金匮要略诠解 消渴小便不利淋病脉证并治第十三

概说

本篇是论述消渴、小便不利和淋病的辨证论治。篇中共有条文十三条，载方六首。其中第一、二条阐述了消渴的病机、脉证。第三、六、十二条是论消渴的证治和方药。第四、五条、十三条是论小便不利兼有消渴的证治和方药。第十、十二条则论小便不利的证治和方药。第七、八、九条阐述了淋病的脉证和治疗原则。由于消渴、小便不利和淋病的病变部位都和肾与膀胱有关，主要症状是消渴和小便不利方面的变化，故合为一篇论述。

消渴病，指其人口渴能饮，饮水能消，即水入不足以制火，而反为火所消的病变，然亦有由于津液内凝，变而为水，水蓄于下，则小便亦可出现消渴的证情。两者对比，以加强辨证思想。消渴可分为上、中、下三种。上消则在于肺，中消则在于胃，下消则在于肾。上消在肺，则口干舌燥，而渴欲饮水；中消在胃，热盛而燥，则消谷善饥而多食为突出；下消在肾，气虚寒冷，不能蒸水化气，则有多饮多尿之变。

小便不利，是一个证候，它可以出现于很多的疾病之中。举例而言，如肾阳虚的气化不行；或少腹有瘀血，郁而化热，或脾肾两虚，气化不利等原因，皆能引起小便的不利。

淋病是以小便淋沥涩痛为主证，多与下焦蓄热有关。

1.厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。

【诠解】

本条是论述消渴病的辨证。厥阴肝为风木之脏，中见少阳相火，为阴中之阳脏，若风郁火燔之为病，脏燥求救于水，则为消渴。火生于木，肝气通于心，故气上冲心，心中疼热。胃受木克而求救于食，则知饥；然胃虚未复，故胃腑虚热，饥而不欲食。如强与食则随肝气上冲，故食后即吐，有蛔则随吐而出，此乃厥阴消渴证外兼之证。此证与“二阳结谓之消”病机不同，故彼则可下，此则禁下，若误下厥阴，则徒伤脾胃，而下利不肯止。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“肾中之水竭则命门火发，命门火发必缘木而升，所以消渴一证既责之肾水，再责之肾火，终责之肝木，阙一不可与言消渴之由来矣。其证必气上冲心，心中疼热，一皆水不足而火有余之象也。于是其人善饥而不食，此何以故？以胃虚而膈热，热必入于胃，胃中蚘虫因热而不能安伏于胃之下脘，乃乘热而浮游于胃之上脘，胃热故善饥；蚘在上脘故不欲食。食入而蚘在食下，则相安；食入而蚘反在食上，则吐蚘，此胃热之所致也。肾水枯竭之人，胃气不足久矣，徒以热入胃中耗其精而扰其蚘，而初无实邪可以攻伐也。设误下之，下利自不可止矣。此非滋其肾火，养其肝木，充实其阳气，宣散其邪热，则消渴之证未易言除也。于此误下固非矣，即妄用寒凉以为能滋阴止渴，不知阳火以滋阴而渴止，阴火以滋阴而渴证且更他变矣。故主治者，壮水之本法之要也，益火之源尤法之要也。阳能生阴，阳足而阴自足，是又本治中之先务也。”

2.寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。

【诠解】

本条论述消渴病的病机构成。消渴病的原因很多，本条的消渴由于营虚的燥热和胃气的热盛引起津液不滋，形成消渴的病理机制。

营血虚竭，则不能充盈血脉；血少则不能滋灌全身，故脉来迟涩，反映营虚的一方面。营血虚竭，则燥热内生，进而更耗阴伤气，而使卫气不足。阳虚气浮，故脉浮而无力。阴血虚少，阳气浮动，燥热内生，势必形成消渴病变。

胃气热盛，则消谷善饥，脉浮而数。胃热伤阴，不润肠道，故大便坚硬。胃热伤津，燥热炽盛于肺，故胸膈躁烦，而口干多饮。脾不能运化水湿，敷布津液，反被胃之燥热所逼，偏渗于下，故而小便则频数；小便频数，则大便必坚，即为消渴之病。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“浮者，浮取大而无力也；迟者，沉取涩而不滑也。寸口主肺属气，浮弱之诊，中气不足，而卫气何有于足乎。寸口又主膻中属血，涩迟之诊心血不足，而荣气何得不竭乎。一言虚，阳虚气病也；一言劳，阴虚血病也。合言之，则虚劳内热，消渴之证甚明也，此其一诊也。再诊趺阳，阳明胃气也。脉浮而数，浮者气散而不收也；数者热盛而不熄也。气散不收则流注多而漫无检制；热盛不熄则谷虽消而津液日亡。所以气盛而小便常苦多，故溲数。溲数而津液日益耗，大便愈坚。以大便坚与小便数相搏，而正津亏竭，邪热炽盛，胸膈燥烦，口舌干裂求救于水，水入气不足运，随波逐流直趋而下，饮多溲多，无补于渴。此消渴之热发于肾，冲于肝，而归结于胃，受害于肺也。”

3.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之方见妇人杂病中。

【诠解】

本条论述下消的证治。由于肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液以上润，又不能摄水，以固州都，故多饮多尿，饮一溲一。治以肾气丸，温阳化气，滋阴生津。方中干地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓滋阴润燥，补益真阴；附子、桂枝温暖肾阳，蒸水化气，施化四布，则津液升而小便缩，以上诸证，自可消除。

【选注】

《金匮要略直解》：“肾中之气犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气达于上焦，则云升而雨降，上焦得以如雾露之溉，肺金滋润得以水精四布，五经并行，斯无消渴之患。今其人也摄养失宜，肾本衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺热叶焦则消渴引饮。其饮入于胃，下无火化直入膀胱，则饮一斗溺亦一斗也，故用桂附辛热，引真火归原；地黄纯阴，壮真水以滋肾，则阳光行于地下，而雾露自降于中天，何消渴之有，此属下消。”

4.脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。

【诠解】

本条论述太阳膀胱表里皆病，而水蓄于下，津液不化的证治。由于外感风寒，表邪不解，故脉浮，身有微热；太阳之气不利，而使水气不化，则小便不利；津液不能上润，故消渴能饮。

治以五苓散，解表清热，利水化气，方中桂枝疏风解肌，温化水液；茯苓、白术调畅三焦，渗利水湿；猪苓、泽泻清热利水。诸药相合，使表解热除而气化通畅，小便一利，则诸证可愈。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“有证亦消渴而因不同者，又不可概以虚劳之目也，如脉浮而小便不利，则非水无制而火衰，火上升而津耗之证矣；其脉亦浮者，必风湿外感之邪也。表外中风脉必浮，内有湿热，故小便不利，正津为湿邪所格，不能上于胸咽，故消渴，是饮多而不小便，水为内热所消，非同于虚劳之饮一斗溲一斗，以小便为消也。主之以五苓散，导水清热滋干，且用桂枝驱邪于表，表里兼治之道，为外感风湿内生邪热者，治消渴与虚劳之消渴迥然不同也。”

【病案举例】

钟某，男，57岁，老中医。因饱食山猪肉下酒，突然尿闭4天，西医外科检查前列腺极度肿大，堵塞膀胱及尿道内口，软胶导管无法导入，金属导尿管虽导入而尿仍不出。病者拒绝膀胱造瘘，只得在耻骨联合上膀胱处抽尿。老人痛苦难忍，于1971年6月转中医科治疗。此时病者膀胱胀急，疼痛哭吼，面色淡黄，口淡不渴，舌苔薄腻而滑，脉浮。此酒湿伤中，湿热下流膀胱之证。盖膀胱因湿热阻滞，不得气化而闭塞不通。患者自服中药数剂，荟萃一派峻利之品，服之仍无效者，以不得气化之故也。予五苓散重用桂枝，以转膀胱之气化，气化得行小便通矣。

处方：桂枝45克，白术12克，泽泻12克，茯苓30克，猪苓15克，车前子15克。入夜服药，鸡鸣小便即通。

十八个月后，旧病复发，二次手术摘除前列腺后小便仍点滴不通，予补中益气汤合五苓散，小便方行。

（摘自《上海中医药杂志》1982,4:17）

5.渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之方见上。

【诠解】

本条在上一条基础上而论水邪上逆形成呕吐的，仍以五苓散为主。

【选注】

《金匮要略心典》：“热渴饮水，热已消而水不行，则逆而成呕，乃消渴之变证。曰水逆者，明非消渴而为水逆也。故亦宜五苓散去其停水。”

【病案举例】

患者吉某，男，36岁。发热，继以腹泻，日夜10余次之多，伴有腹鸣，纳少欲呕，旋忽小便不畅，渐至少腹胀。住本院观察室一昼夜，经治疗腹泻渐止，而少腹胀，尿少依然，烦渴引饮，水入即吐，体温38.1℃，脉浮弦滑，舌薄苔白滞。脉证结合，属太阳腑病蓄水证无疑，五苓散主之。

方用：炒白术9克，云茯苓12克，猪苓、泽泻各9克，川桂枝5克，法半夏9克，陈皮7克，生知、柏各6克，藿、佩梗各6克，鲜荷叶1角。二剂之后，越一日再诊时，患者主诉：药后佳良，小溲畅通，小腹胀已好，服头煎药即有效，服二煎药病若失。苔脉均有起色，体温已趋正常，原方加进二剂以资巩固疗效。

（摘自《江苏中医杂志》1980,5:16）

6.渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

【诠解】

本条是论述阴虚燥热消渴的辨证论治。由于肾阴虚少，虚火上炎，移热于肺，肺燥阴伤，故饮水不止。虽然渴饮不止，但犹不能以制燥渴，故其人饮水不止。治以文蛤散，益水行水以治消渴。文蛤咸凉，有润下退火，益水行水之功，故治上消的渴饮。

此条接五苓散证之后，亦行水清热、调治津液之法，此条与《伤寒论》的文蛤散证，可以对比发明。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“尝考《本草》文蛤、海蛤，治浮肿，利膀胱，下小便，则知内外之水，皆可用之。其味咸冷，咸冷本于水，则可益水，其性润下，润下则可行水，合咸冷润下则足可退火，治热证之渴饮不止，由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴，今益水治火，一味两得之。《内经》曰：心移热于肺，传为膈消者，尤宜以一味切于入心也。”

7.淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

【诠解】

本条论述淋病的辨证。淋之为病，小便短而频数，尿出如粟米状。此乃湿热之邪煎熬膀胱津液，结成固体物质，小者如沙如米，阻塞尿道，使尿液通行不畅，故尿灼热，疼痛，淋漓不快，小腹拘急，而痛引脐中。

【选注】

《金匮要略心典》：“淋病有数证，云小便有粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸硷也。小腹弦急，痛引脐中者，病在肾与膀胱之也。”

8.趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。

【诠解】

本条论述胃热下注转成淋病的病机。由于胃中有热，故消谷善饥，趺阳脉数。胃热伤津，不润肠道，故大便必坚。胃热伤津，津液不布，膀胱水少而热，故尿黄量少而频数，则形成热淋。

【选注】

《金匮要略浅注》：“淋病为下焦之热，而下焦本于中焦。趺阳者胃也；趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便则数，数而无度，茎中不痛，是热气燔灼，消渴之渐也。频数而短，茎中作痛，是热气下注，淋病之根也。此言淋病由于胃热下注，与消渴异流而同源也。”

9.淋家不可发汗，发汗则必便血。

【诠解】

本条是论述淋病禁用汗法。淋病多为肾阴虚而膀胱热，津液自是不足，虽有表证亦不可发汗。若发阴虚有热之汗，更夺其津液，则使阳热之邪更重，若热甚迫血妄行，则有尿血等证发生。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“淋者，膀胱与肾病热也。肾属于阴，阴血已不足，若更发汗，则动其营，营动则血泄矣。”

10.小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。

栝楼瞿麦丸方

栝楼根二两　茯苓　薯蓣各三两　附子一枚，炮　瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

【诠解】

本条论述气化不行，小便不利的证治。由于肾阳不足，气化无权，水气不行，故小便不利。气化不行，小便不利，则生寒，故腹中冷。肾阳虚弱，不能蒸化，津不上承，故其人苦渴。

本证为下寒上燥之证，单纯温阳，则上焦热燥更甚，单纯滋阴润燥，则又碍于肾阳之虚，故以栝楼瞿麦丸，清上焦之热，补中焦之虚，妙在加附子一枚，振作肾气，以为诸药之帅。方后注云“腹中温”三字，为治疗之眼目，此方亦肾气丸之变化。

【选注】

《金匮要略浅注》：“膀胱之所以能出者，气化也；气之所以化者，不在膀胱而在肾。故清上焦之热，补中焦之虚，行下焦之水，各药中加附子一味，振作肾气，以为诸药之先锋。方后自注腹中温三字，为大眼目，即肾气丸之变方也。”

【病案举例】

刘某，女，40岁，重庆建设银行职工。

1964年12月20日初诊：水肿，小便不利一年许，口渴增剧，水肿加重两月左右。

现症：全身水肿，口渴引饮（工作和就诊时，自带大型瓷缸子一个，每天要喝24缸子水，至少约24磅），腰冷腿软，精神萎靡不振，纳差，每餐约一两米饭，小便不利，短小而淡黄，尿无热感，大便2~3天一次，不结燥，面色浮白，唇淡，舌质淡，无苔乏津，脉沉细。重庆医生诊断为慢性肾小球肾炎，经服中西药，治疗一年左右，疗效不显，近两月来，病情加剧，其人苦于渴饮，水肿愈增，小便淡黄短少，于是来重庆市第二中医院就诊。当时诊断为水肿，此系肾阴不足，气化紊乱，形成上燥下寒之渴、肿、小便不利证，拟以润燥生津、温阳利水主治，方用栝楼瞿麦汤（丸剂改用汤剂），加鹿胶以填补精血。

方药：栝楼根30克，怀山药30克，茯苓15克，瞿麦15克，制附子15克（另包，先煎2小时），鹿胶12克（另包蒸化兑服）。

1964年12月23日二诊：上方服2剂，口渴大减，饮水量减少一半，每天喝水约12磅，水肿亦大减，小便量增多而畅利，饮食增加，每餐吃2两，其余舌脉同上。效不更方，将原方再进2剂。

1964年12月26日三诊：上方又服2剂，口渴更减，饮水量每天约4磅，小便畅利，水肿基本消失，饮食接近正常，每天一次，腰冷消失。现腰酸腿软，精神仍疲倦，夜尿3~4次，舌质淡，无苔微润，脉沉细。此肾阳渐复，气化功能逐渐趋向正常之象，而病理稍有变化，在治法原则上不变，拟以温阳（肾阳）利水为主，辅以生津润燥，佐以填补精血，于原方中将栝楼根改用15克，其余药物和剂量不变，嘱进2剂。

1964年12月29日四诊：上方服2剂，渴饮消失，水肿消失，食饮正常，精神比原来大有好转，时而仍感疲乏，尿色淡黄无热感，夜尿2~3次，腰酸腿软，面色接近正常，唇淡红，无苔津润，脉沉细。效不更方，仍宗前法，继服第三诊方，因余回蓉，嘱服2~10剂，以巩固疗效。

（摘自《成都中医学院学报》1980,1:59-60）

11.小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

蒲灰散方

蒲灰七分　滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

滑石白鱼散方

滑石二分　乱发二分，烧　白鱼二分

上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤　白术二两　戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。

【诠解】

本条论述小便不利的三种辨证论治方法。蒲灰散适用于湿热郁于下焦，少腹瘀血，气郁血瘀，郁热更重，引起尿赤而少，小便不利，尿道疼痛，少腹急疼等证。蒲灰散有化瘀止血，清热利湿之功。方中蒲灰化瘀止血，凉血消肿；滑石清热利湿，利窍止疼。

滑石白鱼散适用于少腹瘀血，阻碍气血运行，湿郁化热，引起小腹胀痛，小便不利，尿黄赤或有血尿等证。滑石白鱼散有散瘀止血，清热利湿之功。方中血余炭消瘀止血，通利关窍；白鱼理血脉，行水气；滑石清热利湿。

茯苓戎盐汤适用于脾肾两虚，气化不利，湿热聚于下焦，引起的小腹胀满，小便不利，尿后余沥不尽等证。茯苓戎盐汤有温肾健脾，渗利水湿之功。方中茯苓健脾利肺，渗水行湿；戎盐补益肾气，通络利水，除阴水，清湿热；白术补脾制水。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“自三方观之，悉为膀胱血病涩滞，致气不化而小便不利也。蒲黄、滑石者，《本草》谓其利小便，消瘀血。蒲灰治瘀血为君，滑石利窍为佐。乱发、滑石、白鱼者，发乃血之余，能消瘀血，通关便，《本草》治妇人小便不利，又治妇人无故溺血。白鱼去水气，理血脉，可见皆血剂也。茯苓戎盐汤的戎盐，即北海盐。膀胱乃水之海，以气相从，故盐味润下，佐茯苓利小便；然盐亦能走血，白术亦利腰脐间血，故亦治血也。三方亦有轻重，乱发为重，蒲灰次之，戎盐又次之。”

【病案举例】

郑姓，男，32岁。患者5天来，发热，体温38.3℃，口渴思饮，小便不畅，尿色深黄，有时夹有血尿，尿痛，尿频，少腹拘急。脉象滑数，舌苔黄腻。尿常规检查：红细胞（++++），脓细胞少量。病乃湿热下注，膀胱不利，邪在血分，治当清热利尿，佐以通淋化瘀。方拟蒲灰导赤散加味。

处方：蒲黄3克，滑石12克，生地20克，木通5克，竹叶10克，甘草5克，小蓟15克。连服4剂，发热渐退，体温37.3℃，小便比前通畅，血尿已止。尿检：红细胞（+）。湿热渐去，膀胱通利，原方去木通，加藕节，再服3剂，小便清利，邪热退清，病即痊愈。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,7:2）

12.渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之方见中暍中。

【诠解】

本条论述热盛伤津消渴病的证治。由于肺胃热盛，热能伤气，亦能伤津，气虚不能化津，津亏无以上承，所以渴欲饮水，口干舌燥。水入能够滋润，但热盛能消，故口干舌燥不解，此即上消之证。

治以白虎加人参汤，清热生津止渴。方中石膏、知母清热降火，清解肺胃大热；甘草、粳米益胃生津；人参补脾肺之气，气足则生津止渴。

【选注】

《医门法律》：“此治火热伤其肺胃，清热救渴之良剂也。故渴消病之在上焦者，必取用之。东垣以治膈消，洁古以治能食而渴者。”

13.脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮　茯苓　阿胶　滑石　泽泻各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

【诠解】

本条论述肺胃阴伤小便不利的辨证论治。由于胃热阴伤，不能润燥，肺热津伤，不能通调水道，水气停留，水热互结，故脉浮发热，渴欲饮水，小便不利。

治以猪苓汤滋阴益血，渗利水湿。方中茯苓健脾生津，渗利水湿；阿胶补阴以生津，猪苓、泽泻、滑石利水清热。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“此节猪苓汤证，是证发于肺经，肺主皮毛，而先见发热，是肺有热也。肺热津不布，故渴欲饮也。外热上渴，肺既受伤，不能通调水道，因而小便不利，是先病肺之虚热也，但当滋肺经之虚热为主，故用阿胶与滑石。”

【病案举例】

某一女性患者，年30岁。发烧，腰痛，尿道灼痛，尿急短赤，脉数，苔黄微腻质红，尿常规化验红细胞较多，乃下焦湿热，伤及阴络，气化失职，宜滋阴清热利湿，佐通阳凉血之品。

处方：猪苓12克，泽泻12克，白术9克，云茯苓15克，桂枝9克，阿胶12克（烊化兑服），滑石12克，甘草梢6克，生地12克，血余炭9克，地肤子9克，芍药9克。

服上方五剂后，烧退，尿道灼热痛消失，腰痛已减，尿常规化验红细胞消失。

（摘自《赵锡武治疗经验》第36页）

结语

本篇论述消渴病的病因病机，有肺胃津伤、胃热及肾虚等方面。在辨证施治上，提出肾虚消渴，用肾气丸温暖肾阳；水湿痰饮内停的消渴，用五苓散温化水湿；阴虚燥热者，用文蛤散益阴制水；肺胃热盛者，用白虎加人参汤清热而补气津以止渴。

小便不利的辨证施治，因气化不行者，用五苓散温化水湿；肺胃热盛，水热互结者，用猪苓汤渗利水湿；上热下寒者，用栝楼瞿麦丸温阳行水，生津润燥；少腹瘀血者，用蒲灰散或滑石白鱼散消瘀利水；脾肾两虚者，用茯苓戎盐汤补虚利水。

淋病的辨证，可分肾阴亏虚火旺和胃热伤津等。以上方剂，可以辨证选用。