金匮要略诠解 呕吐哕下利病脉证治第十七

概说

本篇是论述呕吐、哕、下利等病的辨证论治。呕为有声有物，吐为有物无声，哕为无物有声，又称呃逆。呕吐门中还包括了“胃反”，胃反为幽门不开，食入反出之病。下利则包括了泄泻等疾患。

本篇共有条文四十七条，载方二十二首，附方一首。在本篇中，从第一条至第七条是论呕吐病的脉证、发病机理、病理变化，以及在治疗上的禁忌，而为本篇呕吐病的总论。第八条至二十一条是论呕吐病的辨证和治法；第二十二条、二十三条是论哕证的证治和方药；第二十四条至三十五条是论下利的病理机制和下利的治疗原则，以及下利病的转归；第三十六条至四十七条是论下利的辨证和治疗。呕、吐、哕、下利的病证，虽有寒热虚实之不同，并涉及肝肾等脏，但总以脾、胃、大肠、小肠的症状为主，故合为一篇论述。

呕、吐、哕、下利如果属于实证、热证的，则病多在胃肠；属于虚证、寒证的，则病多在脾胃。

1.夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

【诠解】

本条是论痈脓呕吐的治法。热毒聚于胃腑，腐肉化脓，胃气上逆，驱脓外出，故见呕吐痈脓。本证呕是病之标，痈脓是病之本。治病必求其本，故应治其痈脓，使胃中热毒消散，不再化脓，有脓吐出，胃气则安，呕亦可止。如果用止呕药治呕，则热毒不解，脓液内留，病情更加恶化，所以说“不可治呕”。

呕吐的病因很多，要进行辨证论治，应求其治呕的原则。所以，第一条就提出痈脓呕吐，不治呕之标，应治痈脓的根本，可为一锤定音之论。

【选注】

《医宗金鉴》：“呕家，呕吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫，今呕而有脓，此内有痈，脓溃而呕，非呕病也，故曰：不可治呕，脓尽自愈。”

2.先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

【词解】

却：有以后和“却又”的语气。

【诠解】

本条是论停饮呕吐的辨证。水湿停于胃中，胃气上逆，饮邪亦随之而出。若饮去而胃阳复，则口中渴，故知此为欲解。若水饮停于胃中，中焦气化不利，津液不能上承，故亦口渴。但渴而多饮，更助水邪，以致水饮上逆而作呕，故属于饮家。呕家因吐而伤津液，本应口渴，今反不渴者，此乃饮邪停于心下，属于饮邪的呕吐，则为病微而非邪解之比，故曰“此属支饮”。

【选注】

《金匮要略心典》：“呕家必有停痰宿水，先呕却渴者，痰水已去，而胃阳将复也，故曰此为欲解。先渴却呕者，因热饮水过多，热虽解而饮旋积也，此呕因积所致，故曰此属饮家。呕家本渴，水从呕去故也；今反不渴者，以宿有支饮在心下，愈动而愈出也，故曰此属支饮。”

3.问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。

脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反；寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

【词解】

引食：进食。

客热：指假热而言。

【诠解】

本条是论述胃反的病因病机。病人脉数，数为热。胃热，当消谷引食为是。今不但不消谷，而反吐，原因是因医生误用辛温发汗之品，损伤胃阳，以致胃中虚冷，其脉必数而无力。这种数脉并非实热或寒实，不能传化水谷而引起的呕吐。因胃虚寒而胃气蹐跼不安，故脉数为“客热”。

脉弦主寒，而曰虚者，是因胸膈阳虚在先，而后寒生也。又误用苦寒之品，损伤阳气，以致胃气虚寒更重。阳气不足，不能腐熟水谷，随同寒气上逆，故见朝食暮吐之证，名曰“胃反”。这种误下伤中，虚寒上逆的弦脉，与《痰饮篇》中“脉双弦者寒也，皆大下后喜虚”之意相同。

本条是论误用汗下损伤中阳，引起胃反呕吐等证，说明胃中虚寒是构成胃反证的主要病因。食入经久始出，为阳气大虚所致，即使见数脉、弦脉，也为本虚，而不得误认为它证。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉数为热，乃不能消谷，引饮而反吐者，以发汗过多，阳微膈虚所致，则其数为客热上浮之数，而非胃实气热之数矣；客热，如客之寄，不久即散，故不能消谷也。脉弦为寒，乃不曰寒而曰虚者，以寒在于上而医反下之所致，故其弦非阴寒外加之弦，而为胃虚生寒之弦矣；胃虚且寒，阳气无余，则朝食暮吐，而变为胃反也。读此知数脉、弦脉，均有虚候；曰热、曰寒，盖浅之乎言脉者耳。”

4.寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

【词解】

胸中冷：是指上焦和胃气的虚冷。

【诠解】

本条是论荣虚血不足，胸中冷的辨证。由于阳气虚弱，故脉微。微则气弱而使营虚，营为血之源，荣虚则血不足，营血虚弱，则大气积于胸中者亦必虚冷，为此，则引起朝食暮吐的胃反证。

本条所论是因胸中冷导致了胃反证。同样，因胃反引起气血来源不足，亦可导致营卫气血俱虚，胸中冷的病证。因此，两者可以互相影响，形成恶性循环，使病情更加严重。

【选注】

《金匮要略心典》：“此因数为客热，而推言脉微而数者，为无气而非有热也。气者营之主，故无气则营虚；营者血之源，故营虚则血不足；营卫俱虚，则胸中之积而为宗气者少矣，故胸中冷。”

5.趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

【诠解】

本条是论述胃反证的病机。由于胃阳虚弱，饮食不化，胃气上逆，故脉浮，因此说“浮则为虚”。脾阴损伤，不能运化精微，故脉涩，所以又说“涩则伤脾”。脾胃阴阳两虚，运化功能失常，饮食之后，留于胃腑，不得消磨，宿谷不化，故朝食暮吐，暮食朝吐。

紧脉主寒盛，涩脉为阴血亏损，故脉紧而涩，则寒凝津涩，胃寒不能消谷，则呕吐不纳，脾运不能润泽，则粪干如羊屎。气血虚少，不润肌肤，则羸瘦。本证温阳则伤阴，补阴则损阳，服药则呕吐，故曰“其病难治”。

【选注】

《金匮悬解》：“趺阳者，阳明胃气之所变现也。阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮紧，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷，陷则脾伤，脾伤不能磨化水谷，故朝食而暮吐。宿谷不化，名曰胃反。胃反者，饮食倒上，是反顺而为逆也；紧涩者，血寒而阳陷也。脾败不磨而脉见紧涩，水冰地坼，微阳沦败，陷而不升，故为难治。”

6.病人欲吐者，不可下之。

【诠解】

本条是论呕吐的治疗禁忌。病人欲吐，是由于病邪在上，正气有驱邪外出之势。治宜因势利导，顺其病机，而去邪气。若计不出此，而用下法，则逆其病势，反使邪气内陷，加重病情，故曰“不可下之”。

【选注】

《金匮要略心典》：“病人欲吐者，邪在上而气方逆；若遽下之，病气必与药气相争，而正气乃蒙其祸矣。否则，里虚邪入，病气转深，或痞或利，未可知也，故曰不可下之。”

7.哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

【诠解】

本条是论述哕的辨证论治。哕而腹满者，是由于病阻于下而气逆于上，故腹满为本，呕逆为标。辨证当视大小便何部不利。如大便不通，糟粕内积，胃肠实热，故腹满；浊气上逆，则见呕逆。治法当通其大便，使胃气下降，呃逆则愈，可用调胃承气汤。若小便不利，水湿停聚于内，故腹满；湿浊上逆，故又见呃逆。治法当利其小便，使浊气下降，呃逆自解，可用猪苓汤治之。以上二证均指实证而言。如病到后期，因脾胃衰败，胃气将绝而呃逆，属危重证候，应加注意。

【选注】

《金匮要略心典》；“哕而腹满者，病在下而气溢于上也，与病人欲吐者不同，故当视其前后二阴，知何部不利而利之，则病从下出，而气不上逆，腹满与哕俱去矣。”

8.呕而胸满者，茱萸汤主之。

茱萸汤方

吴茱萸一升　人参三两　生姜六两　大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

【诠解】

本条是论述胃寒凝聚呕吐的证治。由于胃阳不足，寒饮凝聚，阴浊散漫于胸间，故胸满。胃气上逆，则呕。

治宜吴茱萸汤，温寒止呕。方中吴茱萸、生姜化浊降逆，温阳散寒；人参、大枣温补中阳。诸药相合，可助阳散寒，温中止呕。

【选注】

《医宗金鉴》：“呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也；若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满也。主之吴茱萸汤，补正气，降邪气也。”

【病案举例】

患儿田某，男，2个月。于生后即见呕吐，多在进乳或饮水后约4~5分钟即喷吐而出，吐物清淡无臭，延50余天呕吐未止，在某医院诊为“幽门痉挛”。予解痉镇吐剂治疗无效。诊见患儿面色暗晦，精神委顿，形体瘦弱，哭声低微。检查：心肺无异常，腹胀而软，可见逆蠕动波形，舌淡苔白，指纹淡红。证属脾胃虚寒，浊阴上逆，治拟温胃降逆止呕。

处方：茱萸、党参各0.6克，生姜1.2克，大枣1枚，黄连0.3克。水煎至50毫升，分次频服。

服药二剂，呕吐减轻，继进二剂吐止，食欲转佳，又予二剂以巩固疗效。

（摘自《新医药杂志》1979,2:48）

9.干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上。

【诠解】

本条是论干呕头痛的证治。由于脾胃虚寒，不能升清降浊，寒饮停滞，壅塞胸中，湿浊之气上逆则干呕、吐涎沫；胸中寒浊壅塞，清阳不升，浊阴上冒，故头痛。还可见到胸满，心下痞，舌苔白腻，脉弦滑等证。治以吴茱萸汤温中散寒，降逆止呕定痛。

【选注】

《金匮要略心典》：“干呕、吐涎沫，上焦有寒也；头者诸阳之会，为阴寒之邪上逆而痛，故治宜吴茱萸汤，以散阴气而益阳气。”

【病案举例1】

黄某，男，50岁，于1978年8月1日初诊。偏头痛反复发作十年余，痛发时或左或右，而以右侧为多。呈持续性抽痛，阵发性加剧，剧痛时每延及头巅及项部。每月发作2~3次，持续数小时或数天，伴恶心呕吐、耳鸣、食欲不振。近十来天发作加剧，经服利眠宁、颅痛定、烟酸等药未效。症见：形体瘦弱，神倦乏力，懒言，血压120/80毫米汞柱，舌淡嫩，苔微黄，脉细数。此属厥阴头痛。实由寒滞肝脉，惟寒邪久郁，渐趋化热。治宜温肝散寒，降逆止呕，佐以清热解肌。

药用：吴茱萸15克，党参30克，大枣15克，生姜30克，黄连10克，葛根30克，菊花12克。

服三剂后，诸症顿减，原法调理而愈。

（摘自《新中医》1981,8:16）

【病案举例2】

伍某之妻，患胃痛吐水，心中烦躁，久治不愈，切其脉弦，按之无力。舌质淡嫩，苦则水滑。

辨证：胃气虚寒，挟水上犯，阴来搏阳，阳与阴争，故而烦躁。

治宜吴茱萸汤。

处方：吴茱萸10克，生姜15克，党参12克，大枣12枚。

服三剂后，胃痛与吐水均减，烦躁未发。

（刘渡舟治验）

10.呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方

半夏半斤，洗　黄芩　干姜　人参各三两　黄连一两　大枣十二枚　甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

【诠解】

本条论述寒热错杂的呕吐与心下痞的辨证论治。由于脾胃气虚，升降失序，痰饮内停，塞于中焦，故心下痞；中气痞塞，痰邪上逆则作呕吐；水气下行则肠鸣漉漉有声。本证为上热下寒，中焦痞塞，寒热错杂的呕吐痞证。

治以半夏泻心汤，辛开苦降，扶正祛邪。方中半夏、干姜辛开温散，降浊除痞；黄芩、黄连苦寒降火，泄其结热；人参、甘草、大枣温补中气，以消痞塞之气。此方寒热并用，故能交通阴阳，则诸证可解。

【选注】

《金匮要略论注》：“呕本属热，然而肠鸣则下寒而虚。痞者阴邪搏饮，结于心下，即《伤寒论》所谓胃中不和，腹中雷鸣也。故主半夏泻心汤。用参、甘、枣以补中，干姜以温胃泄满，半夏以开痰饮，而以芩、连清热，且苦寒亦能泄满也。”

11.干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两　甘草二两，炙　芍药一两　半夏半升　生姜三两　大枣十二个

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。

【诠解】

本条是论述干呕兼热利的证治。由于饮食不洁，肝胆不和，热郁胃肠，以致升降失调，胃气上逆，则干呕；邪热下迫，故下利。因是热利，当见大便稠黏或赤白；或伴有发热、腹痛等证。

治宜黄芩加半夏生姜汤和胃降逆，清热止利。方中黄芩、芍药清肝胆之热，使其不灼伤肠液，则下利自止；半夏、生姜和胃降逆，而治干呕；甘草、大枣则调理中气而和诸药。

【选注】

《金匮要略直解》：“中焦不和，则气逆于上而作呕，迫于下而为利，故用半夏、生姜入上焦而止呕；甘草、大枣入中焦而和脾；黄芩、芍药入下焦而止利。如是则正气安而邪气去，三焦和而呕利止矣。”

12.诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。

【诠解】

本条是论停饮呕吐的证治。由于胃中有停饮，脾胃升降失调，寒饮上逆，故呕吐，谷不得下。饮邪聚结于中焦，故心下痞满。

治宜小半夏汤，蠲饮止呕。小半夏汤有健胃涤痰散饮与调气止呕之功。若本证兼膈间水饮而心下痞与心悸，或清阳不升而有眩冒证，则用小半夏加茯苓汤，以加强渗湿治饮之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“呕吐，谷不得下者，胃中有饮，随气上逆，而阻其谷入之路也，故以半夏消饮，生姜降逆，逆止饮消，谷斯下矣。”

【病案举例】

徐某，女，5岁，1978年4月16日诊，呕吐两天，有便不泻，不能饮食，食饮即吐。患儿神萎疲乏，面色晦滞，肌肤干涩，目闭睛露，呼吸深快，似喘非喘，频频空哕，不时以口唇弄舌。两天来使用过阿托品、鲁米那、灭吐灵等无效。腹痞满，脉沉细涩，唇红舌干，苔薄白微腻，给小半夏汤，煎煮少量频服。

处方：姜半夏6克，鲜生姜5片。

服药后呕哕渐止，服二煎后，即安睡不再吐。二诊处方：太子参10克，儿茶3克。泡茶饮服。两日后恢复正常。

（摘自《江苏中医杂志》1980,6:59）

13.呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓散方

猪苓　茯苓　白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【诠解】

本条是论述停饮呕吐的调治方法。由于胃中停饮，溢于膈上，故呕吐清水痰涎。呕吐之后，饮去阳复，则口渴饮水，故先呕后渴，为饮邪欲解。由于旧饮方去，胃阳尚未全复，虽渴，只宜少饮，令阳和阴生则愈。若恣意多饮，必伤胃阳，胃虚不能游溢精气，则新饮又生。

治宜猪苓散，利水行津，健脾化湿。方中猪苓利水化饮；白术健脾化湿；茯苓则渗湿利小便。三药相使，则饮停可去，诸证即愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“病在膈上，病膈间有痰饮也；后思水者，知饮已去，故曰欲解，即先呕却渴者，此为欲解之义。夫饮邪已去，津液暴竭而思得水；设不得，则津亡而气亦耗，故当急与；而呕吐之余，中气未复，不能胜水，设过与之，则旧饮方去，新饮复生，故宜猪苓散以崇土而逐水也。”

【病案举例】

消化不良系两岁内小儿常见疾病，临床表现为腹泻、呕吐、腹痛或发热等症。笔者用猪苓散（《金匮要略》）加半枝莲治疗小儿单纯性消化不良，经近几年临床应用，效果满意，特介绍如下：

方药及用法：猪苓10克，茯苓10克，白术10克，半枝莲20克。水煎服，每日一剂。一岁内小儿用量酌减。一般1~3剂即愈。

病例：杨某，女，7个月。1979年9月20日诊。患儿发病已两天，经西医诊断为小儿单纯性消化不良，曾用西药效果不佳。大便稀呈蛋花状，每天十余次，小便少，伴有轻微呕吐，精神不振，舌质红苔白，脉细数，体温38℃。用此方两剂，诸证痊愈。

（摘自《陕西中医》1981,6:11）

14.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。

四逆汤方

附子一枚，生用　干姜一两半　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【诠解】

本条论述虚寒呕吐的证治。由于脾肾阳衰脉来而弱；阳衰阴盛，胃中阴寒上逆，故见呕吐；脾肾阳衰，气不制水，故小便反多；阳衰不暖四末，故四肢厥冷；阴寒内盛，格阳于外，则身微热。此为阴盛阳衰的危重证，故曰：难治。

治宜四逆汤，回阳救逆，祛寒消阴。方中附子温暖肾阳；干姜温中散寒，以降寒逆；甘草健脾和胃，以缓阴气之逆，以将附子回阳温寒。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉弱，便利而厥，为内虚且寒之候，则呕非火邪，而是阴气之上逆；热非实邪，而是阳气之外越矣，故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲，而阳且外走，其离决之势，有未可即为顺接者，故曰难治。或云：呕与身热为邪实，厥、利、脉弱为正虚；虚实互见，故曰难治，四逆汤舍其标而治其本也，亦通。”

15.呕而发热者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　甘草三两　半夏半升　生姜三两　大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【诠解】

本条论述肝胆不和的呕吐证治。由于邪热郁于肝胆，正邪相争，故见发热，或往来寒热；肝胆之邪犯胃，则使胃气上逆而为呕吐。“呕而发热”在《伤寒论》中则有针对“干呕，吐涎沫，头痛者”而不发热的意思。

治宜小柴胡汤疏肝和胃，泄热止呕。方中柴胡透少阳之邪热；黄芩清泄少阳之热；生姜、半夏和胃降逆；甘草、人参、大枣补脾生津，护正驱邪。

【选注】

《金匮要略直解》：“经曰：呕而发热者，柴胡证具。夫呕家未有发热者，以发热属半表半里，故与小柴胡汤以和之。”

16.胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反，不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。

大半夏汤方

半夏二升，洗完用　人参三两　白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

【词解】

胃反：即反胃的互义。

【诠解】

本条论述虚证的胃反，而与下文实证胃反相对比。由于胃虚不降，脾虚不升，宿食不得消化，则朝食暮吐，暮食朝吐，病名曰胃反。因其胃气上逆，故趺阳脉浮；脾虚而阴血虚少，故脉来亦涩。

治宜大半夏汤，补虚安胃，以治呕吐。方中半夏和胃降逆止呕；人参补脾胃之虚，复运化之职；白蜜补虚润燥，使胃气不降而大便畅通。三药相使，有益虚润燥、安胃止呕的功用。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“此反胃即脾阴不濡，胃气独逆，今之膈食病是矣。或粪如羊屎，或吐后微带血水。用半夏降冲逆，即是降胃；用参、蜜滋脾液以濡化水谷，则肠润谷下。”

17.食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方又治吐水。

大黄甘草汤方

大黄四两　甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

【诠解】

本条是论述实热呕吐的证治。由于胃肠实热，大便秘结不通，胃气不能下降，火热之邪上逆，故食已即吐。由于火邪急迫，故其吐势甚急而不能久待也。

治宜大黄甘草汤，泄热降逆止吐。方中大黄泄肠胃实热积滞，通畅六腑，荡涤肠胃，可降胃气之逆；甘草和胃安中以缓大黄直走下焦，二药相配，则甘草载大黄以泄胃热，使胃气得降，则呕吐自止。

【选注】

《金匮要略论注》：“食已即吐，非复呕病矣，亦非胃弱不能消，乃胃不容谷，食已即出者也。明是有物伤胃，荣气闭而不纳，故以大黄通荣分已闭之谷气，而兼以甘草调其胃耳。《外台》治吐水，大黄亦能开脾气之闭，而使散精于肺，通调水道，下输膀胱也。”

《金匮要略浅注》：“又有阳明有热，大便不通，得食则两热相冲，食已即吐者，以大黄甘草汤主之。此为食入即吐者出其方治也。东垣谓幽门不通，上冲吸门者，本诸此也。”

【病案举例】

李某，男，20岁，打铁工人。

1974年11月10日就诊：患者近半月呕吐，胃脘热痛，大便干燥，舌质红，苔薄黄少津，脉实有力，右关脉滑，精神尚佳。平时喜食烙饼。初认为是胃热上逆之呕吐，拟以清热和胃之法主治，用连苏饮加竹茹、甘草。嘱服2剂。

11月12日复诊，服上方无效。仍每餐刚完即吐（平时不吐），并伴口臭，胃脘灼热，胀痛，大便3日未解，小便短黄，舌质红，苔薄黄少津，脉滑有力。《金匮要略》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”从证候分析，亦恰合病机，系积热在胃，腑气不通，胃热上冲之呕吐。改用泄热和胃之大黄甘草汤：大黄12克，甘草3克。嘱服2剂。

11月16日到家随访，上方服1剂后，食已不吐，大便畅通，服完2剂，诸证消失。

（摘自《成都中医学院学报》1979,2:57）

18.胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方

《外台》治消渴脉绝，胃反吐食之者，有小麦一升

茯苓半斤　泽泻四两　甘草二两　桂枝二两　白术三两　生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻再煮取二升半，温服八合，日三服。

【诠解】

本条是论述胃中停水呕吐的证治。由于胃虚停水，水气上逆故呕吐。脾虚不能运化，津液不能蒸腾上达，故渴欲饮水。因渴复饮，更助饮邪，以致停水愈多，呕吐愈甚。

治宜茯苓泽泻汤，利水行津，以治渴呕。方中茯苓淡渗利水行津；桂枝通阳以布津液；泽泻利水湿之滞，能行水上；白术、甘草健脾扶中，以制水湿之邪；生姜辛散水饮，健胃和中。诸药合用，使气化行而水饮去，胃气平而呕吐愈。

【选注】

《金匮要略浅注》：“今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣；若吐未已而渴，欲饮水者，是旧水不因其得吐而尽，而新水反因其渴饮而增，愈吐愈渴，愈饮愈吐，非从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁？以茯苓泽泻汤主之。”

19.吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。

文蛤汤方

文蛤五两　麻黄　甘草　生姜各三两　石膏五两　杏仁五十个　大枣十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

【诠解】

本条论述呕吐的变证与治法。呕吐之后，伤阴损阳，胃阴伤而阳热内盛，故口渴贪饮。脾阳虚弱，不能运化，水饮复停，若饮停于内，复感风寒，风寒在表，故见头疼、脉紧、身肿等证。

治宜文蛤汤，宣肺利水，散结清热。方中文蛤咸寒，利水消饮；杏仁开肺利水；麻黄、石膏发越水气，透邪于外；甘草、生姜、大枣健脾温胃，化饮生津。诸药相合，使水饮从皮表散去，内热从汗而透出，故方后注云“汗出即愈”。

【选注】

《医宗金鉴》：“吐后而渴，当少少与饮之，胃和吐自止也。若恣意贪饮，则新饮复停，而吐必不已也，当从饮吐治之。若兼感微风，脉必紧，头必痛，主之文蛤汤者，是治渴兼治风水也。故以越婢汤方中加文蛤。越婢散风水也，文蛤治渴不已也。”

20.干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

半夏干姜散方

半夏　干姜各等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。

【诠解】

本条是论胃寒呕吐的证治。由于胃中寒盛，津液不化，凝为痰涎，胃气上逆，则干呕，吐逆，吐涎沫。

治宜半夏干姜散温胃化饮，降逆止呕。方中半夏化饮止呕；干姜温胃理中，以浆水煮散，则有调中开胃之效。“顿服之”可使药力集中，取效为速。

【选注】

《金匮要略心典》：“干呕吐逆，胃中气逆也；吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也。与前干呕、吐涎沫、头痛不同，彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒涎逆气不下而已。故以半夏止逆消涎，干姜温中和胃，浆水甘酸，调中引气止呕哕也。”

21.病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方

半夏半升　生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三、夜一服，止，停后服。

【词解】

彻心中：当通连到心里讲。

愦愦然而无奈：愦愦然，指烦乱满闷；无奈，即无可奈何的意思。

【诠解】

本条是论正气与寒饮相争的证治。由于寒饮停于中焦，正气起而相争，寒饮上逆于胸，故似呕不呕，似哕不哕；寒饮闭阻胸阳，阳气不得伸展，以致肺气被郁，故似喘非喘；心阳被阻，正气与饮邪相争，故通连到心里愦愦然而无可奈何。

本证乃中焦寒饮上逆于胸中所致，故治宜生姜半夏汤，温寒散饮。本方以生姜汁配半夏，散胃中寒饮，温胸中阳气。使阳气振奋，寒饮消散，诸证则自愈。此方即小半夏汤，而生姜取汁，且重用之，姜汁保持了药的功效，对降逆散结其力为大，为治饮之良药。

生姜半夏汤的服法是“小冷，分四服”。因寒饮结于中焦，拒热药不进，呕吐加剧，故分四服，使量少而易于受纳。又因饮邪内结，难以速去，四服可使药力持久，逐渐消散内结之寒饮。

【选注】

《金匮要略心典》：“寒邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来，出入升降者阻矣。似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，皆寒饮与气，相搏互击之证也。且饮，水邪也；心，阳脏也，以水邪而逼处心脏，欲却不能，欲受不可，则彻心中愦愦然无奈也。生姜半夏汤，即小半夏汤，而生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之良法也。”

22.干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

橘皮汤方

橘皮四两　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

【诠解】

本条是论胃寒呕哕的证治。由于胃寒之气闭阻胸膈，气逆不降，则干呕或哕。中阳被阻，不达四末，则四肢厥冷。

治宜橘皮汤，温胃理气。方中生姜温胃散寒；橘皮理气降逆。两药相合，使寒邪消散，阳气畅通，则呕哕厥冷之证均解。

【选注】

《金匮要略论注》：“呕兼哕言，则以哕为重矣。彼有因元气败而哕者，此肾虚欲绝也。若从干呕来，虽手足厥，明是胃家寒气结，不行于四肢，故以橘皮温胃为主，而合生姜以宣散其逆气也。”

23.哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

橘皮竹茹汤方

橘皮二斤　竹茹二升　大枣三十枚　生姜半斤　甘草五两　人参一两

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

【诠解】

本条是论述虚热哕逆的治法。由于中焦气虚，谷气不宣，郁而化热，虚热上逆，故见哕逆。

治宜橘皮竹茹汤补虚和中，清热降逆。方中橘皮、竹茹，宣畅胃气，清虚热，降逆气；人参、甘草、大枣、生姜补中益气，调胃止呕。诸药相使，以奏补虚安中、和胃降逆之功。

本方补中益气之品较多，用量亦大，故本方适用于中气虚而挟有热饮之哕逆。

【选注】

《金匮要略编注》：“此胃虚受邪致哕也。胃虚受邪，挟痰冲肺则哕。然胃气虽虚，是非虚败哕逆，但是胃中邪气不散。故以人参、甘草养胃和中；姜、枣补胃，而宣通中上二焦营卫，俾中气和而肺气自能散布；竹茹善清风邪胃热，能消热痰；橘皮以散胃逆之气。”

【病案举例】

周某，男，22岁，因发热头痛15天，于1980年5月21日住我院治疗。

患者1980年5月7日开始发热，体温在38.5~39.5℃之间，伴有头痛较剧烈且进行性加重，卫生队给予解热止痛药无效。自诉1979年至此次入院前，先后患左上肺浸润型肺结核、疟疾、痢疾、左侧髂窝冷性脓疡等多种疾病。检查：体温39℃，脉搏106次/分，血压120/70毫米汞柱。发育营养佳，消瘦，神志清楚，痛苦表情，呻吟不止，颈项强直，心肺无异常，肝脾未触及，腹部无压痛，肠鸣音正常，两侧克氏征阳性，巴氏征阴性。血象及粪、尿常规均正常。腰穿脑脊髓液压力升高，白细胞50立方毫米，淋巴细胞85%，蛋白（+++）。生化检查蛋白320毫克%，氯化物680毫克%，糖30毫克%，抗酸染色无发现结核杆菌，革兰染色无细菌，培养无细菌生长，气氨酸试验阳性。诊断为结核性脑膜炎。给予雷米封每天900毫克，对氨基水杨酸钠每天12克静脉滴注，脑膜刺激征减轻，入院第八天出现呃逆，逐日加重，白天连续发作7~8小时，夜间亦发作，严重时影响睡眠及进食，且出现呕吐，上腹部疼痛不适。给予镇静剂、解痉剂、针灸及耳针等多种治疗，症状继续加重，故转中医诊治。经中医辨证认为：

本例一年来患多种疾病，久病必虚，舌质红，脉细弱无力，为胃虚挟热之症，治应益胃气，清胃热，降逆止呕。橘皮竹茹汤加味：

党参15克，竹茹9克，白术12克，茯苓12克，橘皮9克，生姜3片，大枣4枚，麦芽9克，炙甘草2克。

上方每日一剂，服一剂后呃逆减轻，共服三剂，呃逆完全停止，停药后至今无复发。

（摘自《新中医》1980,12:4）

24.夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

【诠解】

本条承上启下，从脏腑功能的虚衰，阐述呕吐、哕、下利的病机。六腑为阳而主外，以胃为本。故胃阳一衰，则诸腑之气皆衰。胃虚不化水谷，胃气上逆，故呕吐或哕。上焦之气不能来于中焦，宗气为之不足，故上气喘促；下寒不得温煦，寒凝筋脉不能舒张，则两脚缩急。

五脏为阴并主内，肾为诸脏之本，故肾阳微，诸脏之气即弱。肾阳衰微，不能温焙脾胃，则水谷不得腐熟，寒滑下行而不能自主，故利下不禁。下利过甚，由阳及阴，则血痹不行，肢体不得濡养，故手足不仁。

呕吐哕下利诸病的发展，开始在胃肠，先传至脾，后传至肾，这是疾病发展的一般规律。临证时，要掌握疾病传变规律，才能在治疗时，预先防止疾病的传变，而有临床积极意义。

【选注】

《医宗金鉴》：“气绝非谓脱绝，乃谓虚绝也。六腑之气，阳也，阳气虚不能温于外，则手足寒缩。阳虚则阴盛上逆，故呕吐哕也。五脏之气，阴也，阴气虚不固于中，则下利不禁，利甚则中脱形衰，故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。”

25.下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

【诠解】

本条是从脉象辨别下利病机的进退状况。本证由于寒湿内侵胃肠，寒湿在里，故脉沉弦。寒湿阻滞气机不畅，则下利腹痛，里急后重，故曰“下重”；若下利而脉反大的，为邪气不衰，故知下利未止；若下利正邪皆衰，阳气开始恢复，则脉微弱之中而带数，故知下利将自止，虽有发热之证，亦为正复之征，预后亦是令人高兴的，故曰“虽发热不死”。

【选注】

《金匮要略心典》：“沉为里、为下，沉中见弦，为少阳之气滞于下而不得越，故下重；大为邪盛，又大则病进，故为未止，徐氏曰；微弱者，正衰邪亦衰也。数为阳脉，于微弱中见之，则为阳气将复，故知利欲自止，虽有身热，势必自已，不得比于下利，热不止者死之例也。”

26.下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。

【词解】

负：败也。

趺阳者：胃脉也。在足趺上五寸骨间，即足阳明经冲阳穴，按之其脉应手而起。

【诠解】

本条是论述下利损伤脾肾的证治和预后。阴寒下利甚重，损伤脾肾，脾肾虚寒，阳随阴脱，故手足厥冷，无脉。当以回阳急救，用艾灸之法，灸其关元、气海而温暖脾肾阳气，以复其脉。如灸后脉气不复者，为阳气不回。若又见微喘，乃阴气下竭，阳气上脱，阴阳离决之危象。故曰“死”，如少阴脉负，趺阳脉胜，为土强水弱，脾胃阳气来复，有胃气者能生，则可转危为安，故曰“为顺”。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利，厥冷，无脉，阴亡而阳亦绝矣。灸之所以引既绝之阳，乃厥不回、脉不还，而反微喘，残阳上奔，大气下脱，故死。下利为土负水胜之病，少阴负趺阳者，水负而土胜也。故曰顺。”

27.下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【诠解】

本条是论述下利病愈的脉证。由于阴寒下利，邪去正衰，故微热而渴，为胃阳来复；又脉来柔弱不实，方为下利自愈之象。

【选注】

《金匮要略论注》：“假令微热是邪出表也，而渴是胸中阳胜也，且脉弱则在内之邪气少矣，虽不治之，邪祛，正自复，故令自愈。

28.下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

【诠解】

本条是论下利自愈与未解的脉证。由于阴寒下利，邪退正弱，阳气恢复，外达于表，表里俱和，故见脉数，微热汗出，此为自愈之征。假如脉不弱而紧者，为邪势强盛，正气未复，故为未解。

【选注】

《金匮要略论注》：“若既有微热，脉不弱而数，数亦阳胜也，更汗出，则热从外泄矣，故亦令自愈。设脉数中兼紧，则寒邪尚坚，为未解矣。”

29.下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。

【词解】

清：同圊，指大便而言。

【诠解】

本条是论下利发热的两种病情变化。阴寒下利，邪去正衰，阳气未复，故脉数而渴，今自愈。如果阴气未复，阳复太过，内热壅盛，热伤胃肠脉络，则下利脓血。

【选注】

《金匮要略论注》：“若数脉与渴并见，亦是阳胜故令自愈；设不瘥，则寒既退而病不退，不宜责寒矣。乃热多，必反动其血，故曰必圊脓血，以有热故矣。”

30.下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。

【诠解】

本条亦论下利自愈的脉证。虚寒下利是由于阴寒内盛，阳气被郁，而不得伸发，故脉弦。若阳气初升向外伸展，故身热汗出。邪衰阳复，阴阳自和，下利自愈。

【选注】

《金匮要略论注》：“若发热而汗与上同，更脉弦，则里证见弦为阳脉，是阳胜也，阳胜则愈。”

31.下利气者，当利其小便。

【词解】

下利气：是指泄泻与矢气并见，亦称“气利”。

【诠解】

本条是论利气的证治。由于湿热郁滞于胃肠，气机不畅，水谷不化，郁热腐败，故下利而兼矢气。由于湿热阻滞气机，故有小便不利，肠鸣胀满等证。治当利其小便，分利肠中湿热，气化恢复正常，则下利矢气可除。如果中气不足，宜补中利湿以升清阳。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利气者，气随利失，即所谓气利是也。小便得利，则气行于阳，不行于阴而愈，故曰当利其小便。喻氏所谓急开支河者是也。”

32.下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

【诠解】

本条是论热利下脓血的病机。由于湿热熏蒸胃肠，热盛上升，故寸脉浮数。热伤下焦阴血，阴血凝涩不畅，故尺脉涩。下焦浊热而伤阴，故便脓血。本证亦常见下利腹痛，里急后重等证。

【选注】

《金匮要略论注》：“若下利果属寒，脉应沉迟。反浮数，其阳盛可知；而尺中自涩，涩为阳邪入阴，此亦热多，故曰必圊脓血。”

33.下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

【诠解】

本条是论虚寒下利的禁忌。由于脾肾虚寒，不能温化水谷，故下利清谷。若误用发汗之法，则阳气益虚，阴寒更重，则腹部胀满，亦常伴有腹痛。所以，脾肾虚寒下利，应忌发汗，恐其损阴伤阳，使病情恶化。

【选注】

《金匮要略心典》：“清与圊同，即完谷也。是为里虚气寒，乃不温养中土，而反攻令汗出，则阳气重虚。阳虚者气不化，故胀满。”

34.下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

【词解】

郁冒：头目眩晕。

微厥：四肢微冷。

戴阳：阳气离根而格拒于上的名称。

【诠解】

本条是论述脾肾虚寒下利的病机。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，故脉沉迟。虚寒不能消谷，故下利清谷；阴寒内盛，格阳于外，虚阳上浮，故其人面少赤，身有微热。若阳气抗邪，与阴寒相争，阳伸而邪却时，则必见郁冒之证，随之汗出而解。由于阳气本虚，抗邪于外，不能达于四末，故手足厥逆。为什么会出现这种情况呢？人面见戴阳，为肾虚于下，故在作解时，有冒汗的特点。

【选注】

《金匮要略浅注》：“下利脉沉而迟，其为阴盛阳虚无疑矣。阳虚则气浮于上，故其人面少赤，虽身有微热，尚见阳气有根；其奈阳不敌阴，为下利清谷，而不能遽止者，是阳热在上，阴寒在下，两不相接，惟以大药救之，令阴阳和，上下通，必郁冒汗出而解；然虽解而病人必微厥。所以然者，其面戴阳，阳在上而不行于下，下焦阳虚故也。”

35.下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【词解】

晬时：即一昼夜二十四小时。

【诠解】

本条是论述下利重症的病机、转归。脾肾阳虚，下利之后，耗阴损阳，阳随阴脱，津液内竭，故无脉，手足厥冷。经过一昼夜（包括服药在内），若阳气复回，则脉续出，手足温暖，故为生。如脉不返者，则阴阳不续，故主死。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利后脉绝，手足厥冷者，阴先竭而阳后脱也。是必俟其晬时，经气一周，其脉当还，其手足当温；设脉不还，其手足亦必不温，则死之事也。”

36.下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

四逆汤方方见上

桂枝汤方

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草三两，炙　生姜三两　大枣十二枚

上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温复令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，若一服汗出病差，停后服。

【词解】

咀：捣碎药物。

啜：大口喝粥。

：和润而欲汗之貌。

【诠解】

本条是论述虚寒下利兼表证的证治。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，运化失司，故下利腹胀满；又有风寒侵袭肌表，故身体疼痛。本证为表里皆病。如正气实者，则先解表，而后治里，今正气先虚，里寒为急，故先用四逆汤温其里，待里阳充实以后，则下利自止。然后，用桂枝汤解散表邪，调和营卫。本条说明表里同病，应该分清先后缓急，遵循急者先治、缓者后治的原则。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“盖内有虚寒，故下利腹胀满。表邪未解，故身体疼痛。以下利为重先治其里，后治其表者。若《伤寒论》太阳证，以医下之，续得下利清谷，身疼痛者，当先以四逆治其里，清便自调，然后以桂枝救其表，即此意。”

37.下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

【词解】

三部脉皆平：指寸、关、尺三部脉象不大也不小，不虚亦不实。

【诠解】

本条是论述下利属于实邪的脉证。由于肠胃食滞郁结，腑气不畅，积滞郁而不化，亦可出现下利，所谓伤食作泻者是也。如以手按之，其人心坚满不软的，则知宿食内结已成不拔之势，故当急下，以荡涤肠胃之实，宜大承气汤。泻其有形之邪，使腑气通顺，则下利之证可除。“三部脉皆平”，似有舍脉从证之意。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利有里虚脏脱者，亦有里实腑闭者，昔人所谓利者不利是也；按之心下坚，其证的矣，脉虽不实大，而亦未见微弱，自宜急下，使实去则利止，通因通用之法也。”

38.下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

【诠解】

本条是论述食积中阻影响肠胃而下利的脉证。由于食积伤胃，积滞中阻，气机不畅，故脉迟而滑，而证为实非虚，故积滞不消，则下利不止，治以急下之法。以大承气汤荡积腐垢，则下利自止，而又预防了利下亡阴之弊。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉迟为寒，然与滑俱见，则不为寒而反为实，以中实有物，能阻其脉行之机也。夫利因实而致者，实不去则利不已，故宜急下。”

39.下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【诠解】

本条是论实积下利的脉证。下利最易伤阴损阳，故常见微弱之脉。今反见滑而有力之脉，是有宿食积滞，郁而不消。宜用大承气汤下其实邪，则利可止。

【选注】

《医宗金鉴》：“下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也。下之乃愈，宜大承气汤。”

40.下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

大承气汤方见痓病中

【诠解】

本条是论下利复发的“休息痢”的证治。本证是痢疾已愈，由于旧积残邪，隐僻肠间，未能根除，又因气候、饮食劳倦等诱因而复发，故曰“至其年月日时复发者，以病不尽故也”。这种痢疾，亦称“休息痢”。治宜大承气汤攻下不尽之邪，方能痊愈。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“飧清洞泻无至期复发之证，惟痢证有去年泻痢，今年复发者，乃湿热未尽，至来年长夏感湿热之气，内外合邪，故期而复发。”

41.下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两　厚朴三两，炙　枳实大者三枚，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

【诠解】

本条是论下利有燥屎的证治。由于胃肠实热积滞，燥屎内结不去，致使下利臭秽黏滞；燥热上蒸，故见谵语。由于阳明实热，故常见心腹坚满，舌苔黄厚干燥，脉滑数等证。治以小承气汤，导滞泄热，去其病根，则谵语与下利等证可除。

【选注】

《金匮要略心典》：“谵语者，胃实之征，为有燥屎也；与心下坚，脉滑者大同。然前用大承气者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气者，以病成而适实，攻之恐伤及其正也。”

42.下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半剉，一半筛末　干姜一两　粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

【诠解】

本条是论虚寒下利，下焦不固的证治。由于脾胃虚寒，中阳被伤，气血下陷，下利无度，滑脱不禁，阳伤及阴，血溢于下，故下利脓血。因其证属虚寒，故往往有腹疼喜按，精神萎靡，四肢酸软，舌淡苔白等证。

治宜桃花汤，温寒固脱，以止下利。方中赤石脂固涩下焦，暖血止利；干姜温中守阳；粳米养胃补虚。诸药相配，以奏温寒固脱，补虚安中之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“此治湿寒内淫，脏气不固，脓血不止者之法。赤石脂理血固脱，干姜温胃驱寒，粳米安中益气。”

【病案举例】

马某，女，63岁，1981年4月12日诊。有糖尿病史已十余年，近十日前，因服生冷而诱发呕吐泄泻，腹痛肢冷。在输液治疗时突发休克，急送医院抢救，休克被纠正，但下利仍不止，输氯霉素不效，改用青霉素静滴。在输液时又突发心烦，全身起紫疱。停药后仍烦躁欲死，下利失禁，色呈暗紫，四肢厥冷，舌淡苔白，脉虚数。此正虚阳败之危候，以回阳救逆为急务。停用西药，投四逆加人参汤1剂。服后烦躁止，四肢稍温，但利下仍不止，面色青黄，周身微凉，腹部发凉，神志恍惚，身有紫斑，脉舌如前。证属中阳虚衰，下元失固，治宜温中益气，涩肠健脾。

方用：赤石脂、茯苓各30克，干姜15克，粳米60克，红参10克。

服2剂后，神志清醒，四肢温和，4剂后，血利止，继以他药调治而愈……掌握药物的煎服法，是提高疗效的关键之一。仲景在方后云：“以水七升，煮米熟去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。”我们在临床中对大便滑泄不止者，以上法煎服，对吐血及腹痛者，三药同煎，三煎兑合一起，混匀频服。

（摘自《浙江中医杂志》1982,8:378）

43.热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两　黄连　黄柏　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。

【诠解】

本条是论湿热下利的证治。由于肝不疏泄，湿热壅盛，下迫于肠，热伤血络，腐血化热，故下利脓血，血色鲜明，肛门灼热，下重难通，黏滞而臭。因证是湿热为患，故常有身热烦渴，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而滑等证。

治宜白头翁汤，疏肝清热，燥湿止利。方中白头翁疏肝清热凉血，解毒治利；秦皮凉肝清热；黄连、黄柏燥湿坚阴。诸药合用，共奏清热燥湿，凉血治利之功。

【选注】

《金匮要略浅注》：“热利下重者，热邪下入于大肠，火性急速，邪热甚则气滞壅闭，其恶浊之物，急欲出而未得遽出故也，以白头翁汤主之。此为热利之后重出其方治也，辨证全在后重，而里急亦在其中。”

【病案举例】

董某，女，51岁，1964年6月26日诊。

下痢赤白，腹痛如绞，一夜行十余次，里急后重，食欲毫无，但尚能勉进饮食，口干作苦，不渴，舌质淡红，苔白微干，小便黄而少，脉细，无表寒恶热情况。初诊投服马齿苋90克，广木香9克，焦楂6克，煎服。连进二剂，一夜仅行4~5次，脓血均减，腹痛也显著减轻。原方再服，至27日晚，病情忽有反复，下利便脓血及里急后重又都如故。换服加味香连丸每日3次，每次9克，至29日仍无效。口干不渴，舌质瘦，舌红，尖有细微芒刺，苔薄白略干，脉象沉细而缓，食欲仍无，腹痛里急，脓血杂下，日行30余次。认证为热痢，过在厥阴湿热郁滞，予白头翁汤加味：

白头翁12克，炒黄柏6克，秦皮9克（当时缺黄连故未用），炒白芍9克，甘草9克。煎200毫升，分2次服，二剂连进。药后一夜只解2次，里急后重显著减轻，腹痛偶有存在，继服二剂痊愈。

本例前治三日效果不稳，后投白头翁汤清热厚肠，加白芍、甘草养阴，迅速痊愈。

（摘自《中医杂志》1980,2:59）

44.下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚　香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。

【诠解】

本条是论述下利之后的热郁虚烦证治。一般说下利之后，热去正安而不烦。今不然，下利之后而更烦，这反映了胃肠已无滞热，按之而心下濡；热邪蕴郁于膈，然无物可攀缘，故其烦为“虚烦”，而非阳明实烦之可比。

治宜栀子豉汤清热除烦。方中栀子清泄心胸之郁热，解毒除烦；豆豉宣泄在上之热。两药相须，能宣泄郁热，以除虚烦。

【选注】

《金匮要略心典》：“下利后更烦者，热邪不从下减，而复上动也；按之心下濡，则中无阻滞可知，故曰虚烦。香豉、栀子能撤热而除烦，得吐则热从上出而愈，因其高而越之之意也。”

45.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子大者一枚，生用　干姜三两，强人可四两　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【诠解】

本条是论下利阴盛格阳的证治。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，水谷不消，则下利清谷；阴盛而格阳于外，故有身微热、汗出，或面色微赤等证，此为真寒假热之象。由于下利为甚，阴从下竭；外热汗出，则阳从外脱，阴阳之气不能相接，故汗后而厥，或有脉微欲绝等证象。

本证病势比四逆汤证更为严重而且成危笃之势。治宜通脉四逆汤回阳散寒，复脉救逆。本方即四逆汤加倍干姜和附子的剂量。方中皆辛温大热之品，能通阳消阴，以收复亡失之阳气。

【选注】

《金匮要略心典》：“挟热下利者，久则必伤脾阴；中寒清谷者，甚则并伤肾阳；里寒外热，汗出而厥，有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆，即四逆加干姜一倍，所谓进而求阳，以收散亡之气也。”

46.下利肺痛，紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤　甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半，分温三服。疑非仲景方

【诠解】

本条是论下利肺痛的证治。由于湿热浊气郁滞于胃肠，气机不畅，升降失常，湿浊迫于下，则下利；湿热之气上逆，壅塞胸膈，以致呼吸则肺中作痛，肺与大肠相表里，故邪气上下为病有如斯者。

治宜紫参汤清热除湿，行气止痛。方中紫参味苦辛寒，除心腹积聚、胃中热积而通利肠道；甘草和中调气。两药相须，使郁滞消除，气机宣畅，下利肺痛可愈。

【选注】

《金匮悬解》：“肺与大肠为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生，而肺肠之失位，缘中气之不治。脾土不升，而后肠陷；胃土不降，而后肺逆，紫参汤中甘草补中而缓急，紫参清金而破瘀，瘀去气调，各复肺肠升降之属，则痛定而利止矣。”

47.气利，诃梨勒散主之。

诃梨勒散方

诃梨勒十枚，煨

上一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方。

【诠解】

本条论虚寒气利的证治。由于中气下陷，肠虚不固，每见矢气时大便可随之而出，故病名为“气利”。

治宜诃梨勒散，温涩固肠，以止气利。方中诃梨勒消化饮食，健脾宽中，涩肠固脱；粥饮和服，则有补益胃肠之功。

本篇三十一条“下利气者”属于湿热郁滞，肠道气机失于宣畅所致。本证是因气虚不固所引起，一虚一实，病情大异。

【选注】

《金匮要略心典》：“气利，气与屎俱失也。诃梨勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。顿服者，补下，治下，制以急也。”

【病案举例】

杨某，男，38岁。1957年秋，患痢疾已三天。小腹疼痛，里急后重，频欲登厕，每次多排出少量粉冻样肠垢，纯白无血，有时则虚坐努责，便之不出，自觉肛门有物嵌顿重坠，昼夜不已。前医曾予芍药汤加减，一剂后，病情加剧。舌苔白滑，脉沉带紧。询之知发病前后未见寒热现象，似属气痢。乃试用《金匮》诃梨勒散：柯子10枚（煨），剥去核研末，用米粥汤一次送服。约隔一小时许，当肛门窘迫难忍之时，经用力努挣，大便迅即直射外出，从此肛门部如去重负，顿觉舒适，后服调理脾胃之方而康复。

（摘自《浙江中医杂志》1980,8:356）

附方

《千金翼》小承气汤

治大便不通，哕，数谵语。方见上。

【诠解】

本条是论胃肠实热的证治。由于胃肠实热熏蒸，燥屎内结，腑气不畅，其气上逆，故见大便不通，哕而频频谵语。治以小承气汤通腑泄热，腑气通顺，诸证可解。

【选注】

《金匮玉函要略辑义》：“此条示哕用小承气之法，即上文哕而腹满，后部不利者。”

《外台》黄芩汤

治干呕下利。

黄芩　人参　干姜各二两　桂枝一两　大枣十二枚　半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

【诠解】

本条是论干呕下利并见的证治。由于中焦虚寒，不能运化水谷，郁结化热，胃气上逆，故干呕；虚寒不固，而见下利。

本证寒热错杂，但虚寒较重，热郁上逆较轻，故治宜黄芩汤温阳益气，清热降逆。方中人参、干姜、大枣、桂枝温中益气，调和脾胃，恢复脾胃升降之机；黄芩清解郁热；半夏降逆止呕。

【选注】

《金匮要略心典》：“此与前黄芩加半夏生姜汤治同，而无芍药、甘草、生姜，有人参、桂枝、干姜，则温里益气之意居多，凡中寒气少者，可于此取法焉。”

结语

呕吐哕的病机是胃失和降，胃气上逆所致。在治疗上，当以和胃降逆为主。属于虚寒性呕吐的，应宜温阳散寒，和胃降逆为主。如吴茱萸汤，治寒凝胸膈，寒饮上逆所致的呕吐；半夏干姜散，治中焦阳虚，干呕、吐逆、吐涎沫者；大半夏汤，治脾胃虚寒，不能消化水谷，以致朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”之证；四逆汤，治阴寒内盛，格阳于外而导致的呕吐，脉弱，身有微热，小便利，手足发冷的厥逆证。属于热性的呕吐，治宜清泄热邪，和胃降逆为主。如大黄甘草汤，治胃肠积热上冲的食已即吐证；小柴胡汤，治少阳邪热犯胃，引起的呕而发热等证；属于水饮停蓄所致的呕吐，应宜温散水饮，和胃降逆为主，如小半夏汤治饮停于胃，引起的呕吐证；生姜半夏汤，治寒饮上壅于胸，胸阳被郁，心肺不畅的呕逆证；猪苓散，治水饮上逆胸膈，呕吐口渴思水者；茯苓泽泻汤，治胃虚停水，呕吐而渴欲饮水者；文蛤汤，治停饮上溢于肺。如属脾寒郁热，导致呕吐肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤，辛开苦降，扶正祛邪。胃虚肠热，引起干呕、下利者，可用黄芩加半夏生姜汤，和胃降逆，清热止利。

呕逆之证，如有中焦虚寒，胃气上逆，引起干呕，哕，手足厥冷的，可用橘皮汤，温胃降逆；因胃虚郁热，胃气上逆，引起哕逆者，可用橘皮竹茹汤补虚和中，清热降逆；若见哕而腹满，因湿阻气机，小便不利，则宜利小便；因脾胃实热，气机不畅，大便干燥者，治宜通腑泄热，小承气汤主之。

下利证可概括为虚寒、实热、郁滞三种。属于虚寒的，应宜温阳散寒，或回阳救逆。如四逆汤，治阴盛格阳呕吐，下利证；通脉四逆汤，治阴盛格阳，里寒外热之下利证；诃梨勒散，治气虚不固的气利证；桃花汤，治脾胃之寒，下利不禁的便脓血证。属于实热的，以清热止利为主。如热利下重，便脓血者，可用白头翁汤；下利后，余热不尽，而更烦者，可用栀子豉汤。属于实热积滞下利，宜用通腑泄热之法，如大、小承气汤类。