肝病证治概要 三、肝病的诊断学特点

诊断学认为：从诊察疾病显现在各个方面的客观症状，可以帮助了解疾病的原因、性质及内在的联系，从而为临床辨证提供依据。因此，我们在了解肝的病变规律的基础上，进一步掌握其诊断学特点，包括四诊观察和肝病特有症状的鉴别诊断，就会更好地掌握肝病的辨治。

（一）四诊对肝病的诊察

1.望诊

以五色命脏，则青为肝色。临床可依据青色的明晦含露与所见部位，来分析肝病的寒热虚实和预后转归等变化。以常变而言，面色明润，隐含微青之色，为其常，《素问·五脏生成》曰：“生于肝，如以缟裹绀”，说明青色隐然内见，即是肝脏所见于外的正常色泽。若颜面青色而晦滞，毫无光泽，即为肝病之色，且又提示了病情危重，所以《素问·五脏生成》又说：“青如草兹者死”。如青色显露不失明润，病虽较重，仍有较好的转归，故又说：“青如翠羽者生”。可见诊察青色的晦暗、枯槁、显露，能够诊断肝病的轻重顺逆。以青色所见部位而言，如小儿两眉间（印堂）青色暴露，则为惊忤伤肝，或肝风易动之象；若面见青色或太阳穴部位见青筋的，则为急惊风预发之兆。余如目青多为风寒，唇青紫多为血瘀，唇吻反青，四肢者则为肝气已绝。若以兼色而论，如面色青兼白为挟寒或脱血；青而兼黑为痛甚；黑而枯瘦则为肝肾将败。在辨兼色时要分清主色和客色，乃是提高诊断水平的一个关键。

此外，根据“肝主筋”，“肝开窍于目”，“爪为筋之余”理论，观察目、筋、爪色泽的变化，也可以作为诊断依据。如肝风发动目常眨眨；肝阴内亏则视物不明或雀盲；痉厥将作，目多上视或斜视；若目直视或正圆，则主病情危重；目青多风寒，目黄多瘀热，目赤多风热，兼肿者系因风火交扇；目涩而痒者多病有虚风；爪甲枯槁提示肝热。甚则舌体的变化，也可作为诊断肝病的依据，因足厥阴经脉络舌本，故凡见舌卷、强硬、短缩、萎缩，或伸出颤抖、歪斜不正等态，都与肝病有关。

更有意思的是，对机体外在的体形、动态、肢体运动状态及精神面貌的观察，也能为肝病诊断提供依据。如《灵枢·本脏》云：“青色小理者肝小，粗理者肝大，广胸反骹者肝高，合胁兔骹者肝下，胸胁好者肝坚，胁骨弱者肝脆，膺腹好相得者肝端正，胁骨偏举者肝偏倾也。”《灵枢》这一记载，虽然还需要加以临床验证，但它说明中医的体检要求还是比较具体的，其目的就是为诊断疾病提供依据，当然精神状态的诊察则更为重要。所谓望神，是指观察病人精神意识的变化。古人说“得神者昌，失神者亡”，说明望神的重要性。如肝病所致的昏迷，可见到循衣摸床，两手撮空等无意识举动，肝风内动的痫证，可见突然昏倒不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽动，鼻息必鼾，或见精神烦躁与易怒等病证。由此可见，通过观察精神变化，判断肝脏阴阳气血盛衰的病态和预后，这对临床来说是有指导意义的。

2.闻诊

病人语言、声音、气味的变化是疾病的客观反映。根据中医学肝“在音为角，在声为呼”，“肝为语”等有关理论，通过对语言、声音、气味的观察，可以帮助判断肝病寒热虚实的变化。如从声音高低不同可辨虚实，小儿阵发性惊呼，发音尖锐，惊恐，多为肝风之证；成人下利矢气，辟辟有声而粪色青者，亦多与肝风有关；盛怒之下，大声疾呼，多属肝实之候；时发太息，长声短叹，多属肝郁之候；如呃声高而短，响亮有力，或呕吐较猛，声音响亮有力多属肝火冲逆之候；若呃声低而长，且微弱无力，有时则见于肝寒冲胃之变；若以语言变化而言，声高有力多为实热，狂言骂詈不避亲疏，多系肝经实火所致；若语言低怯，或说话断续不接，或颠倒错乱，喋喋不休，喃喃不止的又多属肝经虚热之证。

肝病患者的口气、汗气、排泄物等，也有其特殊表现。如肝经之证易排泄酸腐臭恶等物，或小便臊臭特甚，或淋浊带下，臊臭特甚。无论口气、汗气，或二便的气味，只要嗅到酸或臊臭味，即可作为肝病的诊断依据。

3.问诊

问诊是中医诊断学的一个重要方法。对肝病患者进行问诊，应在抓住肝的主证前提下，追询其自觉证候和病情喜恶，判断它是否与肝的发病有关。如以头痛为例：首先辨明病位究属何经，如头痛在巅顶部位，可以认定它是肝经的头痛，因为足厥阴肝经与督脉上会于巅，而肝之风木之气又有向上升发的作用，所以，多与肝经风阳上冒有关。在此基础上，应探索病情是否肝风病中而有兼挟之邪，例如抽掣作痛的为风重；兼头胀的则多挟风热；痛如雀啄的多为风火；头顶压痛或首如帛裹，则为风湿之邪；若寒湿头痛，则喜热而恶凉；火燥头痛则喜凉而恶热；邪偏实者，则巅顶胀痛不已而手不可近；正偏虚者，则痛而喜按，且时作时止。通过以上的问诊所得、四诊合参，综合分析，作出正确的诊断也就不困难了。

4.脉诊

脉诊是诊断肝病的主要手段之一，所以，重视脉象对肝病的诊察甚为重要。临床上要以脉的至数，脉的形态，脉的幅度等方面进行鉴别分析，以诊断具体病情。以常变而论，正常的肝脉是微弦，“软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”（《素问·玉机真脏论》），是说脉来稳重，张力柔软，脉波滑利，反映了气血运行通畅，肝脏功能正常。至于肝病的脉象则是弦多胃少，“病肝脉来，盈时而滑，如循长竿，曰肝病”（《素问·平人气象论》），是说弦脉虽滑而欠柔，脉体长而盈实，触指遒劲。然而，“其气来实而强，此谓太过，病在外”，“其气来不实而微，此谓不及，病在中”。至于肝病的真脏脉，是但弦无胃，只见强硬劲急，状如弓弦，毫无从容和缓之象，所谓“急益劲，如新张弓弦”，其脉预后大多不良。以部位而论，历代医家多数认为关部脉均候肝胆病变，一般左关候肝为主，故肝病左关脉弦。若右关脉弦，多为木克土，兼见腹痛腹泻，腹满胀大等证。如两手关部俱弦，或右盛于左，预示病情已进入严重阶段，病情加深。若以相兼脉象而论，弦数属热，弦迟为寒，弦细为肝血虚，弦细数为肝阴虚生热，弦大数为肝火盛，弦大为邪实，弦涩为血瘀，弦滑为风痰，弦而微浮为厥阴病欲解。凡此种种，弦脉兼见其他脉象，往往提示肝病兼有不同病候。

此外，腹诊在诊察肝病时也具有特殊意义，尤其在肝病发展至肝木横克脾土的阶段更为重要。一般来讲，肝病继发腹水，以手按其腹皮松软不坚者，多为脾虚不运而水湿停留之证。反之，腹皮紧张，按之坚而弹性，则多为气血水相凝结不散等实证。若腹中胀痛，以手按之腹中有块而固定不移，则多为积聚之变；若肝病而腹部反凹陷不起，以手按之而不柔和，则为肝之气血津液不足的反映。

（二）肝病常见症状的鉴别诊断

由于肝病的病因病机复杂，反映于外在的症状也不尽相同，甚至是千姿百态，错综复杂的。如何在同中辨异，于异中求同，辨别疑似，分析准确，这就需要认真地鉴别诊断。

1.胁痛

肝在人体的解剖部位居于右胁下而稍偏左，因足厥阴经经脉属肝络胆，布于胁肋，故胁痛是肝病的特定症状，如“肝病者，两胁下痛引少腹”，“邪在肝，则两胁中痛”。证之临床，肝病患者多有胁痛一症，因此，对胁痛的鉴别诊断很有意义。

肝病胁痛的鉴别诊断，应着重辨别痛的性质和痛的部位。比如痛的性质有隐痛、胀痛、热痛、刺痛、坠痛、注痛及串痛等的不同。一般来讲，隐痛即隐隐而痛，绵绵不休，痛时喜按喜揉，舌红少苔，脉见沉细或略数，这种情况多见于肝病病程较长的患者，其痛势往往因劳累诱发，张石顽云：“里虚而痛者，阴不足也。”（《张氏医通》）张景岳也说：“胸胁隐隐作痛，为肝肾精虚。”（《景岳全书》）可见隐痛多属肝阴不足，或水不涵木所致。胀痛是指肝区既痛且胀，痛胀并作，病人多有胸脘部胀满不舒等证，宜从肝郁气滞与湿热壅滞两者进行鉴别；若见胸满不食，呕吐嗳气，或腹中胀满，多与肝气横逆，克犯脾胃有关；若见胃呆纳少，呕恶厌油等证，则因肝郁化热，湿热交蒸，疏泄不利为病，其舌苔多厚腻，脉多弦数或弦滑。热痛是指疼痛中灼热感，可于虚实之中进行鉴别。实证痛剧，发病多急，常伴有烦躁易怒、头痛咽干、便干溲赤、舌赤脉数等症；虚证则隐隐作痛，发病缓慢，多见于久病之后，常伴有头晕失眠，口干低热，舌红苔少，脉细数等症。实者多为肝火所致，虚者多属肝肾不足而起。“注痛”是指肝病病人，自感右胁下或剑突下疼痛如有根基，固定不移，随体位变动，或饱餐后痛势加重而言；且常兼见皮肤甲错，面部有蟹爪纹理，舌紫脉涩等症。坠痛是指胁痛伴有沉重下坠感，往往久立痛增，平卧则痛减，喜揉喜按，兼见气短乏力，纳少便溏，脉虚舌淡等症，多为久病之后，肝木乘脾，脾气下陷所致。串痛是指痛无定处，攻冲上下，时发时止，发作多与情志波动有关，兼有嗳气、善太息、舌淡、脉弦等症。刺痛是指痛如针刺、固定不移，兼见舌青脉涩等症，多属血瘀，多为病久由气及血，气滞血瘀而成。亦有虫扰胁痛者，其部位以右胁及剑突为主，多兼有呕吐蛔虫，颜面发生虫斑，痛势有如顶撞感的症状。凡此种种，只要认真诊察则不难鉴别。总的来说，其鉴别重点应分清气、血、寒、热、虚、实。如偏气分的多实，偏血分的多瘀，亦有虚中挟实。如实证患者，误用香燥理气太过，则易向虚证转化，这些证候都是临床应当掌握的问题。至于胁痛部位，也有一侧或两侧之异，肝病胁痛虽然多以右胁为主，但肝失疏泄，两侧攻刺而痛，临床亦不少见。

应当指出的是，胁痛固然是肝病的常见症状，但不能一见胁痛即诊断为肝病，尤其应与风寒、痰饮等证所引起的胁痛相互鉴别。其要点在于：肝病胁痛往往有较明显的情志过度刺激等诱因。有情绪不稳定、性急易怒表现，且易引起脾胃方面的症状，如胁肋隐痛、腹满、纳呆、肠鸣、便泻、倦怠乏力等症。痰饮胁痛，其痛多满痛而胀，伴有咳吐痰涎，呼吸咳嗽则疼痛加剧；风寒胁痛，痛势阵发短暂，多伴有寒热往来、口苦、咽干、目眩等症。这些只要在临床上认真辨证分析，就不会发生误诊。

此外，胁胀也是肝病常见症状，易与胁痛同时存在，痛而兼胀，或由胀而痛。所谓“肝壅、两胁满”，说明胁胀多见于气滞。不过单纯胁胀的出现，多数在病的初期或后期阶段，肝病初起，胁胀多为胁痛的前驱症状，其程度可以上及胸膺，下连少腹，而以实证多见；肝病后期，由于久病正虚的缘故，胁痛解除后，往往遗留下隐隐胁胀，多属虚中挟实，以血虚挟瘀尤为多见，这在临床上是很有诊断价值的。

2.黄疸

黄疸的出现，多为湿热或寒湿内蕴而生。如湿热发黄的则为“阳黄”，寒湿发黄的则称之为“阴黄”。肝病而有黄疸，因肝胆互为表里，肝病若影响胆汁排泄功能失常时，则可发生黄疸。喻嘉言说：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄。”（《寓意草》）肝病继发黄疸非单纯湿热所引起，还应注意与瘀血、寒湿、疫毒等因素有关。鉴别诊断，凡身目黄色鲜明、小便短少、色黄赤者为湿热黄疸，兼有心中、腹胀、便秘、舌红、苔黄腻、脉弦数为热重；兼见身热不扬、黄色滞晦、头身困重、脘痞腹胀、口淡不渴、苔黄厚腻、脉象濡缓者为湿重。若症见身黄、少腹硬满、小便不利、黄色兼黑、目青面黑，或心中如瞰蒜薤状、额上黑、足下热、脉沉结等症，则为瘀血黄疸，多为瘀血湿热相合，阻滞肝胆所引发，肝病后期此证比较多见。寒湿发黄，每以脾阳不振，寒湿郁滞为主，多兼有纳少、脘闷、腹胀、大便不实等症。疫毒黄疸是肝病中最急剧的一个类型，多具有发病急，病势重的特点，常突然身黄，迅速加深，黄色如金，胸满气喘，高热烦渴，尿如柏汁，腹胀胁痛，神昏谵语，脉弦数或细数，舌红绛，苔黄燥，吐衄便血，或见斑疹，或见腹胀昏迷等证；病因为感受“天行疫疠”之气，热毒之邪，化燥而劫伤肝血，或迫血动血，或内陷心包所致。总之，肝病发生的黄疸不可概以湿热、寒湿而论，因此，进行鉴别诊断实是提高辨证论治水平的关键。

3.乏力

乏力是指肝病患者自觉四肢倦怠，周身无力，懒言少动的病象而言。因“肝为罢极之本”，主一身筋脉及肢体的运动，所以肝病可以使机体耐受疲劳的能力减低，而显示体疲乏力的症状。经临床观察，肝病的任何阶段都可以出现疲劳和乏力的征象。其鉴别诊断之法，宜分清虚实两端，虚证有肝气虚、肝血虚、肝肾两虚之别；实证有气滞、血瘀、湿热蕴结之分。肝气虚者易见周身倦怠，肢体软弱，不耐劳动，动则气喘，心悸，自汗，易受外感。因肝主升发之气，若肝之生化不足，则脾胃运化功能受影响，四肢的运动、肌肉脏腑的营养受到限制，故呈现倦怠、乏力的症状。黄元御云：“肝木生于肾水而长于脾土，温和则肝木发荣，太静则风恬水寒，土湿不能生长……”生气不足者十当八九，木气抑郁而不生是以病也。”以上讲的是肝气、肝阳的生化功能不及之虚。若肝血虚的乏力症，则多见头晕、视物昏花等症，并且下肢乏力，伴有似痛非痛，似麻非麻之感，甚或筋脉发生拘急。实证之气滞、血瘀、湿热蕴结，在病变中虽然可以互为因果，但在鉴别诊断上仍有不同的区别：如气滞倦怠乏力，多伴有肢体酸胀，关节串痛，卧床休息反而加重，运动后则反稍轻的现象。此证多见于肝病初起，因肝气郁滞，血行不畅所致。血瘀倦怠无力，具有明显瘀血体征，且四肢酸痛，或伴低热等证。缘因肝血虚而不行，筋脉失养所致。湿热乏力多伴见肢体沉重酸楚、头痛如裹、小便黄赤、或目黄身黄，多见于湿热蕴郁肝胆，肝疏泄失职，气血阻遏经脉，是以乏力。总之，肝病乏力不可一概责之于虚而妄投补剂，仍宜细心鉴别，才能提高临床疗效。

4.头痛眩晕

头痛眩晕也是肝病的常见症状。因足厥阴肝经经脉上络巅顶，故其头痛多以巅顶为甚，又肝开窍于目，肝风又多上扰，故眩晕多为阴虚阳亢，下虚上实之证。两者常合并出现，也可以单独出现。头痛眩晕同时存在，多见于肝热或肝阳上扰之证，兼有头之两侧太阳穴胀痛，眩晕如坐舟中，多为阳用过极，疏泄太过所致。《素问·五常政大论》说：“肝疏泄太过，易掉眩鼓栗，筋痿不能动。”当然，少数患者亦可因肝血或正气不足所引起，多兼见头顶痛甚，头晕眼花，心悸不寐等证。故《至真要大论》又说：“肝疏泄不及，头顶痛重而掉眩。”

肝病头痛要注意从肝郁、肝热、肝阳上亢、肝寒、肝火等方面进行鉴别诊断。其鉴别要点在于：肝郁头痛，多在一侧，因精神抑郁诱发或加重，兼见胸肋胀满，脉沉弦等症；肝风头痛，痛多在巅顶，伴头皮抽掣或有蚁行感；肝阳上亢头痛，痛多兼胀，伴有耳鸣目赤等症；肝寒头痛，虽也多痛在巅顶，但多有呕吐稀涎，脉弦缓等症；肝火头痛，痛势急剧，伴心烦目赤、口苦易怒等证。诚然，头痛除肝病中常见以外，他如内因髓海空虚等，亦可引起。

肝病眩晕，可参照肝病头痛进行鉴别，不过眩晕的出现比较易见于肝风、肝阴（血）虚的患者，肝风引起常由阴虚阳亢，风阳旋绕所致，必有抽掣、动摇之象；肝血不足，多伴有面色苍白，心悸失眠，手足发麻之症。

5.腹胀

腹胀是指肝病患者出现脘腹胀满而言。因足厥阴肝经经脉“循股阴入毛中，过阴器，抵少腹”，故肝病腹胀以少腹胀满为多见。肝病腹胀亦有虚实之分，实证以肝经气血瘀阻，因而出现胀满之证。凡因气滞所致之腹胀，多以食后较甚，有明显的肠胃症状，肠鸣漉漉，矢气则腹胀较松；因瘀血所致之腹胀，则见腹皮脉络怒张、面色黯黑、唇色紫褐、肌肤甲错，反映了肝经瘀血而致经脉失养。至于肝肾阴虚之腹胀，属于虚证，可见面色晦滞，口燥咽干，腹部独大，叩之空空然不实，且逐渐积水，这种脾不健运，气聚水停的腹胀，也要分辨脾肾阳虚和湿热的孰轻孰重，兼脾肾阳虚者多见纳呆、便溏、肢冷、恶寒等证；兼湿热者，多见脘胀撑急、烦热口苦、小便赤涩、大便秘结等证。

此外，腹胀有时也偶见腹痛、腹胀并存者，这在肝病中多见于气滞血瘀，《灵枢》云：“眇络季胁，引少腹而痛。”妇人经带胎产亦不乏其例，与肝失疏泄有关。

6.抽搐、囊缩

抽搐是指四肢抽搐、拘急搐挛而言，囊缩是指阴囊缩入而论，两者皆为肝病常见症状之一，多见于肝病的危重阶段。抽搐多因肝风内动所引起，由于“动风”的原因不一，抽搐的表现也不尽相同，如阴血亏虚，不能濡养筋脉的抽搐，可见手足拘急不宁，初起但见手指蠕动，严重时即成“痉厥”，伴见手足心热甚于手足背，舌绛脉细数等阴虚见症；热盛动风，因热伤津液，筋脉失养，以致抽搐，多伴见抽搐有力，高热，口渴心烦，舌红，脉弦数等症，《素问·痿论》说，“肝气热则筋急而挛”。至于囊缩一症，则有寒热之分，属于寒邪者，因寒主收引，使肝脉不利者有之；属于热邪者，因热伤津液，肝脉失润，而使囊缩。属于寒证则有寒象而舌苔黑滑有津；属热证者则有热象舌苔黑而且燥。然无论寒热何证，凡见到男子囊缩，女子乳缩的皆为危重之候。

7.善怒惊骇

善怒是精神易躁喜怒，虽经劝说也不能自拔。惊骇是善怒的进一步发展，表现于惊惕骇怒，使精神不安。因肝藏魂，怒又为肝志，故善怒惊骇皆为肝病的常见症状，《灵枢·本神》云：“肝气实则怒”。惊骇的出现则又与肝不藏血，或热邪迫血妄行，以致魂无所君，故见惊骇，《素问·五常政大论》说：“肝其病发惊骇”。

以上所举，仅是肝病的几个主要常见症状，在这里需要说明的是：①肝病常见症状鉴别诊断具有一定特点，掌握它对提高临床诊治水平有一定作用；②中医对肝病的诊断，是完全以藏象学说为依据的，所以不能把肝病孤立起来，应当和它所联系的各个脏腑加以有机的联系，如能掌握这两个基本精神，对肝病的诊断就庶几近之了。

（三）气血辨证在肝病诊断中的意义

我们在前面谈到肝的“体”和“用”的问题，肝病辨证的入手处，就是首先分辨气与血矛盾的问题，这因为无论肝病的发展变化如何的复杂，都离不开体、用平衡失调这个基本矛盾。因此，阴阳气血辨证较能概括肝病的演变规律。

气血是构成人体的基本物质，是机体新陈代谢的源泉，而肝的生理功能，无论生发、疏泄、运动都是气血的生化和运动表现。因此，肝病的病理变化无不反映于气血的失调。朱丹溪说；“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”所以，我们认为，气血辨证在肝病诊断中具有积极意义。