金匮要略诠解 黄疸病脉证并治第十五

概说

本篇是论述黄疸病的辨证论治。篇中共有条文二十二条，载方六首，附方一首。其中第一条至第十条论述了黄疸病的病因、病理、证候、分类、辨证和治则。第十一、十二条是论黄疸病的预后情况和治疗上的难易。第十三条至第二十二条阐述了黄疸病的治疗和方药。

黄疸病是以面目一身黄染，尿色赤黄，或大便灰白为主证。黄疸病又分为湿热发黄、寒湿发黄，以及脉浮而黄、火劫而黄、燥结而黄、女劳而黄，以及虚劳发黄等等。其中以湿热蕴结，胆汁失常所发生的黄疸，临床较为常见。

根据黄疸不同的发病原因和证候，本篇又分有谷疸、酒疸、女劳疸之名。谷疸，是由脾胃湿热郁蒸，或寒湿郁结所致。酒疸，是因饮酒过度，酒湿内蕴所引起。女劳疸，则是肾劳热在阴分之所致。

在治疗方面，有解表发汗，通利小便，清泻湿热，润燥滋血，调补脾胃的各种方法。

1.寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风；四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

【词解】

寸口脉：在这里是包括两手寸关尺而言。

痹非中风：痹是瘀阻不通的病杋，非中风不遂之证。

【诠解】

本条是论述黄疸病的发病机理。脉浮则为风，当作有热理解。缓则为痹，当作有湿理解。湿热相合，痹郁于脾，脾主四肢，故四肢苦于热烦。脾土也，土色为黄，故湿热外现，一身尽黄，乃瘀阻之热所致，故曰“瘀热以行”。

【选注】

《金匮要略直解》：“脉得浮缓者，必发黄，故伤寒脉浮而缓者，系在太阴。太阴者，必发身黄。今浮为风，缓为痹，非外证之中风，乃风热蓄于脾土，脾主四肢，故四肢苦烦，瘀热行于外，则发黄也。”

2.趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状，不治。心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

【词解】

消谷：是指能食善饥。

苦浊：苦，有甚的意思。浊，指湿邪而言，即胃里的湿热太甚。

薄暮：迫近日暮的时刻。

【诠解】

本条是进一步论述黄疸的病机，以及黄疸的分类。谷疸的病机是趺阳脉浮而数，数为胃中有热，胃热亢盛，故能消谷善饥；紧为脾之寒湿，脾寒则运化不及，能食而不能运，故食后谷留即为腹满。胃热脾寒湿，以致中焦的转输和气化功能失常，而使湿热相搏结于中焦。此时若饮食入胃，反助其热，湿热上蒸，清阳之气不得上升，故出现头眩；水谷不消，湿热蕴郁更重，故胃中苦浊郁闭不舒，湿热下注膀胱，膀胱气化受阻，故小便不利，则尿黄而涩少。湿热不能排泄，必然郁滞于内，熏蒸肝胆，迫使胆汁外溢，故成谷疸病症。

“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。”是对比女劳疸与谷疸的脉象差异而言。女劳疸是由于肾阴亏损，阴虚火旺，故尺脉见浮。谷疸是因脾停湿邪，化热下注，故而脉紧。

“阴被其寒，热流膀胱。”是总结谷疸的病机。寒字当邪字体会，是说阴脏受邪，而热流膀胱的病理过程，也是谷疸发黄的要害。

女劳疸是因房室伤肾，阴虚火旺所致。肾劳而热，黑色上出，犹脾病而黄外见，故额上黑；肾热上行，而气通于心，则微汗出；手足心热，薄暮即发，病在阴而有热也；膀胱急者，为肾热所逼也；小便自利者，与湿无关也。此得之女劳，其疸色黑而目不黄，故与酒疸异也。若腹如水状，则不特伤阴，阳气亦随之而亡，故曰不治。酒、色伤人，可不慎欤。

酒疸是由饮酒过度，湿热郁蒸中官，熏灼于心，所以心中懊而热。湿热内盛，升清降浊之机受阻，胃气上逆，故不能食，时时恶心欲吐。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢肌表而身黄，故名酒疸。

由上可知，谷疸、酒疸皆因于湿，湿性滞，故小便不利，而女劳疸则因于劳热，无关于湿，故小便自利。

【选注】

《金匮要略浅注》：“此言趺阳脉，以明胃热脾寒，郁而成疸。又言肾脉浮，趺阳脉紧，为肾热脾寒，亦能郁而成疸。又归于膀胱之不化气，以膀胱主一身肌表，不化气则湿热无去路，而亦成疸。其病虽有各经之不同，而总以脾胃为主，故以谷疸结之。”

《金匮要略心典》：“趺阳脉数为热者，其热在胃，故消谷；脉紧为寒者，其寒在脾，故满，满者必生湿，胃热而脾湿，亦黄病之原也。尺脉浮为伤肾者，风伤肾也；趺阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也，肾得风而生热，脾得寒而生湿，又黄病之原也。湿热相合，其气必归脾胃，脾胃者，仓廪之官也；谷入而助其热则眩，谷不消而气以瘀，则胃中若浊，浊气当出下窍。若小便通，则浊随溺去，今不通，则浊虽下流而不外出，于是阴受其湿，阳受其热，转相流被而身体尽黄矣。曰谷疸者，病虽始于风寒，而实成于谷气耳。”

3.阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸；虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【词解】

食难用饱：不敢吃的太饱。

【诠解】

本条是论述阳明湿热欲作谷疸的病证。谷疸多属湿热，故脉来迟缓；湿热阻于中焦，消化不及，故食难用饱；饱则谷气郁滞不化，则见腹满。谷入增热，所以发烦。浊热上蒸，阻遏清阳，故见头眩。湿热下阻，三焦不利，故小便难。湿热既无外出之机，势必阻遏肝胆疏泄，乃为谷疸之由。治当利小便以去湿，不可误用泻下以去实。因无实可下，故虽下之，而腹满如故。此虽言不可下之理，并亦为“虽下之”，指出了腹满的误诊。“所以然者，脉迟故也”是自注句，说明脉迟主湿而非燥。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉迟胃弱，则谷化不速；谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去。伤寒里实，脉迟者尚未可攻，况非里实者耶。”

4.夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

【诠解】

本条论述酒疸的辨证。由于耽嗜酒麴，以致湿热郁于中焦，脾胃不能升清降浊，湿热上蒸，故心中热。湿热下流，膀胱气化受阻，必见小便不利。湿热流注于下，故足下热。湿热不能外泄，郁蒸于内，故发黄。

酒疸的“足下热”与女劳疸的“手足中热”，两者颇相近似，酒疸是因湿热下注所致，故兼小便不利。女劳疸是肾虚有热引起，故小便自利。虽两证相近似，但机理不同，须加鉴别。

【选注】

《金匮要略直解》：“小便利则湿热行，不利则热留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心中热，下流足跗则足下热也。”

5.酒黄疸者，或无热，靖言了，腹满，欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

【词解】

靖言了：是指语言清晰，神情安静。

【诠解】

本条是论述黄疸的证治。由于湿热蕴郁脾胃，气机失常，病变可有在上，在中，在下之分。如果湿热尚未熏蒸于上，则心中无热，心神宁静，语言不乱；如果湿热中阻不行，浊气内聚，又向上逆，则腹满欲吐；湿热耗阴，上熏于肺，则鼻燥。本证为湿热居中，有向上向下之势。若脉浮者，湿邪趋向于上，因势利导，用吐法治之。若脉沉弦者，是湿邪趋向于下，故用下法治之。

本条是通过脉象论述黄疸病的证治方法。正气抗邪有向上向下的自然趋势，治则应因势利导，可收事半功倍之效。条文中有“先吐”、“先下”之说，言外之意，吐和下尚不能尽除其病，须要再辨证治疗。

【选注】

《金匮要略论注》：“然酒疸变证，亦有热去于心而无热，且靖言了了，其邪竟注于阳明而腹满欲吐鼻燥者。邪苟近上，脉必浮，宜吐之；邪苟近下，脉必沉弦，宜下之。盖治阳明惟有吐下两法也。曰先者倘有未尽之病，再消息也。”

6.酒疸，心中热欲吐者，吐之愈。

【诠解】

本条是论述酒疸欲吐的治法。由于湿热内阻中焦，气机不畅，湿热邪气上冲，故心中热欲吐。因湿邪有向上之势，故用吐法，涌出病邪。

【选注】

《金匮要略论注》：“酒疸心中热，方恶其结热不行，假使欲吐，正热邪欲出之机，故曰吐之愈。”

7.酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

【词解】

心中如啖蒜虀状：如吃蒜虀样，心中有辛辣的灼热感。

爪之不仁：爪，当动词解，即搔抓皮肤时，对痛痒不敏感。

【诠解】

本条论酒疸误治的变证。酒疸尚未成实，而反用下法，下伤脾胃，胃伤则湿热更重，久久则由黄变黑，成为黑疸。黑疸者，血中湿盛而成瘀也，故目青面黑，大便色黑。若湿热互蒸，熏灼中焦，故心中如啖蒜虀状。血瘀则皮肤失禀，则爪之不仁。本病仍是湿热酒疸，故疸色虽黑，而带有微黄，与女劳疸则异。

根据临床观察，凡黄疸日久不退，而湿热甚者，皆能变为黑疸，亦不可不知。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“酒疸之黑，非女劳疸之黑也。女劳疸之黑，肾气所发也；酒疸之黑，败血之黑也。因酒之湿热伤脾胃，脾胃不利，阳气不化，阴血不运，若更下之，久久则运化之用愈耗矣。气耗血积故腐瘀，浊色越肌面为黑；味变于心咽作嘈杂，心辣如啖蒜虀状；荣血衰而行于皮肤，爪之不仁，输于大肠，便如黑漆。其目青与脉浮弱，皆血病也。”

8.师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之。一身尽发热，面黄，肚热，热在里，当下之。

【词解】

肚热：即腹中热。

【诠解】

本条论述用火劫发黄的证治。本病的初期为里有湿热，当用清热利湿之法。若误用火劫发汗以退其黄，则使在里之湿热不得解，反使火邪与郁热相合，则两热相得。邪热上壅，故发热烦喘，胸满口燥，然邪热虽盛，无热则不黄，故曰“然黄家所得，从湿得之”，使人“一身尽发热，面黄，肚热”，此为黄疸的里热实证，故当下之。

【选注】

《金匮要略心典》：“烦、满、燥、渴，病发于热，而复以火劫之，以热遇热，相得不解，则发黄疸；然非内兼湿邪，则热与热相攻，而反相散矣，何疸病之有哉。故曰：黄家所得，从湿得之，明其病之不独因于热也。而治此病者，必先审其在表、在里，而施或汗、或下之法；若一身尽热而腹热尤甚，则其热为在里，里不可从表散，故曰当下。”

9.脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

【诠解】

本条论述湿热黄疸的辨证。由于湿热郁滞于里，故脉见沉。渴欲饮水，是里有热邪，若热从燥化，则大便必硬；若热从湿化，则小便不利。热郁蒸邪无从外出，势必影响胆液排泄失常，而为黄疸。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉沉者，热难外泄，小便不利者，热不下出，而渴饮之水，与热相得，适足以蒸郁成黄而已。”

10.腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家舌痿疑作身痿。

【词解】

舌痿黄：是指舌黄而不红润。

【诠解】

本条论述黄疸病属湿重于热的辨证。脾主腹，脾之脉又连舌本，若腹满舌痿黄，是脾有湿而不散；又躁不得睡，主胃有热而卧不安。湿热相加，病属黄家则何疑之有？

【选注】

《金匮玉函经二注》：“若舌痿黄燥者亦有说。心脾脉络舌上下，凡舌本黄燥，即是内热，况舌痿乎？湿热结积虽不行肌表，然已见于舌，即属黄家也。”

11.黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。

【诠解】

本条论黄疸的预后。黄疸是因脾湿为病。脾土在自然气候之中，旺于四季之末各十八天。所以此十八天为脾土之旺日，脾病在其气旺之时则容易治愈，故以十八天为期。也就是说，十八天之内治疗病势有所减轻，就容易治愈。如果十天之后，病情反加严重，则为邪盛正虚，由急性转为慢性，在治疗上就比较困难。

本条总的精神，说明黄疸的预后在时间上很为重要。也说明争取及早治疗，以防日久正衰邪盛，难以痊愈之意。

【选注】

《金匮要略心典》：“土无定位，寄旺于四季之末各十八日。黄者，土气也；内伤于脾，故即以土旺之数，为黄病之期。盖谓十八日脾气至而虚者当复，即实者亦当通也。治之十日以上差者，邪浅而正胜之，则易治；否则，邪反胜正而增剧，所谓病胜脏者也，故难治。”

12.疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。

【词解】

阴部：阴部为在里，阳部则为在表。

【诠解】

本条亦论黄疸的预后。黄疸病是湿热郁蒸之证。若疸而渴者，主里热重，热重则湿留，故为难治。反之，疸而不渴者，主里热式微，湿则无援，故易治愈。发于阴部，阴主里，里病则气逆，故其人必呕。发于阳部，阳主表，表有邪，则其人振寒而发热。

以上十二条论述黄疸病的病机、分类、禁忌、预后和治疗原则等，故带有总论意义。

【选注】

《金匮要略心典》：“疸而渴，则热方炽而湿且日增，故难治；不渴，则热已减而湿亦自消，故可治。阴部者，里之脏腑，关于气，故呕；阳部者，表之躯壳，属于形，故振寒而发热。此阴阳、内外、浅深、微甚之辨也。”

13.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸。茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两　栀子十四枚　大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【诠解】

本条论述湿热谷疸的证治。本证由于脾胃湿热，湿热交蒸，营卫之气，壅塞不利，故发热恶寒；湿困脾胃，不能运化，故不能食。若多进食，助其湿热，湿热内聚，不得下行，故心胸不安。湿热邪气上冲，故食即头眩。湿热阻遏气化，故尿黄而少。湿热无从排泄，持续日久，势必增盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢，而成谷疸。

治宜茵陈蒿汤清利湿热。方中茵陈、栀子清利湿热，导邪下出，从小便而去；大黄泄热破结，使阳明瘀滞之热，从小便排出体外。三药相配，使二便通利，湿热下行，气机复常，诸证可愈。故方后注云“尿如皂角汁状”，“黄从小便去”。

【选注】

《金匮要略心典》：“谷疸为阳明湿热瘀郁之症。阳明既郁，营卫之源壅而不利，则作寒热；健运之机窒而不用，则为不食，食入则适以助湿热而增逆满，为头眩，心胸不安而已。”

14.黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。

硝石矾石散方

硝石　矾石烧，等分

上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。

【诠解】

本条论述女劳疸兼有血瘀的证治。阳明湿热的黄疸病，是日晡时发热，而女劳疸，日晡时则恶寒，恶寒便知非阳明热证。这是因为由于女劳伤了肾，肾与膀胱相表里，病及其合，膀胱之气不能温煦于表，故恶寒。肾虚不能气化水府津液，水停于心，故少腹满，膀胱急。少阴阴虚，故足下热，尺脉浮而盗汗。“额上黑”为肾色上出（解见第二条）。此为阴分邪热不解，使瘀血内停，故腹满如水状，瘀血在于肠，故大便黑，时溏。此为女劳疸挟有瘀血之证，是女劳疸的变证。如病至后期，脾肾两败，肾不主水，脾不运化，出现水肿腹胀满，多为预后不良，治疗亦很困难。

治宜硝石矾石散，行瘀清热治疸。方中硝石苦寒入血，软坚逐瘀，清热凉血；矾石消水湿，清热解毒；大麦厚胃益脾，消积进食，以缓硝石之烈。三药相合，共奏消瘀除热之功。

硝石矾石散是治女劳疸兼有瘀血者之要方，但也可治疗其他类型的黄疸病，如张锡纯曰：“《金匮》有硝石矾石散，原为治女劳疸之专方，愚恒借之以概治疸证皆效。”又曰：“且西人谓有因胆石成黄疸者，而硝石矾石散，又善消胆石。有因钩虫成黄疸者，而硝石矾石散，并善除钩虫。”所以，本方可治各种黄疸病。

【选注】

《金匮要略心典》：“黄家日晡所本当发热，乃不发热而反恶寒者，此为女劳肾热所致，与酒疸、谷疸不同。酒疸、谷疸热在胃，女劳疸热在肾。胃浅而肾深，热深则外反恶寒也。膀胱急，额上黑，足下热，大便黑，皆肾热之征，虽少腹满胀，有如水状，而实为肾热而气内畜，非脾湿而水不行也。惟是症兼腹满，则阳气并伤，而其治为难耳。硝石咸寒除热，矾石除痼热在骨髓，骨与肾合，用以清肾热也。大麦粥和服，恐伤胃也。”

【病案举例】

薛姓，男，32岁。去夏患黄疸性肝炎，经用清热利湿药治疗黄疸消退。病后失调导致肝区胀痛，常服舒肝理气药，疼痛稍轻。至冬再度出现黄疸，仍用中药调治。久服清热利湿退黄诸药，黄疸始终不退，有时虽退亦不尽；今春黄疸加深，经某医院检查，确诊为早期肝硬化。用西药治疗一个时期，症状未见减轻，面色灰滞而黑，巩膜黄染，食少，便溏，有时呈灰黯色，脘腹胀满，肝区胀痛不舒，有时牙龈出血。舌质右边有紫斑，舌苔白腻。此《金匮》之女劳疸。病因湿热内蕴，熏蒸为黄疸，黄疸日久不愈，邪由气分进入血分，血瘀湿滞内郁为病。治当化瘀燥湿。仿硝石矾石散法，汤散并进，以希速效。若见腹水则不可治。

处方：明矾3克，硝石3克。研细胶囊装，分三次服，大麦粥汤送下。

另：柴胡6克，鳖甲15克（先煎），白芍10克，桃仁6克，红花6克，白术12克，茯苓、牛膝各10克，茵陈12克。

每日1剂，连服15剂，黄疸渐退，面色灰黑渐转灰滞，脘腹胁部胀痛减轻，饮食增多，瘀湿有消退之机，脾气有来复之象。原方即效，当加减继服，再进20剂，黄疸基本消退，面色灰滞，渐转红润，腹胁胀痛轻微，大便正常，食欲如常，血瘀湿滞，渐化将尽，脾气健运，病情日趋稳定，改用鳖甲煎丸与硝石矾石散常服，以善其后。嘱注意饮食起居，防病反复。

（摘自《辽宁中医杂志》1980,7:2）

15.酒黄疸，心中懊，或热痛，栀子大黄汤主之。

栀子大黄汤方

栀子十四枚　大黄一两　枳实五枚　豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【诠解】

本条是论述酒疸热重于湿的证治。由于饮酒过度，湿热聚于胃中，邪热内盛，上郁于心胸，气机不利，故心中懊而成热痛。

治宜大黄栀子汤，清利实热。方中栀子清在上之郁热，屈曲下行，利尿渗湿；大黄泄热破结，以利腑气；豆豉清宣膈上之蕴热；枳实行气消痞。四药相须，消散郁热，清利膈脘，则诸证可解。

本证为邪热偏盛于上，既有心中懊，发热疼痛，面目黄色鲜明，又有身热，烦躁不安，大便难，而小便不利等证。

栀子大黄汤的作用在于清除实热，与茵陈蒿汤作用相似，但同中有异。茵陈蒿汤证是湿热俱盛，并以腹满为主，所以方中用大黄二两，配茵陈通利湿热；栀子大黄汤证为热重于湿，且以心中懊为主，因此，方中大黄用一两，配豆豉、栀子泄热除烦。

【选注】

《医门法律》：“此治酒热内结，昏惑懊之剂。然《伤寒论》中有云‘阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄’，是则诸凡热甚于内者，皆足致此，非独酒也。”

16.诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。

【诠解】

本条论黄疸有表邪的证治。黄疸的病因，多为湿热郁蒸，气化失职，湿热不去而成。治以清利湿热，通利小便，方能达到退黄目的，所以说：诸病黄家，但利其小便。治疗黄疸病，大都如此。但也有内热不盛，表虚挟湿，寒湿外束，阳气不伸，湿邪内郁，而成黄疸。常见脉浮汗出等证。当以发汗祛邪，解郁退黄为主，可用桂枝加黄芪汤治之。方中以桂枝汤解表透邪，调和营卫，舒展阳气；黄芪益卫以行表湿，合桂枝汤可为黄疸病的解表剂。桂枝加黄芪汤适用于表虚挟湿，内热不重之证。如表实而湿热内盛，则用麻黄连翘赤小豆汤为宜。

【选注】

《医宗金鉴》：“诸黄家病，谓一切黄家病也。黄病无表里证，热盛而渴者，当清之，湿盛小便不利者，但当利其小便。假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤。于此推之，可知脉沉在里，当以下解之也。”

17.诸黄，猪膏发煎主之。

猪膏发煎方

猪膏半斤　乱发如鸡子大三枚

上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。

【诠解】

本条论黄疸伤阴化燥的证治。凡湿邪郁于血分，久而生热，郁蒸气血不利，出现津枯血燥，皮肤黄而晦暗，即为阴黄，治当以猪脂润燥，发灰入血和阴，则黄色可去。

【选注】

《金匮要略心典》：“此治黄疸不湿而燥者之法。按《伤寒类要》云：男子、女人黄疸，饮食不消，胃胀，热生黄衣，在胃中有燥屎使然，猪膏煎服则愈。盖湿热经久，变为坚燥；譬如麯，热久则湿去而干也。《本草》：猪脂利血脉，解风热，乱发消瘀，开关格，利水道，故曰病从小便出。”

18.黄疸病，茵陈五苓散主之一本云：茵陈汤及五苓散并主之。

茵陈五苓散方

茵陈蒿末十分　五苓散五分方见痰饮中

上二味和，先食饮方寸匕，日三服。

【诠解】

本条论述黄疸病湿重于热的证治。由于脾胃湿重热轻，湿郁热阻，上使肺气不得通调，下使膀胱津液不化，故见口渴，小便不利的津液不化之证。

治宜茵陈五苓散，行气利湿，清热退黄。方中茵陈清利湿热而退黄；五苓散化气利水，祛除湿邪。湿除热退，气机通畅，则诸证自解。

【选注】

《金匮要略编注》：“此黄疸小便闭塞，气分实证通治之方也。胃中湿热相蒸则一，但有气血风寒之分，故后人有阴黄阳黄之别。盖胃为水谷之海，营卫之源，风入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄；湿热流于膀胱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散，宣表里之邪；茵陈开郁而清湿热，则黄自退矣。”

【病案举例】

何某，女，45岁。身目俱黄，但色不甚鲜明，腹部胀满，食少纳呆，心中烦，有时恶心，呕吐，口腻不和，渴不多饮，四肢乏力，溺黄。舌质稍淡，苔黄厚腻，诊脉弦缓尚有力。肝功能：黄疸指数23单位，硫酸锌浊度25单位，谷丙转氨酶550单位。脉证合参，乃湿重于热之“阳黄”。投以茵陈五苓散加味：

茵陈20克，桂枝4克，猪苓12克，白术12克，泽泻12克，茯苓18克，栀子9克，黄柏6克，半夏9克，藿香6克，佩兰6克，枳壳6克，厚朴6克。

本方在茵陈五苓散的基础上加黄柏、栀子之苦寒以清热泄火，藿、佩、夏、朴辛通苦降，辟秽化浊。

复诊：自诉服上药八剂，证情大有好转，惟大便稍结，口干苦。复查肝功能：黄疸指数8单位，硫酸锌浊度18单位，谷丙转氨酶195单位。原方去厚朴、桂枝之辛温，加滑石15克，取其甘寒，利尿清热，续服八剂，半月后询访，病告痊愈。

（摘自《湖北中医杂志》1981,6:27）

19.黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

大黄硝石汤方

大黄　黄蘗　硝石各四两　栀子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝更煮，取一升，顿服。

【诠解】

本条论述黄疸病热盛里实的证治。由于湿热熏蒸脾胃，气机不畅，湿浊内壅，所以腹满。热盛湿阻，故小便不利而赤。“自汗出”为表和无病。此证为表和里实，治当泻下。

治宜大黄硝石汤清泄实热。方中大黄、硝石攻下瘀热，通便泄热；栀子、黄柏清热燥湿，除湿退黄。诸药相配，清泄三焦实热，使湿热邪气从下泄去，故其病可愈。

本证与大黄栀子汤证，同为邪热偏胜之证。但大黄硝石汤证是里热极盛，病情比大黄栀子汤证更为严重，所以方中苦寒泻泄之力为强。因此，大黄栀子汤证为邪热偏胜之轻证，而大黄硝石汤证是邪热偏胜之重证。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：腹满，小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热内甚，用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏清下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中，而有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消散矣。”

【病案举例】

郭某，男，48岁，工人。患者开始发热、恶寒、头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便四日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能：黄疸指数52个，硫酸锌浊度22单位，谷丙转氨酶480单位，脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤清泄胆胃湿热，更佐云苓、扁豆淡渗利湿健脾。

方用：茵陈18克，栀子18克，大黄9克，黄柏9克，芒硝9克，云苓18克，扁豆18克。

服五剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀等其他证情亦有好转。肝功能化验检查：黄疸指数7个单位，硫酸锌浊度15单位，谷丙转氨酶185单位。上方微事增损，去芒硝、大黄，加柴胡6克、胆草5克以平肝、泄热，勿使乘土，续服17剂。三诊，诸症已愈，以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服五剂善后，半月后追访，已上班工作。

（摘自《湖北中医杂志》1981,6:27）

20.黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。

【诠解】

本条论黄疸病误治发生变证的治疗方法。由于脾气虚弱，湿多热少，湿浊内聚，脾虚不能温化，故见腹满，欲自利，小便色不变，皮表色淡黄而不枯燥。湿浊上壅，肺气不宣，则为喘逆，本证如果误用苦寒清泻之品，则损伤胃阳，胃气不降，湿浊不行，凝为痰饮，故上逆作哕，治以小半夏汤，温散寒饮，行郁除满，降逆止哕。俟呕逆停止，再议黄疸之治。

【选注】

《金匮要略心典》：“便清自利，内无热证，则腹满非里实，喘非气盛矣；虽有疸热，亦不可以寒药攻之，热气虽除，阳气则伤，必发为哕。哕，呃逆也。魏氏谓胃肠为寒药所坠，欲升而不能者是也。小半夏温胃止哕，哕止然后温理中脏，使气盛而行健，则喘满除，黄病去，非小半夏能治疸也。”

21.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。

【诠解】

本条论黄疸病属肝邪犯胃的证治。由于肝旺乘脾，脾胃湿热郁结，蒸郁发热；湿热郁滞胃肠，气机不顺畅，则见腹痛；胃气上逆，则呕。

治以小柴胡汤疏肝清热，健脾和胃，调畅气机，肝脾之气得运，则湿热可去，黄疸、腹痛、呕吐可愈。

本方适用于黄疸病，见胸胁苦满，头晕目眩，脘闷欲吐等证。若加栀子、茵陈，清透半表半里之邪，治黄之效更佳。

【选注】

《金匮要略论注》：“邪高痛下，此少阳证也。是黄虽脾胃之伤，实少阳郁热，故以小柴胡汤仍去其本经之邪；但小柴胡主和解，此必黄之不甚而亦未久者也。”

【病案举例】

某男，52岁，1977年1月10日入院。患者于1972—1976年屡经胆囊造影及超声波检查，确诊为胆囊结石，但既往无剧烈绞痛及黄疸、风湿病史。1月3日起，每天恶寒发热，达38℃，并有剑突后贯穿至后背顶痛，9日开始出现右膝痛，入院后左膝、左第一趾跖关节相继红肿热痛，活动障碍，口苦咽干，尿黄如茶，舌红苔黄浊，脉弦数。体温最高达38.9℃，胆囊区轻压痛，墨菲氏征可疑。白细胞计数10400/立方毫米，中性58%。血清胆红质1.0毫克%，黄疸指数10单位。血沉58毫米/小时，抗“O”625单位。十二指肠液分析：白细胞（+），血培养无菌生长。

中医诊断：①少阳病；②热痹。西医诊断；①胆道结石并感染；②感染性中毒性关节炎。

入院后服小柴胡汤合茵陈蒿汤加减：柴胡12克，黄芩9克，法夏9克，生姜2片，大枣4枚，甘草3克，绵茵陈30克，栀子12克，川楝子12克，板蓝根24克。每日服二剂，肌注中草药清热解毒（本院自制消炎Ⅱ号和鱼腥草注射液），14日晨作十二指肠引流，当天体温降至37.3℃，次日体温降至正常，诸关节红肿热痛骤然若失，上腹痛消失，仅行走时两膝关节无力为唯一主诉，以后用四逆散加减调理数日，痊愈出院。

（摘自《新中医》1980,2:44）

22.男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。

【诠解】

本条论述虚劳痿黄的证治。本证是由于脾胃虚寒，阴血亏损，阳气不足，阴虚内热，内热熏蒸，阳不温煦，气郁不畅，血不外荣，所以皮色痿黄，水湿尚能下流，故见小便自利。

治以小建中汤，调阴阳，和营卫，健运脾胃，开发生化之源，使气血充足，自能荣养肌肤，温和皮表，则痿黄之色可变。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“男子黄者，必由入内虚热而致也，反见小便自利，为中下无实热，惟虚阳浮沉为黄耳；故与治虚劳之剂补正气，正气旺则荣卫阴阳和而黄自愈矣。”

附方

瓜蒂汤

治诸黄。方见暍病中。

【诠解】

本方治黄疸湿热凝结于上，而有上逆作呕之证。用瓜蒂汤因势利导，吐而去黄之法。据临床报道：“各地对瓜蒂治疗急慢性肝炎、黄疸进行了一些临床观察。如第三军医大学报道用瓜蒂内服治疗60例慢迁肝，不仅能改善症状，缩小肝脾肿大，而且退黄降酶效果好，对蛋白系统也有一定改善，获得较满意的近期疗效。湖南医学工业研究所对瓜蒂的抗肝炎有效成分进行了提取和分析……葫芦素BE的粗制剂治疗慢肝，显效率46.6%，远期疗效亦较好，未见明显副作用。但民间直接服用甜瓜蒂过量（最多达182个），引起严重中毒，大量呕吐，腹痛，腹泻，甚至神志不清，中毒死亡的报道已有数起，应引起重视，尤其不可空腹服用。”

（摘自《上海中医药杂志》1982,3:24）

必须注意，瓜蒂有毒，升举阳气，实证体强者可用。血虚肝旺者忌用，量宜小不宜大。

【选注】

《金匮要略心典》：“案《删繁》方云：服讫，吐出黄汁，亦治脉浮欲吐者之法也。”

《千金》麻黄醇酒汤

治黄疸。

麻黄三两

上一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。

【诠解】

本方治疗湿邪郁于肌肤，卫阳闭阻，表实无汗，热郁于内，而发黄疸。麻黄醇酒汤发散表湿，开郁散热。方中麻黄辛温发汗，亦能利水，使湿热从汗而散，从下而去。醇酒温散，可助麻黄发汗，通行营卫。二药相须，使湿热可去，营卫可通，黄疸则愈。

【选注】

《金匮方歌括》：“麻黄轻清走表，乃气分之药，主无汗表实证。黄疸病不离湿热之邪，用麻黄醇酒汤者，以黄在肌表营卫之间，非麻黄不能走肌表，非美酒不能通营卫，故用酒煮，以助麻黄发汗，汗出则营卫通而内蕴之邪悉从外解耳。”

结语

本篇比较全面地论述了黄疸病。并将黄疸病分成谷疸、酒疸、女劳疸三种类型，而湿热黄疸为本篇论述的重点。谷疸证候以食即头眩，心胸不安，脉迟，食难用饱，饱则烦眩等证为主；酒疸证候以心中懊，热痛，足下热为主；女劳疸的证候，可见日晡发热而反恶寒，膀胱急，小便自利，额上黑，足下热，大便必黑，时溏。此外，凡因湿热所致的黄疸均有小便不利，而女劳疸与虚劳发黄则小便自利为异。

黄疸病的治疗，无论是谷疸、酒疸、女劳疸，首先要辨证清楚，治方无误。如谷疸、酒疸要分清湿胜于热，热胜于湿或湿热俱盛的等病情。如湿重者，可用茵陈五苓散，利水渗湿，清热退黄；热重者，可用栀子大黄汤，清利实热，或用大黄硝石汤，清泄实热；湿热俱盛者，可用茵陈蒿汤，清热利湿，通利气机。女劳疸，若兼有瘀血者，则宜硝石矾石散，除浊散瘀。黄疸如脉浮表虚而自汗出者，可用桂枝加黄芪汤；表实无汗者，可用麻黄醇酒汤。黄疸兼有呕逆者，宜用小半夏汤；兼有腹痛呕吐者，可用小柴胡汤。如病邪在上者，宜用吐法，可酌情选用瓜蒂汤。因寒湿发黄者，宜用温中化湿法。痿黄病大肠燥结者，宜用猪膏发煎。虚劳痿黄者，应以小建中汤治之。辨证得法，则效如桴鼓。