肝病证治概要 第七章 气血瘀滞证治

肝司气机，藏血之脏。肝病初伤在气，继而气病及血。在一定的病理阶段，多表现出气血瘀滞之症，或伤经，或入络，种种见证不一。

一、肝血瘀滞

症状：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，或伴有腹胀，体倦无力，肝脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌绛，边有瘀斑，苔白。

证候分析：气病及血，血脉瘀阻，故肝区刺痛，而夜晚尤甚。肝脾肿大，脉弦而涩，以及舌有瘀斑出现，反映了肝血瘀滞之势已成。

治法：疏通气血，软坚消痞。

方药：加味柴胡桂枝汤。

柴胡12克，黄芩6克，党参9克，灸甘草6克，半夏9克，生姜9克，鳖甲15克，牡蛎15克，红花9克，茜草9克。

此方以十剂为一疗程，轻者两个疗程，重者四个疗程，即可收明显效果，临床用于治疗早期肝硬化也颇为理想。

方义：本方即小柴胡汤去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草而成。以小柴胡汤疏通气血，和解表里，加鳖甲软坚，牡蛎消痞，红花、茜草活血。其用量柴胡应大于党参、炙甘草一倍，疗效才明显可靠。

【案例】

湖北，王某之妻，患慢性肝炎，日久不愈，已至“早期肝硬化”阶段，胁痛如刺，日轻夜重，脉来弦涩，舌质紫暗，边见瘀斑。问其月经，则称四十天一次，经行少腹疼痛颇剧。辨为肝病日久不解，气病及血，肝络血瘀之证。

遂用：柴胡10克，桂枝6克，黄芩6克，白芍6克，红花10克，茜草根 10克，丹皮10克，坤草10克，土鳖虫6克，炙甘草6克，党参6克，半夏6克，生姜6克，鳖甲20克，牡蛎20克。

此方前后共服30余剂，则胁痛不作，月经按时而来，饮食增加，面容光洁，判若两人，从此肝病痊愈。

二、肝血瘀而有腹水

血可化水，水可化血。肝病过程中，水血互结而瘀，或胀、或痛、或肿，但有阳虚阴虚之别。

（一）水结互瘀

症状：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。

证候分析：由于血瘀气阻，导致水湿内聚，而小便不利，腹胀满青筋暴起，舌质紫暗，反映脉络瘀阻，脉沉弦则主水湿已凝而不消散。

治法：消满除湿，活血逐水。

方药：消胀除湿汤。

郁金10克，木瓜6克，苡仁30克，蜣螂10克（炒，去翅足），路路通15克，丝瓜络10克，佛手12克，香橼皮12克，茯苓皮15克，冬瓜皮15克，枳壳6克，紫菀6克。

方义：此方用蜣螂入阳明、厥阴二经，消腹胀，行血气；路路通通经利水，木瓜伐肝利湿，苡仁利水湿之滞；郁金行气血之瘀，丝瓜络活血通络；茯苓皮、冬瓜皮利水消胀；枳壳行气宽中，紫菀利肺宽胸，两药相配，能消气滞之腹胀；佛手、香橼皮疏肝利气，能开水气之凝结。

【按语】

此方治肝硬化腹水而不太严重者，一般多有效。

（二）阳虚气滞，血瘀水停

症状：腹胀大，按之不坚，胸腹满，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿，舌质淡紫有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚则呕血吐血。

证候分析：脾肾阳虚，水饮搏结于胸腹，阴寒内盛，是以腹胀大，按之不坚，胸满，畏寒肢冷；气聚水停血瘀，故下肢浮肿；肝血瘀阻，故面色晦滞，舌质淡紫；瘀甚则迫血，故呕血吐血。脉弦细，苔薄白，皆阳虚肝郁之征。

治法：温阳活血利水。

方药：桂枝去芍药加麻辛附子汤加减。

桂枝12克，麻黄10克，生姜12克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，附子10克，丹参30克，郁李仁30克。

方义：方中用桂枝汤去芍药之酸寒，配麻黄附子细辛汤，通阳补中，逐饮散寒，丹参活血化瘀，郁李仁通便行水。

【案例】

丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便清长而量少，舌苔薄白质淡，脉沉细，诊为阳虚气滞，血瘀水停。拟桂枝去芍药加麻辛附子汤加味：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。

服药30余剂，腹水消退，诸症亦减轻，后以疏肝健脾之法，做丸善后。

【按语】

桂枝去芍药加麻辛附子汤，原载《金匮要略·水气病脉证并治》篇，原文云：“气分心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药合麻辛附子汤主之。”陈修园颇有所悟地解释：“此方略露出其鼓胀机倪，令人寻译其旨于言外”。该方重在桂枝去芍药以温肝，麻黄附子细辛汤鼓舞肾阳，使“大气一转，其气乃散”。临床可加用牛膝、益母草、沉香、槟榔、丹参等活血利水之品，待腹水消退后，应健脾利水以善后。

（三）阴虚内热，血瘀水停

症状：腹大胀满，手足心热，低热，面色萎黄，消瘦乏力，两颧泛红，口干口苦，齿衄鼻衄，小便黄短，大便溏，或便解不畅，纳差，胸背可见蜘蛛痣，舌质红绛少津，脉弦细而数。

证候分析：肝病营阴受损，阴虚内热，脾病转输失常，运迟则水湿蕴郁，肝脾两伤，统藏失职。肝阴不足而内热，故见手尽心热，低热，两颧泛红，口干口苦，舌质红绛少津；脾不转运，故小便黄短，大便溏，纳差神疲；气滞血瘀，故胸背泛见蜘蜂痣；脾虚水停，故腹大胀满，内热迫血妄行，故齿衄鼻衄。

治法：养阴活血利水。

方药：养阴活血利水汤。

生地30克，何首乌20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，胆草6克，鸡内金9克，茅根30克。

方义：方中以生地滋阴，首乌养血，玉竹增液，赤芍、丹皮凉血化瘀，胆草泻火，鸡内金软坚，白茅根清热凉血利水，从而共奏滋阴利水之效。

【案例】

查某，男，45岁。患血吸虫病肝硬化多年，近二月来，腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不能，欲溲不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸，口干口苦而黏，舌质红绛苔净，脉细弦而数，诊为阴虚血瘀成癥，水血互结。拟养阴活血利水汤增损：生地45克，何首乌20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，丹参30克，鸡内金6克，白茅根30克，益母草15克，郁李仁10克。

服六剂而腹水明显消退，腹胀减轻，继服三十剂，舌仍绛，但有薄苔，诸证亦见好转，后改汤为丸，巩固三月，渐趋平稳。

【按语】

养阴活血利水汤，用治阴虚型肝硬化腹水，有明显利水之效。《医碥》云：“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”说明气、血、水三者常互为因果，是形成肝病臌胀、腹水恶性循环的主要原因之一。水可化血，血可化水，水赖气化，气赖血载，津液精血皆由水谷所化。若阴虚内热，阴虚水停，阴虚血瘀，皆可导致腹水成臌，治宜滋阴为主，佐以活血利水。我们在临床上体会到，阴虚水停患者，运用生地、首乌，不但无泥膈之弊，而且必须重用才能收功，常可收到滋阴而不碍水，利水而不伤阴之效，故附录于此，以供读者参考。然阴虚型肝硬化腹水，其预后多属不良。

三、肝脾之积

《难经·五十六难》云：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。”古之“肥气”、“痞气”，即相当于今之肝脾肿大。由于肝病由气及血，继而病水，故在气分则痞，在血分则癥，病水则成臌。肝脾肿大未至水停，应按气滞血瘀论治，其证治规律有：

（一）阴虚内热，气血凝滞

症状：肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦而细。

证候分析：肝脾肿大疼痛，舌有瘀斑，乃气血瘀滞之象；腹胀为气血瘀滞，肝脾不和所致；口咽发干，主津液已伤；五心烦热，或低烧不退，是阴虚内热之候。

治法：滋阴软坚，活血化瘀。

方药：柴胡鳖甲汤。

柴胡6克，鳖甲15克，牡蛎15克，沙参10克，麦冬10克，生地10克，丹皮12克，白芍12克，红花9克，土鳖虫6克。

方义：方中以沙参、麦冬、生地以益胃阴，胃阴复而气降得食，则肝阴自可复。丹皮凉血，白芍护肝阴，牡蛎软坚，鳖甲软坚通络，柴胡疏肝，红花、土鳖虫活血化瘀，从而可达软缩肝脾之效。

【案例】

李某，男，35岁。患慢性肝炎已有两载，肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气少舒，口咽发干，饮食日减，自述服中药二百余剂，迄无功效，索视其方，皆香燥理气之品，其脉左弦细，右脉滑，舌光红无苔。证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和，而非一般之肝胃不和，何以知之，舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，宜乎肝脾肿大而又疼。治法：软坚活络，柔肝滋胃。方药：川楝子10克，鳖甲20克，生牡蛎15克，红花6克，茜草10克，麦冬12克，玉竹12克，生地15克，丹皮9克，赤芍9克。

此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，胁胀与疼皆除，面红润，逐渐康复。

【按语】

据我们临床体会：此方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死，而出现上述脉证时，多有较好功效。

（二）湿热伤肝，血瘀成癥

症状：胁下痞块，坚硬不移，胁肋胀痛，腹胀，纳差，四肢浮肿，溲黄短，便溏，舌暗苔白腻，脉弦细，或濡数。

证候分析：肝胆脾胃协调机体气机升降活动，以为生理之常。若湿热壅滞肝胆，肝胆失其疏泄，以致脾不升清，运化无权，湿热壅滞愈甚，肝胆气血瘀滞愈剧，上不得入，下不得出，中不能透达，是以胁下痞块，坚硬不移，胁肋胀痛，继而腹胀、纳差、便溏、浮肿、溲黄而短。舌暗主血瘀，苔白腻主湿不化，脉弦细主肝气郁滞，脉濡数主湿热壅滞。

治则：辛开苦降，佐以活血消癥。

方药：加减痞气丸。

川厚朴60克，黄连60克，干姜60克，茵陈60克，茯苓90克，猪苓60克，泽泻60克，党参60克，苍术60克，丹参60克，砂仁30克，黄芪60克，三棱60克，莪术60克，鳖甲90克，青矾60克，卷柏60克，青陈皮各60克，神曲60克。

共研细末，水泛为丸，每日早、中、晚各服9克。

方义：本方从痞气丸加减而成。方中以参芪苓术益气健脾燥湿，以茵陈、茯苓、泽泻利水，黄连、干姜辛开苦降，青陈皮、砂仁、厚朴、神曲理气导滞，鳖甲入络搜邪，青矾敛燥湿，卷柏、丹参凉血化瘀，尤妙在三棱、莪术消积化瘀，张锡钝说：“三棱、莪术能治一切血凝气滞之症，若与参术芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”本方作用特点：助脾胃以调升降，辛开苦降以调寒热，益气活血以消癥积。

【案例】

景某，男，37岁。患血吸虫病肝脾肿大3年，屡用锑剂注射治疗三次，肝脾未见明显缩小，近三月来，胁胀满痛，腹胀，颜面清瘦，下肢轻度浮肿，纳差，便溏，舌暗苔白根腻，脉弦细，自叹不久人世，乃求余予之一决。余诊为癥瘕，湿热伤肝，血瘀所致，照加减痞气丸原方，共服三料，竟体丰神健，肝脾亦见缩小，随访十余年未见复发。

【按语】

据笔者临床体会，加减痞气丸对血吸虫病肝硬化而见上症者，具有较好疗效。

（三）寒热错杂伤肝，血瘀成癥

症状：左胁下板滞，积块不移，纳食不舒，食后腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡或。

证候分析：肝从左而升，肺从右而降。邪聚肝络，气血凝滞，是以左胁下板滞，积块不移，即是脾肿大，皆气结血瘀所致。脾寒而不运，是以纳食不舒而苔腻；木郁而为热化，继而克脾，是以腹胀；脉濡为脾湿，脉主血瘀，皆为或见之脉。

治法：活血消癥，寒热并调。

方药：鳖甲煎丸。

炙鳖甲120克，乌扇30克（即射干，烧），黄芩30克，柴胡60克，鼠妇30克，干姜30克，大黄30克，白芍50克，桂枝30克，葶苈10克（熬），石韦30克（去毛），厚朴30克，丹皮50克（去心），瞿麦20克，紫葳30克，阿胶30克（炒），蜂窝40克（炙），赤硝60克，蜣螂60克（ 熬），桃仁20克，半夏10克，人参10克，虫50克（熬）。

共为末，依法蜜丸，每日二次，每次6～9克。

方义：本方扶正之中，寓辛苦通降，咸走血络法。方中鳖甲为君，主癥瘕寒热，专入肝经血分，引四虫入脏络。四虫者，虫、蜣螂、鼠妇、蜂房，取其迅速飞走入络，以松透病根，即行络中之气，又化络中之血。辅以桃仁、丹皮、紫葳破满行血，以葶苈、石韦、瞿麦行气渗湿。尤妙在以小柴胡汤合桂枝汤去姜枣，既调营卫，又和解少阳；大承气去枳实，驱胃腑之热结，三阳同治，佐以人参、干姜、阿胶补益气血以养正，因而用治癥瘕疟母，肝脾肿大而见上证者，均有较好效果。

【案例】

沈左，久疟屡止屡发，刻虽止住，而食入不舒，左胁按之板滞，胃钝少纳，脉濡，苔白质腻，脾胃气弱，余邪结聚肝络，拟和中运脾疏络。於潜术炒二钱，陈皮一钱，川朴一钱，制半夏一钱五分，沉香曲一钱五分，焦楂曲三钱，茯苓三钱，炒竹茹一钱，鳖甲煎丸一钱五分，开水送服。（《张韦青医案》）

【按语】

鳖甲煎丸虽然重点是在理气血破瘀消结，且有和解表里、平调寒热、通利上下之功，但犹恐药性猛峻，宜辅以调理脾胃，运行气血等养正之药。本案系以运脾疏络和中，送服鳖甲煎丸，临床可广泛用于肝脾肿大而见症如上者。不过，本方与“缓中补虚”的大黄虫丸相比较，其化瘀之力则明显逊于大黄虫丸，而养阴之力反而较强。

（四）燥淫伤肝，血瘀成癥

症状：腹中癥块不散不痛，或胁痛寒热，或妇女痛经，经闭，或产后血瘀。

证候分析：肝肾阴伤，妄用急攻治瘕，致瘕成蛊。肝气郁滞，燥邪深入下焦血分，是以腹中癥块不散不痛，或兼见胁痛寒热。妇人以肝为先天，故见痛经、经闭、产后血瘀诸症。

治法：消癥破结，润燥回生。

方药：化癥回生丹。

人参（或党参代）90克，安南桂30克，两头尖30克，麝香20克，片姜黄30克，公丁香45克，川椒炭30g，苏木45克，桃仁45克，苏子霜30克，五灵脂30克，降真香30克，干漆30克，当归尾60克，没药30克，元胡索30克，白芍60克，杏仁45克，香附米30克，吴茱萸30克，水蛭30克，阿魏30克，小茴香炭30克，川芎 30克，乳香30克，良姜30克，艾炭30克，益母膏120克，熟地黄60克，鳖甲胶30克，大黄120克。

共为细末，以鳖甲、益母、大黄三胶和匀，再加炼蜜为丸，重5克，蜡皮封，用时温开水和，空心服，瘀甚之证，黄酒下。

方义：“燥淫于内，治以苦温”。本方系从鳖甲煎丸、回生丹脱胎而出。吴鞠通自谓：“此方以参桂椒姜通补阳气，白芍、熟地守补阴液，益母膏通补阴气而消水气，鳖甲胶通补肝气而消癥瘕，余俱芳香入络而化浊，且以食血三虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破，又以醋熬大黄三次，药入病所，不伤他脏，久病坚结不散者，非此不可。”

【案例】

乙酉八月三十日，王室女，二十岁，肝郁结成癥瘕，左脉沉伏如无，右脉浮弦，下焦血分闭塞极甚，此干血痨之先声也。急宜调情志，切戒怒恼，时刻能以恕字待人，则病可愈矣。治法以宣络为要。

新绛纱三钱，桃仁泥三钱，广郁金三钱，苏子霜三钱，旋覆花三钱（包），归横须三钱，降香末三钱，公丁香一钱五分，煮三杯，分三次服。

九月初四日，服前药四帖，六脉沉伏如故，丝毫不起。病重则药轻，于前方内加川椒炭三钱，良姜二钱。

再用化癥回生丹早晚各服一丸，服至癥瘕化尽为度，三、四百丸均未可定，断不可改弦易辙也。

十月十七日，癥瘕瘀滞，服宣络温经药二十二剂，化癥回生丹四十余丸，业已见效不浅，脉亦生动，经亦畅行。药当减其制，化癜回生丹每早空心只服一丸，效则不必加，切戒生冷猪肉介属，可收全功。

新绛纱三钱，丹皮五钱，广郁金二钱，香附三钱，旋覆花三钱（包），归横须二钱，降香末二钱，广皮二钱，苏子霜一钱五分，煮三杯，分三次服。此方常服可痊愈。（《吴鞠通医案》）

【按语】

本案患者，年方弱冠，肝郁成癥，血分闭塞已极，先予宣络，继佐温通，并加服化癥回生丹，始效，脉由“沉浮如无”，以致“生动”，月经由闭而畅行，进而痊愈。病程中加用化癥回生丹，要求服至癥瘕化尽为度，断不可改弦易辙，可见，化癥回生丹之功甚伟。

化癥回生丹较鳖甲煎丸似力峻而实稍缓，不仅人参、地黄、鳖甲胶用之量大，加以醋蜜为制，峻者亦为缓也。无怪吴氏自信地说：“有制之师不畏多，无制之师少亦乱也。”

综上所述，肝瘀血而腹水，或肝脾肿大，皆系渐变而成，缘因情志郁结，肝失疏泄，或饮食失节，脾胃受伤，或黄疸病后，或感染诸虫等因素引起，继而气滞、血瘀、水停。始于气滞，终必血瘀，发展则水聚而成臌胀，病位多由肝脾而累及于肾。其证治皆以气滞血瘀为标实之证，以阳虚内寒，或阴虚内热而为本，因阳虚多气化不行而停水，阴虚多精血同亏而内热，因而治疗宜标本兼顾，或温阳益气活血利水，或滋阴养血清热化瘀，皆宜据证而施，自始至终，不可攻伐太过，亦不可操之过急，不可辛燥温补太甚而愈增其胀，《格致余论》云：“医者不察病起于虚，急于作效，炫能希尝，病者苦于胀急，喜行利药以求一时之快，不知宽得一日半日，其胀愈甚，病邪甚矣。”因而，正确运用扶正祛邪之法，是取得疗效的关键。

四、肝着

症状：胸胁胀满刺痛，痛处不移，吞酸作呕，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质暗紫，脉细涩。

证候分析：肝着是指肝脏气血郁滞不行，逆而犯肺而言，尤在泾说：“然则肝虽着而反注于肺，所谓横之为病。”（《金匮要略心典》）肝郁而横逆于肺，是以胸胁皆胀满刺痛，痛处不移；犯胃则吞酸作呕；气血遇寒则滞，得热则舒，瘀阻于内，是以口渴欲饮，得热饮则舒。舌质暗紫，脉细涩，皆血瘀之征。

治法：行气散滞，通阳和血。

方药：旋覆花汤加味。

旋覆花10克（包煎），茜草10克，葱白10克，合欢花10克，柏子仁10克，丝瓜络10克。

方义：方中以旋覆花咸温下气，散结而通血脉，葱白通胸中之阳，原方用新降，今用茜草代之，用以破血活血，合欢皮疏肝活血，柏子仁理气行滞，丝瓜络通络，从而使气血宣通，诸证可解。

【案例】

刘某，女性，24岁。情怀素抑郁而不舒，肝区疼痛而胀，胸满已二年，屡治乏效，逍遥、越鞠、四七诸汤皆不应病，近二日疼痛愈频，痛如针刺而不移，时呕吐痰涎，欲热饮而心胸宽以少许，舌质暗苔薄净，脉细弦，诊为肝着，投旋覆花汤加味：旋覆花10克（包煎），茜草12克，葱白三根，合欢皮12克，柏子仁10克，丝瓜络10克，当归10克。服药三剂，疼痛如失。

【按语】

旋覆花汤以旋覆花为君，降胸中之气而不破气，不同于枳朴之下气；葱白通胸中之阳，不能等同于薤白、葱白轻宣，使阳气自通；茜草、当归皆活血之妙品，是以理气行气诸方不应，而用通阳和血，行气散滞始可收功。若肝着之病，郁久不愈，伤及肝络，可致肝络不和。

五、肝络不和

肝络不和，是肝病由气及血，瘀阻络脉所致，反映了病邪深居隐伏。临床可分为络实证和络虚证，虚实证治有别。

（一）络实证

症状：胁痛如刺，固定不移，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则痛剧，脉涩。

证候分析：肝络凝瘀，或肝风内震入络，故胁痛如刺，固定不移。瘀重则气机壅滞愈甚，可见呼吸不利，卧着不安。阴邪聚络，或络脉瘀甚，可见腹胀，进食而痛剧。脉涩主血瘀也。

治法：辛温通络。

方药：辛香温通汤。

荜茇10g，半夏9g，川楝子9g，元胡6g，吴茱萸9g，良姜9g，蒲黄9g，茯苓10g，桂枝6g，当归须10g，淡姜渣6g。

兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加虫3克、蜣螂6克；若症属虚寒，可加枸杞6克、苁蓉10克、胡桃10克、鹿角霜9克。

方义：方中以荜茇、吴茱萸、良姜、桂枝辛温快利，佐以半夏、姜渣、茯苓化痰通络，伍以川楝子、元胡、当归须理气活血止痛，又防吴茱萸、桂枝辛燥太过之弊。全方配伍，可达辛香温通，活络止痛之效。

【按语】

本方对肋间神经痛而见症如上者，常有明显效果。

络实之证，是邪伏深居络脉，性质属实之证。因积伤入络，气血皆瘀，既不能峻攻，又不可缓图，必须辛香温通，燥动络中伏邪，络脉才能畅和。叶天士门人姚亦陶说：“阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也，可容不移之阴邪者，自必无阳动之气旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能出阳，以旋其辛散温通之力也。”（《临证指南医案·积聚》）若瘀血久滞，邪正交结，宜“取虫蚁迅走飞去诸灵”，以达“松透病根”之效，故加虫、蜣螂为妥，若络虚寒者，宜温润通补，所谓“柔剂阳药”，如鹿角霜、枸杞、苁蓉、胡桃等，通奇经络脉而不滞，温补血络而不凝，非一般补血厚味之品所能比。

络实证有轻重之别，治有缓急之分。叶天士治络实证，主张辛润法，宜于邪在络久而化热化燥的患者，以旋覆花汤加归尾、桃仁、红花、柏子仁等；若剧者配伍和阳益阴，润滑善动之品，如生地、阿胶、麻子仁等；若有热者，加辛凉润而又善走之品，如川楝子、丹皮、夏枯草等。与前述辛香通络法相比，本证较前为轻，治亦稍缓。

（二）络虚证

症状：胁痛悠悠，痛不持久，重按少缓，得食自缓，知饥不纳，唇紫，舌青，脉细涩；或身寒，呕吐清涎，或入阴分势笃，五心烦热。

证候分析：虚为气血不足，肝络不荣，故“络虚则痛”，凡虚者，病势不甚重，重按、得食能缓，若寒入络虚，是以身寒，犯胃则呕吐清涎；若络热则痹，每天夜甚，且兼五心烦热、唇紫、舌青、脉细涩，皆为瘀阻络道之征。

治法：柔剂通补。络虚寒则温柔辛补，络虚热则凉润辛补。

方药：

1.温柔辛补 宜当归生姜羊肉汤。

当归15克，生姜15克，羊肉60克。

2.凉润辛补 宜炙甘草汤去姜桂。

炙甘草12克，大枣10克，麦冬12克，火麻仁10克，生地12克，阿胶10克。

方义：温润辛补方，以当归、生姜之辛，养血散寒，羊肉温补养血，是以有通补之功。凉润辛补方，麦冬、阿胶、生地养阴益血，炙甘草温通益气，火麻仁凉润，大枣扶脾益气，是以有凉润辛补之功，宜于液亏风动，络虚则热诸证。

【按语】

肝络不和，多是“药所不及”，深居而隐藏之处患病，有虚实不同病变规律。有病证特殊，病情缠绵，一般药难能取效，芩连不能清，姜附不能温，参芪不能补，芍地嫌其腻等特点。无论虚实，用药应取流动活泼之品，补应通补，攻应缓攻，这是病久入络的论治规律，临床应加以注意。

六、肝寒血凝经脉

症状：肩臂疼痛，得温则减，形寒，手足厥冷，舌淡而暗，脉细欲绝。

证候分析：肝虚而寒，寒邪客于血府，络脉不通，是以肩臂疼痛，得温则减。血虚不能充脉，阳气不能通达，故手足厥寒，脉细欲绝。形寒，阳虚之征；得温则减，虚寒之象。舌淡而暗，气虚凝瘀所致。

治法：温肝散寒，活血通脉。

方药：当归四逆汤加味。

当归9克，桂枝9克，赤芍药9克，细辛6克，炙甘草4.5克，木通6克，大枣6枚，葱白3根，陈绍酒30克。

方义：寒伤厥阴经脉，寒凝血瘀，故用当归四逆汤温肝经经脉之寒，活厥阴心包之血脉。该方为桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、木通、细辛组成。一方面寓治肝五法于一方之中，“以桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘枣之甘以缓肝，芍药之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。”（王晋三语）。该方再加入葱白、陈绍酒，取其速通经隧，畅通络脉。若其人内有久寒者，加吴茱萸直温厥阴之寒，生姜之辛以温散经脉之寒湿，从而畅通气血，温经散寒。王旭高云：“此方治寒入营络，腰腿足痛甚良”。

【案例】

少腹久痛未痊，手足挛急而痛，舌苔灰浊，面色不华，此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻经络也，现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减：当归（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。《曹仁伯验案》

【按语】

寒伤厥阴有在经、在络、在脏之别。伤经因厥阴血虚寒郁，伤络因络脉瘀阻，唯伤脏证最重，厥阴相火内寄，不易伤脏，若见脏寒之证，则生死攸关。本案少腹久痛未痊，手足挛急，四肢厥冷，显系肝血内虚，寒湿外犯，挟痰内壅肝经所致，故遵当归四逆汤法，去甘枣甘壅，免滋腻之弊，去细辛免损及营阴，桂枝改为肉桂，以温下焦之寒。半夏、橘红、茯苓、苡仁化痰利湿，防风祛风化湿，药后少腹痛止，惟手足挛急未愈，后转方专理上焦，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸而痊愈。足见临床辨证，费在灵活，法不变而方可变。

“人身所有者，血与气耳”，肝病无不关系气血，其体用矛盾失调的基本形式，就是气血失调，气滞血瘀则是这个基本形式的一个重要病理环节。前所述及的肝血瘀滞，肝血瘀而有腹水，肝脾肿大，肝着，肝络不和，肝寒血凝经脉等，皆是气滞血瘀中常见的病证，而每一病证又各有其不同证候特点，掌握这些证治特点和规律，就可以提纲挈领，提高临床疗效。

气滞血瘀的论治原则是：“疏其血气，令其调达，而致和平。”须知“阴血为病不犯阳气之药，阳旺则阴转亏也；阳气为病，不犯阴血之药，阴盛则阳转败也”。（《医宗必读·辨治大法》）因此，气血的偏胜或偏衰，不能脱离客观实际而存在，而治疗大法的侧重点也应随之相应变更，既掌握气血为病的共性规律，也应区别气血偏盛或偏衰致病的各自特点，从而进行恰当治疗。