肝病证治概要 第六章 湿热诸毒黄疸证治

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中以目黄为主要依据，如《素问·平人气象论》云：“目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》也说：“身痛而色微黄，齿垢痛，爪甲上黄，黄疸也。”黄疸之名，古今皆同。

以往医家论黄疸，一般从脾胃湿热和寒湿立论，不属于肝病范围。但也有不少医家确认为黄疸之成，与胆汁外泄有关。如：

《寓意草》云：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”

《临证指南医案》载：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，重蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾。”

《景岳全书·黄疸》篇提出“胆黄”病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。

嘉言、景岳、天士为历代医家中的佼佼者，他们一致认识到：黄疸的发生与胆液外泄有关。肝胆互为表里，皆主疏泄，肝病及胆，疏泄失职，易出现黄疸，这是很自然的事情了，有鉴于此，我们把黄疸列在肝病证治中讨论。

历代医家对黄疸分类既详且细，《金匮要略》有五疸之辨；《诸病源候论》分二十八候；《圣济总录》列九疸、三十六黄。为了便于临床切用，后世医家总以阳黄、阴黄统之。

阳黄之证，以外感湿热为主，《素问·六元正纪大论》说：“湿热相交，民当病瘅。”湿热交蒸，肝胆失于疏泄，而成黄疸。阴黄之证，以寒湿为主，由于脾胃虚弱，中阳不振，寒湿留滞中焦，肝胆气机不畅，胆液外溢，故成黄疸。阳黄和阴黄的鉴别并不困难，黄色鲜明而不晦暗者，称之“阳黄”，多伴有发热证候；黄而发暗无热象，或见腹满肢冷者，则称为“阴黄”。

除外感湿热或寒湿之外，燥瘀疫毒，皆可久郁互结肝胆而成黄疸。黄疸虽非只有肝病才能见到，但肝病与黄疸却有一定联系。

肝病黄疸具有明显特点：①初伤在气，久必入血，病在气分较少，在血分者尤多。②病位在肝脾。肝气郁结则瘀凝，脾运不健则湿滞，无论是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明显的肝、脾两脏的症状。③有明显的传染性。孙思邈说：“凡遇时行热病，必多内瘀着黄。”孙氏把黄疸列时行热病之列，其传染性是可想而知的。

肝病黄疸的治疗，宜着眼于疏、利、清、活、补、温六法的运用。疏，是指疏解肝郁，调畅气机；利，是指利小便，“治湿不利其小便，非其治也”，当然也包括必要时通利大便，以逐瘀热；清，是指清热解毒，对于瘟毒发黄，邪入心包经脉，使用清热解毒法，还必须佐以清心开窍；活，是指活血化瘀，病由气及血，可同时配伍活血、凉血、逐瘀诸法；补，是指健脾而言，健脾即可以化湿，若湿热劫伤肝阴，也必须配伍补肝阴之法；温，是指温中祛寒，对寒湿黄疸，非温则疸不退。为了把握其证治规律，现分述如下。

一、湿热在肝

张石顽说：“目白睛黄，欲发疸也。”（《张氏医通》）“欲发疸也”，是说欲成疸而尚未成。临床上确能见到，湿热在肝尚未成疸的病证，也有的始终不发黄疸，如现代医学所说的无黄疸型传染性肝炎等。因此，为了便于临床掌握，把湿热在肝一证，首先提出讨论。

症状：口苦，心烦，胁满或痛，饮食不振，恶闻荤腥，体疲无力，小便黄赤而短，脉弦细，舌苔白腻。

证候分析：肝胆有热则口苦，心烦；肝气郁则胁满，甚则作痛；气郁不疏而湿热蕴结，是以小便黄赤不利，而舌苔白腻；肝不疏泄，胃气呆滞则不欲饮食；湿热秽浊内结，故恶闻食臭，而饮食衰减；湿性重着困于肢体，则肢体疲倦而不欲动。

治法：疏肝清热，利湿解毒。

方药：柴胡解毒汤。

柴胡10克，黄芩10克，茵陈12克，土茯苓12克，凤尾草12克，蚤休6克，甘草6克。

方义：柴胡、黄芩清肝胆之热，疏肝解郁，故为方中主药；茵陈清热祛湿，利胆退黄；土茯苓淡渗利湿，清热解毒；凤尾草泻热凉血，利尿解毒；蚤休清热解毒，消炎止痛，以上诸药为柴胡、黄芩之佐。

经临床体会，本方对急性肝炎，或慢性肝炎活动期，表现为谷-丙转氨酶显著升高，而又具有上述证情的，用此方多效。

【案例】

张某，男，24岁。患肝炎病已二年，转氨酶500左右，屡治不退，及服五味子粉，旋降旋升，而不能愈。饮食不振，厌油殊甚，闻荤腥亦频频欲吐，切其脉弦，视其苔白腻，问其小便则黄短不利。余辨为湿热入肝，疏泄失司，湿性黏腻，如油入面，而纠缠不解。治当清热解毒，疏肝利胆为法。方用：柴胡10克，黄芩6克，茵陈15克，凤尾草12克，土茯苓15克，蚤休15克，甘草6克。此方服五剂，饮食好转，面色变润。病既转愈，又服五剂，肝功化验，则转氨酶已正常，病逐渐而愈。

【按语】

湿热在肝一证，病因是湿热，病位在肝。因湿热伤肝，肝失疏泄，肝病及脾，脾失运化，湿热又易困脾，因此，调治之法应紧紧把握肝郁与脾困这一对主要矛盾，初期宜采用疏肝与清利湿热相结合，继则脾困颇重，则宜疏肝与健脾淡渗利湿相结合，尤其是无黄疸型传染性肝炎迁延较长时间，更要注意这一点。

二、湿毒凝结

症状：上述之肝经湿热证，经服柴胡解毒汤无效，若其人面色黧黑兼见油垢，虽患肝炎而体重反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻而厚，且不易脱落，其脉弦缓者，是以湿毒凝结不开之象。

证候分析：湿痰热蒸，则面色黧黑而有油垢，湿热弥漫而重着难除，故体重反增；湿邪外犯少阳而使经脉不利，则臂背发生酸胀，舌苔厚腻，难以脱落，是湿热有根难拔之象。

治法：清热利湿解毒。

方药：柴胡三石解毒汤。

在柴胡解毒汤基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增加清热利湿的作用，加双花清热解毒。

服此方应以舌苔褪落，背臂酸胀不发为病愈。故无论急性、慢性肝炎，凡符合本证者，用之则有效。

【案例】

余在门头沟治一张姓工人，年32岁，患慢性肝炎，胁痛，口苦，呕恶，小便黄短，舌苔浊腻而脉弦。审为肝经湿毒凝结之证，为疏柴胡解毒汤而弗效。舌苔仍厚腻，自称肩膊酸楚，身重懒动，乃改用柴胡三石解毒汤，服三剂而舌苔褪，又服三剂而肩膊之酸楚解，且胃饥知食，身体轻松，为前所未有，从此又治疗月余而病愈。

【按语】

温病学家论治湿热证的理论，可以指导湿热伤肝，湿毒凝结的肝病证治；论病因则以“太阴内伤，湿饮内聚，客邪再至，内外相引”为据，论病机“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”。愈遏郁则愈缠绵，愈缠绵则愈胶结，治之之法，务使湿热两分。本案初诊以疏肝清热，利湿解毒的柴胡解毒汤而弗效，增入滑石、寒水石、生石膏等甘寒清解湿热之品而竟全功，务在使湿热两分，湿去热孤，胶着之邪始解。

三、湿热黄疸

肝炎有发生黄疸症状者，若其色鲜明如橘子色，则为湿热发黄。邪入于胆，胆液疏泄失序，则一身面目悉黄，然其中又有湿重于热，热重于湿，或湿热俱盛之不同，论治有别。

仲景开黄疸证治之祖。尽管他将黄疸区分为五，除谷疸有似乎急性黄疸外，其余皆多属非传染性。但是，仲景于黄疸一症，列入传染性的“伤寒”病范围之内，就可以说明对肝炎的传染性已有认识，并且认准茵陈蒿为医治肝炎病的专药，偏热者取栀子，晚期病深者取矾石。仲景所创治疗黄疸的方剂，迄今仍广泛应用于治疗肝病黄疸。现就湿热黄疸证治叙述如下：

（一）湿热郁蒸

症状：一身面目悉黄，色明亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼，不欲食，小便黄涩不利，大便虽通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。

证候分析：黄疸有阴阳之分。本证发黄而有光泽，并伴有身热、心烦、口渴等证，故属湿热郁蒸之阳黄。肝气不疏则胁疼，腑气不畅则腹胀，小便赤黄不利，反映了湿热内盛无路可出。湿热在肝，影响胆液正常排泄而外溢，则一身面目悉黄。湿性黏腻、重着，故使人体疲倦乏力，舌苔黄腻为湿热胶结不解，脉弦滑主肝胆有热。

治法：疏肝利胆，清热利湿。

方药：柴胡茵陈蒿汤。

柴胡12克，黄芩9克，茵陈蒿30克，栀子10克，大黄9克。

方义：柴胡、黄芩清肝利胆，而解肝郁；茵陈蒿清热利湿，专治黄疸；栀子清利三焦，大黄荡涤肠胃，使湿热从小便而去，尿如皂荚汁状则愈。

本方对急慢性肝炎，若出现黄疸而属湿热者，皆可用。对于亚急性肝坏死，虽黄疸隐现黑色，但见尿赤、苔腻、大便不爽、脉弦有力者，亦可服用本方。此方利小便之力大，泻大便之力小，如久服大便作泻者，可用栀子柏皮汤代替。另外，还可用茵陈蒿60克，煎汤代茶饮，以协助清热退黄的作用，亦收佳效。

【案例】

刘某，男，14岁。春节期间，饱食肥甘，又感时邪因而发病。初起寒热似感风寒，不久则一身面目悉黄而成黄疸。发热为38.5℃，恶心欲吐，口苦体疲，周身懒惰，而不欲动，小便赤而大便不爽，切其脉弦而数，视其舌苔黄腻，辨为湿热黄疸，肝胆皆病之证。此病宜疏不宜补，若因体疲误补则邪结难愈。为疏柴胡茵陈蒿汤，服三剂黄退热解，病愈大半，后以他方调治而安。

（二）湿重于热

症状：黄疸，其色鲜明中而带暗滞，一身面目悉黄，肿胀，身重，头如裹，纳差，便溏，腹胀，舌红苔黄白相兼而腻，脉濡不数等。

证候分析：本证发黄，色虽鲜明却带暗滞，且头重如裹、身重，乃是湿邪偏重所致。因湿重于热，故有腹胀、纳差、便溏、肿胀等症，舌苔黄白相兼而腻、脉濡中带数，乃湿大于热之象。

治法：宣气化湿清热。

方药：加减二金汤。

鸡内金10克，海金沙15克，厚朴10克，大腹皮10克，猪苓10克，白通草6克，射干10克，茵陈10克，柴胡6克。

方义：方中用厚朴、大腹皮、鸡内金宣气化湿，以消肿胀；海金沙、猪苓、通草淡渗利湿，以宣通气化；加入柴胡疏肝，射干开痹解毒；茵陈蒿清肝胆以疗黄疸，使湿热之邪，从小便分消。

本方用治湿热发黄而以湿重于热的急慢性肝炎，对于用大量清热解毒法后而黄疸不退，见有上证者，疗效颇好。

【案例】

郭某，女，45岁。体质肥胖，酷嗜肥甘，夏月乘凉，又喝冰镇啤酒，未几而睡，及至天明，则觉周身酸疼，发热，恶心欲吐，服羚翘解毒丸，病不愈，而心中殊甚，小便黄赤而短，脘腹痞满，闻食味即欲吐，乃延余诊治。切其脉弦而略滑，舌苔白腻而厚，视其目之白睛已有黄色。余对其家人曰：“仲景云：‘阳明病，无汗，小便不利，心中者，身必发黄’。今病者，心中为甚，而眼中黄苗已见，恐即将发为黄疸。”然湿邪太重，治当有别。遂书：茵陈蒿30克，泽泻10克，茯苓12克，猪苓10克，通草10克，滑石12克，海金沙12克，鸡内金10克，冬瓜皮10克，藿香6克，厚朴6克，佩兰6克。药未购回，而患者黄疸已现。共赞余之先见，乃亟煎药与服，凡五剂而黄疸病愈。

（三）热重于湿

症状：一身面目悉黄，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，脘痞泛恶，便结溺赤，舌红苔根黄腻，脉沉而数。

证候分析：本证发黄而色鲜明，伴有身热心烦，便结溺赤，属湿热郁蒸而热重于湿之候。因中焦湿热阻遏故脘痞泛恶，舌红苔根黄腻，乃热重之象。脉沉主里，数为客热。

治法：宣通三焦湿热，佐以甘辛寒清热。

方药：加味杏仁石膏汤。

杏仁10克，生石膏30克，半夏10克，栀子10克，黄柏10克，枳实6克，生姜汁10毫升（另兑），茵陈蒿30克。

方义：本方苦降辛开，佐以甘辛寒，为苦辛寒合法。方中以杏仁宣开肺气，使气化则湿化，生石膏辛寒以清热而养津，以栀子清三焦之火，黄柏清下焦湿热，以半夏、生姜汁辛开湿结，佐以茵陈退黄。

凡急慢性肝炎，出现黄疸而热重于湿者，可用此方治疗，肝昏迷前期，见湿热伤阴之象明显，亦可用本方略加甘寒养阴之品，以防止病情进一步恶化。

【案例】

刘君之子，年12岁。缘于暑天浴水捕鱼，上蒸下褥，即感寒热，继而身黄、目黄、溲黄俱现，黄而鲜明，如橘子色，胸腹热满，按之灼手，神烦口渴，渴不欲饮，恶心脘痞，便秘，舌边尖红欠津，苔黄腻，脉沉弦而数。经查：黄疸指数52单位，转氨酶350单位，辨证为阳黄。因上蒸下褥，热结于里，病发于阳明胃肠，气分邪热，郁遏灼津，尚未郁结血分，立苦辛寒法以清利湿热，重在清热，仿《温病条辨》杏仁石膏汤加味：茵陈蒿30克，杏仁12克（后下），生石膏30克，炒栀子12克，黄柏10克，半夏5克，生姜汁10毫升（另兑），连翘10克，赤小豆15克。服药十剂后，黄疸明显消退，寒热诸证均罢，后佐以和胃之品，共服三十余剂，诸症悉愈，肝功亦恢复正常。

【按语】

《温病条辨》杏仁石膏汤，用治“黄疸、脉沉、中痞恶心，便结溺赤”的热重于湿之证。方中以清热为主，佐以燥湿宣通，本案即属热重于湿的黄疸证，故投入有效。何廉臣《重订广温热论》与《感证宝筱》言之甚详，值得师法。

湿热阳黄之证，常因热处湿中，湿裹热外，互相交混，缠绵不解。区分湿热孰重孰轻，有利于提高疗效。鉴别湿热孰重孰轻的方法是：

1.湿重于热者

舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰，兼黏腻浮滑，或白带黑点而黏腻，或兼黑纹而黏腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。脉象模糊不清，或沉细似伏，断续不匀。症多见：神困嗜睡，凛凛恶寒，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，或身重不能转侧，肢节肌肉疼痛而烦，腿足痛而酸，胸膈痞满，渴不引饮，或竟不渴，午后寒热，状若阴虚，小便短涩黄热，大便溏而不爽。治宜苦辛淡清法，轻者可用清热渗湿汤、黄连温胆汤，重者可用栀柏绛矾丸。

2.热重于湿者

舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄，混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或黄中带黑，浮滑黏腻，或白苔渐黄而灰黑。症多神烦口竭，渴不引饮，胸腹热满，按之灼手。治宜苦辛佐淡渗，栀子柏皮汤等。

3.湿热并重

可分已成实和未成实。未成实者，多见头有汗而身无汗，郁热上熏，小便不利，渴欲饮水，或腹满，可用茵陈蒿汤，凡湿热黄疸兼有消化道症状者多可用之。若未成实者，必多见小便不利，且兼湿热诸症，宜宣膀胱气化，可选用茵陈四苓汤加减。

4.瘀热在里，热蒸发黄

外而无汗，内则小便不利，可用麻黄连翘赤小豆汤，双解表里为治。若体温较高，黄疸初起，湿热并重，亦可选用甘露消毒丹。

总之，湿热黄疸辨治，要能入细辨证，并能于清利湿热之中，配疏肝解毒诸法，则于临床辨证，思过半矣。

四、湿热伤阴黄疸

症状：黄疸而胆胃湿热不解，少阴之阴复虚，症见：皮肤萎黄，发热而烦渴，胸满口燥，但头汗出，剂颈而还，小便难，或见吐衄，或牙龈浮肿。舌红苔前净而后腻，脉弦而细数。

证候分析：黄疸不解，胃胆湿热而阴分复虚，故见湿热黄疸而又挟阴虚与热伤阴血诸症。因湿热伤阴，邪有燥化的倾向，故黄疸而皮肤干燥，胸满口燥而烦喘，为邪热内盛之征。津液亏乏，水之上源涸竭，故小便难；热邪伤阴，动血于上，故吐衄，牙龈浮肿而头汗出也。舌红苔净，脉弦而细，皆为热伤阴血之征。

治法：滋阴清热。

方药：甘露饮加减。

茵陈20克，黄芩6克，天冬10克，麦冬10克，白芍10克，生地 12克，石斛15克，沙参10克，丹皮10克，枳壳6克，枇杷叶6克。

方义：此足阳明、少阴药也。烦热多属于虚，故以二冬、生地、石斛、沙参以滋阴清热，泻而有补；茵陈、黄芩之苦寒，清热利胆而治黄疸；丹皮、白芍平肝凉血；火热上行为患，故又以枳壳、枇杷叶抑而降之也。

热愈盛则阴愈伤，“燥胜则干”，阴伤则燥甚，燥亦可发黄，《金匮要略》云：“诸黄，猪膏发煎主之”，即此之意。

【案例】

李某，男，55岁。患慢性肝炎，身体倦怠无力，右胁胀痛不适，肝功能化验，转氨酶为380单位，总胆红素21.2毫克，胆红素16毫克，周身黄疸如烟熏，小便深黄而短，两足发热，抵出被外为快，脘腹微胀，齿衄，口咽发干，脉弦细数，舌绛少苔，头有汗而身无汗。辨为湿热伤阴，津液不滋之证。治当清热利湿，并养阴液。疏方：茵陈蒿30克，黄芩6克，石斛15克，生地12克，麦冬10克，天冬10克，枳壳6克，枇杷叶6克，沙参10克。此方服八剂，胆红素降至10毫克，因其衄血不住，又加白茅根30克，广角3克，服六剂，胆红素降至5.1毫克，后又改用柴胡解毒汤而转氨酶逐渐下降，继而服药约百剂，其病获愈。

【按语】

湿热黄疸而见湿热伤阴之证，临床辨治颇为棘手。欲养阴又恐恋湿热，欲清利湿热又恐伤其阴。因此，必须做到：养阴而不腻，清化而不苦寒，半补半清，徐徐缓图，或可收效。

五、瘀血黄疸

症状：黄疸呈黧黑色，色气黯滞，目青面黑，少腹满，额上黑，大便黑而时溏，舌质尖红苔黄腻，脉沉弦而涩。

证候分析：瘀血黄疸，色泽黯滞而黧黑，面黑、额上黑，此《金匮要略》所论女劳疸或黑疸之属，目青系肝郁所致，肝郁不舒则少腹满；肝郁脾虚，则大便黑而时溏，舌质尖红苔黄腻，系湿热内蕴之象，脉沉弦而涩乃瘀血之征。

治法：行瘀化湿。

方药：硝石矾石散加味。

火硝10克，皂矾10克（皆烧存性），虎杖15克，丹参30克，茜草15克，田三七12克。共为细末，每日早、中、晚各服4.5克。

方义：方中以皂矾之酸咸，硝石之苦咸，润下而荡涤热结，消瘀逐浊之功甚速。虎杖、丹参、茜草、田三七，意在消瘀，佐以清热化湿，对瘀血所致黄疸皆有较好疗效。

【案例】

经闭三月，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，大便色黑，时结时溏，纳少神疲，脉象细涩。良由寒客血脉，宿瘀不行，积于膀胱少腹之间也，女劳疸之重症，非易速痊。古方用硝石矾石散，今仿其意，而不用其药。当归尾，云茯苓，藏红花，带壳砂仁，京赤芍，桃仁，肉桂末，西茵陈，丹参，青宁丸，血余炭，泽泻。（《清代名医医案精华·丁甘仁医案》）

【按语】

本案原有经闭，宿瘀不行，继而成为女劳疸，丁氏用硝石矾石散法，而另制其方，是善用古法者。张锡纯审定硝石矾石散，用治内伤黄疸，是皆热与瘀结，瘀而不行所致，亦可师法。

六、疫毒黄疸

症状：卒然身黄，黄色如金，迅速加深，心满气喘，高热口渴，腹胀胁痛，严重时神昏谵语，烦躁，尿如柏汁，或吐血衄血，身见斑疹，舌红绛苔黄燥，脉弦数或细数。

证候分析：本证又名瘟黄，缘由“天行疫疠”，“时行热毒”感染而成，具有发病急、病势重的特点。而感染疫毒，肝胆失其疏泄，故有卒然身黄、黄色如金、高热口渴、心满气喘等症。肝与心包同属厥阴，疫毒深陷营分血分，因肝病及心包，瘀与热相搏，故烦躁、神昏谵语、吐血衄血、身见斑疹。舌红绛苔黄燥，脉弦数或细数，皆为热毒伤阴之征。

治则：清热解毒，凉血散瘀，佐以清心开窍。

方药：犀角地黄汤合清营汤加减。

犀角粉2克（另冲），水牛角末6克（分冲），生地黄20克，丹皮10克，赤芍10克，银花15克，连翘15克，元参15克，麦冬12克，茵陈15克，栀子10克，大黄10克，送服安宫牛黄丸1粒。

方义：方中以犀角地黄汤清营凉血化瘀，清营汤清透营分邪热，合茵陈蒿汤清热泻下，送服安宫牛黄丸清热开窍醒神，因而使疫毒解，黄疸消退。

《沈氏尊生书·黄疸》指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”《诸病源候论》列“急黄候”，并云：“有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者，是急黄也。”急黄可能相当于现代医学所指的急性传染性肝炎、急性肝坏死、肝性昏迷等病范围，迄今疗效不高，是值得研究的课题。据报道：有用大剂量清热解毒，清营凉血，清心开窍而获得治愈的案例。我们认为本病的防治应注意：①抓紧早期治疗，早期正气尚盛，运用清营凉血与清热解毒相结合，往往可以阻断其恶化趋势；②在治疗中要权衡攻邪与养阴的关系，既要清利湿热，又要谨防阴竭；③恰当使用攻下法，逐邪从大便而出往往较利小便为速，迫邪从粪解，实火下降，可使源流清而神志苏。

七、寒湿黄疸

症状：黄色晦暗，汗出身冷，食少纳呆，腹胀脘闷，大便溏，小便不利，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。

证候分析：脾胃寒湿，中阳不运，寒湿阻滞中焦，肝胆气机不畅，胆液外溢，故身目黄而晦暗，食少纳呆。脾失健运，寒遏阳虚，故腹胀脘闷，便溏。脾肾阳虚，故汗出肢冷。阳虚而膀胱气化不行，故小便不利。舌质淡，苔白腻，脉沉迟，为阳虚而湿浊不化之象。

治法：温阳化湿。

方药：茵陈五苓散加附子、干姜。

茵陈30克，茯苓15克，泽泻10克，白术30克，桂枝10克，猪苓10克，附子10克，干姜6克。

方义：方中以茵陈退黄，二苓、泽泻淡渗利湿，白术健运脾土，附子、干姜温脾肾之阳，桂枝化气行水，共奏温阳化湿之效。

【案例】

姜某，男，26岁。久居山洼之地，遇春雨绵绵而入山中作业，久雨湿衣，劳而汗出，雨水汗水共渍，遂成黄疸。前医用清热利湿退黄之剂，经治月余，毫无少效，几欲不支。就诊时，黄疸指数85单位，转氨酶高达500单位。察其全身黄而晦暗，颜面色泽晦滞而垢，看其苔白腻，舌质淡，诊其脉沉而迟，问其二便，大便溏，日二、三次，小便甚少。全身似虚肿，神疲而短气，无汗而身凉，遂辨为寒湿阴黄，治宜温阳化湿利黄，守茵陈五苓散加附子、干姜汤，初则日进二剂，三天后诸症好转，续日服一剂，三周痊愈，化验检查亦正常。

【按语】

阴黄之作，或外受寒邪，内伤生冷，或医过用寒凉，伤脾害胃。本案患者恃年轻以雨水劳倦于不顾，自受寒湿，继则医用寒凉误治，以致寒湿发黄。所幸者温阳化湿之后，即有效验，堪称应手。

肝病湿热诸毒黄疸的辨治已知前述，临床运用时要灵活掌握。①要分清先后、缓急、轻重。邪盛以祛邪为主，或因势利导，从大小便利之，挟表者汗之；正虚以扶正为主，湿热伤阴则易，宜扶阴为要，寒湿伤阳为急，宜温化是务。②要根据初、中、末不同时期，运用不同方法。初期邪盛正不虚，祛邪即所以扶正；中期邪正交争，宜祛邪兼以扶正；晚期正不胜邪，则以扶正为主；寒热夹杂，阴阳错综，虚实混淆，则要随机制方以应变。③要把握疏肝与清利的关系。尤其湿热患者，若兼顾疏肝，则疗效更速。④要谨防转化。湿遏热伏过久，或邪从体化，或误用寒凉，可使阳黄转成阴黄，治疗不可一成不变。

值得指出的是：《伤寒论》和《金匮要略》两书对黄疸的论述均有较大的实用价值。《伤寒论》论“伤寒发黄”，按时行病论治，可能就包括了肝病黄疸的辨治，全书论黄疸约计十八条，独茵陈蒿汤和栀子柏皮汤为治黄独树一帜，实起到了启示后学的作用。《金匮要略》论黄疸二首，脉证十四条，方七首，其中有审小便利与不利，辨黄之发与不发，审口之渴与不渴，辨疸之易治难治，皆有一定道理，对临床极为有用。我们应当在继承前人宝贵遗产的基础上，继往开来，大胆创新，更好地为人民保健事业服务。