胡希恕金匮要略讲座 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六

惊就是惊慌的惊悸；悸，心悸；吐血、衂血、下血，这就三种了，加上胸满瘀血，共四种病。事实上这章讲的不够细致，主要的是在讲吐、衄、下血病，至于惊悸、瘀血讲的都不完全。

寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

这是讲惊悸的脉，惊则气乱，气乱则脉动，所以他说动即为惊。这个动啊，不但脉动，胸腹也动。这个人要发惊啊，人的气就乱，是吧，所以这个脉也就是跳突不稳，就动。

动就脉上说，他主惊。如果脉弱，我们讲很多了，它是个不足脉，脉弱血虚，不足以养心，心气虚则悸，所以弱脉主悸，悸就是心跳了，咱们现在的心悸就是这个悸。这一段就是说惊、悸的脉应，是一般说法的，也有特殊的情形。总之脉动主惊，脉弱主心悸。

师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

这个说衄这个病之进退，一种证候上的反映。尺脉浮者是里有热，那么这个脉当然是浮了，浮主表、沉主里。这个在三部上那个来说，寸、关、尺三部，关以前就是寸至关着部位，主表，脉浮者在前，其病在表，这也都是书上头一章里的。浮者在后呢，其病在里。这个浮主热，尺脉浮者是里有热。

目睛晕黄，这个月亮咱们说的风圈，月晕而风嘛，这个晕就是沿着黑眼珠那块发黄，就晕黄，就像月亮那个晕那个样子，他是形容。他说目睛要有晕黄，这是瘀血之为候。里气有热又有瘀，所以这个衄是未止的，就是瘀热还在嘛。

晕黄去，就是瘀血去了，那么眼睛看起来分明，所以叫目睛慧了，那么看到这种情形，知衂今止，就可知道这个衂可以好了。咱们从上面就可以知道这个鼻衂、鼻出血是里热与瘀血造成的，所以临床上，不要看到鼻出血就止血，你得仔细看看，辨证辨证，像这个你开止血药是没有用的。

又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。

这是在衄呀，有在太阳、有在阳明为候的不同。那么春夏呢，春夏的时候常是太阳经之络伤；那么要是秋冬呢，常是阳明经之络伤。络就是细血管。这个也是一个约略之词，不是一定的，而且这个话也不像是仲景的话，这个做个参考，这个在临床上是不可靠的。

衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

这个在伤寒论的禁汗条文里头已经有过。亡血者勿汗呀，这个衄家是久失血的人，那是不可发汗的。如果强发其汗，再夺其津液，血液更伤，这个衄血是上边虚呀，从头部老出血嘛，如果这时候你再夺其汗，那么这块就额上陷，就是肌肉要塌陷。

颜面老出血，老衄血的人，衄家不是偶尔出血，是常出血，他这个面部的液体本来就少，如果再发汗，夺其血，肌肉非塌陷不可。脉也紧急，脉失去柔润他就紧急，一点柔润的样子没有了，就紧急。目系呢，也由于失去血液的营养，也不滋润了，所以直视不能眴。眴，是指眼睛活动，他不能眴。那么心血亏，而不得眠。这是衄家不可发汗，那么其它的亡血当然也不可发汗，凡亡血均不可发汗，这也是举一个例子。

病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

这个衄、吐、下血的脉应也是不同的，这个是分别说这个脉应。面无血色者，这是亡血一个的外证，前面虚劳篇讲很多了。面无血色、面色白、面色薄，这都是面无血色的一个通译语，那么这又是亡血的一个症候了。无寒热，就是没有外邪，那么这个病人无故的面无血色，又无外邪，肯定是亡血家了。

脉沉弦者，衄，脉沉弦者又有虚劳的样子，这个弦呀本来是有余的脉，这个就是虚劳篇那个革，弦者为减的弦，像按着鼓皮似的，就是外边脉道硬，里边是中空的，沉弦者是虚劳的现象。衄，都是指久衄，虚劳病的一种反映，所以久衄虚劳，所以脉才沉弦。

如果有上面亡血的反应，什么反应呢？就是面无血色，又没有外感的情形，肯定是亡血了。亡血或者衄，或者吐，或者下。如果脉沉弦这个是久亡血的人，大概是衄，这是一个虚劳的现象，你们看看虚劳篇，脉沉弦者，虚劳的脉常有的。后世医家他们有的把沉弦改为浮弦，浮弱改做沉弱，这不对，你们回头看看就知道了。

浮弱，手按之绝者，这个是骤然间失血太多，浮弱者就是芤脉，脉是浮的，一按里头没有，弱，你再使劲按没有了，这是亡血、大失血的样子，这是大下血造成的，下血的量多了。

烦咳者，必吐血，烦咳这是肺病了，吐血，大概都是肺疾患多了，所以这时必吐血。这全是从病人的面无血色，无寒热而谈的。面无血色者是亡血的一个外证，再没有寒热，没有外邪，肯定这是亡血了。亡血有各种不同的原因，有久衄亡血的，有一种大下血的，也有一种肺病而咳血、吐血的，烦咳者指咳血就是肺病那种吐血。

夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

吐血这个病，就是上面所说这个。咳逆上气，咳嗽不止，而且气又上逆。其脉数而有热，这是邪气盛，就是肺热盛，不得卧呢，这是正不胜邪，正虚而邪盛，所以他是活不了的，这是死证。

这个很值得我们注意的，在临床上吐血这个脉都应该是不及的脉，上面浮弱呀、手按之绝者呀，或者上面那个沉弦呀，要是这些个脉，吐血无论是怎么失血都是不要紧的，应该这样嘛，人吐血虚，脉也虚。那么这个则不然了，脉数而有热，是个实脉，要是我们在临床上遇到这么一个咳血的病呀，那是相当危险呀，尤其是到了躁不得卧的情形，不得卧就是躁，躁扰不安，就是邪已胜正，正不胜邪的一个症候了，这非死不可。

所以对于这个失血的人呀，这个脉急数都不好，尤其久病，你像这个肺病的失血，到这个情形不死的太少了，这个很准确，这个在临床上大家可以体会。

夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

这个嗜酒最伤肺不过了，这个嗜酒而咳者是肺受伤了，那一定要吐血的，一定能使吐血。什么道理呢？就是饮酒太过所致的，所以酒对肺是最坏了，不能够过饮，过量饮，要一咳嗽就容易吐血了。

寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤者为虚，虚寒相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。

这一段在虚劳篇里讲过了。那么寸口脉弦而大，这个弦脉本是有余的脉，在这他说弦则为减，减者没内容谓之减，就是我们按这个脉呀虽然弦，但是里头没东西，就像按鼓皮里头是空的，可是外面硬，它与芤脉浮大中空还是不同，它是弦，以弦脉为基础的，所以他说弦者为减。

大则为芤，脉又弦又大，虽是大呀，也没内容，有外无内，像葱叶子似的，也是中空的，这两个脉都说的是中空之脉，不过是既硬又大，所以弦者为减，大者为芤。

那么弦者怎么又变成一个减了呢？因为弦者为寒，弦这个脉主寒，这个寒指虚，虚而生寒。那么芤呢？这是血虚了。那么这两个脉同时出现，所以这叫寒虚相击，就是寒虚相搏的意思，那么这种脉叫做革。妇人要现这种脉要半产漏下，男人现这种脉要亡血，这个讲的是亡血证，不是讲的虚劳了，所以他搁个亡血没说失精，这个前头讲过。

亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

这个衄家不可发汗，这个是泛言亡血，是亡血都不可发汗，一样的。如果发其汗，本来就亡血，那么汗再夺其体液，这个是虚到极了，虚极他就转变为阴证，所以他叫寒栗而振。咱们讲的这种虚寒证，这个寒哪来的，虚极他就寒，人生化的机能没有了，就一片寒。

病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

这一段讲的是瘀血的征候。病人胸满，唇舌全是血华显现之处，靠外边这些的黏膜，全是血液显现的地方，血液要是没有毛病，是光华显现，好看。那么这个唇萎，就是血不荣于唇了。舌青，尤其是这个肝病，你们看肝病常是舌青，起码舌头边儿，咱们说那是瘀斑，这是瘀血的一个征候，唇萎舌青都是瘀血的一种反映。

唇萎又表示血液虚，我们遇到血虚的不一定都得补呀，像这里宜祛瘀，祛瘀可以推陈致新嘛，瘀血去了，自然血液就恢复了，你越补越坏，瘀血不去，你白补。所以这个唇萎呀，说明血虚的样子，但是有瘀血证也常唇萎，尤其加上舌青，这是一个瘀血很准确的一个征候。

口燥，口干舌燥是有热象了，有热象要是里热呢，他要喝水，所以阳明病他口燥欲饮，给他稍稍饮之和其胃。他这个血分有热就不是了，有瘀血的时候也常有热。但欲漱水，不欲咽，他愿意漱水、漱口，那么这个热他不在阳明胃，而在血分里头，所以这也是瘀血的一个危候，这在阳明篇里讲过。

外无寒热，不是有外邪。脉微大来迟，脉微者，咱们说气不足者脉微了，这个在伤寒论里头讲了，阳气不足，阳气就是津液，津液就是概括血液和体液，就是津液、血液都属于这个阳气。脉微就是液微，体液微。大，有外无内那个大，他是指芤脉。那么头两个微大是瘀血造成的，有瘀血，所以血液就虚。来迟呢？血不足，气也发滞塞。这个在临床上常说，血瘀气滞就发生这种脉。

腹不满，其人言我满，这说明这个少腹急结的症候，他本来不满，他是感觉满，里头是瘀血，所以咱们讲这个少腹急结，古人用这个字用的相当好。他那块不是真满，不是腹胀满，也不是有疾患，症瘕积聚也不是。他就感觉那块急，自觉急。

什么叫做急呢？日本有个形容，就像大人穿小人衣裳似的，就觉这块难受，憋得慌，急结这两个字，日本拿小孩衣服比方挺有意思，没法形容，李东垣他们解释就是不宽快，不宽快也解释不出来，就觉得里头又憋得慌，又觉得里头胀，在外边呢他没有症候，不是真胀，所以这两句话就解释这个。

病人本来不满，在外面瞅呢，他没有，他就说满，他就说急结。这个地方古人对症候名称起的呀，都有深意，咱们讲这个急结就顺口就讲过了，其实他这个就解释这个东西。腹不满，其人言我满，他这个主诉的病人，他不能说出急结来呀，他不懂急结，他本来不满就说我满，就觉得膀胱部位呀，血室这部份呀，他觉得满。那么这是有瘀血的一个要症，为有瘀血。

病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

我们前头说的那一个是「咽燥，但欲漱水不欲饮」，那么也有渴的，也是瘀血证，这一段就是讲这个。

病者如热状，病人像一般发热一样，如热状，人就像发热。烦而满，口也干燥，也真渴，那么这似乎是有里热的样子。但是其脉反不热，那么这个脉没有滑数这种脉。此为阴伏呀，这也是一个瘀血症，这在伤寒论上有。

「病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。」，这个浮数要是真正里热，脉也不浮呀，所以脉浮数像在表似的，但是这个主要是说明里热不去了，这一段主要是这个瘀血造成的发热了，这可以下，但是医生没拿瘀血的药物来下，先用承气汤了，所以下之不解，造成合热消谷善饥，这个是实证也有瘀血证。

那么这一段呢，他说口干而渴，也烦，也觉满，这个满就像上面说的腹不满，自己觉得满，同一个意思。那么这个的情形像有里热，像是阳明内热的样子但是没有那个脉，不大不滑不数，这是热伏于阴中，阴就是指阴血说的。是瘀血也，这也是瘀血的证候，瘀血的证候反映的并不是千篇一律的。这个当下之，瘀血下尽，瘀血也出了，这个热也没有了。

那么这以上都是讲的原则的东西，有这个惊悸、衄血、下血、吐血，以至于瘀血，或者讲其脉，或者讲其证。那么底下呢，就应该具体治疗了。他头一段就不能好明白。

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

这个火邪，这在伤寒论上有的，「太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪」，其实这两书是一个，他没分开，所以在这又提一个火邪者，那么火邪者是什么样的证候呢？他说太阳病本来是应该发汗，那么以火熏之，以火熏之要是不得汗的话，这个人一定是必燥，其人必燥，这个燥就是精神不安，就是惊，这个讲的是火邪致惊。到经不解，一定清血，这种血是由火所造成的，所以管这种叫火邪病。他没得汗呀，表证还在呀，所以他还用桂枝汤，但是加些龙骨、牡蛎和蜀漆去饮致惊。

那么这一段看不出来有惊狂，还有另一段，专就方剂来说了，也是伤寒论，你们看看伤寒论，火邪那里头他都有，「伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之」。根据这个方子他治惊狂的，是怎么个情形呢？伤寒脉浮是病在表，应该发汗才对呀，那么这个大夫呀，以火迫劫之，就是逼使大汗出，由于汗出太多，病必不解呀。亡阳，就是大汗，亡津液，必惊狂。这时候假设这里头激动里饮，伴之气上冲，影响胸腹动，而其人如狂，所以像「伤寒，加温针必惊也」，也都是同一个意思。卧起不安，这个应该用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

那么这一段他搁一个火邪，概括这两段的意思。这个火邪是什么呢，就是因为用火来劫这个病，而病没好，那么到后来他可以出现便血的，这个叫火邪。用这个方子的意义一定有惊狂，他致惊嘛，他这个书，头一个就是惊。这个惊狂在伤寒论也有这么一个，就是刚刚提的「亡阳，必惊慌」。所以火邪这两字呀，概括面挺广。

那么因为汗出太多，造成上虚，气就往上冲，底下的水饮也跟着气上冲，因为它这个气冲得厉害，而这个芍药多少有些敛，所以把它去了。脉促，胸满嘛，胸满得厉害，也是往上冲厉害呀，伤寒论里用桂枝去芍药汤，就是桂枝汤证，如果气冲胸满为候者，你要把芍药去了，用桂枝去芍药汤。

另外又有惊狂，这个惊狂有两种原因，一种就是神识，这个就是咱们说一种精神方面的证候了，所以加上龙骨、牡蛎，就是安神定志的一个药，治惊。可原书上呢，恐怕这里头有痰饮，所以他还搁蜀漆，蜀漆这个是祛痰饮，因为非法治疗，勾动这个痰饮，所以古人把怪病当为痰饮。因为这种惊狂里头常伴有水、有痰饮的一个问题，所以他既加龙骨、牡蛎，又加蜀漆，要如果没有痰饮，蜀漆可以不用呀，那么这个方子就是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，治惊狂。

还有一个方子，就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，那就是桂枝、甘草两味药，桂枝甘草汤是治那个心悸，因为气上冲得厉害，同时加上龙骨、牡蛎，这你们看看伤寒论都有的。他这里随便举了一个火邪来治，这惊狂的发作大概都由于火攻的多，这段主要说的是治惊。

心下悸者，半夏麻黄丸主之。

这个心下悸，也多种多样呀，这也是举一个。心下悸，有水饮所致者，我们讲水饮篇、痰饮篇也有。这个人心下有水气，要是这个微者短气，水饮轻的话，这个人短气，甚者则悸，厉害了，一定要是心悸了，那么这个心下悸，就说明水饮厉害的程度。

心下悸不一定有水饮，如果心下悸是由于水饮而来的，咱们甘草不可以多用，因为甘草助湿，而且得加些利水的药物像朮、茯苓。那么这节也是举个例，不是心下悸就用半夏麻黄丸，不是这样的，事实上他这个应该有缺文，应该有，如果咱们从方剂来看，这个也是水饮造成的心下悸，因为半夏去水，麻黄也解表去水，如果这个人无汗感觉有些水肿加上呕逆的心下悸，或许可试试这个药，那么这个是丸剂，不会大发汗的。

心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

这个心气不足在《千金方》说是心气不定，我觉得这个较对，这个心气不定就是人呀烦躁心悸，因为血往上冲个关系，所以造成心悸、脸面发红、甚至吐血、衂血这些个症候，就是上边有热，要是这样可以用泻心汤主之。

咱们一般用这方子啊，有两种用法，如果不是让它泻下的，下大热的，这个大黄啊不要搁里头煮，这我现在常这么用，就是拿水冲一冲，冲一会啊，用这个水来煎药，这个不大泻，临床上高血压啊这个法子也是常用的。只是上边有热、上焦有热。上焦有热表现的症状是什么呢？颜面潮红啊，脸红，唇红，那么心烦，心悸，这个是黄连、黄芩证候，用这个方子就好使。

要是要下热，这热真盛，这大黄可以搁里头一起煮，这是大黄、黄连、黄芩。这个大黄它这个量很重了，你们看看，他说顿服啊，顿服古人一两，就是现在三钱。这个大黄二两，这就多了，就是现在的六钱了，是十八克啊。我们用啊不要用这么重，这个大黄我们一般用，顶多也不能超过十克，要是为这治这血证，一般用六克就行了，黄连、黄芩各三克就行了，我们黄芩多搁点也没关系，是吧。黄芩跟这个大黄一样二、三两，黄连用这个药啊现在少啊，可以搁三克，全好使。尤其是小儿他没有虚寒证，小儿的鼻衄啊，吐血，这个方子最好使了，我常用，这方子最常用不过了。

所以他提出个心气不足，这个不是虚寒证，这里很重要。心烦、心悸，这是上焦有热，那么这一种的吐血啊、衄血啊，用泻心汤都好使。那么到这啊，把这一篇讲完了，讲完了你们看一看缺什么？瘀血证一个没有，头先这个辨证他讲一点，可治疗呢，它没有。没有就按我方才所说这个，你们自己可以读出些来。

这个瘀血证啊，你看我们这个桃仁承气汤、抵当汤，下面讲那个疟疾里头的鳖甲煎丸，在这个虚劳篇里头讲的那个大黄蟅虫丸，都是去瘀的药啊，它各有不同的证候，我们后边还讲那个大黄牡丹皮汤，这个肠痈也是瘀血啊，有脓当下脓，不脓当下血，这下血他下什么血，就是瘀血啊。那么此外在妇科里头，像是通经活血全是去瘀血。

这个我以前啊本打算讲这个东西的，后来也没讲，这个你们可以准备准备，这个去瘀的这种方剂，不只是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫是个去瘀药，当归、川芎、生地等等，咱们说的补血的药全是去瘀药。你看咱们讲的这个当归芍药散，妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之，他为什么提个妇人呢？妇人容易有瘀血啊。

我们说的这种补血药啊，主要就是去瘀，不过他起强壮作用，你们看那《本草》就有，这个生地《本草》也解血痹，血痹是什么啊，瘀血嘛，不过他起强壮作用。而且药有这个寒热之别，这个生地是个强壮去瘀，性寒解热，咱们就说去血分热，也算对的，主要它也去瘀啊，它不过起强壮作用。

我们在临床上遇到这个人，不虚，有瘀血，你不要用强壮药，那你就用这个水蛭、虻虫、蟅虫啊，桃仁、丹皮都可以啊，你得也看他证候了。他要是虚，有瘀血证，你用攻破不行啊，你就得用强壮的去瘀药，有热用生地这一类的，有寒用当归、川芎这一类的，都是去瘀啊。

所以你们要是研究这一章，那么张仲景这个书真正遗失了，或者他是故意的，这两者都有可能。他故意什么？他这个瘀血证讲在各处了，他就不在这讲了，像我说的全是啊。这个瘀血啊，根据他这个书中写下的桃仁承气汤证、抵当汤丸证，这有的是了，大黄蟅虫丸啊、桂枝茯苓丸、牡丹皮汤、当归芍药散、小温经汤等等全是啊，把他分出来，哪个是温性的去瘀强壮，或是以生地为主的强壮解热去瘀，把他分成门类来，研究东西是这样的，自己下手，由我讲这个啊，当然多少也不能说没点意义，但没有自己下手有利。

所以像我说的你们自己下下手，把这个去瘀药把它集中了，那我保险总比那个王清任搞那个血证还要好，这是很有用的。我原先本打算呢写了，现在我老觉得时间不够，不是不够，他一天干不了多少，干着干着，不耐劳了，我这个事怕这个做不好了，你们可以搞，写一写。

所以我们讲这些书时候啊，哪个咱们看这个过简，根据这个题目的，咱们集中了再写一写，久了是有用的，我自己现在就恨自己在年轻的时候啊，不爱发表东西，这也是一个毛病，光心里头有，手头没敢上去，一方面研究啊，一方面用这点功是最好了，不难的，这都在这书里头，《金匮要略》、《伤寒论》都有，再找些后世医家的东西也可以啊，你看咱们上面讲的柏叶汤，这孙思邈加阿胶，很有道理，他不加生地，为什么，因为这个是温性药啊，柏叶、干姜、艾叶都是温性药，他是虚寒的，虽然不到阴证，但是虚寒，可以搁阿胶，不能搁生地。所以孙思邈这个后世的方子也有好的，不是没有好的，把它都集中起来，写点东西，我认为是很有意义的，作些笔记，就算也不给人家看也很好。