金匮要略诠解 胸痹心痛短气病脉证治第九

概说

本篇是论述胸痹、心痛的辨证论治，因短气是胸痹、心痛的并发证，故一并论及。篇中共有条文九条，载方十首，其中包括附方一首。本篇第一、二条阐述胸痹、心痛的发病机理，以及虚实两证的鉴别，故为胸痹、心痛的总论。第三条至第七条阐述了胸痹的主证与代表方剂，还讨论了胸痹的兼证。第八、九条则叙述了心痛的证治。胸痹与心痛在病位上有偏上、偏下之分，然病变的部位皆在心胸，又可同时发病。至于短气一证，在两证之中，有其内在联系，故合成一篇讨论。

胸痹既是证候名，又是病位和病机的概括。由于阳气微弱，阴寒内盛，引起胸中阳气闭塞不通，出现胸痛掣背为主的症状特点，故称之为胸痹。

心痛是指胃脘疼痛证，其病机是因阳虚阴盛，气机不通所致。

短气是指呼吸迫促似喘的症状，其病因多属痰饮湿浊阻碍气机的实证；而少气则多为气不足息，是心肺气虚之证。本篇所论的短气多为胸痹、心痛的伴发证。

1.师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

【词解】

太过不及：系指关前阳微为不及，关后阴弦为太过。

【诠解】

本条论述胸痹心痛之病皆由虚处容邪，可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不振，卫气不行，故关前之寸脉微；微为阳微，谓阳气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则见弦，弦为阴弦，谓阴气之太过。于是，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛。

“所以然者”以下，是作者自注句，说明此证责其上焦阳气极虚，虚则无以为胜邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪乘上焦之虚而为痹痛，是虚为致病之因，而弦则是邪客之象也。

【选注】

《医宗金鉴》：“脉之太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛，胸痹之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”

2.平人，无寒热，短气不足以息者，实也。

【词解】

平人：正常无病之人。暗示非上条而胸阳虚之比。

无寒热：指无表证。

【诠解】

本条继上条而言，亦有不从虚得病，而指出实邪之证，与上条对比发明。“平人”，没有感受外邪，亦无寒热，突然气急短促，呼吸不利的，一般属于实证。本证多因痰饮湿浊，阻滞胸中，升降气机不利，故胸膈痞塞短气，不足以息。此与上条胸痹，本虚标实的短气证不同。

【选注】

《金匮要略心典》：“平人，素无疾之人也。无寒热，无新邪也。而乃短气不足以息，当是里气暴实，或痰、或食、或饮，碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者。二端并否，其为里实无疑，此审因察病之法也。”

3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。

栝楼薤白白酒汤方

栝楼实—枚，捣　薤白半斤　白酒七升

上三味，同煮取二升，分温再服。

【词解】

白酒：一名清酒，又称米酒。

【诠解】

本条论述胸痹的证治。胸背居于上，今胸阳不振，阴寒困郁于里，则阴来搏阳，而有喘息咳唾；呼吸之间不相续则短气；胸阳不振，寒邪塞其前后阴阳之位，则胸背疼痛。更审其脉，则寸口之阳脉沉而迟，即上所言阳微之意，关上之阴脉小紧数，即上所言阴弦之意，由尺上溢于关，为阴乘阳位。

治以栝楼薤白白酒汤，通阳散寒，豁痰下气。方中栝楼开散胸中痰结，通行经络血脉之滞；薤白辛温通阳，散结化痰，行气止痛；白酒轻扬温通，消阴散寒，载药上行。以上诸药合用，使胸中阳气宣畅，寒浊消散，胸痹则愈。

【选注】

《医宗金鉴》：“寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪，得之乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短气证之必有也。主之以栝楼薤白白酒汤者，以辛以开胸痹，用温以行阳气也。”

【病案举例】

周某，男，25岁，社员。于1974年8月21日，因发冷，发烧，右胸剧痛，咳嗽，来门诊。检查：体温38.5℃，脉搏101次/分，血压120/84毫米汞柱，右胸部突起，第二肋以下呼吸音、语音均消失，心脏气管纵隔左移。右胸试穿，抽出50毫升浅黄色液体，送检呈瑞氏反应阳性。诊断为渗出性胸膜炎。治用栝楼薤白白酒汤：栝楼实50克，薤白20克，水煎后加白酒（60度）一小杯，早晚各服一次，连服10剂痊愈。一个月后复查未见异常。

（摘自《吉林中医药》1981,2:47）

4.胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。

栝楼薤白半夏汤方

栝楼实一枚，捣　薤白三两　半夏半斤　白酒一斗

上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。

【词解】

不得卧：有不得平卧和不能卧寐两种意义。

心痛彻背：即心胸疼痛，通到后背。

【诠解】

本条论述痰浊闭塞胸痹的证治。胸痹是以喘息咳唾，胸背痛，短气为主证。由于胸阳不振，寒饮停滞，肺中气机不畅，则喘息咳唾，而致不得平卧。寒浊阻碍气机，故心痛彻背。

治以栝楼薤白半夏汤，通阳散结，逐饮降逆。方中以栝楼薤白白酒汤通阳气，散痰结，而除胸痹；加半夏逐饮降逆，亦可通阴阳，使人安卧而眠。

【选注】

《医宗金鉴》：“上条胸痹胸背痛，尚能卧，以痛微而气不逆也。此条心痛彻背不得卧，是痛甚而气上逆也，故仍用前方，又加半夏以降逆也。”

【病案举例】

李某，女性，57岁，干部。冠心病心绞痛5~6年，心前区疼痛每日2~3次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡边齿痕。此条胸痹之病，乃心阳虚，胃不和遂致气机不畅，血脉痹阻，拟通阳宣痹，心胃同治，仿栝楼薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝楼30克，薤白12克，半夏15克，枳壳10克，橘皮15克，生姜6克，党参30克，生黄芪30克，桂枝12克，香附12克。

服上方2月余后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图TV4~6由倒置转低平，或双向，ST4~6由下降0.1mV转回升0.05mV。

（摘自《中医杂志》1981,3:46）

5.胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚　厚朴四两　薤白半斤　桂枝一两　栝楼实一枚，捣

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤方

人参　甘草　干姜　白术各三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

【词解】

抢心：突然，劫夺之意。

【诠解】

本条论述胸痹病势之剧者，即胸痹更加心中痞，客气留结不去。除胸痹证外，又见胸满、胁下之气又逆而抢夺于心，此证由胸及心而牵及胁下，为留为结为逆为抢，反映了阴邪之横行无忌，所以治用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆平冲。方中栝楼、薤白通阳散结，豁痰下气，温通血脉；枳实、厚朴泄其痞满，以降冲逆之气；桂枝通阳下气，开滞塞之寒，而降冲逆之气。诸药相配，使阳通结散，而诸证可愈。此方为挞伐邪气而设。若因正气不支，而中焦虚寒为甚，大气不转，阴寒闭塞，故见心下痞满，倦怠无力，语音低微，四肢逆冷，脉沉细等，则治用人参汤，补中温阳，以治寒湿之邪。方中人参、白术、甘草甘温补气健脾；干姜辛温，暖中焦，去寒邪，散痞除结。诸药相配，使中焦阳气开发，痞气能散，胸满则消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。

【选注】

《医宗金鉴》：“心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之（即理中汤），是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。”

【病案举例】

张某，男，40岁，工人。1975年患脑血栓致轻度半身不遂，1979年在当地县医院针灸过程中，忽然出现剧烈胸痛气短，后送西安某医院救治诊断为“心肌梗死”，住院四个多月病情好转出院。出院后每日清晨天将明时仍见心绞痛，端坐呼吸，必须含化一片硝酸甘油片。1979年10月邀余诊治，其脉沉涩无力，时有结止，形寒肢冷，每早从胃脘痛起，引至左胸胁，平日气短神怯，乃中阳不运，气虚血瘀而致，拟《金匮》人参汤加味：红丽参10克，土白术10克，川红花10克，甘草5克，干姜10克，桃仁10克，丹参10克，降香10克，元胡10克，川楝子10克，枳实10克。两剂药后，黎明时心绞痛即未出现，又以此方加减服药两个多月，近半年来很少出现心绞痛。

（摘自《陕西中医》1981,3:43）

6.胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤方

茯苓三两　杏仁五十个　甘草一两

上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不差更服。

橘皮枳实生姜汤方

橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫。

【诠解】

本条继上条论述胸痹证亦有病势之稍缓者，其证候则为胸中时觉气之阻塞，息之出入亦觉不流利而短气。此水气滞而为病，若盛于气者则短气，治以茯苓杏仁甘草汤，使水利则气顺矣。若气盛于水者，则胸中气塞，可用橘枳生姜汤，使其气开则痹可通而病可愈。胸痹之病，有挟水挟气之异，故亦不可不知。

橘枳姜汤，温通降逆，散水行气。方中橘皮理脾肺之气机；枳实消痞下气；生姜辛温散水，降逆和胃。诸药相合，使脾胃升降得宜，痹散气行，气塞可通，痞满、气短可消。

茯苓杏仁甘草汤，有宣肺化饮之功。方中茯苓渗湿利水，疏通肺气；杏仁利肺气，以祛痰湿；甘草和中扶正。三药相合，使水饮去，而肺气利，诸证可除。

橘枳姜汤证，病变在胃，偏于食滞气郁；茯苓杏仁甘草汤证，病变在肺，偏于水饮气塞。

【选注】

《医宗金鉴》：“胸痹胸中急痛，胸痛之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙，若阳邪干之则化火，火性气开不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”

7.胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方

薏苡仁十五两　大附子十枚，炮

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

【词解】

缓急：指治法，而要缓解胸痹急剧疼痛。

【诠解】

本条论述胸痹急痛证的治法。由于阳气衰微，阴寒痰湿壅盛，阳气不伸，胸阳痹塞，故胸中痛剧；阳气不达四肢，故见四肢厥冷。

治以薏苡附子散，温阳化湿，开痹以缓急痛。方中薏苡通络利湿，开结缓急；炮附子温阳通络，以散阴寒。二药相须，温阳开痹，阳气伸则痛缓。因为病情急迫，故用散剂，取其药力迅速而收效极快，此方有缓解血脉拘急和扶阳抑阴之效。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“胸痹缓急者，痹之急证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何如乎？故取薏苡逐水为君，附子辛热为佐，驱除寒结，席卷而下，又乌不胜任而愉快耶。”

8.心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

桂枝生姜枳实汤方

桂枝　生姜各三两　枳实五枚

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

【词解】

心中：指胃脘部。

诸逆：是指胃中水饮寒邪向上冲逆。

心悬痛：如空中悬物，动摇而痛。又心痛于上而不下，故叫悬痛。

【诠解】

本条论述寒饮气逆的心痛证治。因阳气不足，寒邪留于胃，痞塞郁滞，气机不畅，故心下痞；阴寒之邪向上冲逆，则心痛如悬而不下。

治以桂枝生姜枳实汤，温阳散寒，化饮降逆。方中桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，以平冲逆；枳实开结下气，可降冲逆。三药相使，共奏温通阳气、化饮散痞、降逆止痛之功。

本条与第五条皆见心中痞，气上逆证。第五条是胸痹见心中痞，气上逆。因此，在治疗上用栝楼、薤白开其胸痹，用桂枝、枳实、厚朴通阳、散痞、下气。本条是单纯的寒饮心中痞和心悬痛，故不用栝楼、薤白，而用桂枝、枳实、生姜温阳化饮，降冲下气。

本条与第六条橘枳姜汤仅一味药不同，第六条橘皮、生姜、枳实专于理气；本条以桂枝加强温阳降逆之力。可见，前者是胸中气塞较甚，本条则以寒饮上逆之心痛为主。

【选注】

《金匮要略心典》：“诸逆，该痰饮、客气而言。心悬痛，谓如悬物动摇而痛，逆气使然也。桂枝、枳实、生姜，辛以散逆，苦以泄痞，温以祛寒也。”

9.心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

赤石脂丸方

蜀椒一两　一法二分　乌头一分，炮　附子半两，炮　一法一分　干姜一两　一法一分　赤石脂一两　一法二分

上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

【诠解】

本条论述阴寒痼结心痛的证治。由于阳气衰微，阴寒痼结，经脉凝滞不通，故心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，而四肢厥冷，脉来沉紧。

治以乌头赤石脂丸，温阳化阴，开结止痛。方中乌头、附子、干姜、蜀椒大辛大热，温阳散寒，开结行痹，通经脉而止疼痛；赤石脂收敛心阳，安定心气。

【选注】

《医宗金鉴》：“李彣曰：心痛在内而彻背，则内而达于外矣；背痛在外而彻心，则外而入内矣。故既有附子之温，而复用乌头之迅，佐干姜行阳，大散其寒，佐蜀椒下气，大开其郁，恐过于大散大开，故复佐赤石脂入心，以固涩而收阳气也。”

【病案举例】

项某，女，47岁。胃脘疼痛，每遇寒或冷而发，发则疼痛牵及背部，绵绵不已，甚或吐酸泛漾，大便溏泄，曾温灸中脘而得缓解，脉迟苔白，以丸剂缓进：

制川乌9克，川椒9克，制附子9克，干姜12克，赤石脂30克，炒白术15克，党参15克，炙甘草9克，高良姜9克，瓦楞子30克。

上药各研细末，和匀再研极细，存贮。每日服二次，每次2克，温开水冲服。

按语：本例脘痛彻背，绵绵不已，与《金匮》“心痛彻背，背痛彻心”证相似，但其病因病机，是由于脾胃阳虚，寒凝气滞所致，故方用《金匮》乌头赤石脂丸加高良姜温中散寒止痛，复人参、术、甘草以和中缓急，健脾止泻，赤石脂亦有治泻实肠的作用；煅瓦楞子止酸有显效。丸方组成，妙于化裁。经随访，服药后胃痛明显减轻、少发，大便亦成形，后再继服一料而愈。

（摘自《浙江中医学院学报》1980,4:21）

九痛丸

治九种心痛。

附子三两，炮　生狼牙一两，炙香　巴豆一两，去皮心，熬研如脂　人参　干姜　吴茱萸各一两

上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。

【词解】

熬：作炒字解。

【诠解】

本条是论九种心痛的治法。九种心痛，即虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。由于积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷、中恶、跌打损伤等原因，而使阳气不足，瘀血饮浊久留，痼结于胸，痹塞不通，则心胸疼痛。

治以九痛丸，温阳散寒，开结解疼。方中附子、干姜、吴茱萸温阳散寒，消散胸中痼结；狼毒燥湿杀虫，祛除痰饮；巴豆驱逐积聚，峻泻痰血凝结；人参补中益气。诸药相配，使冷结消散，阳气得伸，而瘀结去，则心胸诸证自除。

九痛丸是温热之剂，能温散阴寒邪气，故可兼治卒中阴寒恶邪引起的腹胀痛，口不能言等；或兼治阴寒浊气，痼结于内，浊气上逆引起的心胸疼痛，冷冲上气者。本方又可温散瘀血，缓解疼痛，故可治落马坠车之瘀血作痛等。

【选注】

《金匮要略直解》：“九痛者，虽分九种，不外积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、巴豆散寒冷而破坚积；狼牙、茱萸杀虫注而除痰饮；干姜、人参理中气而和胃。相将治九种之心痛，巴豆除邪杀鬼，故治中恶腹胀痛，口不能言。连年积冷流注，心胸痛，冷气上冲，皆宜于辛热，辛热能行血破血，落马坠车血凝血积者，故并宜之。”

结语

本篇所论胸痹心痛的病因，是由阳微阴盛，阳气痹塞引起的胸痹心痛。因此，在治疗上，均以温通阳气，驱散寒邪为基本原则，可用栝楼薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气；若痰饮较重，兼有不得卧寐，心痛彻背证者，则用栝楼薤白半夏汤，通阳散结，蠲饮降逆；兼见心下痞气，胸满，胁下逆抢心等气结实证者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆平冲；中焦阳虚而寒湿不化者，用人参汤，补中温阳，运化水湿；如兼有寒浊郁滞，气塞，短气，病在脾者，用橘枳姜汤，温通理脾，散水行气；病在肺而短气者，用茯苓杏仁甘草汤，宣肺化饮；如胸痛急剧者，则用薏苡附子散，温阳化湿，开痹缓痛。心痛兼寒饮在胃，心中痞，诸逆心悬痛者，用桂枝生姜枳实汤，温阳散寒，化饮降逆；若阴寒痼结，心痛彻背，背痛彻心者，用乌头赤石脂丸，温阳化阴，固阳充正则使邪不得居；多种寒结心痛，则可用九痛丸，温阳散寒，开结解痛。