肝病证治概要 四、肝病的治疗原则

王旭高认为：“肝病最杂而治法最广。”后世医家治肝方法甚多，李冠仙订治肝十法，王旭高订治肝三十法，叶天士、黄宫绣、张山雷等对治肝均有独到见解。近代医家如秦伯未提出治肝十六法，岳美中以补、泻、和三法以统之。究之古代医家对治肝方法的分类，存在一个名异而实同，或名似而义异的问题，名目繁多，反不切实用。近代医家虽结合临床进行了比较切合实用的分类，但亦未能取得统一意见，这对初学者来说，易坠雾海，茫茫无所适从。我们认为应根据肝的生理特点、病变规律，掌握其治疗原则，才能执简驭繁，以应变于临床。肝病的治疗原则，概括大要可归纳为：

（一）疏通气血，条达为要

肝喜条达而恶抑郁，郁则经气逆，郁久则血瘀，是以气病可致血病，血病亦可导致气病，所以，无论肝病的初中末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯彻其始终。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”李东垣作《脾胃论》十分注意疏运肝木；朱丹溪虽善用苦寒却妙于开郁；叶天士创通络法巧寓疏肝，凡此种种，皆贯彻“疏通气血”之旨于其中。这就说明治肝方法虽多，掌握“疏气令调”的原则，使其达到炉火纯青的程度，是提高疗效的关键。

肝病者初伤在气，气机紊乱，继可化火动风，因而疏肝理气是其基本治法。叶天士说：“过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥。”即便是郁从火化，使用时也应注意“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻。”（《临证指南医案·肝火》）若郁久及血，气滞血瘀，疏肝理气，亦有轻重之别，轻则疏气养血活血合用；重则理气活血化瘀同法。若瘀阻络脉，又宜和肝通络，宣通而不辛窜，化瘀而不峻猛。总之，用条达舒畅以复其自然生理之态。

（二）体用结合，补泻适宜

补虚泻实是中医治则学说的核心，肝病治疗落实这一原则主要是指，补肝体之不足，泻肝用之有余。由于药物治疗的目的，是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏，从而达到恢复脏腑功能活动的目的。所以治疗肝病也必须根据“五味入胃”，“各归所喜”和“各有所喜攻”的理论，去纠正肝之“体”、“用”失调的基本矛盾，使其平衡，而达到治愈肝病的目的。

五味归经学说认为：酸先入肝。《内经》提出“肝欲酸，急食酸以补之”，“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的原则。这里的酸、辛、甘是指药物的五味，“欲”和“苦”是指肝脏的性质，说明辛散、甘缓、酸收是调整和恢复肝的功能活动的原则。但要说明的是，对“补用酸”与“酸泻之”，“以辛散之”与“用辛补之”，应有一个正确的理解。“酸”补是指运用酸性药物补益肝体而言，后世的酸甘化阴即是；“酸泻”是指运用酸性药物收敛肝用太过而论。因此，两者一言其体，一论其用，皆从体用角度去调整基本矛盾。“辛补”、“辛散"也是这个意思，“辛补”是指助肝阳（气）之用，“辛散”是指疏泄肝气之太过。王冰指出：“木性条达，辛散则助用事之能，所以说是补；酸收则违犯其条达之性能，所以说是泻。”（《重广补注黄帝内经素问》）可见，五味补泻之用，皆以调整肝之体用矛盾为出发点。至于“甘缓”一法，是指甘缓以建立中气，使肝病不能传脾而论，缓肝之传变，如急躁善怒伤肝，运用甘缓的药物以建立中气，使中气健，则肝病可愈。故《难经》指出：“损其肝者缓其中”，仲景主张“益用甘味之药以调之”，都是从这个角度提出的。

肝有气血阴阳，肝之气血阴阳失调皆可导致肝病。因此，补肝之法，实为临床所不能偏废。历代有人执“肝有泻无补”之论，实是不当补而误补后的错误结论。黄宫绣说：“昔人云，肝无补，非无补也，实以肝气过强，则肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。讵识肝气不充，是犹木之体不振而折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为补，乌能制夭折之势乎？肝血即竭，是犹木之鲜液而槁在即，非不用以地黄、山药、枸杞以滋其水……其何以制肝燥之害乎?”（《本草求真》）其实，临床上补肝气，养肝血也是常用的法则。

肝气横逆窜扰，或肝风内动冲逆，大都属于肝用太过，多为实证。治宜泻实，有平肝、镇肝、清肝、泻肝、化肝诸法之立，这都是根据《内经》“高者抑之”、“惊者平之”、“寒者热之”等原则发展而来，临床上运用恰当，效果尤佳。

但是，使用补泻法则的时候，要掌握运用标准，不当补而补之，往往敛邪为害，不当泻而泻之，易犯“虚虚”之戒。尤在泾说：“盖脏病惟虚者受之，而实则不受，肝邪唯实则能传之，而虚则不传，故治肝实者先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，宜补本宫，以防外侮之端。”（《金匮要略心典》）这就说明，补泻的运用，必须恰到好处，才有益于治疗。

（三）明辨标本，缓急有度

《景岳全书》说：“本为病之源，标为病之变。”病因为本，证候为标，肝病的发生也和其他疾病发生一样，先有正气内虚，抵抗能力低下的内在因素，所谓“邪之所凑，其气必虚。”但在肝病的发生发展过程中，由于不同的阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化，如肝阴不足、风阳内动，风阳之症为标，肝阴不足是本，但治疗时宜急则治标，必须先平肝潜阳以熄风阳，待风阳熄，再培补肝阴以疗其本。又比如肝病黄疸，湿热郁遏为标，肝疏泄失职是本，也必须清利湿热，解毒退黄以治其标，待湿热解除后，再疏利肝气以治其本，当然必要时可标本兼顾。若肝血不足，仅见头晕、心悸、不寐等症，病程较久，宜遵“缓则治本”的原则，滋补肝血，待肝血得充，则标证自解。由此可见，标本不辨，则缓急难分，只有明辨标本，才能主次有序，治疗上泾渭分明。

（四）整体治疗，疗养兼顾

肝病的病变，虽然主要是肝功能失调，但因为五脏是一个整体，脏腑之间相互影响，因此，肝病可影响他脏，他脏有病亦可影响到肝，所以治疗肝病，不能见肝治肝，而应当“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》），即是说应从整体出发，协调各脏腑功能，才能达到治肝目的。例如：水衰木无以生，地黄丸滋之；土衰木无以植，则参苓术草以培之；血虚有火，用丹栀逍遥散以清之；血虚无水，四物汤以养之；补火之法，下同乎肾；泻火之法，上类乎心……等等，都是从整体出发而确立的，从而达到恢复肝功能的目的。

此外，调动机体自身的抗病机能也是很重要的措施，尤其肝脏寓一阳生生之气，不适宜大量苦寒攻伐克削药物，反损生阳之气，使病迁延难愈，病去七八，即当停药以调养，所谓“必养必和，待其正气来复”，这一点应引起临床医生高度重视。

肝病多起于情志不遂，临床医生除用药物治疗外，还须言语开导以治其心，随机“辨病”以开其邪，才能达到事半功倍之效，所谓“心病还须心药医”者是也。