金匮要略诠解 水气病脉证并治第十四

概说

本篇是论述水气病和黄汗病的辨证论治。本篇共有条文三十二条，载方九首（其中有方无药一首），附方一首。篇中第一条至第四条、第六条至十二条阐述了水气病的分类、脉证、发病机理等。第十三条至十七条阐述了五脏之水的证候。第十八、二十一条指出水肿病的治疗原则，以及误治后的辨证和治法。第十九、二十条是论血分病引起水肿的脉证、血分病与气分病的鉴别。第二十二、二十三条是论风水的方证。第二十四、二十七条是论皮水的方证。第五、二十五条是论里水的方证。第二十六条则论正水、风水与虚胀的鉴别，以及正水与风水的方证。第二十八、二十九条是论黄汗病的脉证和方药。第三十至三十二条是论气分病的发病机理、脉证、辨证与方药等。

水气病，即水肿病。水气病的病机主要是肺、脾、肾三脏的通调，运化和气化功能失调，而水湿停留，聚为水肿。水气病，是指水不化气，气不化津不行，聚而为肿的病证而言。治疗水气大法有三：即发汗、利水、逐水。也就是《内经》的“开鬼门，洁净府”的治疗原则。水肿病有四种类型：风水、皮水、正水、石水。至于五脏水气，可列入正水、石水之类。

黄汗病的主证是汗液色黄，病机是湿郁在表，湿热交蒸所致。治疗以调和营卫为主。另外，本篇还论述了血分病和气分病，可与水气病鉴别。

1.师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

【诠解】

本条是论述风水、皮水、正水、石水、黄汗的症状和病机。水气病是水肿证的总称。细分起来，又有风水、皮水、正水、石水和黄汗五类，兹分如下：

风水，是由于风邪侵袭肌表，故脉浮而恶风。风邪使肺气不宣，则不能通调水道，而使水气停滞，留于体表、四肢、关节，故头面浮肿，而骨节疼痛。

皮水，是由于脾阳虚，不能运化水湿，湿邪阻滞中焦，故腹满如鼓状。肺气虚则不能通调，以致水湿停滞皮中，故下肢踝部浮肿，按之没指，水性润下故也。脾阳虽虚而不甚，阳气尚能外达，水湿由里外溢，津液上承，故口不渴，而脉亦浮。虽无恶风等表证，但水湿有外溢之趋势，故因势利导，可发其汗，使水从皮肤排出，则皮水可立消。

正水，是由于脾肾阳虚，不能气化，蒸发水湿之邪，水停于里，故腹满，而脉沉迟。若水气外溢，则作浮肿。水气上逆而作喘。水在下则小便不利。盖水气之邪变动不居，而泛滥成灾，亦勿怪其然。

石水，是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气结于少腹，故腹满如石，脉沉。水聚于下，未及于肺，故不喘。若水气波及肝区，可见胁下胀痛。

黄汗，是由于脾阳虚，不能运化水湿，水湿内郁，故其脉沉迟。湿郁化热，湿热流于肌肤，故身热，四肢头面肿。湿热入营，邪热郁蒸，汗出色黄，故名“黄汗”。湿热上蒸，肺气不畅，故胸中满闷。若本病日久不愈，湿热外蒸，郁滞不透，腐肉化脓，故可导致痈肿浸淫流脓。

【选注】

《金匮要略心典》“风水，水为风激，因风而病水也。风伤皮毛，而湿流关节，故脉浮恶风而骨节疼痛也。皮水，水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，故不恶风也。其腹如鼓，即《内经》然不坚之意。以其病在皮肤而不及肠脏，故外有胀形，而内无满喘也。水在皮者，宜从汗解，故曰当发其汗。正水，肾脏之水自盛也；石水，水之聚而不行者也。正水乘阳之虚而侵及上焦，故脉沉迟而喘；石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉腹满而不喘也。黄汗，汗出沾衣如蘗汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则侵及于里而营不通，则逆于肉理而为痈脓也。”

《金匮要略直解》：“风水与皮水相类属表，正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异耳。”

2.脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

【词解】

隐疹：即瘾疹。指风疹块遍及全身而痒痛之证。

泄风：风热外泄于表，瘙痒不止的证名。

痂癞：风热在表，搔痒不止，搔破结痂遍及全身，而如癞状。

洪肿：洪，大水之称，指全身浮肿严重。

【诠解】

本条是论述风水的病机，以及风水为病的特点。风水卫气强是由于外感风邪而内有水气，故脉浮而洪。浮为风，故恶风；洪为热盛，故洪则为气。风气相搏，风强伤卫，则为瘾疹，而遍身瘙痒。风热燥血，则瘙痒不止，搔破结痂，遍及全身而形如癞；气强则卫受邪，而表闭气郁，不能行水，故身体洪肿，难以俯仰。本证由于风邪闭郁肌表，内热外蒸，水停为肿。故用发汗解表法，使风热与水皆从皮表排出。

黄汗，为脾虚不运化水湿，湿郁化热，侵入营分，热邪郁蒸而汗出色黄。无表证，故不恶风。下焦无病，故小便通利。肺脾虚，上焦不能敷布津液，故其口多涎。口多涎的病机，可体会为寒邪，又可体会为痰饮。夫肺脾者太阴也，肺脾之气羁绊，而湿邪久留，此黄汗之所由也。

【选注】

《医宗金鉴》：“六脉俱浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏之病，若风强于气，相搏为病，则偏于营，故为隐疹，身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也。名曰泄风，即今之风燥疮是也。故日久不愈，则成痂癞、疥癣、疠癞之类是也。若气强于风，相搏为病，则偏于卫，故为水气，难以俯仰，即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病，则为风水，故通身浮肿也。以上诸证皆属肌表，故当发汗，汗出乃愈也。风水无汗，当以越婢汤发汗，若汗出恶风则为表阳虚，故加附子也。若不恶风，小便通利，非表阳有寒，乃上焦有寒也。上焦有寒，惟兼病水者，则其人口内必多生涎沫也。”

3.寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水；视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。

【词解】

目窠：即眼睑。

微拥：即微肿。

颈脉：指颈侧人迎动脉。

【诠解】

本条是论述风水的辨证。水气较甚的风水病，是由于肺中有水气，故寸口脉沉；又外感风邪，闭郁肺气，郁而化热，热动水生，脉则流利充实，故脉滑。水热上壅，聚于头面，故发热面目肿大，目窠上微拥如蚕状，或像睡眠后刚起床之状，颈脉跳动。水气阻于肺，故时时咳嗽；水气溢于四肢，故手足肿，按之陷而不起。

本证为水气较甚的风水病，且有郁热，病势发展很快，应及早治疗。

【选注】

《金匮要略直解》：“沉者就下之性，滑者流衍之象，故沉滑者中有水也。面肿曰风，风郁于经则热，故面胕肿大有热，名曰风水。《内经》曰：诸有水者，微肿先见于目下也。水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者必使目下肿也。颈脉人迎脉也，水邪上干，则颈脉动，水之本在肾，水之标在肺，故时时咳也。以手按其腹随手而起，此属水胀，如按水囊者，必随手而起。今风水搏于手足跗属肌肉之间，按而散之猝不能聚，故下陷而不起也。”

4.太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

【词解】

太阳病：指足太阳经表受邪。

周痹：病名，痹之一种，其证疼痛，偏于一侧，能上下游走，而左右则不移动为其特点。

脾胀：应作肺胀。

【诠解】

本条是论述风水、皮水、黄汗、肺胀的辨证和治疗原则。风水病是由于肺气不能通调水道，内有水湿，又外感风寒，风寒闭塞，湿邪在于肌表，故脉浮而紧，身体重而酸，头面体表水肿。寒湿在肌表，未入关节，故骨节反而不疼。寒湿之病，在肺与肌表，脾气尚能输布津液，故其人反不渴。此为风水，用发汗解表法，可去在表之风寒湿邪。发汗之后，损伤阳气，阳气极虚，故恶寒。

皮水病是由于脾阳虚不能运化水湿，水湿阻滞于中，里水外溢，肺气通调无力，水湿留于皮中，而为皮水。脾虚湿停，津液不能上承，故口渴。此类皮水，病在肺脾，故无表证。

黄汗病是由于脾虚不运，水湿郁而化热，湿热上蒸，气机不畅，故胸中窒息，暮躁不得眠。湿热上蒸，郁于营分，欲透不透，故汗出色黄。汗出伤阳，故身冷；湿郁而身肿，聚而不行则痛，而状如周痹。脾气虚弱，故不能食。

肺胀是由于外感寒湿，闭塞肺气，寒水内动，故咳而喘息，口不渴。寒湿闭于肌表，故其形如肿，而骨节疼痛。用发汗解表法，散风寒邪，宣通肺气，则诸证自愈。

以上风水、皮水、黄汗、肺胀证，症状虽有不同，但病机则同，所以都可用解表法治之。如果若见渴而下利，小便频数，则为体内津液已伤。如再用汗法，则津液必然枯竭，故曰：皆不可发汗。

【选注】

《金匮要略心典》：“太阳有寒，则脉紧骨疼；有湿，则脉濡身重；有风，则脉浮体酸。此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼，身体反重而酸，即非伤寒，乃风水外胜也。风水在表而非里，故不渴。风固当汗，水在表者亦宜汗，故曰汗出即愈；然必气盛而实者，汗之乃愈，不然则其表益虚，风水虽解，而恶寒转增矣。故曰恶寒者，此为极虚，发汗得之。若其渴而不恶寒者，则非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣。其证身肿而冷，状如周痹。周痹为寒湿痹其阳，皮水为水气淫于肤也。胸中窒，不能食者，寒袭于外，而气窒于中也；反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也。寒湿外淫，必流关节，故曰此为黄汗，痛在骨节也。其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故曰发汗则愈。然此诸病，若其人渴而下利，小便数者，则不可以水气当汗而概发之也。仲景叮咛之意，岂非虑人之津气先亡耶。”

5.里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之方见中风。

【词解】

里水：水从里积而溢于外。

黄肿：与皮水不同。在皮内，色黄肿胀。

【诠解】

本条是论述脾肺气虚，内有郁热的辨证论治。由于脾胃虚弱，不能运化水湿，水停于里，故脉沉。肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，故小便不利。水湿既不能下行，又不能外达，郁滞化热，泛于肌表，故一身面目黄肿。

治宜越婢加术汤，宣肺健脾，利水清热。方中白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，调和营卫；麻黄宣肺通调水道，以利小便；石膏清泄郁热，以退黄肿。

“越婢加术汤主之”七字，接“故令病水”句下，此为倒装句。假如小便自利，为肺气尚能通调水道，而下输膀胱，汗多则伤液，此亡津液，故令渴也。治宜健脾运化水湿，输布津液为主，不宜再用越婢加术汤发汗，恐亡津液。

【选注】

《金匮要略心典》：“里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉，而盛于内者，必溢于外，故一身面目悉黄肿也。水病，小便当不利，今反自利，则津液消亡，水病已而渴病起矣。越婢加术，是治其水，非治其渴也。以其身面悉肿，故取麻黄之发表；以其肿而且黄，知其湿中有热，故取石膏之清热，与白术之除湿。不然，则渴而小便利者，而顾犯不可发汗之戒耶？或云：此治小便利，黄肿未去者之法，越婢散肌表之水，白术止渴生津也，亦通。”

6.趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。

【词解】

趺阳脉：指足背太冲穴动脉，以候胃气安危。

疝瘕：疝是睾丸痛连少腹，抽引急痛。瘕是腹中包块，或聚或散，没有固定形位。

【诠解】

本条论有兼宿痰而致水气的脉证。趺阳脉本不当伏，若因水气伏而脉亦当伏。今反紧，紧则为寒，此因其人有寒，疝瘕，腹中痛。医不温其寒，而反下之，阳气重伤，即胸满短气，而水病大作。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“趺阳有水邪则当伏，以胃阳为水湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出也。今反紧，不惟水盛于里，而且寒甚于中矣。盖其人不止有水气之邪，而更兼平日有积寒疝瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也，医者不识其为阴寒，乃以为水邪可下，虽水下沉而寒邪上逆，故胸满气短矣。”

7.趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

【词解】

欲作：待作，未作之意。

【诠解】

本条论述水气挟热，与上条水气挟寒互相对应。两条应对照分析，以加强辨证思维。趺阳胃脉，本不当伏，今因水气内伏，故脉亦伏。若不伏而反数，为本自有热，热则消谷，而小便数多，此乃热迫津液偏渗，而大便则成燥。若其人小便反不利，则为热不化燥，而下与水结，则为欲作“水气”之变。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“此病趺阳脉当伏，今反数，为本自有热。然本自有热，则当消谷，小便数，大便坚，如伤寒胃实之证也。今小便反不利，则知为欲作水与湿热之邪无疑。”

8.寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

【词解】

潜：气潜于下。

沉：元气沉而不举。

止：水谷精微停止于中，不能运化。

伏：潜伏不升。

【诠解】

本条是以脉象带病机，而论水气病发生之理。寸口脉浮而迟，浮为阳则主热，迟为阴则主潜。热而潜，则热有内伏之势，而不能发于外，名曰沉；热而止，则热有留滞之象，而不能运行，故曰伏；热留于内而不行，则水气因之而蓄，故曰：“沉伏相搏，名曰水。”热留于内，则气不外行，而络脉虚；热止于中，则阳不化而小便难，以不化之水，而走不行之气，则水走皮肤，而成水肿。此条以潜、沉、伏、止以言水；以浮、数以言热。夫水与热结，而又小便不利，则水肿自可难免。此条为热而感水者张目。

【选注】

《金匮要略论注》：“此段论正水所成之由也。谓人身中健运不息，所以成云行雨施之用，故人之汗，以天地之雨名之，人之气，以天地之疾风名之。故寸口脉主上，犹之天道必下济而光明，故曰阴生于阳；趺阳脉主下，犹之地轴必上出而旋运，故曰卫气起于下焦。今寸口脉浮而迟，浮主热，乃又见迟，迟者元气潜于下也。既见热脉，又见潜脉，是热为虚热，而潜为真潜，故曰热潜相搏名曰沉，言其所下济之元气，沉而不复举也。今趺阳脉浮而数，浮主热，乃又见数，数者卫气止于下也。既见热脉，又见止脉，是于客气为热而真气为止，故曰热止相搏名曰伏，言其宜上出之卫气伏而不能升也。从上而下者，不返而终沉，从下而上者，停止而久伏，则旋运之气几乎熄矣，熄灭阴水乘之，故曰沉伏相搏名曰水，见非止客水也。恐人不明沉伏之义，故又曰络脉者，阴精阳气所往来也。寸口阳气沉而在下，则络脉虚；小便者，水道之所以出也，趺阳真气止而在下，气有余即是火，火热甚，则小便难，于是上不能运其水，下不能出其水，又焉能禁水之胡行而乱走耶，故曰虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。水者，即身中之阴气，合水饮而横溢也。沉伏二义，俱于浮脉见之，非真明天地升降阴阳之道者，其能道只字耶。”

9.寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

【词解】

水不沾流：指水不流溢。

【诠解】

本条是论水气的病机。水气病在将成未成之际，其脉在上寸口脉弦而紧。紧为寒，弦则卫气为寒邪所结而不行。卫气不行，则阳气无以肥腠理，司开关。今藩篱不固，因而恶寒；卫阳不行，则水液不沾，流走于肠间，遂横流于肌肤肢体为肿。此言水病之初成，责在卫阳之虚，以寸口主卫气也。总在寒从外得，阳气被抑，而生水气之证。若脉得诸沉，沉为水结，当责有水，若其人身肿重，则与脉沉相应，故小便难等，为水已成。此言水病之既成，责在肾阳，以少阴主水，肾阳虚则聚水而成肿也。

【选注】

《金匮要略直解》：“寸口以候表，弦紧为寒，寒则表气不行，不能以卫肌肤，故恶寒；气既不行，则水饮亦不宣，但走入肠间而为水。”

《金匮要略论注》：“此言水气已成，亦或于少阴脉见之也。少阴者，尺脉也。紧而沉，紧属寒，故主痛；沉为阴结，故属水。小便即难，言因肾病水而小便即为之不利，非小便难故成水病也。”

10.脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。

【词解】

脉出：水病应脉沉，如徒然暴出，反映真气离根，脱散于外。

【诠解】

本条是从脉象论述水气病的预后。沉为水脉，沉潜为水之象，主阴经之病，故当责有水，而身体肿重。若水病脉沉而陡然脉出，则脉证相反，为根气已散，故预后不良。

【选注】

《金匮要略心典》：“水为阴，阴盛故令脉沉。又水行皮肤，营卫被遏，亦令脉沉。若水病而脉出，则真气反出邪水之上，根本脱离，而病气独胜，故死。出与浮迥异，浮者盛于上而溺于下，出则上有而下绝无也。”

11.夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

【词解】

目下有卧蚕：形容下眼胞水肿的形状。

鲜泽：新鲜而光亮。

沉绝：脉沉之甚，而近于绝。

【诠解】

本条是辨水气脉证以及可下之法。病水之人，水盛而土弛，故目下有形如卧蚕而拥起。水之明亮，故面目鲜泽。沉为水脉，水阻气滞，故沉极则伏。水气为邪，必津液不布，故消渴能饮。水为有形之邪，聚于中则腹大，凡腹大而水无路，故小便必不利。水气如此之重，故脉沉绝。陈修园说：“诊其脉则为无阳，审其势则为有水。故可逐水，水势减轻，再议他法。”

【选注】

《金匮要略心典》：“目下有卧蚕者，目下微肿，如蚕之卧，经所谓水在腹者，必使目下肿也。水气足以润皮肤而壅营卫，故面目鲜泽，且脉伏不起也。消渴者，阳气被郁而生热也。病水，因水而为病也。夫始因水病而生渴，继因消渴而益病水，于是腹大，小便不利，其脉沉绝，水气瘀壅而不行，脉道被遏而不出，其势亦太甚矣，故必下其水，以通其脉。”

12.问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

【诠解】

本条是论述下利后渴饮水而有两种转机。病因下利后，而渴欲饮，若因津少者，饮水后，阴阳自和必自愈。若小便不利，则水有入而无出，积于腹中，而为腹满。腹既满矣，则水气横流，因而水肿。究其然者，以下利后而脾气伤，气伤则水不行，又因饮水过多，而无路可消，则势必然矣。若其人小便自利，及汗出者，则三焦表里通达，则水何从而生。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利后阴亡无液，故渴欲饮水。而土虚无气，不能制水，则又小便不利，腹满因肿，知其将聚水为病矣。若小便利则从下通，汗出则从外泄，水虽聚而旋行，故病当愈。然其所以汗与利者，气内复而机自行也，岂辛散淡渗所能强责之哉。”

13.心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

【诠解】

以下诸条论述五脏水气为病，本条是论心水的辨证。由于寒水内停，水气上凌，因郁心阳，心火郁于上，故烦躁。心火耗伤心气，心气不足，寒湿有余，故身重短气，不得卧。寒水停于下焦，溢于肌表，心火不能下交于肾，水湿不去，故阴肿。

【选注】

《金匮要略心典》：“心阳脏也，而水困之，其阳则弱，故身重而少气也。阴肿者，水气随心气下交于肾也。”

14.肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。

【词解】

时时津液微生：口中常常生出一点津液。

小便续通：小便有时不利，有时续通。

【诠解】

本条是论述肝水的辨证。由于寒水内停，水侵肝络，气机被阻，故胁下腹痛。肝之疏泄功能失常，肝气时而上冲，时而下降，水液随肝气上升，则时时津液微生；水液随肝气下降，则小便续通。肝病伤脾，不能运化水湿，所以腹部胀大。

【选注】

《金匮要略心典》：“肝病喜归脾，脾受肝之水而不行，则腹大不能转侧也。肝之腑在胁，而气连少腹，故胁下腹痛也。时时津液微生，小便续通者，肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也。”

15.肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。

【词解】

鸭溏：大便中水粪混杂，有如鸭溏，又称鹜溏。

【诠解】

本条是论述肺水的辨证。由于寒水内停，水迫于肺，肺气不行，不能通调水道，下输膀胱，故小便难。水溢肌表，故其身肿。水走大肠，故大便如鸭溏。

【选注】

《金匮要略论注》：“肺主气，以运于周身，病则正气不布，故身肿。小便必因气化而出，气不化故小便难；肺气病，则不能受脾气之上输，肺脾交困而鸭溏。鸭溏者，如鸭粪之清而不实也。”

16.脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。

【诠解】

本条是论述脾水的辨证。由于寒水内停，湿困脾胃，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚于中，流于四肢，故其腹大，四肢苦重。脾为湿困，津液不生，气亦不足，故口渴，少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难。

【选注】

《金匮要略心典》：“脾主腹而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重。津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气。小便难者，湿不行也。”

17.肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

【诠解】

本条是论述肾水的辨证。由于水寒盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，寒水增多，故其腹大，脐肿，腰痛。肾气不化，故不得溺，水气渗溢于前阴，故阴下冷湿，如牛鼻上汗。阳虚不温，故其足逆冷。肾阳虚，不能温暖脾胃，不能上会于头面，故面反瘦。

【选注】

《金匮要略直解》：“肾者胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候，故令腰痛。膀胱者肾之府，故令不得溺，不得溺则水气不得泄，渍于睾囊而为阴汗，流注于下焦而为足冷。夫肾为水藏，又被水邪，则上焦之气血，随水性而下趋，故其人面反瘦，非若风水、里水面目之洪肿也。”

18.师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

【诠解】

本条是论述水气病的治疗法则。腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁阳气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，发汗散邪，使肌表之水从汗液排出。腰以下肿，多因阳气衰弱，不能化气，水液凝聚，溢于肌表而成。故治宜化气行水，渗利水湿，使腰以下之水从小便排出。

水之去路有二：在表者发汗，在里专渗利，因势利导，使水气迅速而去。但临床所见，也有腰以上肿，而渗于里；腰以下肿，而溢于表，以致成为肺气不开，肾气不降，大气不转，发汗去其表邪，又要兼用渗利，使在里之水可以尽去；腰以下肿，既要渗利，又要兼开其肺，使上窍通而下窍利，则水气才能尽去。本条以发汗、利水为治水两大法门，以下又有温阳化气，健脾化湿，调和营卫，益气固表，行气散结，温经通阳等法，可称丰富多彩。

【选注】

《金匮要略心典》：“腰以下为阴，阴难得汗而易下泄，故当利小便；腰以上为阳，阳易外泄，故当发汗。各因其势而利导之也。”

19.师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

【词解】

少阳脉：此指手少阳三焦经的“和髎”穴，在耳门之前上方，于耳廓根前，鬓发后缘处动脉应手。另有一种注解：右手尺脾为卑阴中之少阳。

脉卑：脉卑而弱，表示气血不足。

血分：妇女月经先停止，然后发生水肿病的名称。

少阴脉：指左手尺脉。

【诠解】

本条是论述水气病的病机，兼论妇人血不利的血分证。寸口脉以候肺气。由于肺之阳气虚弱，血脉运行不及，故寸口脉迟。肺气不能通调，水气逐渐凝聚，寒水内盛，阳气不能外达，故脉沉。阳虚水盛，溢于肌表形成水肿。

趺阳脉以候胃气。由于中阳衰微，故趺阳脉潜伏于里。脾胃衰弱，则水谷不化，脾衰而清气不升，故为鹜溏；胃衰外寒，浊阴不降，故水湿外溢而为身肿。

少阳脉以候三焦。由于三焦气弱血少，故少阳脉卑。三焦决渎功能失常，男子则小便不利，可以发展成为水肿。

少阴脉以候肾。由于妇人下焦寒邪凝结，脉道壅塞，故脉细。寒邪客于胞门，血寒而凝，故女子经水不通。经的来源是血，血行不利，渗出脉外而为水，月经不调可以形成水气病，故名曰“血分”。

【选注】

《金匮要略直解》：“沉为水，迟为寒，水寒相搏，则土败矣，是以胃之趺阳脉则伏，脾之水谷则不磨，脾衰则寒内着而为鹜溏，胃衰则水外溢而为身肿也。少阳者三焦也。《内经》曰：三焦者，决渎之官，水道出焉。今少阳脉卑，则不能决渎矣，在男子则小便不利。少阴者肾也，《中藏经》曰：肾者女子以包血，以其与冲脉并行，今少阴脉细，则寒气客于胞门矣。在妇人则经水不通。经虽为血，其体则水，况水病而血不行，其血亦化为水，故名曰血分。”

20.问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故，去水，其经其下。

【诠解】

本条是论述因经水断而病的“血分”和因水而病及血的“水分”。所谓血分，是由于经水前断，经血渗出脉外而为水。经水先断的原因：一为血脉壅塞不通，经水渗而为水，水湿外溢，身体四肢皆肿。又为脾胃亏损，不能运化水谷精微，血少而为经闭，水停而为水气。因血而病为水气，属瘀血者难化，属血虚者难补，故曰“此病难治”。

所谓水分，是由于先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，后经水断。治宜行水散湿，水去则经自通，其病可愈，故曰“此病易治”。

【选注】

《张氏医通》：“妇人经水先断，后至四肢浮肿，小便不通，通身皆肿，此血化为水，名曰血分。此病乃七情乖违，脾胃亏损不能统摄而成，最为难治，日用归脾汤下椒仁丸，药虽峻厉数日当效，畏而不用，有养病害身之患。若先小便不利，后至身面浮肿，经水不调者，血为水败也，名曰水分。用归脾汤送葶苈丸七丸。”

21.问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？

师曰：寸口脉沉而紧；沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后重吐之。

胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿；又与葶苈丸下水，当时如小差。

食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

【词解】

苦水：苦，指程度重；水，指水气病。

脉之：诊病人之脉。

审如：审，是深入的观察；如，是确实如此。

关元：指脐下三寸部位。

气击：肾气向上冲击。

浮咳：水气上浮入肺而咳。

【诠解】

本条是论述水气病的传变和辨证论治。有的水气病人，面目身体四肢水肿，小便不利。老师诊脉之后，不谈水气，却说病人有胸中痛，气上冲咽，咽中感觉如有炙肉，有轻微咳喘。学生经过深入的观察，确实如此，老师怎样从脉象判断出来的？老师的判断如下：

由于寒水早已结于关元，有寒故脉紧，有水故脉沉。年轻阳气盛，寒水微弱，故不觉。中年之后，肾阳衰弱，寒水已盛，阴寒闭塞，营卫不通，寒水动而向上，又随肾气上冲，故见喉咽塞噎，胁下急痛。医生误认为是留饮病，而用下法，结果上冲之气既不能降，寒水又不能除。医生若用温暖肾阳，驱散寒水之法，则病无不去；医生又用吐法，损伤脾胃，胃阴虚少，故虚热而烦，咽燥欲饮食。脾胃气虚，运化失职，故水谷不化，小便不利。水气内停，故面目手足浮肿。医生没有料到冲气欲作之势，不知脾肾阳虚不能气化以制水本，只知水气内停，用葶苈丸下水，水肿稍见消退；若稍有不慎，如食饮过度，损伤脾胃，水气又起，故肿复如前。积水扬溢，随肾气上冲，水泛胸间，故胸胁苦痛。水气随冲气升浮入肺，故咳嗽喘逆。

本证治疗，应分两步，第一阶段先治新病。因冲气较急，故当先降其冲气，冲气平复，治咳嗽喘逆，咳喘平息之后，再治痼疾。第二阶段，既要温暖肾阳，驱散寒水，又要健脾益胃，恢复运化之职。本条说明，老师认识疾病，既从现在的脉证来认识，又从疾病的形成过程和误治后的变化，深刻的认识疾病。这样才能确定正确的治疗原则和阶段性的处理方法。

【选注】

《金匮要略心典》：“此水气先得，而冲气后发之证，面目肢体俱肿，咽喉噎塞，胸胁满痛，有似留饮，而实挟冲气也。冲气宜温降，不宜攻下，下之亦未必去，故曰气击不去，其病不除。医乃不知，而复吐之，胃气重伤，胃液因尽，故咽燥欲饮水，而小便不利，水谷不化，且聚水而成病也，是当养胃气以行水，不宜径下其水。水虽下，终必复聚，故暂差而寻复如前也。水聚于中，气冲于下，其水扬溢，上及肺位，则咳且喘逆，是不可攻其水，当先止其冲气。冲气既止，然后水气可去，水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病，病当在后者，谓先治其冲气，而后治其水气也。”

《医门法律》：“阳衰之后，结寒之邪发而上冲，医不治其冲气，妄吐下之，遂损其腐熟水谷传化津液之胃，于是渴欲饮水，小便不利。至积水四射，冲气乘虚愈击，尚可漫然治其水乎？故必先治冲气之本，冲气止，肾气平，则诸证自差。未差者各随所宜，补阳泻阴，行水实胃，疏通关元之积寒久痹可也。”

22.风水脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。

防己黄芪汤方方见湿病中。

【诠解】

本条是论述风水表虚的证治。由于风邪侵袭肌表，故脉浮。卫气虚不能固表，则汗出恶风。营卫涩水道不利，水留分肉，则身重。

治以防己黄芪汤，疏风益卫，利湿而健脾行水。方中防己散风邪，通腠理；黄芪补卫气，温分肉；白术健脾行湿；生姜散风湿；甘草、大枣调和营卫。腹痛者，为肝脾之血脉不和，故加芍药以调和肝脾。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“脉浮表也，汗出恶风，表之虚也；身重，水客分肉也。防己疗风肿，水肿，通腠理；黄芪温分肉，补卫虚；白术治皮风止汗；甘草和药益土；生姜、大枣辛甘发散。腹痛者，阴阳气塞，不得升降，故加芍药收阴。”

【病案举例】

刘某，女，56岁，工人，于1978年11月14日就诊。

患者有十余年的肾炎病史，近日因劳累过度复发。其面色白，精神萎靡，头目昏晕，颜面浮肿，腰酸尿少。舌质淡，苔薄白，脉细无力。检查：慢性病容，营养不良，血压160/100毫米汞柱，心肺无异常，肝脾未触及，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（++），白细胞（+），颗粒管型（+），酚红试验50%。诊为慢性肾炎。此属脾肾两虚，水湿不化，聚而成肿，治以防己黄芪汤加味：汉防己、白术、仙灵脾各12克，黄芪、菟丝子、熟地、泽泻各15克，红枣、白茅根、怀牛膝各30克，甘草5克。

服七剂后，浮肿已退。前方去泽泻，加杜仲12克，又服十剂后，诸恙均减。遂用左归丸每日服15克，黄芪粉每日口服6克。二月后，症状消失，血压、尿常规、酚红试验均正常，随访至今未复发。

（摘自《吉林中医药》1981,2:18）

23.风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　甘草二两　大枣十五枚

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

恶风者，加附子一枚，炮。

风水，加术四两《古今录验》。

【诠解】

本条是论述风水挟热的证治。由于风邪袭于肌表，故恶风。肺的治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风客于表，气血向外，故脉浮。病在表，故不渴。风性疏泄，汗出则阳郁不甚，故无大热。

治以越婢汤，发散风湿，清解郁热。方中麻黄、生姜发越阳气，宣散水湿；石膏清解郁热；甘草、大枣调和脾胃荣卫。恶风者，为卫阳虚，则加附子温之；风水加白术补脾以化湿。

【选注】

《金匮要略编注》：“此风多水少之证也。风多伤表，外应肌肉，内连及胃，故恶风一身悉肿。胃气热蒸，其机外向，不渴而续自汗出。无大热者，则知表有微热而为实也。故以麻黄通阳气而散表；石膏入胃，能治气强壅逆风化之热；甘草、姜、枣以和荣卫。若恶风者，阳弱而为卫虚，故加附子。”

24.皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方

防己三两　黄芪三两　桂枝三两　茯苓六两　甘草二两

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【词解】

聂聂：如树叶被风吹动之状，这里形容微微抽动。

【诠解】

本条是论述皮水气虚的证治。由于脾阳虚弱，水湿内停，里水外溢。肺气不足，通调无力，水湿在皮中停滞，故四肢肿，按之没指。水湿壅遏卫气，气行逐水，水气欲行不行，则四肢聂聂动。

治宜防己茯苓汤，健脾益肺，行水利湿。方中防己、茯苓通行皮表，渗湿利水，导水下行；黄芪、桂枝益气温阳，以助行水化水之力；甘草配黄芪、茯苓，健脾益肺，恢复运化通调之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”

《金匮要略编注》：“此邪在皮肤而肿也，风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。皮毛气虚受风而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂动，是因表虚也。”

25.里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

越婢加术汤方

见上。于内加白术四两，又见中风中。

甘草麻黄汤方

甘草二两　麻黄四两

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗再服，慎风寒。

【词解】

里水：即前一身面目黄肿、脉沉、小便不利之证。

【诠解】

本条是论述里水一证两方的治法。里水是由于脾阳虚不能运化水湿，肺气虚不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。里水湿郁滞化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤健脾宣肺而清郁热。若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤，内助脾气，外散水湿，使腰以上肌表寒水从汗而去。

【选注】

《医宗金鉴》：“皮水表虚有汗者，防己茯苓汤固所宜也；若表实无汗有热者，则当用越婢加术汤；无热者，则当用甘草麻黄汤发其汗，使水外从皮去也。”

《金匮要略浅注》：“一身面目黄肿，谓之里水，乃风水深入肌肉，非脏腑之表里也。腠实无汗，胃热向内，欲迅除其热，越婢加术汤主之；欲迅发其汗，甘草麻黄汤亦主之。”

26.水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风；无水，虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方

麻黄三两　甘草二两　附子一枚，炮

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

杏子汤方

未见。恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

【诠解】

本条是论述正水、风水与虚胀的鉴别，及正水与风水的治法。正水病由于少阴肾阳不足，不能温化水气，水气停蓄于中，故腹满。水气上逆于肺，故喘息。肾阳不足，故脉沉小。治宜麻黄附子汤。方中麻黄宣肺发汗，祛水平喘；甘草健脾制水，附子温阳化湿。

风水病由于风邪侵袭肌表，故脉浮而恶风。肺失通调之职，水湿停滞，留于体表四肢关节，故头面浮肿，骨节疼痛。治以杏子汤。方中麻黄开宣肺气，散风湿；杏仁开肺气，利水湿；甘草和中。

虚胀病由于肺气郁而不行，气郁而胀。虚胀病无水而有气，故治以补肺行气。

【选注】

《金匮要略心典》：“水气脉沉小者属少阴，言肾水也；脉浮者为风，即风水也。其无水而虚胀者，则为气病而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则已。然而发汗之法，亦有不同。少阴则当温其经，风水即当通其肺，故曰脉沉者宜麻黄附子汤，脉浮者宜杏子汤，沉谓少阴，浮谓风也。”

27.厥而皮水者，蒲灰散主之方见消渴中。

【诠解】

本条是论述内有郁热，阳气不达四肢的辨证论治。由于脾肺气虚，不行津液，故渴。湿热内郁，水气行于皮中，则不恶寒，身肿而冷，状如周痹。水在皮中，痹阻阳气，阳气不达于四肢，故手足厥冷。

治以蒲灰散利水通阳。方中滑石利水泻郁热，郁热一去，阳气可行；生蒲黄炒黑，行瘀通络，利水消肿，阳气通达，诸证可愈。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“厥而皮水者，厥为阳虚阴盛之证，但在皮水中，则非宗阳内虚之证，而乃卫阳外虚之厥也。皮之水邪既盛，必溢于四肢，周身之卫气凝滞不行矣，故令得厥，非必里阳已微，方见厥逆也。此厥之因水而成者，治其水而厥可愈。主之以蒲灰散，祛水即用利水之法，水去而卫气得行于皮肤，四肢可以回温而厥亦已矣。”

28.问曰：黄汗之为病，身体肿一作重，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘗汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍药桂枝苦酒汤方

黄芪五两　芍药三两　桂枝三两

上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。

【词解】

苦酒：即醋。

醯：酸味之汁液。

【诠解】

本条是论述黄汗病的辨证论治。由于汗出入水中，寒水从汗孔侵入，郁遏汗液，水湿留于肌肉经脉，阻碍营卫的运行，卫郁不能行水，故全身水肿；营郁而热，积热成黄，湿热外蒸，故发热，汗出，汗沾衣，色正黄如柏汁。气不化津，故口渴。卫阳不利，故脉沉。治以芪芍桂酒汤，调和营卫，畅达气血。方中桂枝温化通行肌表水湿；生黄芪温行卫阳，补益脾肺之气；芍药清营血之热，行营血之郁；苦酒泄营中郁热。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，是寒湿伤于血分，而非风邪伤于气分也。汗属血，为水湿之寒邪所郁，则内变热而色黄，如《伤寒论》所言：湿热内瘀则发黄也。然彼湿热内瘀，又不专在血分，其湿热内瘀者里分也，而发黄者表分也，在里则气血兼有，而在表必营卫兼有也。今黄汗之证，专在血分，故汗出之色黄而身不黄，又与发黄之证不同也；更与风水、皮水，风寒外感之气分大不同也。仲景主之以芪芍桂酒汤，用黄芪补气固表；芍药、苦酒治在血分，引桂枝入营驱其水湿之邪。一方而专血分兼表里，其义备矣。服后心烦，仍服勿疑，以苦酒湿热，未免与湿邪相阻，然非此无以入血而驱邪。所谓从治之法也。至六七日湿邪渐除，苦酒之湿无所阻，而心烦自止矣。”

【病案举例】

周某，女，48岁，邹平县社员，1979年6月初诊。去年深秋，劳动结束后，在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄疸指数4单位，蛋白电泳：白蛋白47.8、α16.4、α27.8、β14、γ24，脉沉紧，舌苔薄白。服芪桂芍苦酒汤：黄芪30克，桂枝18克，白芍18克。水二茶杯，米醋半茶杯，头煎煮取一杯；二煎时加水二杯，煮取一杯，头煎液和二剂液合在一起，分为二份，早晚各一份。共服六剂，全身浮肿消退。皮肤颜色转正常，纳增。疗后未复查蛋白电泳。

（摘自《山东中医学院学报》1980,2:55）

29.黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

桂枝　芍药各二两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚　黄芪二两

上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温复取微汗，若不汗更服。

【词解】

荣气：指劳病热在荣分。

恶疮：即痈脓。

身：身体动。

腰髋弛痛：腰髋部无力而疼痛。

【诠解】

本条是论述黄汗病的证治，以及黄汗病与历节病、荣气病的鉴别。“假令发热，此属历节”，说明历节病是由于风寒湿邪侵入机体，遍历关节，湿邪化热，流入关节，故历节病者身热两足亦热。“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气也。”说明荣气病是由于气虚表不能固，食后微热则汗出，或阴虚内热而外蒸，常暮卧盗汗出。

黄汗病，是由于汗出阳气外发，营阴外泄，营卫不和之时，水气乘虚侵入，阴湿积于下焦，卫阳虚弱，故两胫自冷，腰以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，身疼而重。阳气虚弱，不能温脾，故剧者不能食。不能温阳化气，故小便不利。心火不能下交，独居于上，心火蒸腾，故发热，烦躁，腰以上汗出。若阳气太盛，汗出已反发热者，必然耗损营血，不能濡养皮肤，故其身必甲错。热郁肌肉，腐肉化脓，则生恶疮。若汗出后，湿热减轻，阳气亦虚，待阳气恢复，欲行水气，水气欲行不行，故必身动。上焦湿气不行，下焦阴湿闭塞，气机不畅，故胸中疼痛。

本证为阴湿积于下焦，湿热壅于上焦，荣卫之气不能循行上下，阳火独壅于上，积热成黄，故为黄汗病。

治以桂枝加黄芪汤，调和营卫。方中桂枝温阳行水；芍药泄心火，敛阴气；桂枝、芍药调和阴阳，升下焦阳气以散寒湿，寒湿一去，心火下交于肾，上下交通，内外畅达；黄芪伸展阳气，固表敛阴；生姜、大枣、甘草调和营卫；饮热稀粥以助药力，取微微汗出，湿邪渐渐散去。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“黄汗病由阴阳水火不既济，阴阳者，荣卫之主，荣卫者，阴阳之用，阴阳不既济，而荣卫亦不循行上下，阳火独壅于上为黄汗，阴水独积于下致两胫冷。”

《张氏医通》：“黄汗皆由荣气不和，水气乘虚袭入，所以有发热汗出，身体重痛，皮肤甲错，肌肉动等证。至于胫冷髋弛，腰以下无汗，《内经》所谓身半以下，湿中之也。脉沉迟者，水湿之气渗于经脉，而显迟滞不行之状，证虽多歧，观其所治，咸以桂芍和荣散邪，即兼黄芪司开合之权，杜邪复入之路也。案仲景于瘀热壅泄之候，每云甲错，即肌若鱼鳞之状，故发热不止，则瘀热溃腐而为恶疮。每言身乃经脉动惕之兆，故发汗不已，则荣气内乏，而胸中痛也。”

30.师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺，名曰气分。

【词解】

大气：指宗气而言。

气分：寒邪病于气分。

【诠解】

本条是论述气分病的病机和症状，而与血分病对比发明。由于脾胃虚寒，则趺阳脉微而迟。脾阳不暖四肢，则手足逆冷。脾胃虚寒，营卫无源，血寒而少，则寸口脉迟而涩。脾阳虚，血涩少，荣卫不利，寒积中焦不散，则腹满肠鸣相逐，夫肠实便燥则矢气。今营卫劳损俱甚，寒气传于下焦膀胱，与气虚不能收涩，则遗溺。阴寒积于下焦，阳气不通，则身冷，恶寒；阴血不行，则骨节疼痛，肌肤麻痹不仁。

本条所论气寒则凝而不通，因脾胃虚寒则荣卫不利。中焦寒气转甚，可传于下焦，传于肌肉、骨节。治疗原则是温通阳气，补益阴血，使阴阳相得，其气乃行，水谷之气积于胸中者，名曰大气，一旦转流全身，其阴寒之气可以消散，则气分之病可愈。

【选注】

《医宗金鉴》：“寸口脉迟为寒，脉涩少血；趺阳脉微乏气，迟亦为寒，是则气血俱虚，为寒气所干，营卫不利，阴阳不通，故身寒骨疼，手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒麻痹，矢气遗溺也。此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分。”

31.气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方

桂枝三两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　麻黄　细辛各二两　附子一枚，炮

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。

【词解】

旋杯：即圆杯。

【诠解】

本条是论述心肾阳虚气分病的证治。由于心阳不足，肾阳微弱，阳虚不能温化，心阳不能下，肾阳不得升，阴寒水饮凝聚，积留胃中，则胃脘痞结而坚，以手触之则如盘如杯。阴寒聚于中，常见腹满肠鸣。阳虚不能温暖，常见手足逆冷，身冷，骨节疼痛。

治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温阳散寒，通利气机。方中桂枝温通心阳，温化水湿；附子温暖肾阳，蒸化水气；细辛温经散寒，消散水饮；麻黄宣通肺气，通畅水道；生姜、甘草、大枣温脾和胃，调和营卫。服温药取汗，气机调畅，寒水消散，诸证可除。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“此证是心肾交病，上不能降，下不能升，日积月累，如铁石之难破。方中用麻黄、桂枝、生姜以攻其上；附子、细辛以攻其下；甘草、大枣补中焦以运其气。庶上下之气交通，而病可愈，所谓大气一转，其结乃散也。”

32.心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚　白术二两

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

【诠解】

本条是论述脾胃虚弱的气分病证治。由于脾胃虚弱，不能升清降浊，阴寒水饮结聚，留于胃中，故心下坚，大如圆盘。

治宜枳术汤健中消痞。方中白术健中，升清降浊，消散寒水；枳实行气泄水，消坚散痞。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“心下，胃上脘也。胃气弱则所饮之水入而不消，痞结而坚，必强其胃乃可消痞。白术健脾强胃；枳实善消心下痞，逐停水，散滞气。”

【病案举例】

张某，男，51岁，干部。1980年5月初诊。胃脘痞满时痛四五年，饮食后加剧，大便时干时溏，经西安市某医院X线检查诊断胃下垂（低于髂联线7~8厘米），脉缓弱，左关脉弦缓，苔白润，乃脾虚水停所致。拟健脾行水消痞，以枳实汤加味：

枳实20克，白术20克，川厚朴10克，青皮10克，砂仁5克，甘草5克，广木香5克。在此方基础上加减服药三个多月，共服药40余剂，于1980年9月再次作X线钡餐透视，胃下极已上升至髂联线以上，胃脘痞满痛也基本消失。

（摘自《陕西中医》1981,3:43）

附方

《外台》防己黄芪汤

治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸方见风湿中。

【诠解】

本方是论述风水在下的证治。由于下焦阳气不振，外感风湿，风水下重上轻。心阳不能向下而郁蒸于上，故脉浮头汗出。头汗出则腰以上风水病和缓。凡水下重，湿从下起，上溢于腹，故腰下沉重，水肿，阴部亦肿，难以屈伸。

本证上轻下重，上有郁热，下有寒水，风少湿多，故用防己黄芪汤，益气除湿，调和营卫。方中防己宣通肺气，通调水道，降气泄火，水去火降，上下皆和；黄芪强卫固表，使汗孔开合正常，可止头汗，可泄水气；黄芪配防己，益气行水，行在下肌表之水气；白术健脾化湿，使脾胃升降得宜，配黄芪而升清阳，合防己而降浊阴；甘草健中化湿，调肺气输布津液；生姜走窜，温阳行水，消散水气，通阳助卫；大枣安中，补脾益阴，生化气血，入血和营，姜枣相配在内调和脾胃，在外和其营卫。

【选注】

《金匮要略编注》：“此乃湿从下受，湿多风少，故用黄芪实表，使水不得上溢；以防己驱除风湿；甘草健脾，姜枣以俾荣卫和而湿自除矣。”

结语

本篇详细地论述水气病的病因、病机和辨证论治。水肿形成的机理，是由于肾阳虚不能气化，脾气虚不能运化，肺气虚不能通调，以致水湿之邪不得消散而停聚为病。

水气病的辨证论治，腰以上肿，可用发汗等方法；腰以下肿，可用利小便等方法，因势利导为其基本治则。因水气停聚部位不同，可分风水、皮水、正水、石水。风水的治疗，若属风水表气已虚的，可用防己黄芪汤益气散湿，健脾行水；风水挟热，可用越婢汤发散风湿，清解郁热；风邪侵袭肌表，有脉浮等表证的风水，可用杏子汤解表开肺，利湿和中。皮水的治疗，若属皮水气虚的，可用防己茯苓汤，健脾益肺，行水利尿；皮水内有郁热，阳气不达四肢，可用蒲灰散；里水气虚郁热者，可用越婢加术汤，健脾利肺，清泄郁热；里水无热者，甘草麻黄汤补中宣肺。正水的治疗，属阳虚不温的，可用麻黄附子汤，温阳健脾，宣通肺气。石水的治疗，虽无方药，可辨证明确，选用温暖脾肾，疏通肝络之方即可。

黄汗病因湿热郁于心营，积热成黄，汗出色黄而得名。若属水寒郁卫，营分有热的黄汗病，可用芪芍桂酒汤调和营卫，畅达气血；若属阴寒积于下，阳火郁于心而成的黄汗病，可用桂枝加黄芪汤调和营卫，交通上下。黄汗病的治疗，既要以温药调和，又要以黄芪强其卫气。

气分病因阳气虚弱，气机不畅，阴寒结聚，水留胃中而成。若属心肾阳虚，不得升降者，可用桂枝去芍药加麻辛附子汤，温阳散寒，通利气机；若属脾胃虚弱，升降失常者，可用枳术汤健中消痞。