肝病证治概要 第二章 肝气冲逆证治

前已述及，郁不离肝。郁则本脏自病，初起始于气分。因“肝者，干也”，若肝气疏泄太过，则易干犯他脏为病，表现出上冲、横逆、下窜等诸种病证。《类证治裁》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”

本章所讨论的是指因精神上经受刺激，肝气疏泄太过，气机不和，所出现冲逆诸种病证的防治规律，习惯上也称为肝气病，其辨治既不同于肝郁，又大别于肝火。

肝气冲逆所致病证，虽然比较复杂，但约略而言，有三个明显特点：①多由本脏本经部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等，常常是其来也暴，其去也速；②以实证居多，主要表现为胸胁胀满作痛，少腹作痛，妇女乳房胀痛等，由于气机阻滞，多见先胀后痛，或胀痛俱甚，初起仍以气分为主，继则病及血分，故有气血分证之异；③易干犯他脏，如扰心、冲肺、犯脾、克胃等，现结合其临床特点，对其证治规律分述如下。

一、气逆本脏

肝气逆郁本脏，多因暴怒伤肝所致，既未冲逆于上下，也未干犯他脏，而是自逆本经本脏，较前述肝气抑郁不同。本证发病急，传变也快，多为实证。

症状：暴受精神刺激，以致胸胁胀满疼痛，先胀后痛，从本脏本经开始，继则可见少腹胀痛，或胸满胀痛，妇女乳房胀痛，脉弦有力，左关尤显。

证候分析：暴受精神刺激，肝脏气机不和，即可出现胸胁胀满疼痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛。左关脉候肝胆，若弦而有力，乃肝气自逆之象。

治法：轻扬疏达。

方药：四逆调肝汤。

桑叶12克，黑芝麻12克，川楝子12克，钩藤12克，柴胡10克，枳壳10克，白芍12克，甘草6克，夏枯草12克，山栀子10克。

方义：肝郁气逆于本脏本经，气郁则内热，热者宜清，但非外来之邪，芩连等苦寒之品，不能制伏其火，只宜轻扬疏达以平肝气之逆。故方中以四逆散调畅肝气，桑叶轻清走上，川楝子、山栀子、夏枯草、钩藤具有平肝泄肝之能，妙用脂液丰富的芝麻以强阴，是以能轻扬疏达肝脏之逆气。

【案例】

肝郁气逆，脉不应病。同谱王丹文茂才之父，余执子侄礼，少游江湖，其子母，工于心计，故握算持筹资少无缺。晚年出资在永宁州生息，忽为典商负千金，州郡控诉，未获归赵，忧郁而病，兼家务多舛，遂得气逆症。腹满身痛，转侧不安。他医投补剂，转增剧。丹文邀余诊视，其脉多伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息。知为肝郁，因以苏子降气汤合左金丸以进，三服而气稍舒。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣。一日留晚餐，座中仍会诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人云：三伯肝脏已绝，病恐不起。家人曰：已愈矣，何害？余曰：此脉不关此病，此病乃愈，此脉不可转也。况见肝脏，必死于立春前后。家人以余故神其说，至不信，余遂北上，至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家。余由京归，家人语其事，感诧异焉。（《醉花窗医案》）

【按语】

肝既藏血，又司气机，是藏中有泄，体阴用阳。本案肝郁气逆，气血周流遏阻，脉不应病，肝脉沉坚而涩，气息几微之态矣。先予颠倒木金散而效，终因肝脏已绝，未复生机。这里虽然强调了诊脉的价值，但亦不可舍证而忽视全面互参，积极治疗的意义。

二、气火内郁

因肝气自逆本脏，郁而不透，郁久化火内扰，即可出现气火内郁之证。本证多为肝气冲逆发展至肝火的中间阶段，辨证有其规律。

症状：头目眩晕，胸肋胀满疼痛，口苦吞酸，犯胃则不食不饥，气失温煦，筋不得其养，则筋惕肢麻，严重时影响到血分，气血逆乱，故气噎昏厥。

治法：疏肝清肝。

方药：柴胡调肝汤。

川楝子15克，元胡6克，北柴胡10克，青皮10克，沉香3克，乌药10克，佛手10克，沙参15克，生地30克，赤白芍各12克，丹皮10克，山栀子12克。

方义：方中以柴胡疏肝解郁，川楝子调肝木之横逆，元胡入血以行其滞；沉香降气，得川楝子苦寒之品配伍，则专为行气而不致伤阴；乌药不刚不燥，调肝脾之气滞；佛手、青皮疏肝理气；沙参、生地、白芍益气凉血、养阴以护肝；赤芍活血化瘀，丹皮凉血清热，山栀子清三焦之火，从而疏肝、平肝、调肝相配合成方，有疏肝郁，平肝逆，泻肝水，养肝阴之效。

【案例一】

廖某，男性，48岁。缘于大怒气厥，昏仆倒地，经抢救复苏，继则胸憋如窒，胸胁疼痛，时泛吐酸水，纳差，头目眩晕，如坐舟中，甚则肢麻震颤，语言欠清，喉间似有痰阻，面青晦，血压140/80mmHg，便调，舌质红，苔黄腻，脉弦数左关尤显，证属气火内郁，挟有瘀阻，显系疏泄太过，守柴胡调肝汤加竹茹10克、川贝母6克，三剂，胸脘胀痛明显减轻，他症亦好转，守原方去青皮、山栀子，加郁金、绿萼梅等疏通畅达之品，出入调治半月，复以六味地黄汤加减调理而安。（程西亭老大夫病案）

【按语】

疏泄太过，气火内郁，化风升腾之象已萌，横逆无制，痰热变证之象初显，是以论治从气火内郁着眼，采用调肝气、平冲逆、清痰热之法获效。终以六味地黄汤善后，为治本者设。

“气火内郁”，是肝病发展过程中一个很重要的病理环节。它不同于肝火冲逆之证，肝火冲逆具有冲激之象，“气火内郁”是以“内郁”为主，且有火郁之证。气与火同属于阳，但因气无形可见，火有形可征，“气主煦之”，“火曰炎上”，故其病理上仍有差异，如抑之为气，拂之为火。而气火内郁，则兼而见之，抑而化火，火却未拂而热郁于内，是以气郁而兼内火之证。张山雷说：“肝以气火用事，然火不自动，必气先动，而后火生风生。”（《脏腑药式补正》）说明肝气逆则易继发化火生风之症。但既未见到冲激于上的火象，也未见到升及头巅的风象，所以，“气火内郁”是气郁而致化火动风的病理过程。

调治气火内郁之证，具有“见微知著”的意义。张山雷曾说：“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。”（《脏腑药式补正》）善调其肝，就是要正确运用疏肝、养肝、清肝的方法，使气火不致向化火、动风、凝痰、结瘀等方面转化。具体来讲，依据《内经》“木郁达之”，“火郁发之”的原则，可在柴胡调肝汤的基础上，或清泻肝火，或伍潜镇熄风，或佐活血，或配化痰，方随法变，药据证施，法在疏、平、抑、调、柔之间权衡审度，药如辛、酸、甘、苦、咸之中曲尽其变。

临床上运用本方治疗气厥而见“气火内郁”上述诸症，皆有较好效果，但运用柴胡时，不可囿于“柴胡劫肝阴”之说。柴胡专入肝经，具有清泄通达之长，《本草从新》曾云，柴胡“宣畅气血，散结调经”，“人皆知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里”。肝病过程中运用柴胡，只要配伍得当，可收到较好疗效，也只要见症不是肝阴大伤，配伍护肝之品，并无劫肝阴之弊。

前人不仅有“郁不离肝”之说，而且有“厥由肝出”之论。这是因为：①从“厥”的含义来说有三种，一为气自下逆上，二为手足逆冷，三为昏仆不省人事。如忿怒引起的“气厥”，证见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温，形似中风；肝阳上扰引起的“晕厥”，证见头目运旋，昏倒不省人事，汗出、面白、肢冷；肝火上冲引起的“薄厥”，证见猝仆面赤，气道不利，喉间有痰声，脉象弦劲而数；肝肾阴虚之内风引起的“痉厥”，证见神昏、舌蹇、烦躁、手足抽搐、时时欲脱。这些“气厥”、“晕厥”、“薄厥”、“痉厥”，均因肝疏泄失调，或肝体不足，故有“厥由肝出”之论。②从病机来说，《内经》虽有“大厥”、“煎厥”等病名，然总不离气并、血并之因，所谓“血之与气，并走于上，则为大厥，气复返则生，不返则死矣”。由于肝以气为用，以血为体，两关气血，故后人多从调肝以使气血平衡协调，也是“厥由肝出”的理由。临床上常通过治肝以疗厥证，爰录医案两则，以证一斑。

【案例二】

陈姓，江苏人，其爱人病心膈痛，突尔昏迷不知人，不能动，冥然罔觉，延予往诊，其脉参伍不调，时或一止，正思索病来如此之暴，未真正了解，安敢冒昧处方。适见其家属坦若无事，异之。问病者何日起病？曰：昨日尚好，今晨心膈痛，随即闷闭，又问，往日痛过否？曰：痛过，此病已多年，或三五月一发，或半年一发，或一月数发不等，轻则心膈痛，重则痛剧而晕瞀。予曰：往日病发闷闭，如此次毫无知觉否？曰：轻则一时半时，重则二三时方醒。予曰：我知之矣。因思问诊未可忽，望诊尤未可忽，此病苟非查其环境，问其病历，何由知其底细。究之心痛至于暴厥，总属大病。《素问》云：血之与气，并走于上，则为大厥，厥还则生，厥不还则死。此病往日发后，不久清醒，以昔律今，此次亦必不久清醒，但详察经言，亦有不还者，一丝不续则真机绝，不可忽视。因取许叔微白微汤一方：白微12克，当归须10克，人参须6克，甘草3克，加苏合香丸（如大豆大）3粒，分三次化开灌下，隔半时一次，不醒，再服一剂。翌日复诊，云服药二次，未终剂已醒，现已坐立，言动如常。病既愈，以越鞠丸、归脾加减，半调半疏，停药逾一月，其病复作，缘病至肝气较旺，最易动忽，心脑易生阻碍，仍用前方。俟厥回后，再以消瘀导滞，柔筋通络，宁脑宁心为治，仍用白微汤为主，加石决明、龙齿、石菖蒲、天竺黄，又改作丸剂，再加琥珀、熊胆、缬草、朱砂常服，后数月未发，饮食有加，体渐丰腴，不似前之尪羸矣。（《冉雪峰医案》）

【案例三】

宋女，《内经》论厥，不离乎气并、血并两因，气又为血之主，气行则血行，气滞则血滞。据述昨因动怒，猝然晕厥，腹部依然胀痛，信事不行，身热不从汗解，脉弦苔糙。中宫虽有暑湿，而肝气郁结，肝血复瘀，营卫互相乘侮，姑以疏气逐瘀主治，应手为吉。

柴胡、归尾、川芎、川楝、赤芍、桃仁、红花、泽泻、佛手、玫瑰、青皮。（《陈良夫医案》）

【按语】

前述两案，皆诊为厥证，虽不能勾画出厥证全貌，但说明了从肝论治厥证的实践意义。案一先议白微汤益气养血，佐苏合香丸温开，药后一月病复发作，缘于肝旺，最易动怒，乃于白微汤中佐入石决明、龙齿、熊胆、朱砂、菖蒲、天竺黄等品以镇肝平肝化痰，竟达“数月未发”、“体渐丰腴”之效。案二因恼怒气乱，痞塞窍阻，气结血瘀，以疏气逐瘀为治，由此说明，厥证多从肝治。我们还体会到，在厥证发作过程中，气火内郁常常是厥证始崩之机，若能抓住这一病理环节，对防治厥证，可收事半功倍之效。

三、肝气冲心

肝气冲心与肝火扰心不同。在肝病发展过程中，由于肝气逆于心，可使心主血脉功能障碍，若肝火扰心，则易影响心主神志的功能。病理不同，证治各异，这里介绍肝气冲心证治。

症状：心胸憋闷，甚则痛闷欲绝，两胁不舒，腹胀嗳气，脉沉弦迟涩，舌边尖青暗，或有瘀斑。

证候分析：肝气逆上冲心，则心血瘀滞，是以心胸憋闷。气滞则血瘀，通则不痛，痛则不通，因不通故痛闷欲绝。因肝气逆郁，故两胁不舒，嗳气，及脾则腹胀。脉沉弦迟涩，舌边尖青暗，或有瘀斑，皆为瘀血之确证。

治法：疏肝理气化瘀。

方药：失笑散合金铃子散加味。

生蒲黄10克，五灵脂10克，川楝子10克，玄胡索10克，红花 10克，赤芍10克，川芎6克。

方义：失笑散活血止痛，金铃子散平肝理气活血，合用则心肝同治。红花、赤芍、川芎皆有化痰活血之功，从而使肝气平而心痛可止。

【案例一】

甘肃省，李某，男，58岁。因患“冠心病”来北京住某医院治疗。住院约三月病见好转，而欲返回甘肃，然出院未久，竟因大怒难遏，引起心中疼痛，胸闷气塞，势颇严重，余切其脉弦而迟涩，察其舌质则有指头大瘀血斑数块，辨为肝气冲心，心脉瘀阻之证。急用川楝子散合失笑散合方，又加香附、郁金，仅服两剂，而痛止气畅以平。

【按语】

《灵枢·厥病》云：“厥心痛……与背相控，善瘈……色苍苍如死状。”心主血脉运行，但不能藏血，是以卧则血复归于肝，肝脏却只能调节血流量，动则需听命于心，所以肝气上逆于心，易影响心血不运，而出现胸闷胸痛诸症。本案心肝同治，气血双调，就说明了这个道理。

【案例二】

卒心痛。张同志，素患高血压，常服寿比南成药，此次未病前数日，偶尔感冒（与本病无大关系），嗣后发生心绞痛，连及胸背胁腹，日数发不等。痛时如人以手抓心然，面貌变色。自言六神无主，坐卧不安，痛苦难以言状。以病势急迫险重，来中医研究院诊察。诊得脉弦劲中带涩象，盖气血瘀痹，内有郁滞，病根虽久，病发较暴，为卒心痛。予治疗此病分三个阶段，初拟利膈通络，消瘀散结。

处方：全瓜蒌12克，京半夏10克，枳实6克，黄连3克，制没药7.5克，当归10克，石菖蒲3克，川郁金10克，琥珀末5克。

一星期有效，痛的次数少，痛的时间短，大有改善，仍宗前法，加软坚变质之品。

处方：全瓜蒌15克，京半夏10克，枳实6克，黄连3克，吴茱萸2克，当归须、鳖甲各12克，郁金10克，琥珀末l.5克。

又一星期，效显著，病机大缓，症状又见减轻，发作较少，精神亦较好。最后减轻破血药加养血药，减轻破气药加和气药，大药治病，衰半而止，改用半疏半调，渐次由少发以至不发而愈。此病治疗，自初段至后段，前后约一月。（《冉雪峰医案》）

【按语】

本案抓住肝气冲心病理环节，一方面消瘀散结通络，一方面以琥珀平肝安神，获效迅捷。

四、肝气犯肺

症状：突然胸痛，暴然气喘，胸中憋闷，呼吸不利，胸腹胀满，舌苔薄白，脉弦直。

证候分析：肝气犯肺，气逆于胸，胸阳失宣，是以突然胸痛，胸中憋闷，肺气失宣，故暴然气喘，呼吸不利。肝郁气滞，则胸腹胀满，舌苔薄白，非外邪所致，脉弦直系肝气犯脾之征。

治法：疏肝理气，宣肺降气。

方药：三皮汤。

香附子10克，郁金10克，苏梗10克，杏仁10克，陈皮10克，桑白皮12克，瓜蒌皮12克。

方义：方中以香附、郁金理肝气之滞，杏仁、苏梗、陈皮宣肺气之壅，桑白皮、瓜蒌皮清降气火，使肝气平而肺气降，诸症可愈。

【案例】

典史宋晓岚……其媳以恸女故，日切悲哀，兼介人（指介休县人）安土重迁，乡思颇切，晓岚尤吝于财，虽官游而饮食衣服不遂为愿。至夏忽胸胁大痛，喘嗽不宁，饮食俱减，晓岚来求余治，诊其左脉弦而牢，右寸坚而滑，知为气郁，乃以左金丸合颠倒木金散进二服后，吐痰近数碗，再视之，则左少软，而右亦渐平矣。因以逍遥散加木香、青皮等迭进之，半月后始就平复。（《醉花窗医案》）

【按语】

本案缘由肝郁，遇夏令而横逆犯肺，故从疏肝论治。方以左金丸清肝，木金散（木香、郁金）疏肝，是以药后可收痰涌脉平之效，后以逍遥散疏肝理脾而愈。

讨论和体会：肝与肺具有相克的制约关系，而且在人体气机升降活动中相互为用。因肺为气之主，肝司气之化，肝从左而升，肺从右而降，所以其病理变化多反映出气机升降失调。

肝气犯肺是肝病中较多出现的一个证候，诚如王旭高所云：“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝。”本证又进一步发展，气逆可化火，火炼津液成痰，痰火壅阻于肺，形成痰火阻肺之证，如症见：发热痰喘，胸中满，身痛，脉弦急，下及厥阴循行之处，则睾丸肿痛，甚则痛不可忍，治宜清肝宣肺，理气化痰，可选叶天士哮门治验中所用之方，暂名平肝理气宣肺方：苏子10克，枇杷叶10克，杏仁10克，瓜蒌皮10克，半夏10克，茯苓12克，姜汁1匙，竹沥1匙，郁金10克，旋覆花12克，柴胡10克。该方以苏子、枇杷叶利肺降气，杏仁、瓜蒌皮宣畅气机，半夏、茯苓和胃化痰，竹沥、姜汁达痰通络，妙在郁金、柴胡、旋覆花以疏肝理气。全方在宣通气机的基础上，具有解中焦凝集之痰热，宣上焦如雾之清阳的作用。本证若进一步发展，则出现肝火犯肺，木火刑金之证，我们将在肝郁化火证治中叙述。

值得指出的是，在外感热性病中，由于脏腑相关，也常可出现肝乘肺的病理变化。如《伤寒论》109条云：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”期门乃肝经募穴，刺期门以泄肝邪，则肺病自愈；又如《温病条辨》选桂枝柴胡各半汤加吴萸、川楝、茴香，云此即“金胜克木也，木病即金病并见，表里齐病”的肺燥肝伤之证，现录《吴鞠通医案》一则，以印证之。

某某胃痛胁痛，或呕酸水，多年不愈。现在六脉弦紧，皆起初感受燥金之气，金来克木，木受病未有不克土者，土受病之由来，则自金始也。此等由外感而延及内伤者，自唐以后无闻矣。议变胃而不受胃变法，即用火以克金也。又久病治络法：云苓、生苡仁、枳实、半夏、川椒炭、生姜、广皮、公丁香。

此症属胃痛、胁痛、呕酸，缘由肺燥肝伤而起，竟用“变胃而不受胃变”之法，议宣降辛散之方，是谓“伏其所主，必先其所因”之治，实求本之图。

五、肝脾失调

肝脾失调是指肝脾两脏功能失去调节平衡引起的一系列症状而言。肝属木，脾属土，木能疏土，若忿怒悒郁伤肝，忧愁思虑则伤脾，肝脾不和，土木气郁，可出现木郁陷土之证；木赖土培，若土虚木乘，可致肝强脾弱；若肝失疏泄，脾失运化，肝脾失调，又可见肝郁脾虚血少之证，证候不同，论治有别，现分述如下。

（一）肝气克脾

症状：胁腹皆胀，四肢无力，饮食不振，食后胀满，大便不成形，脉弦无力，舌淡苔白。

证候分析：肝气犯脾，常见于脾气先虚而后肝乘。本证因脾气先虚而不运，故腹胀食减，四肢无力等症丛生。脉弦主肝病，脉软无力主脾虚，舌淡苔白亦是脾虚之候。

治法：疏肝健脾。

方药：香砂六君子汤。

人参6克，白术9克，炙甘草6克，茯苓9克，半夏10克，生姜10克，陈皮6克，木香3克，砂仁6克。

方义：人参、白术、茯苓、炙甘草补中气之虚，半夏、生姜、陈皮、砂仁、木香调和脾胃之气。

【案例一】

痢疾，年五十，阴气自半，肠中干燥，喜用西法灌肠，而转为下痢，色青如蓝，肛门时时坠胀，历五六日，片刻不能安适。谷食减少，舌中剥，边薄腻，脉虚弦，良由灌肠之时，风邪从肛门而入，风气通于肝，青者肝之色，风淫于肝，肝木乘脾，脾失健运之常，谷食入胃，不能生化精微，而变为败浊。风气从中鼓荡，驱败浊下注大肠，而为下痢色青蓝也。肛门坠胀者，中虚清气上升，经所谓“中气不足，溲便为之变”也。宜补中益气，去风化浊之治。

清炙黄芪，炒防风，清炙草，银柴胡，炒蜜炙升麻，炒潞党参，全当归，炒白芍，苦桔梗，陈皮。（《清代名医医案精华·丁甘仁医案》）

【案例二】

李右，肝脉挟胃而贯膈，少腹为厥阴部位，肝气侮脾，脾运钝而温热内袭，胸腹胀痛，肢体俱肿，脉沉苔腻，治宜理气渗湿，以和土木。

焦白术，广陈皮，台乌药，大腹皮，川芎，郁金，青皮，苓皮，香附，泽泻，佛手。（《陈良夫医案》）

【按语】

肝气克脾，大都是指脾气先虚，导致肝气来乘，既见脾虚之证，又见肝气横逆之征，重在补土泄木，尤以补土为主，佐以泄木，故多以六君子汤以培土，所谓“肝为木气，全赖土以滋培”，但运用六君子汤补土却有变通。叶天士在《临证指南医案》中，运用六君子汤加柴胡、白芍；王旭高《西溪书屋夜话录》中用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。叶氏是扶土之中佐以疏泄，旭高则佐以酸甘温化。案一中丁氏则重在温建中气，使“中央健，四旁如”，则肝病自愈。但临床运用时仍应注意；①脾虚湿胜，白术不可过用，以防其壅；②禁用苦泄沉降之品，免伤脾气；③把抑木扶土与疏肝理脾法鉴别清楚。

案二亦属肝脾失调。脾失健运而湿浊内停，肢面俱肿，脾弱则肝气侮之，胸腹胀痛。故案中以实脾为先，兼以渗淡利水，疏肝行滞，使脾旺湿去，肝气自调，若不培土以调肝，徒用渗利，便是舍本求末之治。

（二）肝强脾弱

肝病过程中，肝气横逆而克犯脾土，即所谓“实则乘其所胜，或反悔其所不胜”，与前述的脾虚肝克证治不同。前者以脾虚为主，本证是以肝实为急。

症状：脘腹胀痛，泄泻，痛则欲便，便则痛减，脉弦见之右关。

证候分析：痛泻是本证的一个辨证眼目，《医方考》云：“……泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝郁，故令痛泻。”右关候脾，弦为肝气过强，因肝实克脾，故肝脉见于脾部。

治法：抑木扶土。

方药：痛泻要方。（《刘草窗方》）

陈皮10克，白芍12克，防风10克，白术12克。

方义：方中以白芍酸收平肝缓急，防风辛散疏肝缓脾，陈皮理气和中，三药合用，重在抑肝木之横逆，配白术健脾以扶土，是以有抑木扶土的作用。

【案例】

张某，男，33岁。北京南郊农场。腹泄腹痛月余，经用卡那霉素等西药，理中、保和丸等中药，未见减轻，就诊时见：腹痛胀满，痛则欲泻，泻则稍舒，每日溏便7～8次，便后有黏液，腹部胀满，时反酸，口干不欲饮，舌质红苔黄腻，脉细弦。证属肝实克脾，寒热挟杂，拟抑木培土，寒热平调为法。

白术10克，陈皮10克，白芍10克，防风6克，木香3克，砂仁6克，黄连6克，干姜6克，半夏9克，黄芩3克，焦楂曲各10克。

服药4剂，痛泻减轻大半，续服4剂而愈。

【按语】

肝强脾弱，理宜抑木扶土，但症有兼寒热错杂者，可用寒热平调合法，本案所以取效迅速，理在此也。

（三）肝郁脾虚血少

症状：胸胁胀满，头痛目眩，口燥咽干，食少，妇女月经不调，舌淡而干瘦，脉虚弦。

证候分析：肝失疏泄，则胸胁胀满疼痛；木不疏土，则食少；肝血不足，则口燥咽干；头痛目眩，妇女月经不调，脉虚弦，乃肝脾两虚之象。

治法：疏肝理脾养血。

方药：逍遥散。（《和剂局方》）

甘草15克（炙），当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各30克，共为末，每服6～9克，生姜、薄荷少许煎汤冲服，日三次，亦可改为汤剂。

方义：方中以柴胡疏肝，当归、白芍养肝，白术、甘草、茯苓培中，煨姜、薄荷少许同煎，意取舒郁和中。

【案例】

脾虚肝郁：先生之弟妇，患头痛发呕，饮食不思，时瘟疫行，疑为时症。余偶到此，其往兰芬兄言其状，并邀之治。问曾患身觉憎寒壮热乎？曰：否。问身痛鼻塞乎？曰：否。然则非时症。诊其脉，则左关弦滑，余俱细弱，告兰芬曰：脾虚肝郁也，作时证治，必散之，虚而散，则大误矣。兰芬请一方，因以逍遥散进，余过而忘之，越数日，见兰芬，告余曰：药才二服，病全除矣。（《醉花窗医案》）

【按语】

脾虚肝郁血少，运用逍遥散是为正治，但要指出的是，运用时首先应理解其适应证，姑录秦伯未的一段话，以供参考。秦老说：“如果肝旺而用归、芍、柴胡，势必助长气火，脾受克制再用术、草、茯苓也会更使壅滞。必须明辨虚实，才能理解本证的寒热往来不同于少阳证，头痛胁胀不同于肝气横逆，饮食呆滞也不同于胃家实满。”（《谦斋医学讲稿》）其次，对于肝阴已伤的患者，不可执逍遥散为定法，宜增损变通。其三，逍遥散辨证定位应在肝脾失调，且兼血少之征，对于肝郁初起，本脏本经自病，其效始不如四逆散疏达轻扬为快，开降得体，这在临床上都是应与明辨的。

《素问·玉机真脏论》云：“肝痹……弗治，肝传之脾，病名曰脾风发瘅，腹中热，烦心出黄。”这里所指的“脾风发瘅”，即是肝木横逆克脾，无疑是肝实克脾；《素问·气交变大论》云：“飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”这里所指的“眩冒巅疾”，显系原发于脾而使肝气横逆，以脾虚为主。由此可见，必须辨清肝气克脾与脾虚肝克之证。

六、肝气乘胃

肝足厥阴经脉“挟胃”，胃为阳明燥土，其经别“合诸经之气”，肝与胃虽是一脏一腑，但在肝病过程中，肝气犯胃尤为多见，可谓“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。所表现的证候有：

（一）肝气犯胃

症状：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑，舌边尖红，舌苔白腻。

证候分析：肝胃不和，由肝气不舒所致。脘腹胀满，为肝郁而胃不和；呕吐酸水，嘈杂不适，是肝之郁火逆于胃中，舌边尖红，反映肝有热；苔白腻主胃有痰湿。

治法：疏肝和胃。

方药：萸连二陈汤。

吴茱萸9克，黄连9克，川楝子6克，陈皮9克，半夏9克，茯苓10克，生姜9克，香附9克。

方义：吴茱萸配黄连名左金丸，能治肝经火郁，呕吐酸苦；川楝子、香附疏肝理气；半夏、陈皮、生姜、茯苓和胃化痰。

【案例】

肝胃气痛，痛久则气血瘀凝，曾经吐血，是阳明胃络之血，因郁热蒸迫而上也。血止之后，痛势仍作，每发于午后，诊脉小紧数，舌红无苔，乃血去阴伤，气分之邪热，仍阻于肝胃之络，而不能透达。宜理气疏郁，取辛通而不耗液者也。川楝子、元胡、郁金、香附、茯苓、陈皮、旋覆花、山栀子、白螺蛳壳，左金丸。（《清代名医医案精华·王旭高医案》）

【按语】

阴伤而又血瘀，气滞而又郁热，两关肝胃，取辛通而不耗液之品，意在理气舒郁以调和肝胃，使阴复气通而病愈。

（二）肝气犯胃阻隔

症状：脘痛，上下格拒，恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫，脉右弱左弦。

证候分析：肝气横逆犯胃阻隔，上下不得通畅，故脘痛格阻；气逆冲上，胃失和降，故呕吐恶心、吐酸水涎沫；胃降不能，则脘痞不食。脉右弱左弦，为肝强胃弱之征。

治法：制肝安胃。

方药：制肝安胃汤。

川黄连5克，川楝子12克，川椒4克，白芍12克，乌梅15克，淡姜渣12克，当归须12克，橘红10克。

方义：方中以乌梅、白芍味酸以和肝之体；川楝子、姜渣、川椒、橘红以调肝之用；当归须入血分以治络；黄连入胃以降气逆。戴元礼说：“诸寒药皆凝，惟黄连不凝，《内经》苦与辛合，能降能通，芍药酸寒能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力弱，其气不升；梅占先春，花发最早，得少阳之气，非酸敛之收药，得连楝苦寒，《内经》所谓辛苦泄热也。以气与热，俱无形质，其通逐之法迥异。

【案例】

郭某，脉弦，心中热，欲呕不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛：川楝、桂枝木、生牡蛎、乌梅、生白芍、川连。（《临证指南医案·木乘土》）

【按语】

华岫云说：“胃主纳食，职司通降，其所以不降而上逆呕吐者，多由肝气冲逆，阻胃之降而然也。”肝气犯胃，若证偏轻的多为初起，治在苦辛通降之中，佐以和胃化痰；若肝气犯胃而其证偏重者，治宜酸苦泄热之中寓辛散为妙，因气与热阻，不得交通，唯酸能敛，唯苦能降，唯辛能散，是以酸收、苦降、辛开为一炉同治。此实仿《伤寒论》乌梅丸制方之旨，所不同的是大论的乌梅丸，用于肝木贼犯胃土，虽证见寒热错杂，而以阳虚为先，与本证以热为主有别。

（三）胃虚肝乘

肝气犯胃，临床固不少见，但胃虚招致肝气横逆犯胃，亦常有之，其症状表现为：纳差，神疲，或心烦不寐，口干便结，脉弦缓等证。

证候分析：胃为水谷之海，后天之本，胃虚则津液不足，纳降失司，是以纳差神疲。肝虚则疏泄不及，魂不得敛，故心烦而不寐。至于口干便结，脉弦缓，皆为肝胃气阴两虚之象。

治法：缓肝益胃。

方药：缓肝益胃汤。

炙甘草10克，南枣10克，人参10克，茯苓12克，木瓜10克，生谷芽15克。

方义：胃虚不固，仓廪已虚，欲治肝病须健阳明，方中以甘草、大枣甘缓守中，佐木瓜以敛阴生津，合为酸甘化阴之法。参、苓、谷芽助脾胃之气，取其谷气悦胃醒脾，使脾胃得养，肝得其滋，而诸症可愈。

【案例一】

唐某，女，68岁。老人中气虚衰，纳食不馨，而口干便秘，懒于活动。最近与孙媳生气，精神更感疲惫，水米不思，厌世不起。切其脉弦缓无力，舌苔白而质则淡，此乃脾胃两虚，木气又横之象。用缓肝益胃汤，另加钩藤、蒺藜，服十数剂，则胃开能食，诸证悉蠲。

【案例二】

某女，胃气以下行为顺，肝气以横逆为客。湿热痰沫，阻遏中宫，则胃失降而肝木乘侮，脘腹痞闷，噎恶频频，脉弦细，苔糙干，治宜和中泄木。

藿梗，左金丸，法半夏，广郁金，石决明，橘红，金铃子，山栀，姜竹茹，佩兰叶。

二诊：气与火皆从厥阴来，上冲咽道者，都是火。进和降法，噎恶已止而咽干，痰黏不豁，脉细数、苔糙，中宫之湿热渐化，木火之主盛未平，宜清降之。

左金丸，山栀子，郁金，黄芩，川楝子，半夏，蛤壳，杏仁，石决明，竹茹，黛灯芯。（《陈良夫医案》）

【按语】

上述两案，都属肝气犯胃，但前者为虚，胃虚招致肝木来克，故缓肝益胃为法，后者为肝实乘胃，致湿热痰浊肝火诸邪挟杂为患。故首以化湿浊、辛平苦降，佐以疏肝理气，继则增黛蛤、黄芩降火之力，始终用平肝之石决明，以防肝热导致肝火燔灼，是以取效均好。由此可见，辨治肝胃不和，应注意虚实证治有别。

讨论和体会：肝气犯胃，也称肝胃不和，不仅在肝炎病中可以见到，而在杂病中亦易出现。因此，把握肝胃不和的病理变化和证治规律很有必要。

肝胃不和的病理特点是：①肝为乙木，胃为阳土，土受木克，则肝为起病之源，而胃为传病之所。正如叶天士所说：“厥阴之气上干，阳明之气失降……肝藏厥气，乘胃入膈。”（《临证指南医案》）②肝为生化之脏，胃为十二经之海，皆寓冲和的生阳之气，关系着后天化源之本，且肝阳之戢敛，肝血之生成仰赖胃中津液，若肝胃失调，则化源困乏，就会出现肝胃不和等证。

肝胃不和的临床表现比较复杂，归纳起来可有：①吞酸吐酸。顾松园说：“吞酸吐酸之病，是胃中湿热，郁遏肝火所致。”②胃脘疼痛。《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”③呕吐。肝火冲逆，或肝寒犯胃，使胃气上逆时皆可见之。

肝胃不和，治应遵循“泄厥阴以舒其用，和阳明以降其气”的原则。具体而言，仍有主次缓急不同：①以厥阴肝为主，治宜酸苦泄热，少佐微辛；②以阳明胃为主，治宜扶胃为急，如胃虚不固，络脉已空，重在“固阳明”，甚则治肝不应，当独取阳明为治，因胃以通为补，胃壮则肝自不犯；③若厥阴阳明同病，或“通补阳明，和厥阴法”，或“理阳明，制厥阴法”，皆应随证治之。

七、肝气及肾

肝肾同源，不仅说明精血相生，而且也说明阳气互用，在生理上关系密切。在病理状态下，若肝气有余，也可下伤及肾。

（一）肝气及肾，肾阳衰微

症状：胸胁胀满疼痛，连及腰脊酸楚，肢体不温，精神疲乏，头晕失眠，阳痿早泄，或见浮肿。

证候分析：肝主疏泄，藏血之脏，失其疏泄，则胸胁胀满疼痛；肝气及肾，故连及腰脊酸楚。肾主闭藏，藏精不泄者也。今肾气虚衰，故肢体不温而阳痿早泄。若肝肾精血同损，则精神萎靡，头晕失眠，甚则浮肿。

治法：疏肝滋肾。

方药：逍遥二仙汤。

白芍10克，当归10克，白术10克，甘草6克，柴胡6克，茯苓10克，仙茅10克，仙灵脾10克，肉苁蓉10克，菟丝子10克，黄柏3克。

方义：方中以逍遥散疏肝养血，仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子温补肾之阴阳，反佐黄柏以坚阴气之蛰藏。

【案例】

姚某，男性，32岁，婚已年余，患阳痿8个月，曾用温肾滋肾等法不效。起病前，肝气抑郁不舒，阳痿不举，或举而不坚，时有滑泄梦遗，近更感腰酸疼痛，头昏神疲，胁腹胀满，并有纳差，肢冷，舌苔薄黄，质淡，脉沉弦而数等证，诊为肝郁脾虚，肾阳不充之证。拟用上方平补平调，首服二十剂，诸症悉除，以原方合五子衍宗丸蜜丸配伍巩固，后生一女。

【按语】

阳痿一般多责阳虚，殊不知阴器系宗筋所聚之处，厥阴经脉分属之部，因精神抑郁而患阳痿者，亦复不少。本证肝郁及肾，肾阳衰微，故肝肾同治，而诸症悉愈。

（二）肝气及肾，肾阴不足

症状：胁痛，吞酸口苦，疝瘕，舌红少津，脉来虚弦。

证候分析：阴虚易致气滞，血虚则络伤，肝气逆郁，是以胁痛、疝瘕，犯胃则吞酸口苦，舌红少津、脉虚弦是肝郁及肾，肾阴不足之征。

治法：养阴疏肝。

方药：一贯煎（《柳州医话》）加味。

沙参、麦冬、当归各12克，生地30克，枸杞6克，川楝子10克，柴胡6克，白芍10克。

加减法：大便秘结加瓜蒌仁；虚热汗多加地骨皮；痰多加贝母；舌红而干，阴亏过甚加石斛；胁痛而胀，按之痞坚者加鳖甲、牡蛎；烦热而渴者加知母、花粉。

方义：方中以生地滋养阴血，沙参、麦冬养胃生津，枸杞补肾，白芍护肝，三脏同补之中，妙用川楝子调肝木之横逆，柴胡疏肝气，当归养血液，从而使肝体得养，肝用能舒，阴阳体用得以平衡。

【案例】

乔某之子名夏清……春来乍得胀疾，两目痛楚，夜则尤甚，易数医，无少效。因忆前治家君之病，甚有确见，故特来请治。余拨其眶视之，则黑珠周围起白膜，带二三红血点，诊其脉，则左关弦滑，尺微细。乃曰：此阴虚肝郁也。幸未久，尚无害。若再迟数月，则生外障，翳膜遮睛，则揭去非易。乃先开一疏肝散，又继用杞菊地黄汤，二方并付之。告知曰：先服疏肝散三四剂，痛当止，继用地黄汤不十剂，当无事矣……半月后，忽自称谢，目疾痊愈。（《醉花窗医案·阴虚肝郁双目痛楚》）

【按语】

阴虚肝郁，阴虚是本，气滞是标，肝气之所以滞，乃液之不能充，肝阴愈虚，肝气则愈滞，因“血即从气，其体静而不动”（《此事难知》），多一分阴虚，便增加一分气滞，因此滋阴治其本，理气治其标，标本兼顾。此时若徒用香燥，更灼阴血，徒于养阴，肝气愈横而逆，必须“疏肝”、“柔肝”相结合，柔肝重在滋养肾阴，水足则木柔，疏肝只能暂用，中病即止。若肝本身阴虚而气滞，表现为肋下疼痛固定不移，咳痰不爽，纳差食减，五心烦热，舌紫，胁弦长，可用滋阴调气通络法，选方用《重订通俗伤寒论》新加酒沥汤：当归、生地、白芍、柴胡、甘草、陈皮、薄荷、竹沥、陈绍酒。该方用四物汤去川芎以养阴活血，四逆散去枳壳宣展气机，陈皮和胃，薄荷解郁，妙用竹沥、陈绍酒辛散通络，从而滋阴与调气并行不悖。

八、肝气迫及冲任

冲任有血室之称，上属阳明胃腑，下隶厥阴肝脏，若肝气有余及冲，则冲阳不潜。任脉隶属于肾，主精室与胞宫，肾虚则任阴不固，任阴不固，则肝气易于下迫任脉，是以肝气有余可迫及冲脉，下伤任脉。

（一）冲气上逆

症状：心中痛热，咳逆，呃逆，甚则晕厥，舌红苔薄黄，脉弦数。

证候分析：冲脉有血室之称，其血液来源为后天胃化水谷，经中焦取汁变化而赤后，由肝络下注冲脉。若肝失疏泄，气血失调，化风上冲，则冲气上逆而冲心，故心中疼热，冲肺则咳逆，冲胃则呃逆，严重时上冲头目，故晕厥。舌红苔薄黄，脉弦数，系冲气上逆，肝阴不足之象。

治法：清肝镇冲。

方药：新加玉女煎。（《通俗伤寒论》）

生石膏30克，知母10克，麦冬10克，熟地15克，牛膝10克，紫石英10克，磁石12克，白薇12克，石决明15克，青皮10克。

方义：方中以生石膏、知母、麦冬清阳明胃热以镇冲，牛膝引血下行，熟地滋补肝肾之阴，紫石英、磁石、石决明潜阳镇逆纳冲，白薇清浮游之虚热，而有清热镇冲之效。

（二）冲任失调

症状：疝瘕，气逆上冲，少腹肿块，妇女月经不调，流产或不孕，舌绛苔净，脉细数。

证候分析：肾阴不足，虚火时炎，水不涵木，则肝气亢盛，迫及任脉，则冲阳不潜与任阴不固同时存在，冲阳不潜，故气逆上冲；肝气不疏，气血凝涩则病疝瘕，少腹肿块；任阴不固于下则流产、不孕；妇女月经不调，舌绛苔净，脉细数，为肝气下伤冲任之征。

治法：平肝，调冲固任。

方药：调冲益任汤。（《通俗伤寒论》）

龟板20克（先煎），熟地15克，知母9克，黄柏3克，砂仁 6克，炙甘草6克，白果6克，乌贼骨10克，茜草10克。

方义：方中以大补阴丸滋阴泻火，《删补名医方论》云：“是方能骤补真阴，承泻虚火，较之六味功效尤捷。”配用封髓丹清肾火之妄动，以达调冲之效；配四乌贼骨一茹丸敛精活血，与白果固摄冲任而同功，故本方以平肝调冲固任为长。

综上所述，肝气冲逆之症，多由肝脏本经开始，易在气分流连，或气逆本脏，或气火内郁。若其发展变化，或化火动风生痰而变证蜂起，或干犯他脏而百病丛生。但值得特别提出的是，五脏是一个整体，一脏有病则影响他脏，不过对肝脏来讲，因其有“脏首”之称，故为害尤多。因肝体阴而用阳，关系气血水火，这些生理的特殊性决定了它在五脏动态平衡调节中的地位，比如维持心肾相交，水火既济的动态平衡，需要肝木疏泄以交通。因肾为水脏，能生养肝木，木赖水涵，心为火脏，火赖木生，故肝木有养心之功。由此可见，肝正处于心火肾水的中间，所以肾水之上滋，心火之下降，非皆中焦之斡旋，其中应看到，肝疏泄气血，交通阴阳以为水火之枢纽，方使心肝肾一气贯通，以维系动态平衡。所以肝病之后，也可以使心肾的交通发生障碍。由此可见，研究肝气冲逆的证治规律，要注意权衡脏腑之间平衡失调的病理变化，才能把握其规律，而收到较好的辨证论治效果。