胡希恕金匮要略讲座 呕吐哕下利病脉证治第十七

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

在《伤寒论》厥阴篇里头，有个厥利呕哕，内容都差不多，那么这个呕吐哕下利它是列到杂病里，所以《伤寒论》那个不也是治杂病嘛，怎么能是厥阴病的内容呢，而且论治也很相似，不过这一章他讲的比较详细。

他说呕家有痈脓，就是呕吐啊带脓的话，那里头有痈。不可治呕，所以这个能吐脓啊，就是他里头有痈啊，这个在生理方面啊，他愿意把这脓能排出，排出这个当然得从关口了，他这痈脓在上边，所以总是要由吐而出。那么这个时候，你要是治呕呢，那脓就搁里头了，依法应该要排脓。脓尽自愈，脓要是没有了，痈呢都排出来了，这个呕也自然就好了。

那么这个排脓的药啊，咱们常用的，那么在这个肠痈那一篇里头有排脓散啊、排脓汤，以至于咱们用的大黄牡丹皮汤也都是排脓啊。那专门治那个排脓的药，咱们平时用的桔梗、贝母、生薏仁，这都是排痰、排脓的，咱们讲到痈疮的时候再详细谈。

凡是呕家要见着有痈脓，你就是不可治呕，他这个呕啊正打算要排脓，那你就帮着这个机体排脓就好了，用药也应该这样了。脓排尽了，呕自愈。这一条跟《伤寒论》是一样的。

先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

这个呕吐啊，伤人胃液。先呕，那么呕完了，他渴，这是胃液已经伤，胃中干，他就渴。那么胃中干、渴呢，可见这个水吐完了，那么这个呕也是要欲解。这是说饮家这种呕啊，是先胃有饮，他就呕，那个呕之后，饮去了，胃中干，他就渴，渴的时候，呕就要止，所以此为欲解。

先渴却呕者，为水停心下，那么开始他渴，渴就想喝水了，那水一喝到相当程度，胃里头他积水了，那么他就要呕，这是先渴而后呕者。这个道理啊，就是胃消化水的力量差，水停在这个位置了，所以他就要呕，为水停心下，这是水停心下。那么我们一般治呕啊，常用那个降逆去水的办法，也就是能去胃中停水，这也是一种呕的原因了，这呕的原因很多了，后头都有啊。所以他说此属饮家，那么这一类的呕啊，都由于胃停水，就都属于饮家，饮家就是指的痰饮了，咱们头先讲过的。

呕家本渴，凡是有水饮的这种呕，他要是把水吐完了，胃中干，他就要渴，本来是应该要渴的。今反不渴者，那么这他呕完了，他不渴，这就是以心下有支饮故也，此属支饮。这个支饮啊是从下往上，随吐随聚。咱们头先讲过这个支饮了，那么厉害了，这个水饮冲逆于肺，就要咳嗽、喘。这个支饮呐，在这个痰饮中是最重的，也是饮家了，支饮也是饮了，不过支饮是这种重证，它不像一般的这个有水饮，吐完了就渴，它开始也渴一点，渴完了他就不渴了。

咱们讲这个苓甘五味姜辛夏仁汤，你看前头咱们讲这个痰饮里头有，那么就是有支饮的关系。他先吃这个苓甘五味姜辛汤，他说这个药是个热药，吃了应该渴，那么今反不渴者，有支饮也，跟这一段是一样的，所以这个书啊总要前后看一看。一般的水饮啊，他不至于这样，唯有这个支饮是这样，支饮这个饮是重的，也说明胃特别虚。

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。

这是故做问答，说明这个胃虚寒而呕吐这种情况。他说病人脉数，数要是热啊，那么这个热呢是消谷消食。因为这个胃它喜温不喜寒，胃要是有热呢，咱们讲阳明病，在这个《伤寒论》里头有，中风者，能食，风就是热，说明这个胃热，那么依法应该消谷引食，应该是这样才对啊。

而反吐者，何也，那么现在这个人也脉数，而反吐者这个是什么道理呢？那么他底下就是师曰，他就答复这个问题。以发其汗，令阳微膈气虚，这是由于在表证这个阶段啊，发汗太过，发汗太过，这个表并不解。这个咱们讲桂枝汤里头就有了，发汗应该微似汗出才好，要是大汗淋漓，病必不除，这个就是发汗太过。他这个汗出太过令阳微，阳微这个咱们讲过很多了，这个「脉微，此无阳也」，同样这个阳微的阳就是阳气，就是津液。这由于发汗呐，丧失津液太多，所以这个阳已微。膈气虚，怎么搁个膈气虚呢？因为这个汗的来源它发生于胃的，咱们头先也讲过，这个汗者谷气也，它是由胃消化之后，它变成精气才出而为汗。那么这个汗出太多，丧失这个津液，这个津液丧失的主源还在心下，就是胃这个地方，所以他说膈气虚，膈气虚就是胃气也虚了。

脉乃数，这个不是认为是虚数的数，一开始人体就是有热，这个热是邪热，所以才发汗，这个发汗造成大汗出，因此这个热不除。那么他指的就是上边这个数，这个数啊是客热，不是胃有热。他由于这个发汗太过，这个热没退嘛，脉还是有数。这个数是一个客热，它不是胃热，它不能消谷。

那么胃呢反倒由于汗出的太多而虚，虚极生冷，整个生冷啊。这个胃虚了，客气就趁机入胃，这指的是饮、水饮，水饮性寒嘛，胃中虚，冷凑之，所以他说胃中虚冷故也。那么胃虚有饮他就吐嘛，是这么个道理。底下还有一段详细的解释，挺好。

脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

这个接着上边说的。这一节是个倒装句法，他先说结果，再说原因。那么医生看到病人不能消谷，按着的脉又数，以为是有宿食而用下法，可是呢病人本来脾胃就虚寒了，这个寒就是刚刚说的胃中虚冷，那么又被误下之后，这个脉由数转弦，表示里头胃更虚了，里头停水加重，所以响应到第一句「脉弦者虚也」。

那么又是被吐又是被下，胃虚的很严重，所以说胃气无余，那么早上吃的东西，胃没办法消化，到了晚上就会吐出来，这种情况叫做胃反。

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

趺阳脉是候脾胃的，脉浮但按之底下空，表示虚；涩也是不足之脉，表示津液不足，那么就是说这个脾胃受到损伤，不能进行消化的功能，所以早上吃的食后停在胃里头，没有消化，到了晚上就要吐出来；同样的晚上吃的，隔天早商就要吐出来，像这种情况叫做胃反，就是胃气逆的意思。古人认为胃气以降为顺，事实上也是如此，消化道的食物要是由上而下移动，人不会吐，要是相反，就会吐。

事实上这个脾以现在来看它不是属于消化系统的。这个是古人认为人体都有一个脏配一个腑的，这个胃呐是个腑，它也得有个脏啊，古人就看这个脾挨着胃，所以胃是脾之腑。他这里关于消化上的这个脾啊是关系重要的一个内脏，所以脾伤了，它就不能消化水，不能消化饮食，这叫不磨。朝食暮吐，暮食朝吐啊，是它这个不能够这个消化饮食了，所以早晨吃的，晚上要吐，宿食不化嘛，停食，它不消化，到时候把它吐出来。那么晚上吃的呢，早晨吐，这就是宿谷不化，吃的东西啊它停到胃里头，它不消化。这就是脾胃俱虚的一个问题了，关于这种叫胃反。

脉紧而涩，其病难治，胃反这种的病啊，如果脉紧，紧是邪实、邪盛，像太阳伤寒脉紧，这个紧都是实证。涩呢它是虚了，精血不足嘛。邪盛正虚，这种胃反是不好治了，其病难治。事实上什么病都这样，不只有胃反。

这个胃反搁到现在是什么病呢？咱们在临床上也常遭遇这种病，像胃下垂就是这种病，胃下垂要是厉害点了，他几天要吐一回，他这个吃了东西啊在胃里头，就是现在说的消化不良了，它是胃筋弛纵，所以它下垂，这个胃的这个胃筋啊弛纵往下，也就是它这个运转的这个功能都不够。所以吃的东西呢都停着，停到一个相当程度，他就要吐了。那么这种古人叫做胃反，那么厉害的早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，也有几天吐。如果要是脉太紧，邪太盛而正虚，所以这个难治。那么后边就是治法。

病人欲吐者，不可下之。

这个欲吐并不是真吐了，就是将要吐、想要吐，一吐为快而不得吐，就像我们讲这个瓜蒂散说温温欲吐，复不能吐。那么这种情况千万不要下，他欲吐者，表示这个病就有往上越出之机啊。那么这个治疗呢应该顺势利导嘛，用吐法就好了，千万不要下。

对于这个吐啊，到这个地方，他是在这原则上讲了很多，发作的原因也略略说说，有这个水饮的，有胃虚寒的，也有胃反这一类的，这一类的重一点的呕吐，这个也是脾胃俱虚了。

然后在这个临床治疗上，它提出几个要点。第一个有痈脓不可治呕，那就要排脓，脓尽自愈。那么最后呢，这个吐是要治呕的，假设这个病人欲吐者，那你不可治呕，你啊可以顺其势而吐之。这中医治病这个很重要啊，要顺势利导，就是适应这个生理的机能，古人根据这个辨证，留下的这种规律，这很好。

我们在临床上不管哪一个病，所有的病都是这样，像咱们说表证，这个表证病人就要出汗，你不可下。底下他讲到哕了。

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

哕这个证啊就是干呕，不过它是其声连连。干呕就是有声无物谓之干呕。那么这个哕与干呕怎么分别啊？它就是干呕连连不断，不是一声，是连连不断的，古人叫做哕，干哕嘛。

这个哕大概都是虚证多，但是也有实证，这个头一节就是说这个。哕而腹满，这个腹满指的是实满，他拒按。视其前后，知何部不利，利之即愈，那你看看他，前后就是指大小便，是大便不利啊，或者小便不利，都影响到这个哕，不往下通，他就往上逆。

所以这个腹满不是一个虚满，尤其是大便不利这个腹满是要拒按的，那么要是小便不利，这个腹满当然在少腹了。这个他都没说详细，因为这些问题啊在《伤寒》提过了，这个《金匮》是讲在《伤寒》之后，以前这个《伤寒杂病论》在一个书里头，也是先伤寒后杂病，那么这个在伤寒里都讲了，来这里头就是略提，不那么详细说了。

所以注家对于这些都认为这个不是错，就是简略；也有这么说的，其实它是故意的，因为那部分在《伤寒论》里头都讲了。那么其它的这个虚证的哕，他没提，后头这个具体治疗有。底下就讲这个呕、吐具体治疗了。

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

咱们头先讲那个桂枝治气上冲，那个是治气上冲，这个吴茱萸啊治水上冲，水往上冲逆，所以他呕嘛。这个水本来就停在胃里，水往上冲逆，就呕。那么一开始他是上腹满，要是这个水往上冲逆厉害，甚至于胸满，这个就是胸满了，就是呕而胸满。

吴茱萸它治水气上冲，有治呕镇痛的作用，那么加上大量生姜，它更能治呕了。凡是这个胃停水，胃虚的多，所以他搁人参、大枣，就是补胃之虚了。那么这个方剂呢一方面治标，治其水气上冲这个呕，他用吴茱萸、生姜；一方面你胃老虚，还是会停水啊，所以从根本上恢复胃，他用人参、大枣。这个方应用很多，一会等底下咱们讲完再讲。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

这个水气往上冲啊，吐涎沫这是主要的一个证候。头痛、头晕全是，尤其头晕最多见了，不过这个书上他没有。这个我在临床上通过经验了，很多的头晕是吴茱萸汤证，可是他得恶心，起码他得恶心，就算不吐，也得恶心，一动了他就要吐。

我们讲过很多次了，这个主要就是胃停水，头晕、头眩、头冒，都水气的冲击这个大脑的问题。那么这个吴茱萸汤证啊，治这个水往上冲的最厉害了。所以我们现在在这个临床上的美尼尔氏证很多是吴茱萸汤证，这个临床上你们可以试验。这人啊头晕的厉害，不敢动，一动他就要吐。这个呕，是个要紧的症候，呕是吴茱萸汤的一个主证啊，那么如果再有头晕或者痛，他都可以用吴茱萸汤，吐涎沫这是他证候。

所以这个方剂啊，不但治胃，胃痛它也治啊，吴茱萸汤治胃疼也挺好啊。但是它是个大温性药，这个吴茱萸利于虚寒，不利于实热。我们在临床上考虑这个人有热，尤其是实热，这个吴茱萸可要小心用了。胃虚寒的，无论是头痛、头晕，吐涎沫，以至于胃疼而且有呕的，都可以用，都好使。在临床上这个方子啊很常用了。

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

呕而肠鸣，表示这个水气啊它不是只在胃，在肠子也有，所以下面腹鸣、肠鸣，上面呕吐，这都是有水饮了，同时他还有心下痞。在这一个在半夏泻心汤里头啊，这心下痞有两层关系，一方面它是胃气虚，心下痞硬，是人参证，它有人参嘛；另一方面，是黄芩、黄连这个心下痞，是泻心汤证。那么这个半夏泻心汤它兼而有之，所以在《伤寒论》里头常说心下痞硬。这个痞硬啊也不是只是人参汤，凡是人参证它一定是心下痞硬的。同时它也存在着这个黄芩、黄连这个心下痞。

那么这个方子不但治呕，它也治下利，黄芩、黄连是治下利的药啊。这苦药之中，唯独黄芩、黄连、黄柏是个燥药，它们是苦燥药，所以能够去水，能够止利。那么这个方剂啊寒热并用，一方面胃虚有饮，它用半夏、干姜去饮了；搁人参、甘草、大枣呢，补胃之虚；另外搁黄芩、黄连，解烦解痞。当然这个病有时候有烦躁啊。

所以我们在临床上看到心下痞、烦躁、呕吐、肠鸣和下利，这个药都治。但是他这个痞呢，不只是泻心汤这个痞，有时候是痞硬，痞硬就是人参证了，痞硬把这个痞包括在里头了。

这个方子也常用的，那么甘草它是三两，我们再多搁呢就是甘草泻心汤，搁四两啊，多可以搁个五、六两，五、六两现在说就是五、六钱了。那么去干姜加生姜就是生姜泻心汤。这个在这个治疗差不多，全治呕而心下痞和下利。这个你们看看《伤寒论》把它对照一下就知道了，这甘草泻心汤前头也讲过，狐惑病中它治这个蚀于喉者，甘草泻心汤主之，它这个甘草加量，就能够治口疮，也挺有意思，你不加量就不行，咱们临床上这个也是常用的办法，但是治这个呕而肠鸣这是一致的。

这个寒热错综，所以用药可以寒热错综来用，一点无误。所以现在的人呢一看到开这个方子，又有黄连、黄芩苦寒的药，又有干姜、半夏这个辛温燥药，他不明白。其实古人这个配伍啊，是因为他这个病就是这样，它是这个寒热错综。上边既有热，那么这个下边的确有寒，这个水气随肠鸣流走，它不就属于虚寒嘛。

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

干呕而利者，本来这个黄芩汤啊它治太阳少阳合并这个下利，既有太阳病的这个发热、头疼，也有少阳病的这种口苦、咽干，它是治热利的啊。这个黄芩汤，就是黄芩、甘草、芍药、大枣就这个四味药，叫黄芩汤。

那么这个黄芩汤它治下利，如果黄芩汤再同时有干呕，得加上半夏、生姜，它是这么一个方剂。那么这个干呕而利者，他用黄芩加半夏生姜汤主之。这个方子也是常用的，这个黄芩汤是个去热的解热剂，这个在下利也常用这个方子。

这个芍药是对下利也起作用的，所以古人说它是收敛药，就是从这看出来的。其实它不是个收敛，它是解热，解热治腹痛。腹痛下利有热，可以用黄芩汤。同时它又有呕，可以加半夏、生姜。

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

诸呕吐，就是凡是呕吐，他里头有水饮，所以谷不得下，它胃里头有水，你吃不下东西去，那你硬吃下去也是吐出来。所以这一类的大概都是胃有停水的关系，他用小半夏汤主之。

小半夏汤就是半夏、生姜两味药了。这两个药都是去水的，治呕。这个半夏下气去水，生姜呢？也是降逆治呕，也去水，同时它有些散寒作用，水性寒嘛。临床上小半夏汤单独用的时候少，我们这个一般临床上啊都搁到旁的方剂里头用，你看上边的黄芩汤加半夏生姜汤里头，也有小半夏汤，我们平时这个用的小柴胡汤里头也有小半夏汤，是吧。

半夏、生姜啊它治呕，这个小半夏汤常常是与旁的方剂合着用的机会多，单独用的机会少。他这个书单独提出来，说治呕的药啊，那么有半夏、生姜这一类的药，这个专治水饮一类的呕，不是水饮的呕没效。

呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。

这段是治这个饮家的一种呕啊，挺有意思。他说呕吐而病在膈上，凡是呕吐它都是病在上头，都在膈以上，这是水往上走，上膈，水往上冲逆。这水本来在膈下啊，在胃里头的，他要呕就往上，上于膈他才呕吐。

呕吐完了，思水者，解，这头先咱们讲了，呕吐，胃中这个停水都去了，同时胃中干，干就要渴，那么想喝水了，表示这个呕要止了。急与之，那么赶紧给点水喝。为什么？和其胃啊，少少与饮，以和其胃嘛。

思水者，虽然急与之饮，还不解渴，还想水喝，这只给水喝可不行了，只给他喝，水停了他还是要吐的。猪苓散主之，这个好，这是一个根本解决的法子。那么这是这个渴，他要喝多了，就停水，停水还要呕，呕完了，水去了，还要渴，这就是属于恶性循环了，往复不已了，那怎么办呢？所以有一个治法用猪苓散。猪苓散它解渴去水，不让水停下，同时它能解渴，那么不怎么想喝了，他自然就是不至于再吐了。

这个猪苓散也只是举个例子，这后边还要讲，像茯苓泽泻汤也是，全是这一个手段，又解渴，又去水、去饮，使这个呕不复发。猪苓散它是以猪苓为主药的。这个猪苓啊去水药之中，解渴是最突出了，有这个解渴的作用。那么这个方子呢，猪苓、茯苓、白朮全是利尿去水的，而且猪苓解渴，那么里头有点水它去了，不渴了你也不想喝了。

这一个治疗的手段是最妙不过了，一般人想不到这个时候还利尿，其实这是最常用的手段，后头还有啊。这是一个例子，那么我们要知道了，假设遇到这个水饮这种呕吐，那么呢呕吐完了再渴，渴他要喝水，他这往返不好啊，往返复作，那么这时候你得想彻底的治疗，得止渴利水的法子，那么猪苓散它是一个例子，后头它这个茯苓泽泻汤也是，比这个方子更常用了。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

这个呕啊，咱们头上讲很多了，全是水气往上来，往上来他才呕，所以是病在膈上嘛。这个水往上来，它不往下，小便不应该利，可是他小便反倒利，利就是频数。脉弱，又见厥，这是虚了，这是阴寒的一个证象了。那么身呢反有微热，这都是不好现象，这个身微热啊，正是这个虚阳，就是古人说的这个阴阳绝离之象，这个虚阳啊都往外跑，那么里头是真寒呐，所以脉弱，又见四肢厥冷。

那么可见前头这人呕啊，不是一般的呕了，这个呕，是上呕吐，下溲数，是一个虚脱的样子，不是一般水饮的那个呕，所以他这个证候所现的也不一样。呕而小便复利，这是个虚脱的样子，所以他底下说的难治。

这些证状啊它是起矛盾，要是一般水饮那种呕呢，他小便不应该利，那么要是真正虚寒，也不应该有热，这个有热都是围堵之证。虚寒内盛，那么有点阳气它浮于外，这是最不好了，所以是难治的一个病，也只有用四逆汤，温中救逆这一法。

这个四逆汤啊，它主要是温中，温中就是温胃，这个胃气啊恢复一点，这个人的生命还可以望其生，否则没有其它的办法。这个地方啊，在这个仲景的书说的都相当的好，这不是随便，咱们现在这个见着脉微、肢厥啊，就是用人参、独参汤，这害人透了，这个寒性药一点也不能用，这个人参是微寒呢，你哪能用呀。这个就得温中，恢复这个胃的机能，胃气一败就死了，你恢复一分胃气，就能够保持一分的这个生机。

那么吃这个药后，他这个脉弱、厥，恢复了，那个呕吐，溲数自然就好了。否则是没有其它的法子，所以搁个难治，还搁个四逆汤主之。这个要用普通治呕的套方啊，那非死不可，那前头那小半夏汤这可不行的。

这个四逆汤咱们讲很多了，就是附子、干姜、甘草，它是在甘草干姜汤里头加附子。凡是这个重证啊，这个阴寒重证啊，都是用生附子，生附子有力量。你像这个炮附子啊，治的力量都差了，所以古人都搁生的。现在我们用这个药啊，只能用川附子，生的他不给你，生的认为有毒，不过生的要是多用一点，那要是有毒的。这个情况用一枚这个熟附子没多大用，起码要搁个五钱六钱。它这一枚啊分成三付，那一付很轻了，所以非生附子不可。咱们要是现在用制附子呢，就是一副也得搁个五、六钱，四、五钱的样子。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤是个解热剂，同时是个健胃止呕剂，我们方才说的小半夏汤就在小柴胡汤里头。那么小柴胡汤里头有人参、甘草、大枣，它有很多种健胃药，同时又有半夏、生姜治呕，加上柴胡、黄芩，所以它也是个解热剂。因此呕而发热，是柴胡证剂啊，当然要用柴胡汤。

这个呕在临床上是多种多样的，也有这个半表半里有热，心烦喜呕的这种。这个他绝对有烦、热烦，他是这种的呕。那么四逆汤的那个呕呢，是阴寒内盛，说是咱们说的里阴寒证，就是上吐下泻，不是大便泻，他是小便数溲，这是机能陈衰，那也不是一般的呕。那么也有水饮的呕，头先讲的几个都是的。

胃反呕吐者，大半夏汤主之。

胃反他是要呕吐的，但是他并不是随时呕吐。假设这个胃反呕吐甚者，可以用大半夏汤。这个大半夏汤与小半夏汤就不一样了，它这个不但用半夏下气止呕，同时他是胃虚了，这个胃反主要就是个胃虚，脉浮而涩嘛，浮则为虚，涩则伤脾，他脾胃虚。脾胃虚得用甘药来补脾胃，主要就是补胃了，所以它用人参和蜜。

它这个甘药不用甘草、大枣，它搁个蜜很有道理。这个蜜啊不像甘草、大枣是壅腻，而且他呕，呕不用甘药，是吧？所以不可吃建中汤嘛，那么这个脾胃虚不用甘药也不行，所以用蜜。这个蜜虽然是甘药，但有些个润，它不是往上壅。这个用药啊也是值得我们学习的。

假设是需要用甘药来安中补胃而且他又有呕吐的，配合人参的，你不要配些甘壅的药，像甘草、大枣，饴糖更是不行了，那蜜是可以的。所以他这个就用这个人参、白蜜和半夏，这个胃反主要就是由于这个中虚而呕吐的。

他是这么样的煎法，以水一斗二升，他这白蜜是一升就是现在一茶杯。和蜜扬之二百四十遍，这倒是无所谓，就把它搅和匀就行了，在水里头，把这个蜜和水啊搅和匀。煮药取二升半，温服一升，余分温再服，这也是一煎三付。

他是胃反，如果呕吐挺厉害，而且有胃虚的情形，可以用这个法子，但这个大半夏汤并不是专治胃反的法子，底下还有其它治胃反呕吐的法子。

食已即吐者，大黄甘草汤主之。

临床上也有这个谷道不通，就是大肠不通，那么热壅于上而呕吐的。他不吃不吐，吃完了就吐。他这个是不通于下，谷道不通，大便不通，而且有热，热往上壅，所以吃东西啊，因为这个热往上壅，他吃完了就吐。那么这个用大黄甘草汤主之。

这甘草缓其急迫，这个吐也是很急迫的，吃了就吐嘛，那么大黄呢它是一个通便下热的作用。

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

这个也是治胃反的一个常用的方子。这个前头有吐而渴，思水者，猪苓散主之，和这个一样，所以这个前后来看就知道了。这个胃反，到时候他吐，吐完了，他也渴欲饮水，那么你要任着他饮呢，饮到一定的时间他还是要吐，所以这个好不了的。这个跟猪苓散是一样，不过这个比猪苓散厉害，他这个吐的也不像那个那么轻，这个较重，所以这个药也较重。

这个胃反呐，表示他这个胃的消化不良，他里头积有这个液体的东西，你看咱们吃的东西到胃里头，都变成一个粥糜状态了，都是这么一个东西了，他不住下走，在胃里头蓄积到一个相当的程度，他就要吐出来。那么治这个病啊，在西医来讲都是洗胃，把这东西啊洗出来，可是虽然洗出来，但是胃它没有恢复啊，完了他还是要停蓄的，所以古人对治这个的法子啊很有意思，他一方面去水，用茯苓、泽泻这些去水的药，同时呢他也用些健胃的药，像白朮、甘草、生姜都是温中健胃的，甚至有的时候还搁人参。要是这个胃恢复了，他就不会再停水，所以既讲治标又讲治本。

我们也常用茯苓饮这类的方子来治胃反，都挺好的，也就是对那个胃下垂、呕吐，或者现在西医所说的这个胃弛缓、胃扩张啊这种隔些时候就要吐的病，用这个都好。这个茯苓泽泻汤呢它主要治胃反，到他吐之后他渴，这个渴呢，就非得让他不渴，他这个用的药有五苓散的意思，桂枝、白朮、泽泻、茯苓，虽然没有猪苓，但五苓散它本身就治渴，一方面治渴，一方面利尿。等他不渴了，把这个水也去了，他就不再继续停水了，当然就好了。同时这个胃停水就是因为胃不好，他又搁些温中健胃的药，搁白朮、甘草、生姜就是这个意思。

所以这个方子啊也是常用的方子，我们不但治胃反，治一般的胃病，他呕而渴，这个方子也可以用。同时你看这个方子的药物，它也治头晕，有大量的泽泻、茯苓。

吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。

这个错了，你们也能看出来。吐后，渴欲得水而贪饮者，怎么能用文蛤汤呢？文蛤汤是个发汗药，在后边看看这方子，文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣，所以错了。前头那个消渴篇，它说这个渴而贪饮者，应该是文蛤散。这个《伤寒论》的五苓散条有这么一条，它说个病发于阳，本来应该汗出，而以水潠之，若灌之，拿水喷啊，拿水浇啊。那么使这个热被劫不得去，弥更益烦，更烦得厉害了，因为他这个表不解嘛，这个热被这个冷水所劫而不得出，不得出汗就是了。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，文蛤散主之，它说用个文蛤散，事实上应该用文蛤汤，因为他表不解。

所以他是把这两段弄颠倒了，不知是抄写错误啊，还是怎么的，总之这搞错了，肯定是错了。因为吐之后，渴欲得水而贪饮者，你再用发汗就没有道理了，所以应该是用文蛤散主之。文蛤汤这个药啊，它兼主微风，它兼主有表证的，脉紧而头痛。这是说这个方剂的作用，能解表，也能治头痛，而且脉紧，但是不得汗。这些内容正是五苓散那节，你们看一看，对照对照，就知道它这个是错了。

它说吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之，文蛤散就文蛤一味药，它是止渴，止渴后，他不再渴了，他吐也可以好的。跟我们利尿是一样，假设他里头渴，贪饮得利害，用利尿解渴的法子不行，就有用文蛤散的必要。

所以这里的文蛤汤是错的，文蛤汤这方子跟大青龙汤差不多，但是麻黄没用那么重，石膏也不那么重。它就是去了桂枝，加了文蛤，它这跟大青龙汤就差这么一点。大青龙汤有桂枝，没有文蛤。那么这个搁些文蛤，当然是能够止渴了，但是主要还是发汗，底下这个煎法也看出来了，右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。所以这是个发汗药，如果这人已经胃中燥，吐完了渴而且贪饮，你再发汗，再夺水，这就是明显错了。

但是有些注家乱改，像《医宗金鉴》就是这么给改的，他说吐后渴欲得水，贪饮者，脉紧，头痛，文蛤汤主之，他这么给改了，其实后头这些个文字就是说文蛤汤这个方剂的作用。《医宗金鉴》这么给解释的，我认为是有问题的，咱们说说作为参考，你们回去看看这两段，你们把这个《伤寒论》五苓散那一节看一看。

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

干呕，吐逆，吐涎沫是什么意思啊？是干呕，或吐逆，或吐涎沫，不是干呕而吐逆，或者吐涎沫。这都说明胃里头有停饮，用半夏干姜散主之。半夏干姜散比小半夏汤啊温中力量强，所以他这个胃寒停饮比较重一点，就是小半夏汤中生姜换成干姜，这也是胃有停饮的一种治疗。与那个小半夏汤差不多，干姜、生姜所差的是干姜性比较弱而温，也就是说小半夏汤证，如果这个胃偏于寒一点，这种偏于寒饮，可以用半夏干姜散。

半夏干姜散他也表现吐涎沫，这个吐涎沫与吴茱萸汤类似，但是这个没有脑袋疼，没有头晕。这吐涎沫也说明胃寒有饮，理中汤吐涎沫、吴茱萸汤吐涎沫，这都是胃虚寒，所以用干姜也是这个道理，他胃里头啊不但有饮而且寒。但是这几个药有分别了，我们说理中汤有人参，他不但寒还有虚，所以吐涎沫，同时有心下痞鞕。吴茱萸汤也吐涎沫，但又影响脑袋，有头痛、头晕。所以单就一个症候相似，但整个症候就不是了，因此我们辨证啊不能抓住片面的一点，要整个的看。

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

这个彻心中就是全心中，就是整个的心里头啊。愦愦然无奈，就是闷，烦闷，简直无可奈何，烦闷而乱。这个愦愦本来是心烦乱，所以他这个似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，事实上也不喘，也不呕，也不哕，可是心里头难受啊，他这个胸总是逆满烦乱，恶心的厉害，总而言之是恶心的厉害。

他搁个似喘不喘，的确是不是喘；似呕不是呕，也的确不是呕，可是也就像要呕这个样子；似哕不哕，也不是哕，那是什么样子呢，底下这一句话解释了，彻心中愦愦然无奈者，折腾得厉害，就是烦心呐，逆满，愦乱，简直是无可奈何。用生姜半夏汤主之。

所以生姜这个药啊在这看出它的作用了，生姜、半夏这两个药很相似，生姜这个药啊，它有健胃作用，小半夏汤它是半夏为主药的，生姜半夏汤是以生姜为主药，所以这个生姜它用生姜汁一升，这很多了，古人一升就是现在服药的那个一碗。所以你看看他把这个药味的一变化，就起到了不同的作用。因此这个用药啊，如果不看古人得出这个结论，你是没法掌握的。同样是这两味药，他用大量生姜，又能治这种情况，否则只能治呕，治胃中停水而呕啊。

那么这个呢，他跟呕又不一样了，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，不好来形容，古人也形容不出来，所以他才这么写，主要就是这个心中烦闷，简直说不出来的那种难受，整个心都那样子，所以他用生姜半夏汤。这个地方我们要注意，要是这个人胃特别不舒服，就是咱们这个恶心的厉害，生姜非多搁不可，你看咱们后世那个都搁生姜三片，这个不行，真正要多搁，你就得多搁。所以咱们遇到这个人恶心的难受，那你生姜就得多搁；呕吐得厉害，半夏多搁。

干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

干呕，或者是哕，哕者就是干呕频繁，连连不断，以至于手足厥。这个气往上逆啊，也阻碍这个气机，也就造成手足厥冷，就是胃气不行了啊，也影响手足厥冷。因为是这个情形，所以不搁半夏，它搁橘皮行气，气一畅，这个厥逆也就好了，哕也就好了。

所以橘皮这个药啊，也是一个下气的药，要不它怎能治咳嗽呢，同时呢它也健胃进食，临床食欲不振，加橘皮就好使了。咱们现在常用这个陈皮，古人叫橘皮，配合生姜。生姜这个药啊，不但它能够治呕，也治那个逆气，它也降逆，降胃降逆，同时它去饮去水。橘皮它是行气，也下气，行气也降逆，所以这两个药配合来，它偏于行气，偏于下气。所以干呕哕，影响到手足厥者，橘皮汤主之。这个很好使，真要是由于气逆而使手足厥逆者，这个药吃了就好。

你看底下它这个煎煮法就有，右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈，这个药吃下就好。

哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

这个厉害，这个你看这个橘皮用多少啊？用二斤啊，这个份量以现在来说可大了，就是三付药的量也相当重了。这个哕逆是相当重了，在这个《三医方》上，他说这个哕逆啊，连连致可惊人，干呕不断就是哕啊，不断那个惊人的很，所以他搁个哕逆者，就是频繁不去，那么这橘皮得大量使用。所以橘皮对这个哕逆，看起来是有相当疗效的一个药。

另外他加竹茹，竹茹也下气，咱们治咳嗽也用啊，它也健胃，这种哕都由于胃虚气逆，这个胃本来是来纳气啊，它应该往下走，可是它往上，就是胃虚，而且它不纳。所以一方面用行气下气的药，同时也用健胃的药，他用人参、甘草、大枣这些温性的药，用橘皮、竹茹、生姜来降逆治哕。右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

上头我提出的这些不同的看法，你们回头看一看，你像文蛤汤和文蛤散的关系，就是五苓散那条你们也对一对。另外所讲的橘皮、半夏的作用也要注意，这个橘皮它有健胃作用，咱们这个胃不好，食欲不振，用这个橘皮为较好。同时这个哕，古人都认为是虚啊，那么胃虚，它可以用二斤橘皮，可见橘皮没害处，但是后世可不是这样看，后世认为橘皮破气，都不敢大量的用。

临床真正遇到这个心下逆满，打嗝啊，但是不是旋覆代赭石汤证，大概都是橘皮汤证。那么这个橘皮我都多用，你要用个三钱、五钱不起作用，我常用一两，也就是30克，有的人看的就奇怪了，其实一点也不奇怪，你要这样用啊，病人马上他就舒服。所以这个橘皮它不是破气，哪是破气啊，遇这个胃虚哕逆，不食，你破气还行啊？它不是破气，后世把这个东西都说错了，有些地方啊咱们要注意，根据这个书好好看一看，今天就讲到这吧。

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

这个六腑为阳嘛，行阳于外。假设六腑气绝于外者，就是无以温其表了，所以手足寒而脚缩，这个脚缩就是《伤寒论》所说的那个蜷卧那个意思，就是冷的厉害。那这个阳上虚，阴寒从下往上攻，所以同时他也上气，这个上气说的不是喘，这个上气啊就是呕、哕的这个情形，就是气逆，凡是这个阳虚都是在上边，那么这个寒呢就从下边往上来逆迫，所以他就上气。手足寒、脚缩是连在一起的，就是手足逆冷，蜷卧，弯着腿，这是冷的厉害。同时呢，由于寒气从下面往上攻，所以他上气呕逆。

这个五脏是藏精于内，那么如果五脏气绝于内的话，那么就无以守津液了，无以守阴液了，所以他利不禁。如果这个利更甚的话，当然影响到形衰啊，以至于手足不仁。这一段主要是在下利啊，差不多是一个总纲。

那么古人他是这么一个看法，认为这个六腑啊，行阳于体表，所以六腑气绝了就无以温体表了，所以手足寒而脚缩，寒气上逆，同时还上气、呕、哕这个情况发作的。五脏是藏精的嘛，藏阴于内，如果五脏气绝呢，就不足以养阴液了，所以他是利不禁，阴液就不守了，就失去守了，厉害就手足不仁。这是说下利啊与脏气是有关的，这是古人一种看法，大家作为参考。

下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急啊，就是里急后重啊。这个腹里拘急啊，这个脉也弦，说明这个下利啊，有里急后重，是热利，所以他说下重，下重就是里急后重的一个简称。

脉大者，为未止，这个痢疾，这整个说的是痢疾了，就是热利了。脉大则邪盛，热邪盛，所以这个痢疾啊，这个下利啊，不是要休止的状态，还继续往前进展的。

脉微弱数者，为欲自止，脉数本来是有热，那么这个热利且脉数，看不出欲自止的样子了。微弱数者，虽然数，但是脉现微弱，这个微弱呢是邪衰的一个征候，表示这个痢疾啊很快就要治愈了。

真正的热利啊，这个脉越大越滑越数越坏。微弱，因为这个下利伤人最厉害，平常不是有这么一句话「好汉架不住三泡稀」嘛，这个下利虚人，这个脉应该弱细，不应该太过。所以这个微弱呢，说明这个人是弱了，但是邪也衰了，虽然数还发热，这个利不要紧，为欲自止。虽发热不死，虽然脉数还发热，但是从这个脉数与微弱一同出现，这个邪气已经衰了，这个发热的时间不会久的，所以他不至于死。

所以这个下利啊要是脉滑数，它热不止，这是一个痢疾，这个发热不止他这是一个最危险了。古人说，七横利，发热不止者死，疼痛不止者死，不能够吃东西的死。但是虽发热，要是脉微弱，那么这种热啊，很快就可以止的，虽然现在还发热，脉还数，这个不会持久，不要紧，所以说他这个肯定是利为欲自止。这个脉这个都很好，这个临床都挺有用的。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之；不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

这是一段是说阴寒下利啊。下利，手足厥冷，以至于无脉，这是一种虚脱的样子，无脉是这个心脏衰绝的样子。那么这时候啊，这个病可以好，也可以坏，得赶紧灸之。如果胃复，手足温则可以好的。要是不温，脉也不还，表示胃气已败了，而再微喘，反微喘就是气脱于上，非死不可了。那么这一段与上边热利是个对待的，所以下利这个病啊有阴有阳，有虚有实，这个是虚寒下利。

底下这句话啊，「少阴负趺阳者，为顺也」是衍文，加这么一句没有什么大意思，不过这个解释是好解释。这个趺阳是胃脉啊，这个少阴是肾脉，古人认为这个土不能制水，水泛滥成灾才下利不止。如果趺阳胜了少阴，那么这在这个利证是个顺候，这个指的阴寒下利说的。

但是这一句搁这没什么大意思，《伤寒论》也有这么一句，你看这个整篇呐，没与这一段地方发生什么关系。而且现在咱们这个诊病也不像古人的遍诊法，这个遍诊法见内经，那咱们这个诊寸口是难经的诊法，现在咱们都是诊寸口啊。有时候书里头提起来少阴啊、趺阳啊，都是说明这个病的道理，所以这一段我认为是衍文，就是多的，没大意思，与前后都不相符，你看看下边就知道了。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

「下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈」，咱们讲这个太阴篇里头讲过了。所以这个下利啊，我们首先要看这个人渴不渴，就是口舌干不干。如果渴，这是热；那不渴呢，这个就是寒，就是太阴病的下利。

这个段呢，他渴，所以这是个热利，虽然是个热利，但是微热而脉弱，他这个热不厉害，只有微热，而这个脉也弱，说明邪已衰，这个热没大问题的。今自愈，所以这个下利啊，快好了，这都是指热利说的。

临床上要是热利，见脉微弱，这都是好现象，那么虽然他渴，而且有热，但是反映的是这个脉证啊，都是一个邪气已衰的一个反应，所以这就要好了。

下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

下利，脉数，和那个下利而渴是一样的，脉数说明是热，渴也说明是热了，那么「下利，脉数」说明他是有热邪，是热利呢。但是身有微热而汗出，说明表和啊，这个病已经由表解了，今自愈，所以他虽然现在这个脉数，看这个病的情形是由外解了，就是热越于外了，所以身微热汗出。如果是身大热、汗出，那是阳明病的症候了，那个热还是挺厉害的。「微热，汗出」，身上微热而致这汗出，这是好的现象，表示这个病由外解了，所以肯定这个下利是要好了。

假设下利脉数，而且还紧，这个紧是实啊，既有热邪，又有实，这为未解，那这个痢疾就往前进展了。

下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。

下利，脉又数又渴，说明里头有热，那么这个怎么说今自愈呢？这一段呐这个意思，与上面说的意思说明不一样了。这个说明这个人呢平时不戒慎饮食，内里头有宿食、有热，那么常常的微下利，这个热随着这个下利而解，这也常有的。

所以这一段「下利，脉数而渴者」，这是一个平时不戒慎饮食，里头蕴热，造成下利，这个下利不是痢疾，这个他一下利、腹泻，将腹腔这个积热啊排出，之后有好的，这个是常见的这个病。设不瘥，他这个腹泻假设不好，那要变痢疾，必圊脓血啊，那么所以然呢，他这个热不去，没有因为下利而去的缘故，还是有热。

这个病在临床很常见，先腹泻，后变痢疾。那么有的人呐，腹泻好了，他没有变痢疾，这就是「下利，脉数而渴者，今自愈」，这是指热利，阴寒下利没有这个事。那么这个热啊由下利而解了，所以他这一段的解释大家要注意，他与上面那个不一样。假设他要是不解，正因为他有热，一定要变痢疾的，必清脓血，他是这么一段。

这个病在临床是常常看见的，有的时候啊是先腹泻，过两天变成痢疾了，他说我先是腹泻，大夫没有给我治好，我吃了几付药反倒痢疾了，其实不是这个事，他是这个里头的热挺厉害的，不能够因为下利就解除的，他一定要清脓血。

下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。

这也是一段，这下利啊我们前头讲了，脉不应该热才对了，而反弦，弦脉与紧脉它一样，是个实脉，那么看起来脉反弦说明这个痢疾不像好的样子，但是这个证候呢，发热身汗者，这个同上面一样，有从表解之的机会，那么出现身汗发热，这个脉弦呢马上就能下去，所以这是一个自愈的表现。

这个临床也很多见的，无论是脉紧、脉弦，这个下利都比较重，这一般都是发烧没有汗。假设这身上有微热，再自汗出，这大概都要好了，这是表和了，他就由表解了。所以咱们治痢疾，开始没有汗，那么有的时候呢得用发汗剂，用葛根汤，就是这个道理。但是没有表证，你就不要用解表药了。

下利气者，当利其小便。

下利气，是什么意思呢？一方面下利，同时出空气，下利并气一同排出，这个很常见的。他大便并不太多，但劈里啪啦很响呢，下的尽是气。那么这一类的病啊，大概都是水谷不别的时候多，这个都是水泻。当利其小便，就可以好的。那么后面也有不利小便的，真正有点虚寒了，可以吃收敛、温中药。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

寸以候外了，这是寸关尺的寸。寸脉反浮数，说明这个下利啊正在进展呢，这个是外邪挺盛，所以脉浮数。但是尺中自涩，尺以候里，关前以候表，关后以候里。但是看那个尺中自涩，里头血虚了，邪高热于外，而血虚于内，这种下利啊一定清脓血，血分有所丧失了，这样的一个高热，一定是脓血便，脓血痢疾的这种症候，脉证就这个样子。

这个热利如果脉又浮又数，而尺中又特别的虚涩，那么阴分有伤，热挺高的，这肯定是一个便脓血的一种痢疾。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

下利，如果他清谷，这个清谷就是便谷，古人这个如厕叫做清，清是个动词，就是大便。所便的是什么呢？完谷不化叫清谷。那么这说明胃不但有寒而且虚，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下来的东西都完谷不化，这说明是虚寒呐。那么虽然有表证，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃里头的津液更伤，那么胃虚了，下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。

这个在《伤寒论》中咱们也说过了，里头有虚寒证的时候，你得先温里，如果再有表证，才能攻表，这是一个定法。

下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

下利脉沉而迟，这是里寒哪，脉沉迟的这种下利，都是里寒。其人面少赤，脸有点热象，就是面发红，身反而有微热。下利清谷者，这是针对脉来讲，他本来是脉沉而迟的下利，这是里虚寒的一种下利，但是这个人呢「面色赤，身有微热」，这就是所谓浮郁在表了。浮郁在表这句话是什么意思呢？就是要从表解，就是有表证，想从表解但达不到发汗的样子，所以面红、身上又微热，但是没有汗，古人管这个叫浮郁在表，就是要解表，可解不了。

这个就是阴寒下利，反而阳气浮郁在表，说明这个病啊，有欲自表解的机会。那么他这个表解，与上头是一样，这么一个虚寒的下利要是表解，一定要发生瞑眩的，底下这句话就说明他这个病治愈的时候发生的瞑眩状态。

必郁冒，汗出而解，病人必微厥，这几句话就是他要自表解的时候，发生的情形，郁冒就是昏冒，咱们现在的话说呢就是近似休克，当时人事不知，出一身汗，这病可就好了。那么这个人呢，本来他四肢不冷，这时候他四肢微厥。四肢微厥，郁冒汗出，这都是一个瞑眩状态。

所以这个病要是久病、虚病，无论是自愈，或是吃药中病而好病，常常发生这种瞑眩状态。这个瞑眩状态挺吓人，你看当时这个人，昏冒、不认识人、只管出汗，看着挺危险的，手脚也凉了，这不吓人嘛，可一会儿都好了，他这个瞑眩过去了，整个病就完全好了。所以然者，其面戴阳，下虚故也，为什么他有这些症候的反应呢？就由于他「其面戴阳」，其面戴阳说明这个病有欲从表解之机会，他准要自己出汗而解，可是人要是不虚，是不会有这种情况的，所以说下虚故也。他有下利清谷的虚证，那么这个要是自愈啊，他非发生瞑眩状态不可，就是郁冒汗出，其人微厥。

这个地方都挺好的，这在临床上也是容易遭遇的，不管这个病人是自个儿有这种反应，还是我们给他吃药，体虚的病人都容易有这种反应，那么就得告诉病家了，有这个反应不要害怕，这个病要是折腾就不会好，要是不折腾马上可以好了。这个瞑眩的状态也是各种各样的，这个在伤寒论讲得多。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬频率还，手足温者生，脉不还者死。

下利后，就是下利已经止了，可是没有脉，所以说是脉绝。手足也厥冷，看这个样子就是有虚脱的样子了，那么这个要好好观察了。晬时，就是骤时了，如果脉还，手足温，这说明胃气恢复了，那么这个人没有问题。

他就是由于泄利太甚，人太虚了，虽然下利止，可是他的胃气没有恢复，所以发生脉绝、手足厥冷这种情况，那么他如果胃气恢复，人就没问题了。如果脉不还者，那是胃气已衰了，胃气已败了，那就始终也不会还了，那就非死不可。

所以这节这个下利，这都是阴寒下利，咱们讲的少阴病篇，那里很多，那么霍乱病篇里也有。这人由于下利啊，精气丧失太厉害了，那么下利止了，如果丧失精气，但是胃气没败，他能恢复的，虽然出现脉绝，就是没有脉了，可是胃气没败，那么他可以恢复。但是也有那个下利止，根本不是那个病好了，他是无可排泄了，身上的津液脱尽了，那么这个止，根本是病就没好，那纯粹是个虚脱的样子，那非死不可，那他不会恢复的。所以在临床上这种情形也是有的。

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表直桂枝汤。

这一段也见于《伤寒论》。下利腹胀满，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，因为下利这是一个有所损的情形嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚，已经出现腹胀满了，当然还有旁的症候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，后攻其表，这是定法了。

本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒，得先用温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，比如像太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。

虚，你得先救，你不救，你一攻表，里就更虚了。所以这一段，他是《伤寒论》拿出来的，这下利腹胀满是一个例子了。如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这个腹胀满是一样的，也是个例子，那么温里呢只有四逆汤了。

那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有用麻黄剂发汗的这种情况，下利是津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他是发汗后表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。

但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤，不过得是合病，并病不行。并病他是先有表证，过了一个阶段了之后，传里而发生里病，这里讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这是一种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个合病不是这样，它是同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以在太阴病有这么一段「太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤」，其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，像脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意。

所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，有葛根汤、桂枝汤，还有白通汤。白通汤就是人有少阴病的外观，有「脉微细，但欲寐」的这种情况，么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该还要看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热利、虚寒利反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。

下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

这一段好得很。这个心下坚啊，这是一个实证，这个准拒按的。其脉平，这个下利的这个脉，一般说呢，他要没有心下坚，出现脉平，问题不大，如果心下坚而脉平，肯定是实。

那么为什么急下呢，这与吴又可的《瘟疫论》是一样的。一般来说，因为这个下利的关系，里头不能再结实了，可是他胃这个地方坚，表示他结实了，说明这个病了不起啊，一方面下利，一方面结，结者自结，下者自下，一方面泻肚，一方面他胃里头凝固起来了，结实了，就是胃家实这种反应来了。这说明这个病来得相当猛啊，这要不加以急治，危险得很。

所以这个病最容易给人耽误。他不只是心下坚，也疼，拿手按他，拒按。这个要注意，有一种痢疾就是这样。这个我遇到过，就一个老太太得了这个病，这个病还不是新得的病，我给她治的时候，已经痢疾一个多月了，我看她那样子，不行了，她脉偏迟，但是舌苔重，干得不得了，我摸摸她的胃口，身上都僵硬了，而且她叫唤，她拒按，她就是心下坚。后来我说得了，干脆吃大承气汤，我跟她孩子说这药虽然是猛药，但你给她少量服，频服，你观察啊，自己的妈妈，你一宿没睡觉也没关系，一会给她吃点，一会一会给她吃点。就这么一个药她吃也不泻，全剂吃完了才泻，泻什么？竟是干大便。我第二天去，她弄了个木桶，就听到亢亢响，就那样了。

所以这个痢疾厉害，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的，这是一种。其脉平，心下坚，坚且痛啊，急下之，宜大承气汤。这下利不应该结实，可这个厉害，边下边结，吴又可说是瘟疫，一方面下一方面结。他这样怎么着的，津液很快丧失，而且结实厉害，如果津液丧失到家了，人虚下来了，那结实就没办法治了，大承气汤已经不能用，那就坏了。所以病实人虚，下之得死，不下更得死，那非得把人耽误了，所以非得急下。

下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟，本来是个不急的脉，是胃虚胃寒，但脉迟与滑同时见，这个迟说明正是实，而且实到相当程度，阻脉气滞，所以这个脉不流畅，不那么快而且滑，这是有里实，不可轻视。这个利啊不是要止的样子，得急下之，宜大承气汤。

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

这一段与上面那段就差一个迟，脉也滑。下利，脉不应该滑，反滑者是里头实。当有所去，下乃愈，这一攻就好，宜大承气汤。为什么不说急下呢，他脉就只是滑，还没到迟的程度，上面那个迟说明证有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个迟滑比这个厉害，它里头的那个实啊，已经阻脉气滞了，所以脉也不那么流畅了，这得急下。底下这个虽然滑但是没有那种情况，也得下，但不是那么急。

所以张仲景这个辨证啊极有分寸的，旁人在这里头搞搁那东西都不行，你看头一章那个脏腑经络先后病，与他的文章就不一样，就是论脉论证也不一样，所以一看就知道不是张仲景的，所以这个书啊经过王叔和收集、整理，大概后来又散失了，它不像伤寒论那么完整。这个后人附的东西也不少。

下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

这个说休息痢的了。下利本来已经好了，那么到某年某月某时，他又复发了，这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种事情啊也是常见的，你看咱们在临床上，遇到痢疾，一般都喜欢用乌梅这个东西，常常一开始就用这种收敛药，痢疾好了，但是不久又反复了，这说明也是休息痢的一种。尤其这个热痢一开始就用收敛这种方法的，没有复发的，我观察很少，那都是该攻不攻，把病毒遗留到里头了，那早晚也是祸。他就是痢疾不再发，也能为其它的祸患。

这个就是他说下利已差，认为是有寒虚啊，有自己没治的，他也就是还好了，再有自己吃些烧鸡蛋啊，这都是一种补法，当时看起来也好了，但是不久就复发了。复发之后，你要不泻，一半时他也不好的，这也依法当下，宜大承气汤。这个大承气汤，我们也不必太迷信，不必非大承气汤不可，我们要看情形了。如果恶心、胸下满，那大柴胡汤就行。要是没有柴胡证，调胃承气汤啊这也是常用的药，也有大黄、芒硝，但是没有厚朴、枳实，他不那么大胀大满。如果胀满得厉害，大承气汤是非用不可的。不那么胀满，用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可，但真正大实大满还得用的。

这个书啊，他的证候总是不全，因为在《伤寒论》里头都有，所以他在这里就随便那么一说。就算是休息痢，当下，也是用大承气汤。大承气汤证当然是大承气汤，没有大承气汤证，下之也是可以的，这是随证而施了。大承气汤方在痉病里头，咱们已经讲了。

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

凡是谵语都是胃不和、有燥屎，没有其它的问题。这里用小承气汤，说明胃不和发谵语，这个有燥屎，一般是用小承气汤，没有大的潮热，也没有其它非得用芒硝不可的症候，就用小承气汤微和其胃，也能治谵语嘛。

小承气汤比大承气汤差不少啊，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。这大黄没有芒硝，它解热力量差，因为小承气汤它没有潮热。假若热得厉害，你还要搁芒硝，没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤，只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。

下利便脓血者，桃花汤主之。

这个也见于《伤寒论》少阴篇。下利便脓血者，桃花汤主之，这是有问题的，他这个说明的意思啊，就是久便脓血，这种下利不止的话，那么确实也变成阴虚证候了，可以用桃花汤，不然的话不要用它。便脓血这种下利，十有八九都是实证，用桃花汤的机会相当的少。那么他病得相当久了，的确是有滑脱的样子，那么你看吧，他这人绝没有热象了，这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的，但是我们一般遇到痢疾，不要就用它，这个不好的，这个把病邪关到里头了，会出毛病的。

它这个药里有赤石脂一斤，一半把它挫了，当饮片就是煎，一半呢，筛成细末，单独搁，它另服的。干姜一两，粳米一升。赤石脂这一个药，主要是收敛，那么稍稍加点干姜这个温药，所以非虚寒滑脱的这种便脓血的痢疾不能用。那么这三味，以水七升，煮米令熟，米熟了汤成就是这个意思，然后去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，所以单独预备一半筛末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留着这么单吃的，一回吃方寸匕，拿着现在说，就是不到 3 克。日三服，若一服愈，余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。

热痢下重者，白头翁汤主之。

这个热利下重是个实证，里头有所实，所以以利去除，那么这个跟上面的桃花汤不同，它是实证，临床上也常见便脓血，那么用白头翁汤去湿清热，所以热利的脓血便白头翁汤它好嘛。

但是这个下重，就是里急后重了，这个只是用白头翁汤效果没那么好，通过临床验证，还是加大黄好使，就白头翁汤加上六克的大黄，这里白头翁二两是错了，白头翁应该搁三两。不愈，更服，这个药一点也不像那个桃花汤，多服是没有问题的。那么真正有里急后重要加大黄好；要是血便呢，要加阿胶。

咱们遇到痢疾有的是，尤其这一种痢，就是有一型痢疾，它下的东西就是血汤子，这种痢疾啊，用白头翁加甘草、阿胶，比较好的，这个大黄可以不加，真正的血便并没有里急后重，咱们说的这种就是病菌感染的痢疾，这个痢疾不好治啊，他的大便就像熟米饭的米汤那个样子，可颜色是红的，那里头其实全是血，这种痢疾也是热痢，用白头翁加上甘草、阿胶，比较好，这个我也用过。

本段一般热痢下重，可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害，里急后重就是蹲肚，就是自下，这类的呀大概都要搁点大黄，书上没有，这是根据临床实践上那么体会。

下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

下利后，痢疾好了，可这人呢更烦，就是说在下利时他就烦了，那么下利好了他还烦，说明里头还是有热了。但是按心下，没有实，不是心下坚，他心下濡，表示这个里头没东西，所以说为虚烦也，那么用栀子豉汤就可以了。

这个虚烦不是真正的虚衰那个虚，咱们讲虚劳那个是真虚，这个不是的，这个栀子豉汤也是苦寒药，它这个「虚」是对应承气汤说的，是对胃家不实而语的，不是真正那么虚，所以管这个也叫虚烦。

栀子豉汤治烦还是相当好的，心中懊憹，烦得不得了，吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药，其实这药不是吐药，它后头说这个得吐可止，不是这么的，我常用这个药，一点也不吐。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

下利清谷而厥，四肢厥冷，这是所谓里寒了。但是反有外热汗出，这个外热指的就是汗出，他身上多少都有些微热，那么就是里寒外热，这是根据他这个条文上的意思。

那么真正下利清谷又厥逆，与前面讲的其面戴阳是两样的，那个戴阳是在上头，它还有表证，还得出汗，所以也要从上边出，上边受之，这个有表证自然有气上冲了。那么他这个外热不是这样，颜面当然还是苍白色，可不是浮阳戴面，不是要从表解，这个汗出的确是脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证而外边有点热，这都是无根之火，这就危险了，是虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。

通脉四逆汤就是四逆汤，它又加重了附子、干姜温性亢奋药，你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚，附子这个药大于一般的附子，分量是不一样的，大的特别重。干姜呢，一般用三两，强人可以加四两，所以这两个药都加重了，可见这个虚脱啊非用温中，恢复胃气，以这个为第一要务的，不然的话不能行的。它这个附子有亢奋作用的，咱们现在说它强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热了，这是虚脱的一个样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

下利肺痛，紫参汤主之。

这个有问题的，下利肺痛这个难解释，而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。

至于这个肺痛不可解，恐怕有问题的，这里有错简。那么这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。

气利，诃梨勒散主之。

诃梨勒它是治虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，表示里头有冷气，那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛，它治这个虚胀冷气。

我们前头说「下利气者，利其小便」，那么这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气啊出虚恭啊，要排出就觉者冷，那么这个应该用温性的诃梨勒散。

到这讲完了。底下又是两个附方。

《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。

他这个对的，哕数者就是哕逆得相当厉害，这跟我们前面说的视其前后，知何部不利，利之而愈，是一样的。如果大便不通，哕逆频数，再谵语，那当然可以用小承气汤了。

小承气汤是胃不和而谵语，正可以用它。同时这个哕逆就是由于谷道不通的关系，你吃它就可以好了。这个其实前头也有了，就是哕，视其前后，知何部不利，利之而愈。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的，要有谵语才可以用。

《外台》有个黄芩汤，这个黄芩汤与我们前头那个四物黄芩汤不一样，这个可以起名叫六物黄耆，近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、  桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜健胃，有半夏它止呕，同时它有黄芩，也解烦，虽然没有黄连，但是有黄芩。我们前头讲白头翁汤时，说这个这个黄芩、黄连它都是治下利，解烦止利。

所以这个方子一方面补胃治虚，有人参、干姜、大枣这些药；同时有半夏、干姜又能止呕；有黄芩呢也能治下利除烦，所以它治干呕下利，这是在《外台》上有这个方子，与半夏泻心汤差不多。