金匮要略诠解 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

概说

本篇是论述疮痈、肠痈、金疮、浸淫疮等疾患的辨证论治。篇中共有条文八条，载方六首。其中第一、二条是论疮痈的脉证，以及疮痈鉴别诊断的方法。第三、四条是论肠痈的脉证，治法和方药。第五、六条是论金疮的脉证与发病机理和方证。第七、八条则论浸淫疮的转归和治法。由于疮痈、肠痈、金疮、浸淫疮均属外科疾患，故合为一篇论述。

疮痈，即痈肿，证候以焮红肿痛为其特点。是因火毒外结，属阳属实，蒸腐血肉，而成痈脓，其病在外，故称疮痈；若痈脓之毒热结于肠内的，则称为肠痈，一名内痈。

浸淫疮，是因湿热之毒，郁于心肺二经，向外发于皮下，形如粟米，瘙痒不止，破则流黄水，浸淫之处，无不破烂，遍于全身，故称浸淫疮。

金疮，是指肌肉被刀斧等器械所伤，亦有伤后复感毒邪，溃烂成疮，则称为金疮。

1.诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。

【诠解】

本条是论述疮痈将发的脉证。由于湿热火毒，结聚在里，邪热外蒸，荣卫并热，故脉来浮数。若邪热遏于卫，卫气不能畅行，故见洒淅恶寒。湿热火毒，聚于一处，则必蒸腐血肉，故营血瘀腐不通，则成痈。痈毒腐化气血则为脓，是为痈脓之证，故曰：当发其痈。如此可知，脉浮数而恶寒，若无固定痛处的，则为外感；若有一定痛处的，则是痈脓病的先发之征。

【选注】

《金匮要略心典》：“浮数脉，皆阳也；阳当发热，而反洒淅恶寒者，卫气有所遏而不出也。夫卫主行营气者也，而营过实者，反能阻遏其卫；若有痛处，则营之实者已兆，故曰当发其痈。”

2.师曰：诸痈肿欲知有脓、无脓，以手掩肿上热者，为有脓；不热者，为无脓。

【诠解】

本条论述通过触诊辨别痈肿有脓无脓的方法。由于营血凝滞，卫气不行，郁结一处，瘀而生热，热胜则腐其血肉，血肉腐败则为脓肿，故以手掩其肿上既热且软，是为有脓。假如郁滞不重，尚未化热，仅是痈肿，故按之不热而且硬，是为无脓之证。

【选注】

《金匮要略心典》：“痈肿之候，脓不成，则毒不化；而毒不聚，则脓必不成。故以手掩其肿上，热者毒已聚，则有脓；不热者毒不聚，则无脓也。”

3.肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散方

薏苡仁十分　附子二分　败酱五分

上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。

【诠解】

本条是论述痈脓已成的证治。由于毒火聚于肠内，而发为肠痈，其身虽无热，而其脉则反数；血气凝滞于里，不得外荣肌肤，故身如鳞甲交错。痈成于内，血涩不流，则气亦滞，遂使腹皮如肿，按之仍软。虽其患在肠胃间，究非腹内有积聚，所以本证与腹内有癥瘕积聚者不同。

治以薏苡附子败酱散，排脓消痈，通阳行阴。方中薏苡仁泄热除湿，排脓利尿；败酱草清热解毒，破瘀排脓；附子辛温，扶阳而行气血津液，故能散结消肿。方后注云“顿服，小便当下”，是指服药之后，小便下者，气化则通，气化通则痈肿郁结可开，热毒瘀滞可行，大便泻出污秽之脓血，肠痈渐愈。顿服者，取其药力快捷，速下湿热火毒之意。

【选注】

《金匮要略论注》：“此论肠痈，乃肠胃之病，似宜只腹痛而不及外，不知痈乃血脉间病。肠为阳明，阳明主一身肌肉，故必其身甲错。腹为肠之府，故腹皮急，热毒之气上鼓也。气非有形，故按之濡。然皮之急虽如肿状，而实无积聚也。病不在表，故身无热，热虽无而脉数，痈为血病，脉主血也，故曰此为肠痈。薏苡寒能除热，兼下气胜湿，利肠胃，破毒肿，故以为君。败酱善排脓破血，利结热毒气，故以为臣。附子导热行结，故为反佐。”

【病案举例】

张某，男，23岁。1965年10月20日初诊。腹痛一天，发热呕吐，继则腹痛转入右下腹，经西医诊断为急性化脓性阑尾炎。先后用抗生素等药物治疗，疼痛持续不解，且发热呕吐。患者不愿手术而求治于周师。证见面色青黄，神色困惫，右少腹持续疼痛，阵发性加剧，有明显压痛、反跳痛及肌紧张，包块如掌大，畏寒发热，剧痛时四肢冰冷，舌黄有津，脉滑数。体温38.7℃，白细胞20000/立方毫米。此属寒湿郁结化热，治宜温阳祛湿清热。方用：薏米90克，炮附子30克（先煎），败酱草30克。嘱其浓煎频服。4剂后疼痛大减，呕吐止，体温正常，血白细胞总数下降为13000/立方毫米。续服上方6剂，血白细胞总数10000/立方毫米，仅右腹下包块不消。再服上方20余剂，包块消失而愈。

（摘自《上海中医药杂志》1982,5:5）

4.肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。

大黄牡丹汤方

大黄四两　牡丹一两　桃仁五十个　瓜子半升　芒硝三合

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。

【诠解】

本条是论述肠痈脓未成的证治。火毒邪气，郁于肠内，虽聚而成形，然尚未腐肉化脓，故见少腹肿痞。肿痞瘀阻逼及膀胱，故按之即痛如淋，而实非淋，故小便自调。由于毒邪内聚，营卫之气与之相争，故时时发热，自汗出，复恶寒。血热郁滞，结实不通，束敛血脉，故脉迟而紧。此为热伏血瘀，痈脓未成，故可下夺，令其消散。若脉不迟紧，而反洪数的，则热势已成，荣气腐而为脓，故不可下。据临床观察，此证下之似亦无害。

治以大黄牡丹皮汤，泄热逐瘀为主。方中大黄、丹皮、桃仁泄热逐瘀，排除恶血，消散痈肿；瓜子与芒硝，荡积排脓，推陈致新。方后注曰“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血”，说明肠痈不论有脓无脓，凡属实热证者，皆可用荡热行瘀法，使瘀热脓血随大便而去，肠痈可愈。

若邪毒腐肉化脓，毒热之气弥满不收，正气被伤，故脉洪数。治宜清热解毒，排脓消肿。然慎用攻下之法，以防更伤正气。

薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤均治肠痈。前者适用于脓已成，正气亦伤，里热不盛者；后者适用于脓未成，热实毒盛之证。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“肠痈而少腹不可按，阳邪下结，部位牵引也。按之如淋，形容痛状，情所必至。夫血病而气不病，故小便自调，然阳邪已盛，卫气斯虚，遂发热汗出而畏寒也，痈证如是。治之者，须以脓成未成为异。欲知之法，舍脉无由，脉迟紧知热未为血瘀于内，勿使成脓，下之须早，非桃仁承气汤乎？脉若洪数者，则已成矣，岂复有瘀可下，此大黄丹皮以涤热排脓，势所必用也。”

【病案举例1】

娄某，男性，20岁。于1977年9月8日就诊。转移性右下腹痛2天。有压痛和反跳痛，恶心，口干，便秘，腰大肌试验阳性，右下肢阑尾穴压痛，舌苔薄黄，脉弦数，体温37.3℃，白细胞12000/立方毫米，中性79%。诊断：肠痈（急性阑尾炎）。服大黄牡丹皮汤加减：生大黄12克，粉丹皮、桃仁、冬瓜仁、木香、枳壳各9克，金银花、红藤、蒲公英各30克，芒硝、生甘草各6克。当日取药2剂。煎后分四次服，药后腹泻三次，腹痛减轻，以后原方去芒硝，改每日一剂，连服六剂症状消失。

（摘自《山东中医学院学报》1980,3:14）

【病案举例2】

徐某，男，44岁。自诉因做痔疮手术后，遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便五六次，有里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。

辨证：肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，挟有瘀滞，因而形成此证。

治法：通因通用，泻肠中之瘀，消凝结之滞，方用大黄牡丹皮汤。

处方：大黄12克，桃仁12克，冬瓜仁30克，败酱15克，鸡血藤30克，双花15克，海藻15克，佛手15克，柴胡12克，枳实10克。

服药后泻下秽浊粪便甚多，服至三剂而基本全瘳。

（刘渡舟治验）

5.问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。

【诠解】

本条论述金疮出血的脉证。由于吐血、咯血、自汗、盗汗、遗精等原因，引起阴血亏少，血不流利，故脉则涩。阴血虚而阳气外浮，故又脉浮而微，如法当亡血或汗出伤荣。如不亡血，亦不汗出则为何故？此因若身有疮，或被刀斧所伤，亡失荣血的缘故。

【选注】

《金匮要略心典》：“血与汗，皆阴也；阴亡，则血流不行，而气亦无辅，故脉浮微而涩也。《经》云：夺血者无汗，夺汗者无血。兹不汗出而身有疮，则知其被刀斧所伤而亡其血，与汗出不止者，迹虽异而理则同也。”

6.病金疮，王不留行散主之。

王不留行散方

王不留行十分　八月八日采　蒴藋细叶十分　七月七日采　桑东南根白皮十分　三月三日采　甘草十八分　川椒三分，除目及闭口，去汗　黄芩二分　干姜二分　芍药二分　厚朴二分

上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕，小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之，前三物皆阴干百日。

【诠解】

本条是论金疮的治疗方法。金疮是刀斧等金属器械所伤的伤科疾患，由于刀斧创伤，经脉皮肉筋骨断裂，营卫气血不能接续，伤口疼痛，甚至气血溃烂而成疮疡。

治以王不留行散，续绝脉，愈伤口，活血行气，化瘀止痛。方中王不留行活血祛瘀，止血定痛为君药；佐以蒴藋细叶行血通经，消瘀化滞；桑根白皮续绝脉而愈伤口。以上三味烧灰存性，取灰能止血之意。姜、椒、厚朴行气破滞，温通血脉；黄芩、芍药清血热，敛血阴；重用甘草补中生肌，调和诸药，配黄芩清热解毒。本方寒热相合，气血兼顾，既可外敷，亦可内服。内外并用，畅行气血，调和阴阳，生肌长肉。“小疮即粉之”，说明肌肤损伤较轻者，外敷即可，无须内服。“大疮但服之”，由于损伤较重，应治内而安外，故需内服，或内外并用。“产后亦可服”，乃取其散瘀止血，行气活络之功。外感风寒者，去桑根白皮，防其引邪内入也。“前三物皆阴干百日”，是指王不留行、蒴藋细叶、桑根白皮。三药不宜曝晒火炙，是存其寒凉之药性之意。

【选注】

《金匮要略心典》：“金疮，金刃所伤而成疮者，经脉斩绝，营卫沮弛；治之者必使经脉复行，营卫相贯而后已。王不留行散，则行气血和阴阳之良剂也。”

7.排脓散方

枳实十六枚　芍药六分　桔梗二分

上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。

排脓汤方

甘草二两　桔梗三两　生姜一两　大枣十枚

上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。

【诠解】

以上二方是论疮痈脓已成，正气伤的治法。由于火毒发炎，聚郁一处，气血不畅，热郁血瘀，蒸腐血肉化脓，而伤正气。若阴分伤的，治以排脓散，滋阴活血，行气排脓。方中鸡子黄、芍药滋阴养血，凉血解毒，活血散瘀；枳实、桔梗一升一降，开气行滞，俾大气一转，郁结乃散。诸药相合，可养阴护正，使痈脓外出，热毒可解。若正气伤的，治以排脓汤。方中甘草调中排脓，清热解毒；桔梗开提肺气，大气自转，郁结可散；生姜、大枣辛甘为阳，调和荣卫，扶正达邪。诸药相配，以奏排脓解毒，调中祛邪之功。如此可知，排脓散治痈脓伤血分；排脓汤治痈脓伤气分。但两方均能调其升降之机，消其久瘀之痈，可以概治痈肿日久而毒不能散的病证。

【选注】

《金匮要略编注》：“肠痈必起于邪壅气血而成，壅气为热，蒸腐血肉成脓，故以鸡子黄、芍药专补阴血之正，桔梗开提肺气而下行，枳实以宣肠胃气结。俾气利则脓成毒化，故为排脓散也。”

“肠痈乃属大小肠受病，故用甘、桔善走手足阳明，开提诸气而宣行解毒，以姜、枣通调营卫而排血为脓。盖此二方，专治躯壳之内肠胃之痈而设。”

8.浸淫疮，从口流向四支者，可治；从四支流来入口者，不可治。

【诠解】

本条论述浸淫疮的预后。浸淫疮是由湿热火毒客于肌肤，先痒后痛，搔破流水，浸渍皮肤，淫于全身。若浸淫疮，从四肢流向心口，这是皮肤热毒，经血脉内传于心的反映。病邪由外向内，由轻变重，故为难治。若浸淫疮从口流向四肢，为心经热毒，流散皮肤，病势向外，由重变轻，故为可治。

【选注】

《医宗金鉴》：“浸淫疮者，浸谓浸渍，淫谓不已，谓此疮浸淫留连不已也。从口流向四肢者轻，以从内走外也，故曰可治；从四肢流走入口者重，以从外走内也，故曰不可治。”

9.浸淫疮，黄连粉主之。方未见。

【诠解】

本条是论浸淫疮的治法。浸淫疮是热毒在心脉、皮肤之病，治以黄连粉方，清热解毒。方中黄连苦寒入心，不论内服外敷，均有清解热毒，凉血燥湿之功。

据临床观察，用黄连、炉甘石等分研细末，麻油调敷，治黄水疮有良效。

【选注】

《金匮要略浅注》：“黄连粉方未见，疑即黄连一味，为粉外敷之，甚者亦可内服之。诸疮痛痒，皆属心火。黄连苦寒泻心火，所以主之。”

结语

本篇论述了疮痈、肠痈、浸淫疮、金疮的病因、病机，以及治疗方法。薏苡附子败酱散，排脓消肿，振阳消阴，可治肠痈之脓已成，而正气损伤者；大黄牡丹皮汤，泄热逐瘀，可治肠痈之实热；排脓散可治痈肿兼有阴伤之象；排脓汤可治痈脓兼有气伤之征。王不留行散，活血行气，止血定痛，故能治金疮。黄连粉方，清热燥湿，凉血解毒，适用于浸淫疮。