眩又悸他用茯苓合适了。

你们看看，小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很呐，经方是这样子，后世的方子就没有这些，你也看不出来这些，这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊？不是，得水饮造成的心悸。像炙甘草汤也治心悸，但那是血虚，血少不得养心的心悸，那得用补药。所以一个症候不足以说明能用哪一种方药，如果是水饮的这种心悸那肯定是茯苓证，所以说辨证用药是最要紧不过的了，可现在呢，不讲这个也很久了，现在一般治病啊，能想到这么细的人他不会不能治病。

所以古人讲用药丝丝入扣，即此之谓也。你要只用小半夏汤，这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大致方向是对的。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

假令瘦人，这也是前头的痰饮了，昔盛今瘦，所以水都在肠胃里，他不旁布津液，所以组织里缺少水，所以他瘦。脐下有悸，水之动也，他是根据部位的说的，痰饮水在肠间沥沥有声，这个大部分的水饮不像上面是在心下、不是在胃，它主要是在肠子里，所以他这个悸限于脐下。

吐涎沫，就是胃也有水，水也是往上冲。而癫眩，癫，癫痫的癫；眩，是眩冒。这个说什么呢？这就是说发羊痫风，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的，此水也，五苓散主之。

五苓散这个利水药相当的重，它把利水群药聚集一起了，有泽泻、猪苓、茯苓、白朮，这里面治眩、治悸的都有，泽泻、白朮治眩；茯苓治悸；猪苓这个利尿药相当有力，但是它是治渴，泽泻也治渴，因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆，脑部受水气刺激，他才眩晕。所以用桂枝降气冲，还有诸药利水，那么这个水很容易去了。

癫痫里也有五苓散证，这我也治过，其中一个小孩还是我亲戚，我就用这个整个治好了，他从小隔些日子就上抽，还吐涎沫。有些他们旁的书给改了，把癫改巅，说上面晕，这晕不在上面，还能脚底晕吗？像《医宗金鉴》就改错了，表示他就没遇过这种病，我遇过这种病，拿这个药治真有效。不过这个癫痫不一定都是水，也有瘀血其它问题的，但如果是水引起的，这水从哪来看的？一个眩，一个悸、脐下悸，这些都是水饮所作。

所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊症候。古人有句话，怪病当问水，这水在人身上产生的症候反应相当的多，像前头一气到这，这多少症候都是水饮的特殊症候。可是症候不同，去水饮用药不同，整个方剂也不同。所以这一章大家好好读读，对方剂的应用，自己也能看出来，细致的很。

这里不仅讲支饮了，也讲两条痰饮，像五苓散是痰饮。到这关于水饮的概要都有了，在这林亿他们在校对的时候，又从外面增加方子，叫附方。这个附方挺好，《外台》茯苓饮，这个方子见于《外台》，在《外台》里面有很多经方，据说都是张仲景方子，但是在他的书里没有，但在旁的收集方药的书里看得到，这个茯苓饮就是其中之一。

《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

这些话大概就是《外台》作者写的，总而言之，就是心胸中有痰饮，有停痰蓄水。自吐出水后，他恶心呕吐，吐的大概都是水；这时心胸间虚，气满，不能食，心胸间由于水吐出去了，所以他虚、气满，这句话也有问题，总言之应该是一句话心胸间虚气满，这吐后了水还往上攻，继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。

这个方子作用呢？能够去痰饮，令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水，它起这个作用，所以这个方子我们常用，一般胃病常有这个情况，胃虚，所以这里有人参，一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满，所以用橘皮、枳实，橘皮的用量很少，用二两半，还没生姜和其它药分量用的多，这个方子我们在临床上随便加减来用。一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。我们后头到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重。所以我们一般根据他这个吐水，吐完不爱吃东西，感觉疼闷胀饱，橘皮用这个分量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，这个橘皮可加量。

它还加生姜，根据上面讲的，凡是呕吐水呀，这种去水总是半夏、生姜好，虽然它这个方子里没有半夏，但是人要呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量，还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病，胃虚停食停饮，甚至造成的胃疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来的，这方子还挺有用的。

咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

悬饮固然是疼，但这个悬饮也有致咳的。「咳家，其脉弦」，弦主少阳部位，悬饮它脉也弦，这里的弦是属于悬饮的情况，所以「为有水」。

这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮，同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

根据上面来的，有支饮家咳烦，这个咳烦，烦咳一样了，就是频繁咳嗽发作了，这属于支饮。胸中痛还是悬饮。这是承着上面来的，那么这个很重，所以我们治痰饮这个咳嗽，要是有胸中痛这种饮都较严重。

不卒死，至一百日或一岁，不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，可以考虑用用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮不可。这专讲对痰饮引起咳嗽。

久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。

这不光讲痰饮的咳嗽，这人咳嗽几年了，其脉弱者可治，咳嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气也是比较衰，所以脉只是弱而已，这也没有什么大问题，可以治。实大数者死，这所谓痨病就怕遇这个脉实大数，新得的病不怕这个脉，久病人虚，脉反而实大数说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病，那人非死不可。

这个是就一般说的，不但咳嗽病如此，其它病也如此。假如一个慢性病，很多年了，脉虚不怕，甚至脉似有似无都不怕，人是应该虚，不过病也没有其它进展，自然就是那种脉，这个想法补救还都有法可守。久病就怕脉实大数，虽然病实可是人太虚，你攻不行啊，一攻就死了，身体机能胜不了这个病，病已经胜过人体的生气了，所以非死不可。

其脉虚者，就是指其「脉弱者，可以治这」种病人来谈的。必苦冒，他这书不好读的就在这，这是个倒装句，如果其脉虚者，这个人要是水饮的话一定苦冒，这前头讲过苦冒眩嘛。这个是指久咳宿嗽，如果是支饮引起而且脉是虚的，可治，同时要是支饮就一定的苦冒，「必」字倒装句，不是水饮的，他不苦冒。

其人本有支饮在胸中故也，为什么苦冒呢？这里就说清楚了，就是有水饮在里面他一定要苦冒的。「治属饮家」，那就是在治水饮的方法里找吧，就能治疗的。它是承上启下的一段，是给底下说的。底下那个举了一个小青龙汤的例子。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

这个就是有支饮的人，平时不显，风寒一诱发它就来了，一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气，或咳、或喘等等这些病，甚至于咳逆倚息不得卧。

「咳逆倚息不得卧」，这人凭倚而起，但一躺下不行，这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多，他平时不显，一旦遭受受外感了，外邪引动内饮，这就发生小青龙汤证。这是简文了，没写太详细，因为小青龙汤讲很多了。这是根据上面久咳数岁，它举个治疗的例子，下面也都是，临床不一定得用这个方子。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

服青龙汤下后，上面说的「咳逆倚息不得卧」这类情况好转，下之后病就已，他是这个意思。可他有这个其它的反应呢，口燥是吃小青龙汤一种治验，在《伤寒论》里有，小青龙汤证里有痰饮本来不渴，吃小青龙汤之后，「渴者，此为欲解也」，胃里的水没有了，痰饮病就是要好了，这是伤寒论里的。他这个口燥就是服小青龙汤一种效验，但他还有个相反的症候「多唾」，他如果里面没饮了，他不会多唾，有了多唾说明这个饮没完全好。

所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻。看看脉吧，「寸脉沉，尺脉微」，寸脉沉者说明有水，脉沉就是有水，它不是寸脉沉，尺脉不沉，它尺脉也沉，不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉，知里还有水，可是尺脉特别微，沉而微了，「微者，此无阳也」，就是没有津液，这就是血少、血不足。

「手足厥逆」与「手足痹」应该联系起来看，由于血虚达不到四末，四肢就厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反应。这是由于吃完小青龙汤后，虚相毕露，主要由于血少、血不足，所以手足厥而麻痹。同时「气从小腹上冲胸咽」，为什么要气上冲？他这个支饮的病常不是一下子就能好的，当然服药后胃里水没有了，可他底下的水还往上冲，反到导致气上冲的急剧，这个气上冲与奔豚证差不多了，气冲就是水上冲。

「其面翕热如醉状」，由于服小青龙汤后，水去了一部分，但是胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀，冲了又回去了，回去水也就下去。「因复下流阴股」，气不冲了水也往下走了。「小便难，时复冒者」，往下走后又上冲，气冲于上，水也往上不往下，所以小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。

这是水与气冲的问题了，吃完小青龙汤，小青龙汤主要证是解决了，但又出现这些现象，津液又虚，胃又有热，但气冲还是最紧急不过的，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴股，然后冲水又上去了，水上而不下，就小便难，时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀，这时候治气冲是最要紧的，所以用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

这个方剂是在桂枝甘草汤基础上加上茯苓、五味子，这个桂枝甘草汤在《伤寒论》讲过了，它治气冲心悸的；另外加上茯苓，茯苓去水，治眩冒，当然这里面也有心悸，肯定是有的，这个气冲夹着水往上来，所以它搁着茯苓；五味子治咳。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳，在这里虽然主要治气冲，但气冲里面还得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草汤。

那么这个方剂倒不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用，临床这个方子用的机会不太多。

冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

这一段好的很，这几段最精彩不过了，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低，冲气低了，而反更咳，原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满了，那么方子得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方，因为冲气即低，他没有气冲，所以把桂枝去了，加上干姜、细辛，这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。

这个干姜、细辛，后世说是大温性药，它们的确是，可是这个痰饮非温不治，前头也讲痰饮宜用温药和之，表示这个真正的痰饮咳嗽，用凉药的机会不太多。另外五味子这个药收敛，而干姜、细辛是辛温而散的药，所以五味子配合这二个药最好不过了，能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛，那么这就变成苓甘五味姜辛汤。

这方子很好，我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其它解表方剂后，如果它饮还有，别一再发汗了，可以用这个方剂来收功，效果挺好的。

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

吃了上药，就是苓甘五味姜辛这个药，咳满即止，咳嗽和胸满马上就好了。同时「而更复渴，冲气复发者」，变成这种情形，冲气又来了，这个冲气不是桂枝汤主的那个气上冲，它是指的是饮，水饮往上冲逆。底下就是解释这两句话，为什么而更复渴了？这是因为细辛、干姜为热药，吃这个药，他就要渴了，表示饮去了。那么他要是渴了，就不能再继续用辛温的药了。

而渴反止者，为支饮也，吃这个药他当时渴，可是不久就不渴了，跟前头讲的小半夏汤是一样的，他才呕吐完水后，他渴，过了一会他就不渴了。这一段跟那是一样的，他吃了辛温热药后，散寒逐饮，饮去胃中干，热药发生作用了，他当时是要渴，可是这个渴不久就没有了，所以而渴反止者，这是说明支饮没去。

那么这个真的是不是支饮呢？你要辨证啊，如果真是支饮，法当冒，这个支饮往上来，头是一定要眩冒的。除了头眩冒，水往上来，人也必呕，那么要是呕，就加半夏就行了，这个半夏是降逆、止呕，他也是治水饮的，这就变成苓甘五味姜辛夏汤，他这里不搁桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方，这个太复杂了，所以就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了，这个挺方便的。

苓甘五味姜辛汤加上半夏，这个方子治的冲气复发，不是桂枝汤那个冲气复发，这是饮逆，所以他呕，主要的症候表现他就是呕。加半夏不但治呕，也去水嘛，所以恰好。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

「水去呕止」，吃了这个药，水就去了，也不呕了。「其人形肿者」，形肿就是身体有浮肿了。「加杏仁主之」，上面那个方子再加杏仁就行了，为什么这样呢？里头解释了，「其证应内麻黄」，麻黄是去水肿最好的药，上面的方应该加麻黄才对。「以其人遂痹，故不内之」，对照前头，还没有忘记那个人手足麻痹，痹是血虚，所以不能再用麻黄夺取津液了。「若逆而内之者，必厥」，他本来就血虚，你再夺其津液，更使得血液虚，所以不但手足痹，而且必厥。

「所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也」，根据头一条，回头照顾这个，所以才不用麻黄而拿杏仁来代替，从这个地方也可以理解一点，杏仁也是去水的药而且不大发汗，可是你不读这个你不知道，像这个地方就很好，不但我们对于药物更能有一些应用方面的认识。

所以我们知道如果这个人，属于那个溢饮，溢饮要发汗，用大青龙汤、小青龙汤主之，都是用麻黄呀。可是也有不可用的时候，那就是这个人有手足麻痹，这是血虚，血虚不能多汗。那怎么办呢？所以就得想法用一个不大发汗的药而来代替，这个地方就刚好告诉你了。

所以在临床上，有时候也常犯错误，就是在这个地方。到这里你们看看，哪一段讲的不是去水饮呐？全是去水饮，可是用药个个不一样。你看，悸是茯苓；眩冒，苦冒眩，是朮和泽泻。这地方都让人深思啊，不说的话，你不知道。虽然这都是水饮所作，但是用药都是不一样。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

在这里面，这个胃热问题本来不大，在吃完小青龙之后的变化里头，以它最轻了。到后来了，这人面仍然还有热色如醉，这是胃里面有点热，胃热上冲熏其面的一种关系，这时稍加大黄就可以了。但是治痰饮的原方还是一点不能变。

这个咱们治痰饮咳嗽也是如此，他吃了药要是有效的，那一、二证候的出入，根据原方加减就行了，所以这你要是给调胃承气汤，当然是不行了，加大黄就好了。

到这，他是把这一大段讲完了，这段他讲得非常精采，你们要好好看看。当然不能说我们遇到的病，就是这样的顺序，那不一定的。也不一定痰饮在一个人身上都要现这个证候。但这每一个方剂是都特别好使，尤其是后边这个几个方子，相当好使。加大黄这个，也不止是通大便，你可知道，有热是肯定的，这是用药的一个标准，不过它也治咳嗽、去痰，也起这个作用。所以我们治痰饮咳嗽，也常常温药里面加大黄。真正大便干燥的，也可以加。真正有他说的，若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，这也是用这个药的标准，不过围绕的还是始终在痰饮这方面。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

最后他作一个总结了。先渴后呕，前头讲小半夏汤呀是呕家本渴，这个先渴而后呕的，说明什么问题呀？这就说明喝下水不化，在心下这停着呢，为水停心下所致的一种关系，一般人喝水，随喝随就消化了，哪能就呕呀？所以呕，全是停在这里，它不往下走。此属饮家，这不是当时的一个临时的问题，这个人是属于饮家里头，用小半夏加茯苓汤主之。

据上边这个，就用小半夏汤就行了，加茯苓总是有心悸，他不提了，见前头了，他就是略言之了。当然是要只是先咳而后呕，他呕完了，渴一会完了就不渴了，那就用小半夏也行啊。要有心悸，当然也加茯苓的。

今天咱们讲到这儿了，这一章到这里基本上就完了，这一章也大，也相当的细致，读这个书，你要笼统读过，他一点用也没有，必须详细分析。所以他这个书，从《伤寒》到《金匮》都这样。你看痰饮拿现在话说，就是一个病因呐，可是它这个反应出来是各种各样。病因是一个，就是水嘛，去水就好了吧？不行！中医辨证的精神就在这里了。水饮反应到一种什么情况，都有相对的症候，你得根据这症候来选择的去水的办法，所以这个必须辨到什么地方呢？必须辨到方剂上。

张仲景的这个书就是这样，你光看看是不行的，总得到具体上的方剂，就是这样的。像上边这个全是水饮，一看都知道，可是这个治疗是不一样。好好看一看，我今天讲的太多了，有些也讲得过粗一点。但是他这个书，有些不好读，话太简，文辞也相当的古奥，文法特别曲折。读的时候还是要把它彻底搞清楚，这个书就有路了。