肝病证治概要 第五章 肝风证治

肝风系指内风而言。其发生原因：①阳气有余所变，如叶天士说：“内风乃身中阳气变动。”②是由肝火发展而来，王旭高说：“内风多从火出”。因肝为风木之脏，主动主升，故在肝病过程中，凡是抽搐、震颤、眩晕等动象，都与肝风有关。现将肝风证治，概述如下：

一、肝火动风

“内风多从火出”，火乃气郁而变，故风虽由火生，实从气郁而化，故始于气分，继则传营入血，产生种种病变。

（一）气热风动

症状：高热汗出，口渴欲饮冷，手足瘈疭，或颤项强直，舌苔黄燥，脉弦滑数有力。

证候分析：由于阳明热盛，引动肝风而发。阳明有热则汗出高热，口竭饮冷，舌苔黄燥；肝风内动，则手足瘈疭，颈项强直，而脉弦滑有力。

治法：清热生津，凉肝熄风。

方药：加减白虎汤。

生石膏30克，知母12克，甘草6克，粳米10克，生地12克，玄参12克，麦冬20克，羚羊粉1克（另冲），杭菊花炭10克，丹皮10克。

方义：用白虎汤清阳明无形之气热，加生地、玄参、麦冬生阴液以制阳光，加羚羊、菊花炭、白芍、丹皮平肝熄风以治拘急之证。

【案例】

李儿，甫周岁而患温病，由于误服刚燥之药，继发高热，汗出不退，口渴心烦，四肢抽搐，且不时昏绝。脉弦滑而数，舌质红绛，而苔则薄黄燥。辨证为温热袭于气分，阳明热盛，灼津耗液，而引动内风之证。治当清热滋液，平肝熄风为法。方用：生石膏30克，知母10克，玄参10克，生地10克，甘草6克，白芍10克，羚羊角粉2克（冲服），生龙骨12克，牡蛎12克，麦冬12克，竹叶6克。

此方服一剂而热退大半，又服一剂而热不发、抽搐止，乃以五汁饮意调理而安。

【按语】

气热动风，清气分之热是为主法，热盛伤阴，故必滋液，风动而搐不止，平肝即可以熄风，是案投效，可资证明。

（二）营热风动

症状：身热晡甚，口渴而不欲饮，烦躁，两目上视，手足瘈疭，颈项强直，甚则角弓反张，舌红绛无苔，脉弦细而数。

证候分析：肝藏血主动，心主血属营，热入心营，伤及肝血，可见动风之证。心营热盛，故身热夜甚，口反不渴；邪扰心包，故心烦躁扰，甚则谵语、狂躁；肝热生风，血不养筋，故筋急而动风，两目上视，颈项强直，角弓反张，舌红绛少苔，脉细数，皆心营热盛，肝热伤阴之征。

治则：清营透热，凉肝熄风。

方药：清营汤加减。

犀角粉3克（另冲），细生地15克，玄参10克，竹叶心12克，麦冬心10克，黄连6克，银花10克，连翘心10克，钩藤6克，羚羊角粉1克（另冲），丹皮10克。

方义：犀角咸寒，清心营之热，配生地、玄参、麦冬、丹参以养阴，甘寒咸寒并用，养营阴而清营热；黄连苦寒清心泻火，银花、连翘、竹叶轻清透泄，宣透气机，使营分热邪有外达之机。营热得除，肝热可清，营阴得复，肝阴亦充。加入羚羊清肝热，丹皮凉肝血，钩藤平肝风，是以有清营热，熄肝风之效。

【案例】

抗日战争时，予僻处山岩，一日傍晚，有彭名少妇来请出诊曰：病孩惊厥已三日，音哑鼻扇不知人。遂与同往。至则见病孩僵卧床上，目正圆，青筋暴露，舌上无津，干缩，皮肤亢熯，郁热蒸蒸，询知发热八九日，三日前狂谵，续变晕厥，诊脉弦劲。予曰：热入心包，风阳上巅，心脑遭震撼，液为火蚀，窍为邪闭，病已濒险。拟方润液救津，撤热散结，宁心透络，回苏醒窍。用鲜生地一两，玄参心四钱，连翘心、连心、麦冬各三钱，莲子青心七分，卷心竹叶四十片，苦百合四钱，犀角八分磨冲，冲服。鲜芦苇茎三两，煮水煎药，分两次化服至宝丹一粒，当晚一剂，明日晨午一剂，下午复诊，病无进退，询知多日未大便，仍用煎剂，改至宝丹一粒为紫雪散二钱，二次化服。越日再诊，得大便一次，皮肤微似汗，眼活动，半有知觉，惟不语，仍以前药，再化服至宝丹一粒，翌日厥回神清，知呼饮，后以清宫、清络、生脉、复脉加减痊愈。（《冉雪峰医案》）

【按语】

本案热入心包，风阳上巅，手厥阴心包与足厥阴肝同病，治从清营凉血入手，佐百合、芦根以清热养心安神，配至宝丹、紫雪散交叉互用，开窍醒神，是以获效如响。

吴鞠通治大人暑痫，言其病理为“热初入营，肝风内动”；论其治法，守清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。毕竟营为血中之气，营热必波及血热，亦可出现血热风动，或使病情加重。

（三）血热风动

症状：壮热神昏，头晕眼痛，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，甚则四肢厥逆，吐血衄血，全身泛起红斑，舌干绛，脉弦数。

证候分析：血不养气，阴不潜阳，皆可致气动为火，阳动风旋。气血皆热，迫血妄行，是以周身壮热，又见吐血、衄血、红斑等症。热蒸头目，故头胀痛；肝风随阳而动，是以手足抽搐，颈项强直，角弓反张。正邪相争，阳气郁闭不达于四末，故四肢厥逆。舌干而绛，脉弦而细数，乃肝家血热伤阴之征。

治法：凉肝熄风，镇肝潜阳。

方药：犀角地黄汤加味。

犀角 9 克，生地 12 克，丹皮 10 克，白芍 10 克，甘草 6 克，玄参 15 克，竹叶 6 克，麦冬 10 克，紫草 6克，石决明 30 克。

方义：本方以犀角地黄汤凉血止血，养阴平肝；加玄参、紫草以消斑毒，竹叶清虚热，麦冬养心胃之阴，石决明镇肝以潜阳。

【按语】

本证重点是血热，古人云：“治风先治血，血行风自灭。”但对于血热动风者，则宜遵照“治风先凉血，血凉风自灭”原则。因此，治疗重点在清肝凉血。本证较营热动风有别：营热动风乃营阴之虚，致营热而风动，虚实夹杂；本证乃肝经血分实热，以火盛为仇，两者宜加以鉴别。

“风性则动”，凡动象皆由于风，故《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论。在肝病过程中，“内风都由火出”，所以因肝火而生风者，颇为多见，其辨治宜分清在气、伤营、入血的不同变化，而予以恰当治疗。

二、肝阳上亢

风随阳而动，是以手足抽搐，颈项强直，角弓反张。正邪相争，阳气郁闭不达于四末，故四肢厥逆。舌干而绛，脉弦而细数，乃肝家血热伤阴之征。

治法：凉肝熄风，镇肝潜阳。

方药：犀角地黄汤加味。

犀角9克，生地12克，丹皮10克，白芍10克，甘草6克，玄参15克，竹叶6克，麦冬10克，紫草6克，石决明30克。

方义：本方以犀角地黄汤凉血止血，养阴平肝；加玄参、紫草以消斑毒，竹叶清虚热，麦冬养心胃之阴，石决明镇肝以潜阳。

【按语】

本证重点是血热，古人云：“治风先治血，血行风自灭。”但对于血热动风者，则宜遵照“治风先凉血，血凉风自灭”原则。因此，治疗重点在清肝凉血。本证较营热动风有别：营热动风乃营阴之虚，致营热而风动，虚实夹杂；本证乃肝经血分实热，以火盛为仇，两者宜加以鉴别。

“风性则动”，凡动象皆由于风，故《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论。在肝病过程中，“内风都由火出”，所以因肝火而生风者，颇为多见，其辨治宜分清在气、伤营、入血的不同变化，而予以恰当治疗。

“阳亢之本，源于水亏”。在肝病过程中，因水亏不能涵木，或肝脏体阴不足，导致肝阳上亢，本虚标实，急则治标，以平亢阳之急。其证治规律有如下几种：

（一）风阳上冒

症状：头目昏眩，手足抽搐，或头痛不止，猝然倒地等。

证候分析：肝热亢盛，脏阴被耗，肝阳升动莫制，直冒巅顶，神明被扰，从而头目昏眩，疼痛不止，甚则猝然跌倒，两手足抽搐。

治法：熄风和阳。

方药：熄风和阳汤。

石决明30克，珍珠母30克，钩藤10克，生地黄15克，羚羊角粉2克（另冲），桑叶10克，菊花10克，丹皮10克，白蒺藜10克，白芍10克，牛膝10克。

加减法：脉弦、头胀、耳鸣、颧热，去羚羊、菊花、钩藤，加石斛、茯苓、夏枯草；神昏谵语去生地，加犀角、黄连、菖蒲、郁金，兼痰加胆星、竹沥。

方义：方中用羚羊、菊花清肝，钩藤、桑叶、蒺藜熄风平肝和阳，珍珠母、石决明介类潜阳，生地滋阴凉血，丹皮凉肝，白芍平肝，牛膝有潜阳下行之功，合用则养肝体。

（二）水不涵木，下虚上实

症状：头晕、耳鸣，或口眼斜，舌蹇语涩，如身在云中，或兼肉，肢麻，下肢痿软无力，足废不能行。

证候分析：肝赖肾水涵养，才能遽其生生不息之机。肾精亏损，肝失所养，则使肝阳上亢。虚风内动，上犯空窍而成下虚上实之势。上实，则风阳鼓动，见头旋耳鸣，烦躁不寐，肢麻，汗泄，甚则昏晕，口眼斜等症。下虚，则肾精亏乏，肝阴并耗，见腰酸膝软，步履如悬，遗精，带下，舌红，脉细数或弦数。

治法：厚味填下，介类潜上。

方药：熄风潜阳汤。

熟地12克，龟板15克，牡蛎15克，山萸肉10克，五味子10克，茯神12克，磁石15克，青盐10克，怀牛膝15克，女贞子15克，玄参15克，菊花15克。

加减法；若兼遗精或带下，则去磁石、青盐、牛膝，加芡实、莲肉、金樱子；胃虚不纳，则去萸肉、磁石，加人参、紫石英。

方义：叶天士说：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与大气火风迥异。”（《临证指南医案》）厚味填下，意在两补肝肾以实下。方中以熟地、萸肉、五味、龟板、玄参、女贞等品是也；介类潜上，意在重镇潜阳以熄风，牡蛎、磁石等也；牛膝补精强足，引血下行；青盐味咸，导龙入海；茯神交通心神，菊花轻清以祛头风，从而又免阴药呆滞之弊，达交通上下之效。

（三）阴虚阳亢

症状：头目眩晕，或者头目胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力，脉弦滑或洪大，舌红少苔。

证候分析：阴不潜阳，阳亢于上，故见头目眩晕，或者胀痛；肾开窍于耳，肝开窍于目，肝肾阴虚而阳气上盛，故见耳鸣目涩。心烦少寐，为水火不济之象；口渴为津伤；下肢无力，是阴精失于下；脉洪大，舌红少苔，亦为阴虚阳亢之候。

治法：滋阴潜阳。

方药：滋阴潜阳汤。

石决明30克，珍珠母30克，生牡蛎15克，生龙骨15克，龟板10克，白芍10克，生地10克，丹皮10克，玄参10克，牛膝10克，益母草15克。

方义：石决明、珍珠母滋阴气潜阳下行；生龙骨、生牡蛎镇静安神，导阳下潜；龟板、生地大滋阴精以制阳；丹皮、白芍平肝以凉血；牛膝引药下行，导阳入阴；玄参以滋肾水，且清浮游之虚火，益母草、牛膝引药下行，导阳入阴。

【案例一】

左脉弦，气撑至咽，心中愦愦，不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。九孔石决明一具，钩藤一两，橘红一钱，抱木茯神三钱，生地三钱，羚羊角粉八分，桑叶一钱五分，甘菊花一钱。（《临证指南医案》）

【案例二】

某，24岁。晕厥，烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发矣。据述幼年即然，药饵恐难杜绝。熟地四两，龟板三两，牡蛎三两，天冬一两五钱，萸肉二两，五味子一两，茯神二两，牛膝一两五钱，远志七钱，灵磁石一两。（《临证指南医案·眩晕》）

【案例三】

天津于氏所娶新妇，过门旬余，忽然头痛。医者疑其受风，投以发表之剂，其疼陡剧，号呼不止。延余为之诊视，其脉弦硬而长，左部尤甚，知其肝胆之火上冲过甚也。遂投以镇肝熄风汤，加龙胆草三钱，以泻肝胆之火，一剂病愈强半，又服二剂，头已不疼，脉象仍然有力，遂去龙胆草，加生地黄六钱。又服数剂，脉象如常，遂将药停服。 （《医学衷中参西录》）

【按语】

案一病属肝风，阴耗不滋，阳亢已急，故重在凉肝熄风以和阳，以羚羊、钩藤、桑叶、菊花轻宣凉肝，配生地养阴，茯神、橘红理气化痰；案二证名晕厥，阴虚于下，阳亢于上，虚实参半，上实下虚，滋阴培肝肾以填其下，平肝降逆以治其上，法从凉润，使“龙雷宁，则水源生矣”；案三以“脉弦硬而长，左部尤甚”为辨证要目，诊为“肝胆之火上冲过甚”，以镇肝熄风而效。由此可见，同属肝阳上亢，但证治有别。

肝病过程中，肝阳上亢者，多不离熄风和阳、熄风潜阳、滋阴潜阳、镇肝熄风四法。肝风初起，风阳上冒，见有冲激之象，多用熄风和阳法；若病情进一步发展，熄风和阳不效，肝阴已伤，则宜熄风潜阳。若阴虚与阳亢，标本俱急，又宜滋阴潜阳，标本同治。若肝阳上亢急剧，肝火之证明显，又宜镇肝熄风，这里要权衡阴虚与阳亢的孰轻孰重。初起侧重于潜阳，后期侧重于滋阴。所以如此治法，阳亢急剧，治宜平肝潜阳，阳亢平息，滋阴即是治本。

三、阴虚风动

肝脏体阴不足，或水不涵木，以虚为主，风由虚致，诸如血虚而肝体不柔，阴虚而阳上扰等证。其证治特点是：

（一）血虚风动

症状：头昏耳鸣，目涩畏光，偏枯在左，脉左缓大，或四肢经络牵掣，或麻木不仁。

证候分析：肝脏体阴不足，阴血亏乏，血虚不能上荣于目，故目涩畏光，视物昏花；肝血不能上滋，阳气发动，故头晕耳鸣；血虚不能荣筋濡骨，内风袭络，故肢体偏枯在左，脉左缓大，或甚则经络牵掣，麻木不仁。

治法：养肝熄风。

方药：养血熄风汤。

制首乌15克，枸杞子10克，当归12克，三角胡麻10克，天麻12克，甘菊15克，石斛12克，怀牛膝15克，小黑豆衣15克。

方义：方中以枸杞、首乌、当归、小胡麻养血和肝，天麻、菊花、穞豆衣平熄内风，石斛滋阳明津液以养四末，牛膝强足补筋兼疗腰痛，并制内风升动。对血虚风动，半身不遂具有养肝和血之妙。

【案例】

钱，偏枯在左，血虚不荣筋骨，内风袭络，脉左缓大。制首乌四两烘，枸杞去蒂二两，归身二两（用独枝者去梢），怀牛膝二两（煎汁），明天麻二两（面煨），三角胡麻二两 （打碎水洗十次，烘），甘菊三两（水煎汁），川石斛四两（水煎汁），小黑豆衣四两（煎汁），用石膏加蜜丸极细，每服四钱滚水下。（《临通指南医案·中风》）

【按语】

“旁走者，血虚为多”。肝风旁走四肢，以肝血不足为多。因肝藏血，血虚不能濡养经脉筋骨，是以经络牵掣，甚则麻木不仁。本案即为血虚风动，故投养血熄风之药而有效。

（二）阴虚风动

症状：头目眩晕，心烦不得卧，筋脉拘急，手指蠕动，舌绛苔少，脉细数。

证候分析：热邪久羁，灼伤真阴，阴不潜阳，则头目眩晕；血虚之甚，阴血不能养筋，故筋脉拘急，手足蠕动。夫心肾水火之相交，虽赖脾气为枢，然肾水上济于心，而亦赖肝木为之媒。今肝阴不足，肾水亏而心火亢，致心肾不能交济，是以心烦不得卧。舌绛苔少，脉细数，皆为火旺阴伤之征。

治法：滋阴熄风，平肝潜阳。

方药：阿胶鸡子黄汤加减。

阿胶9克（另烊化），鸡子黄2个（另冲），白芍15克，生地15克，炙甘草6克，石决明10克，牡蛎12克，茯神10克，钩藤10克 （后下），络石藤12克。

方义：方中以阿胶、鸡子黄填补真阴；白芍、甘草酸甘化阴；石决明、牡蛎镇肝潜阳；茯苓宁心安神，钩藤、络石藤利关节，熄肝风：生地养阴凉血。全方配伍，具有滋阴潜阳，平肝熄风之效。

【案例】

郑某，男，56岁。身体魁梧，面如赤丹，素以体健自豪，一日手搓干辣椒，辣气冲鼻，顿感头目眩晕，心里非常难受，从此生病，夜间少寐，心烦、耳鸣、头晕、心中憺憺作悸、脉弦而直、舌红少苔，辨为阴虚于下，阳亢于上，手足厥阴风火交炽之证。为疏：生地15克，麦冬30克，炙甘草10克，阿胶10克，生白芍15克，龟板10克，鳖甲12克，牡蛎20克，石决明30克。

此方连服六剂而病情减轻，头晕与心悸显著好转，又服六剂而基本告愈，后以它方巩固。

【按语】

本案病本乃阴虚于下，其标为阳亢于上，本虚标实，虚多邪少，故治宜标本兼顾。一面用加减复脉汤滋阴填下，一面用牡蛎、石决明、龟板、鳖甲平肝阳之亢，是以再诊即基本告愈。

（三）阴脱风动

症状：神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势。

证候分析：本证为肝肾阴竭，水不涵木，筋脉无津液精血以充养，虚风时动，故神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱。

治法：救阴熄风。

方药：大定风珠。

白芍18克，阿胶10克（另烊化），生龟板15克，干地黄18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蛎12克，麦冬18克（去心），炙甘草12克，鸡子黄2枚（后入药汁捣匀），生鳖甲15克。

加减法：气喘而虚者加人参；自汗加龙骨、人参、小麦；心悸，加茯神、人参、小麦。

方义：方中以鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风，辅以地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝，龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳，炙甘草、五味子酸甘化阴，麻仁滋脾润燥。诸药合用，具有滋液填阴，柔肝熄风之效。若兼见气微作喘，而肺气虚而不敛，急加人参以益气保元；若兼自汗，是气虚不能固表，将成阴阳两脱之势，急加龙骨、人参、小麦以益气敛汗固脱。若兼见心悸不安，系心之气阴两伤所致，则加人参、五味子、小麦益气而养心。

【案例】

阎学生，12岁。温病高热之后，而阴液因之大伤，发脱肉消，神倦瘈疭，且时时泛呃，不欲饮食，脉弦细而舌红。辨为阴液枯竭，肝木失涵，虚风内动，亟防其脱，乃疏：炙甘草12克，西洋参6克，生地12克，麦冬15克，五味子3克，白芍10克，龟板10克，鳖甲12克，牡蛎5克，火麻仁6克。

此方加减进退，服至30余剂而病方逐渐转安。比及下床，两腿着地，而振振欲擗地，洵属温病伤阴之重证也。

【按语】

此证之瘈疭，乃阴液大伤虚风内动之象，切不可用羚羊、钩藤等药而使气阴反脱也。

阴虚生风，风由虚致，治法较阳亢者迥然有别。阳亢生风，要视阳亢程度而采用平肝潜阳之法，其中虽然也要兼顾培阴，但毕竟是邪多虚少，如熄风和阳重在凉肝熄风，熄风潜阳法应用之证，虽然也有阴伤之象，但阴伤并不严重，故仍以潜阳为目的；阴虚生风，则视其阴虚程度，而采用培补肝肾之阴为大法。如黄连阿胶鸡子黄汤，则重在阿胶、鸡子黄血肉有情之品，质重味厚，育阴熄风，增液润急，至于平肝熄风之品则仅为佐使；大定风珠则用于阴虚风动，邪已去八九，真阴反存一二，是纯虚无实之证，故重在味厚滋补以滋阴养液，从而填补欲竭之真阴，潜摄未尽之浮阳，平熄内动之虚风，务使阳安其位，病情才有转机。加味赤石脂禹余粮汤，用于阴脱阳越，此时阴阳均已告困，虚风内动，故从仲景桃花汤疗少阴阳虚的基础上，一变而为少阴液亏风动，阴阳两补之方。至于血虚生风，旁走四肢，舍补肝养血，则无恰当治法。于此可见，肝肾阴虚，虚风内动证治之各并。

值得提出的是，俞根初在《通俗伤寒论》中谈到“阴下竭，阳上厥”一证的病理及证治规律，很可借鉴。他认为：肾中真阳寄于命门，命门又为精室之门，前通外肾，后通督脉，只要在肾任阴虚的情况下，阳就会无所依附而外越，任阴不足，冲气失纳而上冲，故有“阴下竭、阳上厥”之证，治疗“欲潜其阳以定厥，必先滋其阴以镇冲”，创坎气潜龙汤为治，处方是：坎气（初生脐带）、龙齿、珍珠母、白芍、生地、牡蛎、磁朱丸、白薇。妙用白芍、白薇，一在敛肝和营，一为纳冲滋任，颇具巧思。

四、肝风挟痰

肝病过程中，因木燥火生，火生风起，更兼脾虚不化水谷精微而生痰浊，痰浊又为风阳扇动，则痰激火生，火生风煽，交炽为患，诸证频起。

（一）风痰交炽

症状：头眩目晕，呃逆清水，胸痹窒塞，神烦不寐，肢麻，纳少痰多，甚则癫狂昏仆，脉弦滑。舌红苔黄腻。

证候分析：“诸风掉眩，皆属于肝”，“无痰不眩，无火不晕”，风火夹痰交炽为患，故头目眩晕、肢麻；扰胃则呃逆清水，扰神则神烦不寐，扰脾则纳少痰多；阻滞胸膈，故胸痹窒塞；痰火迷神，故见癫狂昏仆。脉弦滑，舌红苔黄腻，为痰火之征。

治法：祛风化痰，佐以清热降火。

方药：二陈汤加味。

法半夏12克，胆南星10克，橘红12克，茯苓15克，天竺黄10克，甘草3克，钩藤15克（后下），石菖蒲10克，天麻15克，黄连10克。

方义：方中以二陈汤燥湿化痰，天竺黄、菖蒲、胆南星以清化热痰，天麻、钩藤以平肝风，黄连清热泻火，使痰火降而风自熄。

【案例】

曾治皇城峪一煤矿主人，痰火内发，动风上扰，证见头目眩晕，舌蹇难言，血压升高，面红如醉，痰涎壅盛，脉弦滑且数，舌黄腻而厚。遂用：竹茹15克，胆星10克，半夏10克，黄连10克，胆草10克，羚羊角粉1克，橘红10克，天麻10克，钩藤10克，牛膝10克，益母草10克，茯苓10克。服三剂头晕轻而欲睡，谈说变易，视其舌苔变薄，乃于前方又加白芍12克，当归10克，减去羚羊、胆草，服六剂，而逐渐康复。

【按语】

本案以头目眩晕，舌蹇难言，面红如醉，脉弦滑且数，为辨证眼目，知为痰火内发，动风上扰所致。首诊时，先用黄连温胆汤加平肝之羚羊、钩藤，熄风之天麻，活血降压之牛膝、益母草，苦寒泻火之龙胆。药后即见效机，再诊则去羚羊、胆草，而加入归芍养阴护肝。可见，临证须知随证应变，才能法活机圆。

应当指出的是，痰火风交炽，多本虚标实，一般宜先治其标，以泻火开痰，佐以祛风之药。临床上要注意“二忌三宜”。“二忌”是：一忌劫燥化痰，免伤阴致变；二忌酸涩收敛，免敛邪为患。“三宜”是：一宜理阳明，叶天士说，“痰多必理阳明”，理阳明重在和胃化痰，药如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红，可随证加入；二宜扶太阴，虚则扶脾，“脾为生痰之源”，脾升则痰自化，风自熄，若中虚可佐入人参，或兼服外台茯苓饮；三宜咸苦甘凉、佐微酸辛，咸苦酸甘，益阴泻火，以柔济刚，辛味虽阳，以其能通散，助金而制木。用药在“三宜”中权变，可收良好效果。但毕竟肝风夹痰，要平肝熄风与化痰相配伍，是以本法与运脾燥湿熄风的半夏白术天麻汤有别。

（二）肝肾阴虚，风痰内扰

症状：头晕头痛，耳鸣目眩，舌强不能言，足废不能履，口干不能饮，苔腻，脉弦滑，或细数。

证候分析：“肝阴虚，风上巅”，阴虚则血燥，血燥则生热，热甚则风阳上升，是以头晕头痛，耳鸣目眩，口干不欲饮；而痰浊上泛，堵塞窍道，则舌强不能言；肝血不荣于筋脉，筋骨不用，故足废不能履；脉弦主肝风，滑主痰湿，苔腻为痰湿之征。若脉细数，为阴虚较甚。

治法：滋养肝肾，清化风痰。

方药：加减地黄饮子。

干地黄30克，山萸肉12克，石斛12克，五味子6克，白茯苓12克，麦冬12克（去心），菖蒲9克，远志9克，川贝母6克，竹沥水10克（另兑），怀牛膝10克，桑寄生12克，薄荷3克。

方义：用干地黄、山萸肉补肾益阴，辅以牛膝引血下行；桑寄生补肝肾，强筋骨，佐以石斛、麦冬、五味子滋补阴液；茯苓、菖蒲、远志交通心肾，宣窍化痰，佐以竹沥、贝母以清化痰热，从而标本全顾，诸症可愈。

【案例】

工人于某之妻，病中风右身瘫痪，不能活动，经服药治疗，度过危险而在家中静养。一日突然口不能言，而头目眩晕为甚，乃请余诊，切其脉沉细无力，舌短不能吐出于外，右半身则麻木不仁，亦成偏废不用。余辨为少阴瘖痱之证。乃宗地黄饮子意加减如下：熟地30克，远志6克，山萸肉10克，石斛30克，麦冬15克，五味子6克，菖蒲10克，茯苓10克，川贝6克，薄荷3克，石决明30克，珍珠母30克，白芍10克。

此方服三剂，而口能言，但欠清晰，头晕瘳。

【按语】

地黄饮子原载《宣明论方》，是温补下元，摄纳浮阳，开窍化痰的一首名方，临床加减以治疗肝肾阴虚，风痰上扰者，疗效颇好。但肝肾阴虚，而有内热之象，一般宜去肉桂、附子、巴戟、苁蓉等温燥助阳之品。

值得指出的是，肝肾阴虚，风痰内扰之症，常常欲培阴又恐痰热难化，欲化痰热又恐伤阴，如何正确做到化痰而不伤阴，滋阴而不敛痰，张山雷在论中风时有一段颇有实践意义的话，他说：“此病最着重处，在痰浊壅塞一层，盖阴虚于下，阳浮于上，必挟其胸中浊阴，泛而上溢，蔽塞性灵，上蒙清窍，以致目瞑耳聋，舌蹇语塞……是以昏瞀之时，痰壅涎流，十恒八九，愚谓潜降急矣，而开痰亦不可缓，则半、贝、胆星、竺黄、竹沥之属，皆不可少……如果不分次序而于气火升浮，痰浊窒塞之初，即用滋腻与潜阳并进，方且以缓摄纳之力，助浊阴之凝，适以偾事而有余。”由此，我们可以领悟到，肝风挟痰，尤其是阴虚痰盛的患者，不得早用滋腻之品，化痰宜用轻清之品，不可主次不分，因果倒置。

五、湿热在经，肝风内动

症状：口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，神识昏蒙，舌苔黄腻，脉濡。

证候分析：《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”湿热壅滞筋脉经络，气血不达，筋脉失养，是以四肢牵引拘急。若湿热壅滞特甚，肝火内盛，风灼经脉，故角弓反张、口噤，湿热蒙蔽心包，可致神识昏蒙。舌苔黄腻，脉濡为湿热内蕴之征。

治法：化湿清热，佐以通络散风。

方药：薛氏胜湿熄风方。

鲜地龙15克，秦艽10克，威灵仙10克，滑石18克，苍耳子3克，丝瓜络15克，海风藤10克，酒炒黄连6克。（注：原方未载剂量，今据临床所用补入，并冠以方名）

方义：方以秦艽、威灵仙、苍耳子、海风藤四药，散风化湿，又能疏肝理气，使湿热去而肝经郁热自解，内风可熄。黄连燥湿清热，滑石化湿清热，地龙、丝瓜络有通络之妙，从而使气血畅达，经络疏通，湿热得化，肝风可除。

【案例】

于某，男，32岁。时值盛夏，水田作业，突感口噤不能开，继则四肢牵引拘急，汗出黏衣，胸闷脘痞，纳差泛恶。延医竟芳香辟秽诸法，旬日未见少减。余诊见舌苔黄腻，脉濡，诊为湿热侵犯经络脉隧，肝风内动，投薛氏胜湿熄风方加减：鲜地龙15克，苡仁30克，秦艽12克，威灵仙10克，滑石18克，苍耳子3克，丝瓜络15克，海风藤10克，酒炒黄连9克，晚蚕沙12克。

服药三剂，四肢拘急减轻，守方续服六剂，苔腻渐化，口噤诸证悉除，转手调理脾胃以巩固。

【按语】

《温热经纬·薛生白湿热病篇》云：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧之中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等味。”薛氏所论虽是指湿热而言，但与湿热伤肝，肝风内动不无关系。若仅限于经络之证，何以口噤？又何以角弓反张？正因为肝失疏泄之职，湿热壅滞伤肝，肝风内动，故见症如此。由是可见，肝风内动，才有四肢拘急，甚则角弓反张诸证。

六、肝风内动，窜犯心包

症状：心悸，神倦欲眠，面赤，舌强语蹇，神愦如寐，或痉或厥，脉细数，心中憺憺大动，甚或心中痛。

证候分析：肝肾阴亏，不能上济心阴，心阴大亏，心包失养，故心悸，神倦欲眠，或神愦如寐。阴伤过甚，舌失所养，故舌强语蹇。阴虚于下，孤阳无制于上，故面赤。阴虚风动，或痉或厥，严重时心阴心气告竭，心失所养，故心中憺憺大动。因心络失养，拘急挛缩，而致心中痛，脉细而数，或细促。细促主脏阴之亏，数主营液之耗，多为血液干涸之象。

治法：滋阴养血，和营止痛。

方药：轻则加减复脉汤。

炙甘草18克，干地黄18克，麦冬（不去心）15克，阿胶10克，火麻仁10克，白芍15克。

重则三甲复脉汤。（即上方加牡蛎15克，生鳖甲24克，生龟板30克）

方义：方中白芍、甘草酸甘化阴，生地、麦冬、阿胶、麻子仁滋阴养血，使血脉充养而心血自营，心悸诸症可愈。若病情进一步发展，肝风内动，心阴心气均告困，再加入生牡蛎、生鳖甲潜阳熄风，重用生龟板养阴安神。

七、脾虚风动

症状：中虚纳少，食不知味，或头重眩晕，肢麻，胸闷气窒。

证候分析：脾虚则纳少运迟，食不知味；肝风内动，则眩晕时作；肝郁则胸闷气窒；清阳不升，湿痰内生，气血不达四肢，故肢麻。

治法：培土宁风。

方药：王旭高培土宁风方。

人参10克，炙甘草6克，麦冬10克，白芍12克，菊花12克，玉竹15克。

方义：方中以人参扶脾元之气，芍药、甘草酸甘缓急，所谓“缓肝以熄风”；麦冬、玉竹以清润养阴，菊花熄风，是以共奏培土宁风之效。

【按语】

本证重在培土，佐以酸甘养阴以缓肝急，为脾虚风动正治之法。叶天士说：“急宜培养中宫，中流砥柱，风阳不得上越。”（《临证指南医案》）凡是中气虚弱，饮食减少，或劳损营虚，风阳上越，都宜甘温守中，急培脾土。但因为临床所见，在脾虚的基础上，又有兼寒、兼痰、兼风痰的不同，因而其治法，当在培土的原则下，兼用其他不同治法。如：

阳虚寒盛，虚风内动，宜《金匮》近效术附汤：白术15克，炙甘草10克，附子10克。因风挟肾中浊阴之气，厥逆上攻，火不足以暖土，故用白术、甘草以暖土脏，附子温阳暖水，使水土得暖，风邪自熄，此即“暖土以御寒风”之法，非轻扬风剂所能取效。

若虚风震动，湿痰上泛者，宜叶天士熄风祛痰方（《临证指南医案·痰门》）。方用：天麻10克，钩藤12克，茯苓15克，法半夏12克，橘红12克，意取二陈汤去甘壅之甘草，加天麻、钩藤平肝熄风，对肝风夹痰上冒者尤宜。

若脾虚风痰上冒者，宜半夏白术天麻汤，方用：半夏10克，天麻10克，茯苓12克，白术10克，甘草6克，橘红9克，生姜6克，大枣2枚。方以运脾燥湿为主，佐以熄风，尤以天麻、半夏为治风痰上扰要药，正如《脾胃论》所说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除。”

由上可见，虽然脾虚之证相同，但兼证不同，治亦宜有别。

讨论和体会

肝风是肝病发展过程中一个很重要的病变阶段，有其一定的病理基础和证治规律。 就其病理而言，肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，体阴用阳，赖阴血以养其体，宣阳气以舒其用。肝病是体用矛盾的结果，而这种体用矛盾进一步发展，就会形成肝风。如阳气的变动便为风，“风胜则动”；火热的亢极也为风，“火极生风”；阴虚的疲极，亦可出现生风之变。因此，其病理有虚实之并。就其证治而言，由于肝之体用矛盾失调，在很大程度上与阴血亏损有关，阴血的亏损又常随病情发展而不断加剧，所以肝风初起多实，为阳亢之实，此时肝肾阴虚不甚；若肝风日久，肝肾阴伤不仅是发展的必然规律，而且往往邪少虚多，多属虚证，如水亏则肝阳上亢，肾液不荣则肝风鸱张，胃虚竭则木火炽盛，甚至阴亏愈甚，可致肝风愈烈。

肝风的临证表现，主要有肝火动风，肝阳上亢；阴虚动风；肝风夹痰；湿热在经，肝风内动；肝风内动，内犯心包；脾虚风动等七大证候，而每一证候与证候之间又有其内在联系，也有其证候特点。其中以肝火动风、肝阳上亢、阴虚动风为多见。肝火动风的辨治应着眼于辨在气、在营、在血分的不同，论治应有侧重。肝阳上亢，虽然均以阳亢为急，多虚实挟杂，邪多虚少，但仍应区别风阳上冒、下虚上实、肝阳上亢的不同，以区别阳亢的不同程度；阴虚风动是以阴虚为主，邪少虚多，但根据阴虚程度，应分别血虚风动、阴虚风动、阴脱风动，而采用不同治疗措施。

肝风的治疗，总的原则是：养其柔体，济其刚用。因“肝为刚脏，非柔润不能调和”，也即是滋阴养血以培其本；因“肝木性升散”，“主动主升”，风甚则气火升动不熄，故必须潜阳镇摄纳以治其标。标本兼顾，使体用矛盾趋向平衡而肝风可愈。我们在掌握这个总的治疗原则的前提下，还应当注意以下几个问题：

1.应重视甘味熄风

叶天士固然善用滋水涵木，潜降熄风之法，而于甘味熄风亦有独到之处。所谓“甘味熄风”是指运用甘味药物，补养机体阴阳形气之不足，以达到熄风目的。其理论系根据《内经》“阴阳形气俱不足……而调以甘药”，“凡元气有伤，当以甘药例”的原则提出的。具体应用，如缓肝养血熄风，治以甘濡；滋肾液、缓肝急，治以甘寒；因气伤风动，气愈伤，阳愈动则风愈急，治以甘温；肝阳太过，内风扰动，则益体损用，治以甘酸；精血不足，元海根微，以致虚风蒙窍，治以甘咸；精亏风动偏于寒，可遵“肾苦燥，急食辛以润之”的原则，治以“辛甘化风”。由此可见，正确使用甘味药是提高疗效的重要环节。

2.注意调气活血

由于肝气、肝风、肝火，同出而异名，抑而不透便是气，动而炎上即为火，升而不熄便为风，其中共性的规律是气有余而血不足，故应恰当使用调气活血之法。严用和说：“若内因七情而得者，法当调气，不当治风；外因六淫而得者，亦先当调气，然后以所感之气随证治之”。“治风先治血，血行风自灭。”即便是肝风的严重阶段，调气活血之法，亦常不可少。戴元礼说：“治风之法，初得之即当顺气，及其久也，即当活血，此万古不易之理。”可见，调气之方，活血之法，只要使用恰当，可达熄风的目的。

3.适当培阴以固其本

肝风鸱张，“非发散可解，非沉寒可清”，应正确采用滋阴固本之法，使脏阴自安其位，忌用苦寒温燥之品，即便是潜镇摄纳之法，亦只可暂用而不宜久服。若阴虚夹痰的患者，宜在滋补化源和肾水的基础上，配伍轻清化痰之品，以收滋阴化痰之效。