肝病证治概要 第九章 肝寒证治

肝寒证，是指感受寒邪，使肝脏气血凝滞，表现为四肢厥冷，腹痛，指甲青紫，脉象细弱或细沉欲绝等病证而言。《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”，是因虚致寒，多因肝脏本身气虚或阳虚所致，与本章所讨论的肝寒证有虚实之别。

论治肝寒，应本着“寒者温之”的原则，治以温通之法，与治疗虚寒温养之法有别。现就常见的肝寒证分述如下：

一、肝寒浊阴上逆

症状：头痛，以巅顶为甚，干呕，或吐清涎冷沫，或吐利烦躁，舌质淡苔薄白，脉沉紧而弦。

证候分析：足厥阴肝经经脉与督脉会于巅顶，寒邪侵袭于肝，可见头痛，尤以巅顶为甚。寒伤厥阴，下焦浊阴之气上逆于胸胃，故干呕吐涎沫；胃阳不布，其涎沫清冷，甚则格拒而见烦躁，舌质淡苔薄白，气虚寒战之征，脉弦而沉紧主肝寒气滞。

治法：温肝散寒，降浊化饮。

方药：吴茱萸汤（《伤寒论》）加味。

吴茱萸9克，党参12克，生姜10克，大枣4枚，半夏10克，茯苓12克。

方义：方中以吴茱萸辛散苦降，温肝降逆，生姜辛散寒邪，人参、大枣甘温益气，且制吴茱萸、生姜之辛热燥烈，合半夏、茯苓降逆化痰涤饮。

【案例一】

刘木工，湖北人，一日至余寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不举，医者卒以风寒发散药，服之益剧，口中和，脉之沉，与吴茱萸汤，一剂知，二剂疾如失。（《遯园医案》）

【案例二】

车，脉沉弦而紧，呕而不渴，肢逆且麻，浊阴上攻，厥阴克阳明所致，宜急温之：台乌药10克，淡吴萸9克，法半夏10克，厚朴10克，荜茇6克，枳实10克，川椒炭10克，干姜10克，青皮6克，头煎两杯，二煎一杯，分三次服。（《名医类案》）

【按语】

前症肝寒而浊阴上逆，投吴茱萸汤即效，后案肝寒上逆，胃浊不降，仿吴茱萸汤法而不用原方，是为灵活变通，但两案皆以温肝散寒为宗旨，故投之皆效。细考吴茱萸汤，在《伤寒论》中凡三见：一见厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛”，显系肝寒及胃；二见阳明篇，“食谷欲呕，属阳明”，系胃寒气逆；三见少阴篇，“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，为少阴寒邪侮于脾胃，中气受邪则必影响阴阳上下相交之路，水火不济则烦躁欲死，故用温胃暖肝之法而取效。

二、寒滞肝脉

症状：少腹牵及睾丸坠胀疼痛，甚则阴囊收缩，受寒则甚，得热则缓，伴见形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦或迟等。

证候分析：足厥阴肝经脉绕阴器，抵少腹，寒伤厥阴经脉，故少腹牵及睾丸坠胀疼痛；寒主收引，故痛甚则阴囊收缩，得冷反剧，得热则痛减。形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦而迟，皆为寒滞肝脉之象。

治法：暖肝散寒。

方药：暖肝煎。

当归10克，枸杞10克，小茴香9克，肉桂6克，乌药12克，沉香4.5克，茯苓12克。

方义：本方的作用特点是，温通并用，温中有养。方中以肉桂、茴香温肝阳以散寒，枸杞、当归养肝血之虚，以乌药、沉香通肝气之滞，而又有暖肝之效，茯苓利湿通阳，兼治结气。

【案例】

一人病疝气，发则脐下築築，渐上至心下，呕涌痛惫，手足青色，喉中淫淫而痒，眉间痛酸，目不欲视，头不欲举，神昏昏欲睡而不寐，恶食气，睾丸控引，小便数而短，年未三十，尪脊若衰耄人，劣劣不自持。诊其脉沉弦而涩，曰是得之扰，郁愤怒内因，寒湿风两乘之外因，为肝疝也，属在厥阴，故当脉所过之处皆病焉，厥阴肝也，张从正云：诸疝皆属肝，肝欲散，急食辛以散之。遂与吴萸佐以姜桂，及治气引经药，兼制茴练等丸，每十日一服利之，三月而愈。（《名医类案·疝瘕》）

【按语】

古人说：”七疝隶属于肝”，“治疝必先治气”。本案属疝气，投辛温散寒理气之剂而获效。

应当指出，寒滞肝脉有轻重之分，如当归四逆汤与暖肝煎乃是寒邪轻症，而大乌头煎则是寒邪重症，两者应加以鉴别。两者均以肝阳虚衰为共同的病理基础，但当归四逆汤、暖肝煎证偏少腹，寒邪较轻，故在温通之中佐以养血之药；大乌头煎宜于：腹部绕脐绞痛，五脏拘急，不得转侧，手足厥冷的寒疝重症，寒邪特甚，故用辛温大热之品，两者不难鉴别。

三、肝病腹胀而脾肾虚寒

症状：腹胀满，下肢肿，手足冷，大便作泻，小便少，饮食不振，脉沉迟，舌胖而淡。

证候分析：脾虚寒湿不运，则腹胀作泻而小便不利；肾阳虚则肢冷、舌淡、脉沉，脾肾双虚，气化不利，则水肿不消。

治法：温补脾肾。

方药：加味实脾饮。

茯苓30克，木瓜6克，人参10克，白术10克，炙甘草6克，草蔻10克，大腹皮10克，厚朴6克，干姜10克，木香6克，炮附子10克。

方义：茯苓淡渗以利水，木瓜和肝脾以化湿，木香、厚朴、草蔻、大腹皮理气消胀，人参、炙甘草、白术、干姜温中扶虚以运化寒湿，附子气雄，补肾阳以消阴翳。

【按语】

据我们临床体会，凡慢性肝炎晚期出现肝硬化腹水等证，若伴有肝肾阴虚而有热的证候，脉弦劲有力而不衰，其预后多为不良；如伴有脾肾阳虚而有寒的证候，其治疗得法，则预后较好。黄芪、人参、附子的温阳扶虚之药用量可以略增，对改变蛋白倒置有明显的效果。肝硬化腹水是一个顽症，无论中医、西医对它的治疗都有一定的困难，主要问题在于腹水难下，使人憋胀难堪，如用逐水药大戟、甘遂、芫花、商陆、黑白丑，虽皆有攻水之效，但水下之后，旋即正气不支，因而有致死的危险。因此，对肝硬化腹水要多补少攻，使其脾肾之气有力运转，则可有一线希望。