金匮要略诠解 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

概说

本篇是论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病的辨证论治。至于胸满一证也是瘀血为病的一种反映，故可相提并论。篇中共有条文十七条，载方五首。其中第一条是论惊悸的病机和脉诊，第十二、十三条则论惊悸的辨证论治和方药。从第二条至第九条是论吐、衄、下血的脉证、鉴别、转归和治疗禁忌。第十条、十一条是论瘀血的脉证和治法。第十四条至第十七条是论吐、衄、下血的证治和方药，由于惊、悸，吐、衄、下血的病机皆与心和血有关，故合为一篇论述。

惊，是惊怖，是触然临之而神志受惊的一种病证；悸是心内动，筑筑惕惕而不能自主的一种症状。至于非外界刺激而内生的惊、悸，皆因气血虚弱不能养心，或痰热扰心之所致，两证往往同时存在，故统称之为惊悸证。

吐、衄、下血和瘀血，都是血液之病，从病因讲有寒热虚实之分；从病位论有或上，或中，或下之别，故其治法也应随证而异。

1.寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

【诠解】

本条是从脉象论述惊悸的病机。人之心气素虚，则心神内怯，猝遇非常之变，使气乱神荡，因而血气逆乱，则使寸口之脉动乱失序，而发生恐惧惊骇，故曰“动则为惊”。如果气血两亏，则心失所养，而见心悸不安，其脉弱而无力，故曰“弱则为悸”。

惊与悸虽是两证，有外触而发，自内而生之分，从实质上讲，惊与悸都是因于气血虚衰所致，不过有轻重之不同而已。并且，受惊以后亦可发生心悸，心悸时亦可发生惊恐。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“心者君主之官，神明出焉，不役形，不劳心，则精气全而神明安其宅；苟有所伤，则气虚而脉动。动则心悸神惕；精虚则脉弱，弱则怔忡恐悸。盖惊自外物触入而动属阳，阳变则脉动；悸自内恐而生属阴，阴耗则脉弱。是病宜和平之剂，补其精气，镇其神灵，尤当处之以静也。”

2.师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

【词解】

目睛晕黄：具有两义，一为病人目睛之色晕黄不亮，二为目睛视物晕黄不明。

目睛慧了：指由目睛晕黄变为目睛视物清晰。

【诠解】

本条是论述衄血证的预后。尺脉以候肾。由于肾阴虚，虚火浮动，故尺脉浮。由此推断，若因肝热上蒸于目，则目睛晕黄。似此虚火上炎，迫血妄行，可发生衄血之证。若衄后而晕黄不去，则热未尽出，故知衄仍未止。反之，若晕黄去，目睛视物慧了的，则知肝肾虚火已敛，阴气以升，故知衄今止。

【选注】

《金匮要略心典》：“尺脉浮，知肾有游火；目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肝肾之火热所逼而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。”

3.又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。

【诠解】

本条是从季节气候的变易论述衄血的辨证。手足太阳与手足阳明四经的经脉，皆循行鼻位，故鼻衄与此四经有关系。从春至夏，阳气升起，应发布于外。若外感风寒，客于肌表，阳气不能外达，郁而不伸，积于营分，则迫血上逆而衄血，故曰“从春至夏衄者太阳”，以太阳主表故也；从秋至冬，阳气沉降，气应内收，如阴虚内热，内热上炎，迫血上逆而致衄，故曰“从秋至冬者阳明”，以阳明主里故也。总之，春夏衄血，多属外感病；秋冬衄血，多属内伤病。由此可知，春夏衄血多因外感风寒所致，秋冬衄血多由阴虚内热引起。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“《内经》太阳为开，阳明为合，春夏气主生发，以开者应之，故邪气逼血从升发冲出；秋冬收藏，以合者应之，故邪郁内极而后发出。衄为阳盛，独不言少阳，以太阳阳明二经，皆上交额中故也。”

4.衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

【词解】

额上陷：额上肌肉塌陷不起。

眴：音舜。形容眼珠转动。

【诠解】

本条是论述衄家误汗后的症状。衄家长期失血，若再发汗，既亡其阴，又伤其阳。阴阳两伤，则血脉空虚，故见额上塌陷；气血虚少，血脉不荣，则失去柔和之象，故血脉紧急；掣引目睛不和，故两目直视而不能眴；汗为血液，血虚则不能养心潜阳，以致阳气不敛，故烦躁而不得眠。

【选注】

《金匮要略心典》：“血与汗皆阴也，衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不眴不眠者，阴气亡则阳独胜也。经云：夺血者无汗，此之谓夫。”

5.病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

【诠解】

本条是论述内伤出血的几种脉证。“面无血色，无寒热”是本条总纲，概括衄血、下血、吐血等证候而言的。“面无血色”是失血之后，血虚不能上荣，以致面色白。“无寒热”是说没有恶寒发热的表证。衄血、下血、吐血三种失血证，病机不同，脉象亦有所不同。病人脉见沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆，则为衄血；如脉见浮弱而按之绝者，夫浮为阳虚，弱为血虚，按之绝而不起，则主虚阳上浮，不能固摄下焦阴血之象，所以出现下血之证。如不见下血，而烦咳为甚者，是虚火扰动心肺，则必致吐血。

【选注】

《金匮要略直解》：“病人面无血色，脱血之象也。《上经》曰：男子脉虚沉弦，无寒热，时目瞑兼衄。今无寒热，而脉弦衄者，则与上证不殊，为劳证也。若脉浮弱，手按之绝者，有阳无阴也，故知下血。烦咳者，病属上焦也，故知吐血。”

6.夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。

【诠解】

本条是论述吐血、咳血等血证的预后诊断。由于阴虚火旺，迫血妄行，故吐血。吐血之后，阴血耗损，阳气独盛，故脉数而有热；虚热熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于上，不入于阴，故心烦不得卧。在吐血之后，出现脉数身热，咳逆上气，不得卧等证，是阴血更虚，而阳热更旺的反应。如此，吐血之后则阴血更虚，阳热之邪而越旺，形成阴越虚而阳越亢的恶性因果，其预后则一定是险恶的，故曰“死”。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉数、身热，阳独胜也；吐血、咳逆上气，不得卧，阴之烁也。以既烁之阴，而从独胜之阳，有不尽不已之势，故死。”

7.夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

【诠解】

本条是论述酒客吐血的病机。酒客致咳，热伤肺也。肺被热伤，气不宣降，故咳逆也；久咳不已，必动血甚，故曰“必致吐血”，应禁酒，清肺热则愈。故又曰：“此因极饮过度所致也。”

【选注】

《金匮要略论注》：“此言吐血不必尽由于气不摄血，亦不必尽由于阴虚火盛，其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，此非内因也，故曰极饮过度所致，则治之者，当以清酒热为主可知。”

8.寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。

【诠解】

本条是论述虚寒失血的脉象。本条已见于《血痹虚劳篇》。脉弦为阳气不足，阳气不足故曰“减”；脉大中空为阴血不足，阴血不足故曰“芤”。如此弦芤相合则脉革，革则主阴阳气血皆不足，必然导致阳虚不能固，阴虚不能守，从而引起女子半产漏下与男子亡血失精等病变。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“成无己谓减为寒者，谓阳气少也。芤为虚者，谓阴血少也。所谓革者，既寒且虚，则气虚血乖，不循常度，男子得之为真阳衰而不能内固，故主亡血。女子得之为阴血虚，而不能滋养，故半产漏下。此条出第二卷妇人证有旋覆花汤。”

9.亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

【词解】

栗：心里冷叫栗。

振：动也，指身体摇动。

【诠解】

本条是论述亡血误汗的变证。本条见于《伤寒论·太阳篇》。亡血者，血已亡失，若再发汗，则又复伤阳气，阳气虚则恶寒而心栗；全身振振动，如同发颤。

【选注】

《金匮要略心典》：“亡血者，亡其阴也；更发其表，则阳亦伤矣。阳伤者外不固，故寒栗；阴亡者内不守，故振振动摇。前衄血复汗，为竭其阴；此则并亡其阳，皆所谓粗工嘻嘻者也。”

10.病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

【词解】

唇痿：痿，同萎，指口唇不华枯萎。

【诠解】

本条是论述瘀血的脉证。瘀血留滞，气机不畅，新血不生，血不外荣，故唇痿；瘀血之色见于舌，故舌青；瘀血停留，气不化津，不能上润，故口燥，但欲漱水，不欲咽。由于瘀血壅滞在下，气塞于上，则脉微大，胸满；瘀血内结于腹部深处，血行不畅，涩而不利，故脉来迟。由于瘀血结于腹部深处，所以望之腹虽不满，但病人却感觉胀满。“脉微大来迟”，实质是指脉象虽大，但脉势不足，故往来涩滞不利。

【选注】

《医宗金鉴》：“今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。唇、舌，血华之处也，血病不荣，故痿瘁色变也。热在血分，故口燥漱口不欲咽也。脉微大来迟，阴凝之诊，则当腹满，今腹不满，询之其人，言我满在胸不在腹也，与上如是之证推之，为有瘀血也。”

11.病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

【诠解】

本条是论述瘀血当下之证。本证因瘀血不化，瘀郁化热，故病者如热状。由于热伏阴分，气机不畅，则烦满；瘀血不行，郁热伤阴，津少不润，则口干燥而渴。因本证是瘀血化热，内伏阴分，故其脉反无热。此为阴伏，是瘀血也，当用下法，宜桃核承气汤，抵当丸之类。

【选注】

《医宗金鉴》：“此承上文互详证脉，以明其治也。如热状，即所谓心烦胸满，口干燥渴之热证也；其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也。血瘀者当下之，宜桃核承气，抵当汤、丸之类也。”

12.火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝救逆汤方

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两　牡蛎五两，熬　龙骨四两　大枣十二枚　蜀漆三两，洗去腥

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【词解】

火邪：是指因火劫，如用瓦熨、烧针发汗之法。

【诠解】

本条是论火劫致惊的治法。本证为太阳伤寒，医以火法迫劫出汗，以致损伤心阳，阳气不化津液成痰，迷于心宫，故见烦躁、惊悸不安等证。

本证为心阳虚而痰浊内阻，治宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，敛阳镇惊，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心阳；生姜、大枣调和营卫；蜀漆除痰化饮；牡蛎、龙骨收敛神气，安神定志，以治惊狂。诸药相合，使心阳奋起，痰浊消除，则惊止而神安。

【选注】

《金匮要略论注》：“此方治惊，乃治病中之惊狂不安者，非如安神丸、镇惊丸等之镇心为言也……故标之为火邪者，见胸中者清阳之所居，乃火劫亡阳，致神明散乱，故以桂、甘、姜、枣宣其上焦之元阳，则爝火自熄；惊则必有瘀结，故加蜀漆破血，疗胸中结邪；而以龙骨之甘涩平，牡蛎之酸咸寒，一阳一阴以交其心肾，而宁其散乱之神。若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也。”

13.心下悸者，半夏麻黄丸主之。

半夏麻黄丸方

半夏　麻黄等分

上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。

【诠解】

本条是论述寒饮心悸的证治。本病因脾不健运，寒饮内停心下，水气上凌于心，故心下动悸。同时又可有上闭肺气，中停胃中的喘息短气、头晕目眩、呕吐、心下痞等证。

治宜半夏麻黄丸，一宣一降，以蠲饮邪。方中用麻黄宣通肺气，以散水邪；半夏和胃降逆，以蠲寒饮，俾阳气通，饮邪除则心悸可愈。然伏邪为有形之邪，必须抚剿兼施，以使缓缓而去，若操之过急，未有不伤正气者，故以小量丸剂为宜。

痰饮心悸，一般多用桂枝、茯苓通阳利水。本病为寒饮内盛，阳气闭郁之证，故以半夏麻黄丸宣阳蠲饮。由此可知，悸证不只是气血亏损引起，其中也有寒饮之为患。

【选注】

《金匮要略心典》：“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气；即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养中气，非仲景神明善变者，其孰能与此哉。”

14.吐血不止者，柏叶汤主之。

柏叶汤方

柏叶　干姜各三两　艾三把

上三味，以水五升，取马通汁一升合煮，取一升，分温再服。

【词解】

马通汁：即马溺，以白马者为良。

【诠解】

本条是论述吐血不止的证治。本证是因中气虚寒，气不摄血，血不归经而致上溢吐血。“吐血不止”这句话，是指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。

治宜柏叶汤，温经止血。方中柏叶止血，其性清肃而降，以制血之上逆；干姜、艾叶温中，暖气以摄血；马通汁育阴止血，能引血下行，且监干姜、艾叶之燥。四药共奏温中摄血止呕的功效。临床上如无马通汁，亦可用童便代替。

【选注】

《金匮要略论注》：“吐血本由阳虚，不能导血归经，然血亡而阴亏，故以柏叶之最养阴者为君，艾叶走经为臣，而以干姜温胃为佐，马通导火使下为使，愚意无马通，童便亦得。”

【病案举例】

刘某，男，42岁。素有高血压史，经常头痛失眠。一日忽鼻衄频频量多，色鲜红，急送往某医院五官科治疗，血暂止。回家后又流血不已，延余诊治。症见：头胀目眩，舌紫苔略黄燥，脉弦。此系肝阳上亢，迫血妄行所致，宜滋阴凉血止血，急以自拟方生地侧柏叶汤加童便：生地30克，侧柏叶9克，炙艾叶6克，麦冬9克，杭芍9克，藕节5个，炮姜炭9克，炙甘草6克。加童便为引服一剂，衄血减少，再剂全止。

（摘自《云南中医杂志》1980,1:13）

15.下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

黄土汤方亦主吐血、衄血

甘草　干地黄　白术　附子炮　阿胶　黄芩各三两　灶中黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

【词解】

远血：先大便，后出血，血来自直肠以上的部位，离肛门较远，称为远血。

【诠解】

本条是论述虚寒下血的证治。本证是因中气虚寒，脾阳不运，气不摄血而成便血。大便下行，气亦下泄，血随之而下，故为先便后血之远血证。中气虚寒，气血来源不足，则面色白，恶寒倦怠，腹痛喜按，舌淡脉弱等证，自在言外。

治宜黄土汤，温脾扶阳，补血摄阴。方中灶中黄土，一名伏龙肝，配白术、附子、甘草温中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄芩清热凉血坚阴，防止温药动血。诸药相合，振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。

黄土汤与柏叶汤同为中气虚寒不能摄阴的出血证，但病有轻重的不同。柏叶汤证，虚寒较轻，虽出血不止，但未伤正气，仅用干姜温暖中阳即可；而黄土汤证为虚寒较重的出血证，故用附子扶阳以摄阴。

【选注】

《金匮要略心典》：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血；而又虑辛温之品转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。”

【病案举例】

赵某，女。婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治，书加味黄土汤予以数剂而愈，后生一女。二孕又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙，两女均甚健。

处方：熟地黄60克，元肉30克，当归12克，黄芪18克，白术9克，附子9克，甘草9克，黄芩9克，鹿角胶30克，伏龙肝12克。

以上十味，以水十二杯，先煮伏龙肝，取八杯去渣，再煎前八味取二杯，去渣入鹿角胶，再上火候胶化尽，分二次服。

（摘自《赵锡武治疗经验》第93页）

16.下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。

【词解】

近血：先血后便，血来自直肠的部位，离肛门较近，称为近血。

【诠解】

本条是论湿热蕴结迫血下行的证治。由于湿热蕴结于大肠，迫血下行，故为先血后便之近血证。出血时，多带脓液，后世亦称脏毒。由于湿热蕴结于中，故大便不畅，而舌苔黄腻，脉弦数等证，亦势必然矣。

治以赤小豆当归散，清利湿热，排脓消肿，活血行瘀，使热除湿祛，下血之证可自止。

【选注】

《金匮要略心典》：“下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠于肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。”

17.心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

泻心汤方亦治霍乱

大黄二两　黄连　黄芩各一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【词解】

心气不足：这里是指心阴不足。

【诠解】

本条是论述热盛失血的证治。由于心阴不足，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄血。邪热亢盛，故有心烦不安，面赤舌红，烦渴便秘，脉数等证。

治以泻心汤，清热泻火。方中黄芩、黄连清热降火，泻心经热，心血自宁；大黄苦泻，引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。此即前人所说“泻心即泻火，泻火即止血”之意。

【选注】

《金匮要略心典》：“心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自宁。”

【病案举例】

张某，男，35岁。患鼻衄不止，症见：心烦，口渴饮冷，精神不衰，舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者平素嗜酒成癖。四诊合参，证属肺胃火郁，治当清肺火，解郁热，投以仲景大黄黄连泻心汤。方用：大黄9克，黄连6克，黄芩9克。用开水浸泡，取汁分三次服。衄止则停服。上方服一剂，鼻衄即止。

（摘自《云南中医杂志》1980,1:13）

结语

本篇论述了惊与悸的病情，举出了治疗之法：如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤，而有通阳镇惊、祛痰安神的作用，以治火邪之惊狂；半夏麻黄丸，则有宣阳蠲饮的效果，以治疗寒饮凌心之悸。

在失血证中：有柏叶汤温经止血，而治吐血不止；黄土汤温脾摄血，可治远血；赤小豆当归散清利湿热，可治远血；泻心汤清热泻火，治心阴不足的吐衄。本篇同时亦论述了吐衄、便血的禁忌和预后，以及瘀血的脉证特点。总的来说，治血虽仅有四方，但对血证的病因、病机以及辨证论治的方法，已全面加以论述，并且写得很有层次，便于掌握。