肝病证治概要 第一章 肝气郁结证治

肝司疏泄，气以条达为顺，一有抑郁，则气郁为病。大凡肝病初起，在经在气，故先见肝气郁结之证。

郁结，是指气机壅滞不利而言。戴思恭曾下了一个定义：“郁者，结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”（《金匮钩玄·六郁》）肝脏本是生机勃勃，主生主升，一旦气机郁结，就会使生、升失司，从而表现出肝气郁结的证候。

中医有“五郁”、“六郁”等说，而与肝郁的概念有别。《内经》分木、火、土、金、水五行之郁，由于五行相因，五郁先始于木郁；朱丹溪立气、血、湿、痰、火、食六郁之论，然六郁互变，也先始于气郁。因此，五郁、六郁与肝郁，名虽有异，但实质上有其内在联系，故前人有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说。

正因为肝为多气易郁之脏，肝郁先始于气，所以，肝病的发病规律，不论是外来之邪，或内生之病（包括肝炎在内），它首先表现的证候就是气机不条达，疏泄失常的病证。现具体叙述如下：

一、肝气抑郁

症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，面色发青，神情默默，舌苔薄白，脉弦。

证候分析：肝气郁结，疏泄不利，则胸胁发闷与胀痛；肝气郁则使脾胃不和，故不欲饮食；气郁胸脘，故欲太息以伸其气，气得舒则胀闷减。反映于色，则面青，反映于神，则神情默默，反映于脉则脉弦。

治法：疏肝理气解郁。

方药：柴胡疏肝汤。

柴胡12克，白芍6克，枳壳6克，茯苓10克，香附10克，郁金 10克。

方义：方中以柴胡疏肝，白芍平肝，两药相合，以治肝气之郁；枳壳利气下行，郁金、香附解郁以开胸脘之满，茯苓善治结气而利三焦水湿，共奏疏肝理气解郁之功。

肝气抑郁，始于气分，多见胸胁胀满，甚则刺痛，时欲太息，苔白，脉弦等症；因气机郁结，不达于四肢，从而表现四肢逆冷。《伤寒论》少阴篇：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所治“四肢厥气”，明显是阳郁不伸之所致。李士材说：“此证虽四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷”。四逆散配伍严谨，深有法度，以枳实之降，散郁热而理脾滞；以柴胡之升，疏肝木而促阳邪外泄，辅以白芍酸收，甘草甘缓，于平调升降之中而寓酸甘化阴之法。药取等量，不偏不倚，免矫枉过正之嫌。柴胡舒肝散，虽出自《景岳全书》，但实是从四逆散中衍化而来。应当指出的是，肝气郁结而表现阳气不得宣通，是临床上常见的情况，不要被“肢厥”假象所惑而误认为阳虚，他如面青，舌苔白，神情默默等气郁不伸之症，皆有鉴别的意义。

【案例】

诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也。暂拟四逆散一服，继用大剂寒凉为合法也。

春柴胡12克，赤芍6克，麸炒枳实3克，甘草3克。（《伤寒论语释》）

【按语】

脉似沉细，面青肢冷，貌似阳虚，但脉按之数大有力，爪甲鲜红，显属“真阳证”，然大别于“戴阳”、“格阳”之证，全从“面青肢冷”语出，乃阳郁不伸故也。

二、肝郁挟痰

症状：眩晕，胸痹壅窒，咳痰，嗳逆，舌苔厚腻，舌质或红或淡，脉弦略滑。

证候分析：肝气郁滞，胸痹窒壅。气郁后脾失运化而痰生，痰浊上蒙清阳，故头目眩晕。胃本主降浊，肝木犯胃，胃失和降，是以兼见嗳气或呕逆。若从热化，则苔厚腻而黄；若从寒化，则苔见厚腻白苔，脉弦滑，是肝郁挟痰之明征。

治法：疏肝理气化痰。

方药：理郁导痰汤。

柴胡10克，香附10克，青皮10克，白术12克，天麻10克，半夏 12克，茯苓15克，陈皮10克，甘草6克。

加减法：兼热者加竹沥、姜汁、贝母；兼寒者加桂枝、细辛、生姜；肝风头痛加钩藤、菊花；中气虚者加人参。

方义：方中以柴胡、香附、青皮以疏肝理气，以二陈汤和胃化痰。诚如叶天士所说：“痰多必理阳明”，“治痰须健中”。故加白术以健运中州，中州健则运化水湿；加天麻以熄风缓晕，以恰合肝郁痰阻病机。

【案例】

刘某，女，34岁，1976年8月初诊。主诉：头晕胸闷，太息心烦，咳痰短气，情怀抑郁，常怱怱不知所苦。舌淡红苔白腻，脉弦滑，辨为气郁挟痰之证，仿理郁导痰汤加全瓜蒌9克、杏仁6克，服药3剂，心胸开朗，继服 12剂，病告痊愈。

【按语】

痰气交阻，气结痰凝，而阻碍气机。论治着重疏肝理气，佐以化痰，只有肝郁得伸，气机调畅，痰自不凝，切不可见痰治痰，反生他变。

应当指出：权衡气郁与痰阻孰轻孰重，是治疗肝郁挟痰证很重要的一环。因治气有疏气、降气、顺气、补气之分，因气郁于肝，治宜疏气为主，治痰亦有化痰、涤痰、消痰之别，因脾为生痰之源，故治痰须健中。肝郁挟痰之证，重点在疏肝理气，佐以化痰，只有气顺，方可湿自化而痰自消。

三、肝郁挟热

症状：胸胁胀满而痛，胃脘痞塞，嗳气，嗳则少宽，口苦，咽干，心烦目眩，舌质红，苔黄白相兼，脉弦细而数。

证候分析：肝气郁结，易挟热而病。高鼓峰指出：“气不舒则郁而为热。”其胸胁胀满而痛，乃肝郁之证；郁而犯胃，则胃脘痞塞、嗳气，嗳则少宽。挟热则口苦、咽干、心烦；木火上犯则目眩。湿热兼见则苔黄白相兼，脉弦细而数，为肝郁化热之象。

治法：轻清宣泄。

方药：加味四逆散。

柴胡10克，枳壳10g，白芍10克，甘草6克，炒山栀10克，菊花10g，桑叶10克。

方义：肝郁气滞，有化热化火之别，轻重之异。方中以四逆散疏肝宣通气郁，菊花、桑叶清宣郁热，山栀泄三焦郁火，清胸膈烦热，全方配伍，共奏轻清宣泄之效。

【案例】

王某，男，48岁，工人。食欲倦乏，肝区疼痛一年余，经传染病院诊为：无黄疸型肝炎，屡用中西药物治疗，效果不显。就诊时见：胁痛隐隐，胀闷，神疲乏力，动则尤甚，胃纳不佳，眠可，便调，舌色暗，苔根黄腻，脉弦细。辨证为：肝郁化热，入络而瘀，治宜轻宣郁热，佐以通络。方选加味四逆散，加僵蚕9克，丝瓜络12克，佛手片6克，薏仁15克，谷麦芽各30克。连服15剂，纳谷转佳，续服 15剂，胁痛已瘥，守方加山药、黄精为丸，巩固疗效，半年后复查，病告痊愈。

【按语】

肝郁化热，仍以治郁为主，既不同于肝火燔灼之证，也有别于热入血室之证，故宜轻透解郁，勿蹈病轻药重之非。本案病程虽达年余，但郁热不除的矛盾不解，只守轻泄，略佐僵蚕、丝瓜络，透中有通，故取效较著。

四、肝郁挟寒

症状：胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，脉左关弦迟。

证候分析：肝气郁滞，故胸胁胀痛，气病及血，故右胁痞肿（腹诊可见肿大）。肝不疏泄，故胃呆纳差。舌淡苔白润，说明伤阴之象不显露。脉左关弦迟，左关候肝，弦主肝病，迟主寒凝，结合舌苔分析，可见气郁挟寒之证。

治法：化解肝郁，佐以温通。

方药：加味抑肝散。

当归9克，川芎6克，桑钩藤10克，柴胡9克，白术9克，茯苓9克，法半夏9克，橘红6克，炙甘草4.5克，水煎服。

方义：本方系王肯堂《证治准绳》方，后人加入了半夏、橘红。方中以钩藤平肝木，治手足拘挛；当归养肝血，川芎疏气血，与柴胡、甘草、钩藤配伍，具有解肝郁而达养血熄风之妙；茯苓、白术消胃中之水饮；橘红、半夏理气化痰。诸药和合，对肝阳不足，疏泄不及所致肝郁挟寒诸症，均有较好效果。

【案例】

宋某，女性，56岁。自1956年起患慢性肝炎，肝区胀痛，肝功能不正常，肝大4～8厘米，十七年来屡治未效，于1972年8月来诊，切其脉左关浮弦，视其舌苔白润……因投以加味抑肝散作汤用（即上方药量）。服药27剂后，症状好转，肝肿大缩小，又按原方续服20剂，肝功能恢复正常，肝脏已不肿大。（《岳美中医案集》）

【按语】

加味抑肝散亦是从四逆散演变而成，与逍遥散有异曲同工之美。本方系逍遥散去生姜、薄荷，以川芎易白芍加钩藤而成。因为白芍微寒性阴而与阳虚有碍，故去而不用。加川芎活血行气，后世加入半夏辛燥化痰，陈皮理气，全方作用仍重在化解肝郁，宜于肝郁挟寒之证。其作用既与肝郁脾虚血少的逍遥散证不同，也与肝寒气滞的暖肝煎有别，临床应加以鉴别运用。余曾遇一慢性肝炎患者夏某，工人，31岁，患慢性肝炎已达七年，肝肿大百治不除，屡用苦寒清热解毒，活血化瘀诸法，愈治愈剧，诊时见其伴有肢冷、纳差、便溏，改投加味抑肝散，竟卅剂而告痊愈。

五、肝郁挟食

症状：胸胁胀满疼痛，稍食则胀甚，伴有嗳腐吞酸、噫食臭味、时欲吐，舌苔黄腐，脉弦滑。

证候分析：“饮食自倍，肠胃乃伤”。肝郁患者，多见脾胃运化不良，故稍进食即可停滞不化。肝郁气滞，气滞则脾呆，脾呆则不运，是以胸胁满痛，稍食即甚。挟食则嗳腐吞酸，干噫食臭，胃气失于和降，故时欲作吐，苔黄腐为食滞不化之证，脉弦滑为气郁食滞之象。

治法：疏肝理气，消食导滞。

方药：柴平汤加味。

柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克，厚朴10克，陈皮10克，苍术12克，生姜6克，焦楂曲各10克，党参10克，大枣5枚。

方义：柴平汤原载《内经拾遗方论》，用治温疟，一身痛重，寒多热少，脉濡之症。我们根据“疟发少阳”，少阳多郁，湿困脾运，停食而滞的病机，借用本方治疗肝郁挟食之症，亦颇有疗效。方中以小柴胡汤疏肝解郁，和解表里，用楂粬平胃散以消食导滞，对于脾虚不运，湿遏食停，颇切病机。尤其苍术燥湿醒脾，为本方治疗食停的关键，只有气机流通，脾湿得运，则气郁食停之证才得以解除。

【案例】

刘某，女，28岁，农民。正值经行，与其夫争吵，遂常欲叹息，竟不顾行经，入水中作业，致使每次行经之际，先寒后热，寒多热少，有如疟状，伴脘腹胀满，纳呆倦怠，稍食则嗳腐吞酸，经色清黑如水，诊脉濡，察苔厚腻，遂投柴平汤加味，每月经行服3～5剂，两月而瘥。

【按语】

本案先起于郁，继则脾湿不化，经行入水而寒湿外犯，颇切肝郁挟食病机，投柴平汤获效。

六、肝郁挟湿

症状：胁肋胀满，四肢沉重，食欲不振，口腻不渴，时呕恶，腹肿面黄，舌苔白腻，脉濡。

证候分析：肝在一身之里，气郁之后，则使脾运不化，湿从内生。因为气郁，故胁肋胀满；由于湿阻，则四肢沉重，口腻不渴。脾虚则腹肿面黄，食欲不振；胃失和降，则时时泛恶。

治法：疏肝理脾，理气化湿。

方药：加减外台茯苓饮。

党参15克，茯苓15克，当归10克，白芍10克，苍白术各10克，乌梅10克，木瓜10克，青皮10克，柴胡6克。

方义：外台茯苓饮原载《金匮要略》，临床上经过加减变化，用治肝郁挟湿之证。方中以参、茯、术健脾化湿，归芍养血调肝，木瓜味酸敛肝之阴，柴胡疏利肝气。此方补中有疏，敛中有泄，尤以柴胡用量较轻，以升发阳气，从而能使郁解湿除。

肝体阴用阳，喜条达而恶抑郁，一旦肝木失于条达，肝气郁结，必然影响人体脏腑经络而产生各种病症，诚如朱丹溪所说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”怫郁可因七情过度伤肝所致，故前人有“郁不离肝”之说。

小结

本章所讨论的肝郁，是指肝疏泄不及，郁在本脏为主。因肝病先始于气分，故肝病而气必郁。尽管郁不离肝，但因为气机阻滞，可进一步使诸郁相互转化，诸如前人所述：气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则食郁。但认识前人这种相因为病的格局，宜当活看。因此，我们在叙述肝郁的前提下，有所侧重地对挟寒、挟热、挟湿、挟痰、挟食等兼证，进行了辨证分析，证诸临床，还是有其实际意义的。

应当指出，辨治肝郁要着重明气血、辨虚实。赵羽皇曾说：“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能生木也，一为血少不能养肝。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚则脾土不升，而木因之郁；阴血少，则木无少润，而肝遂以枯。”（《删补名医方论》）这里谈的是肝疏泄不及致郁之由。因此，我们不能以逍遥散“一方治木郁而诸郁可解” 为定法，应当辨证入微，随证立方，才是善治之法。