肝病证治概要 第八章 寒热错杂证治

肝为厥阴，厥阴与少阳相表里，其中孕育着少阳升发的一阳之气。肝本身体阴用阳，藏阴贮血，而内寄相火，其为病或为寒伤而抑，或为阳气来复，从而寒热错杂之证尤多。现分述如下：

一、寒热错杂

症状：消渴，气上撞心，心中疼热，时烦躁，饥不欲食，食入则欲呕，或食则吐蛔。

证候分析：水亏于下，津液消耗见于上，故消渴；肝木横逆莫制，则气上撞心，心中疼热；蛔虫扰乱，故心烦，或食则吐蛔；脾阳不运于四肢，故手足厥冷；木横侮土，脾胃受病，故饥不欲食，食则欲吐。

治法：温清并用，制肝安胃。

方药：乌梅丸（《伤寒论》）加减。

乌梅12克（醋浸），细辛4.5克，干姜9克，黄连6克，当归9克，熟附子9克，桂枝9克，党参9克，黄柏9克，川楝子12克。

方义：本方即乌梅丸去川椒加川楝子而成。方中以醋浸乌梅，味酸入肝，能集敛诸药之力入肝补肝；伍以细辛、干姜，辛开理气，又能温通血脉；黄连、黄柏苦寒以清热；附子、桂枝温脏通脉；川楝子疏肝理气；党参、当归，一补气，一养血，气血同理。本方对肝病寒热错杂之证，具有交接阴阳之气而达厥愈热除之效。原方虽温清并用，但温药多而清药少，毕竟偏于温阳。去川椒后加入川楝子，则温清各半，于寒热错杂证尤宜。

【案例】

某，蛔厥心痛，痛则呕吐酸水，手足厥冷，宜辛苦酸治之。川连、桂枝、归身、延胡、乌梅、川椒、茯苓、川楝子、炮姜。（《静香楼医案》）

【按语】

本案呕吐酸水，手足厥冷，按蛔厥论治，仿乌梅丸之制，改丸为汤，取效迅速，于乌梅丸去附子、人参、黄柏、细辛，以炮姜易干姜，加入川楝子，不仅能增强杀虫作用，合延胡为金铃子散，尤擅治心胃诸痛，加茯苓淡渗，健脾利湿，足见尤氏不愧是善用古方者。

二、肝热脾寒

症状：口苦，心烦，胁痛连及背后，手指发麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日两三次，腹胀满，尤以下午为甚，脉弦缓，舌淡苔白。

证候分析：肝胆有热则口苦心烦；脾有寒则大便不成形，而腹胀满；口渴、小便不利为气化不行，气不生津；胁痛绕背，手指发麻，为肝病气血不利之症；脉弦缓反映肝脾有病，舌淡为脾气虚。

治法：清肝温脾。

方药：柴胡桂枝干姜汤。（《伤寒论》）

柴胡12克，黄芩6克，炙甘草6克，花粉12克，桂枝6克，干姜6克，牡蛎12克。

方义：柴胡、黄芩清肝理气，桂枝、干姜温脾和中，花粉护阴，甘草益脾，牡蛎软坚，是以一方之中而有清肝温脾之效。

【案例一】

刘某，男，54岁。患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食，胁痛及背，服药无效，某君请余为治，脉弦而缓，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾阳先衰之象，为疏柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，黄芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝 9克，花粉12克，牡蛎12克。凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦有好转，后以肝脾共调，佐以利湿之品，转氨酶日趋正常而告愈。

【案例二】

林某之母，54岁。左胁作痛，而大便溏薄，腹胀，口渴，屡治不效。切其脉弦缓无力，视其舌则淡嫩而苔白。辨为肝胆有热，而脾气复寒之证，乃投柴胡桂枝干姜汤。药后不但胁疼腹胀之病获效，而“糖尿”之病亦因之大减，因患者素有“糖尿”之疾，而诊时未言及，从此后，方知此方治糖尿亦有效。

【按语】

肝病疏泄失调，进而影响脾胃气机升降功能，可见呕吐、哕、下利诸证。前述两案均因肝热而疏泄不利，脾寒而运化失司，在肝则胁痛、口渴，在脾则腹胀便溏，故均以柴胡桂枝干姜汤获效。且无意中不治“糖尿”而糖尿病竟得“大减”，可见异病同治的机制在于病机之吻合。

三、上热下寒

症状：腹胀溏泄，食入即吐，或噎膈，或反胃，纳谷不馨。

证候分析：肝寓相火，相火妄动与寒气格拒交争，以致上热下寒，在上“食入即吐”，在下则腹胀便溏。噎膈、反胃皆为上热下寒之证。

治法：清上温下。

方药：干姜黄芩黄连人参汤。（《伤寒论》）

干姜9克，黄芩9克，黄连9克，人参9克。

方义：黄连、黄芩苦寒以清上热，干姜温脾以祛下寒，人参健脾补虚，以复中焦升降之能。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又从其上热，引导芩连入内，使之不发生格拒，是以温清并用。

总之，肝之为病，阴盛则寒，阳复则热，寒邪与阳复之热交争，是以寒热错杂。本章主要讨论寒热错杂，肝热脾寒，上热下寒几个主要证型，但临床上往往远不止此，我们已在有关章节中作了叙述，这里不再赘述。

寒热错杂的治疗，主要是温清并用，根据寒热孰多孰少，而分温、清偏重之治，凡此皆宜学者在临证之际，灵活权衡矣。