金匮要略诠解 腹满寒疝宿食病脉证治第十

概说

本篇是论述腹满、寒疝、宿食三种病证的辨证论治。篇中的条文共有二十六条，载方十三首，包括附方二首。在本篇的条文中，从第一条至第八条，是阐述腹满的病理机制、脉证、虚实的鉴别、误治的变证，以及治疗原则等，可视为腹满的总论。第九条至第十六条，则是腹满的辨证论治的具体分析。第十七条至二十条，是论寒疝的方证，以及寒疝可下的脉证。第二十一条至二十六条，是论宿食的脉证和方药。由于腹满、寒疝、宿食三种病证均有腹部胀满或疼痛的证候，所以合为一篇论述。

腹满是腹中胀满，可出现在许多不同的疾病之中，所以，其病机比较复杂。本篇的腹满可概括为两大类：一为热证、实证，其病变多在于胃；一为寒证、虚证，其病变多在于脾。

寒疝，是阴寒腹痛的病变。王冰注《素问·大奇论》中曰：“疝者，寒气结聚之所为也。”所以，前人认为，凡风寒之气攻冲作痛的，或寒积高起如山的，均称之为疝，与后人所说的疝气内容有所不同。

宿食是指胃肠中有凝结的食物，停滞不消，经宿不化的一种病变，古人叫“宿食”，现多称为食积。

1.趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

【词解】

便难：指大便秘结难出。

胠：音区，指胁上腋下的部位。

【诠解】

本条是论述虚寒性腹满和寒疝的病因、脉证和治疗原则。趺阳脉以候胃病，若“脉微而弦”，微则中阳不足，弦属阴盛有寒。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满。腹满者，寒凝而气结也。假若不见腹满，而阴寒之邪旁攻胠胁，寒凝津不下达，则可出现大便难和两胠疼痛的症状。这种寒邪为病是因阳虚而寒从下上攻所致，和中焦之寒不同，故当服之温药以去其寒。

【选注】

《金匮要略心典》：“趺阳，胃脉也，微弦，阴象也。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满。设不满，则阴邪必旁攻胠胁而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛。然其寒不从外而从上下，则病自内生……故不当散而当温。”

2.病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

【诠解】

本条是辨证腹满一证有虚实之分，应通过腹诊和舌诊来辨别是虚证或是实证。虚寒腹满，是因脾经虚寒，气虚不运，寒湿内生所致。因无宿食、燥屎等有形之邪，所以腹虽满而按之不痛。实邪的腹满，因胃肠有宿食、燥屎积滞不去，使腑气阻塞不通，故腹满按之而疼痛。若胃肠积滞化热，浊热得以熏蒸，则舌苔必然黄厚，反之，若虚寒性腹满，则舌苔必不发黄为辨。治疗之法，有黄苔之腹满，当用泻下实热之法。

【选注】

《金匮要略心典》：“腹满按之不痛者，无形之气散而不收，其满为虚；按之而痛者，有形之邪，结而不行，其满为实。实者可下，虚者不可下也。舌黄者热之证，下之实去，则黄亦去。”

3.腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

【诠解】

本条是论述虚寒腹满的症状和治疗原则。由于脾胃虚寒，运化功能失调，虚寒之气相搏而胀满。若腹中得温，寒气消散，胀满即可减轻。若虚寒之邪又聚，而腹满如故。如此反复发作，故曰“腹满时减，复如故”。由于虚寒引起的胀满，可用温中理脾之法，温煦中阳，散其阴寒，则腹满自除。

【选注】

《金匮要略心典》：“腹满不减者，实也，时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也。此亦寒从内生，故曰当与温药。”

4.病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。

【诠解】

本条是论述腹满的危重之证。由于脾胃阳虚，运化功能减弱，气血资源不足，肌肤不得荣润，故面色痿黄。此证是寒非热，故口不渴；中阳虚衰，不得温运水湿，水湿阴邪壅结于胸，阴盛阳微，阴不得阳，故其人躁动不安。有躁无烦是谓阴躁，若再见下利不止，则为阳气衰败，中气不固之象。正虚邪实，顾此失彼，则难于治疗，故曰死。

【选注】

《金匮要略心典》：“痿黄，脾虚而色败也。气不至故躁；中无阳故不渴。气竭阳衰，中气已败，而后寒结于上，脏脱于下，何恃而可以通之止之乎？故死。”

5.寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

【诠解】

本条针对趺阳脉微弦，提出寸口脉弦的不同病变。两者虽然皆主寒，但趺阳主胃病，从内而生，从下而上；寸口则主病从外至，而主荣卫不和，故同属阴邪而有内外之别。在内者则大便难，在外者则啬啬恶寒，治以散寒之法。

【选注】

《金匮要略浅注》：“微弦脉见于趺阳与寸口者不同，以趺阳主胃，病从内生，寸口主荣卫，病从外至也。若寸口脉弦者，弦为寒而主痛，其人即胁下拘急而痛，与两胠疼痛不同，盖彼主乎内，而此主乎于外也。主乎内者，其人痛而兼便难，主乎外者，其人痛而兼啬啬恶寒也。”

6.夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。

【词解】

中寒家：“中”读平声，即素体虚寒的人。

欠：即打呵欠。

【诠解】

本条是论述喜欠、善嚏的病证鉴别。欠的发生，多为素体虚寒而阳气不足之人，寒气内盛，阳气被抑，阳欲上而阴引之，是以作“欠”。嚏的发生是外感风寒，阴欲入阳拒之则嚏，而兼有鼻流清涕。嚏则阳气振奋，能外出驱寒，故发热而色和。所以说，喜呵欠者，内有阴寒，阴引阳入所致；善嚏者，为外中寒邪，阳气外出所致。

【选注】

《金匮要略浅注补正》：“中寒家，内阴外阳，阴引阳入则善欠。观于欠则人寐，可知其阳入阴也。若其人清涕出，发热色和者，此为外寒束闭，外阴内阳，阴阖阳开，则阳气外发而善嚏。观于嚏则其人醒，可知其人阳出阴也。一欠一嚏，阴阳各别。观下节云，外寒清涕出，便知中寒者清涕不出，观下节发热色和，便知中寒者不发热，色必清白而不和矣。此中寒外寒之分也。”

7.中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。

【诠解】

本条是论述里虚中寒的病证。本证因中阳素虚，卫外无能，复感外寒，直侵中焦，阴寒凝聚脾胃，阳虚不得驱寒外出，故欲嚏不能；中阳不运，因而下利。所以说，这是中阳虚弱，腹中寒不能拒邪外出的里虚证。

【选注】

《金匮要略心典》：“中寒而下利者，里气素虚，无为捍蔽，邪得直侵中脏也。欲嚏不能者，正为邪逼，即不能却，又不甘受，于是阳欲动而复止，邪欲去而仍留也。”

8.夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。

【词解】

谷气不行：指谷食不能消化，寓有大便不通畅的证候在内。

【诠解】

本条是论述里虚寒证及误下后的变证。本证是中焦虚寒，生化竭乏，气血来源不足，日久则形体瘦弱。又感风寒邪气，伤于脾胃，脾胃运化被阻，寒凝气结，故大便不通而绕脐疼痛。若误认此证为燥实不大便，妄用苦寒之品攻之，此时谷气虽行，大便得通，但风冷之邪未除而阳气更伤。若兼伤下焦阳气，不能制伏阴寒，则其气必冲；若伤中焦阳气，使阴寒之气不化，痞于心下，而成心下痞，成心下痞则气不上冲。

【选注】

《金匮要略心典》：“瘦人脏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实，而实为虚冷，是宜温药以助脾之行者也。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必犯上无等，否亦窃剧中原也。”

9.病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤　甘草　大黄各三两　大枣十枚　枳实五枚　桂枝二两　生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

【诠解】

本条是论述腹满兼表证的治法。由于外感风寒化热，十余日不解，邪热在表，所以脉浮而数。热伤津液，肠中实热内结，故见腹满，大便虽硬未至于燥屎程度，则饮食如故。

本证是腹满兼见表热，里证重于表证，治宜厚朴七物汤，泄满散热，表里同解。本方即小承气汤合桂枝汤去芍药而成。以小承气汤峻泻肠中实热积滞，则腹满可去；以桂枝汤调和营卫，解散表热。因腹满不痛，故去芍药。此方泄满除热，为七里三表之治。

本证若见呕者，胃中亦有实热，胃逆于上，可加半夏降逆止呕；若下利者，可去大黄，以免重伤肠胃之气；如寒盛者，则增生姜之剂量以散风寒表邪。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“此有里复有表证也。腹满而能饮食，亦热邪杀谷之义；发热脉浮数，此表邪正炽之时，故以小承气治其里，桂枝去芍药以解其表，内外两解，涣然冰释，即大柴胡汤之意也。以表见太阳，故用桂枝耳。”

【病案举例】

侯某，女，30岁，湖南人。患经漏二月余，曾经中西医治疗，而经漏如故，且脐腹绞痛难忍，用吗啡止痛，收效不大，反而出现口干，舌燥，自汗，发热等症。症见脉弦细，舌苔白腻少津。结合上述诸症，显系血枯化燥，血室瘀热所致。势非攻下，莫可救治。但患者体质虚损，用下恐再伤正气，经漏更甚，以致危殆。宜本“体功重于病邪”之原则，治法当分两步。先从健脾养肝，恢复机体功能，待体质好转，方再议下，处方用逍遥散加胡黄连，数剂后，果现脉数，舌转黄燥，发热，自汗，腹痛拒按，大便秘结，数日未解。此瘀热伤津，而肠燥之征象已备，体功已趋好转，下清之条件已具，乃用仲景厚朴七物汤。

处方：川厚朴9克，枳实9克，大黄9克，桂枝9克，甘草9克，生姜3片，大枣3个。

嘱服上方一剂，次日来诊，大为好转，自诉大便已通，下黑粪两次，每次半痰盂之多，且汗止舌润，脉静身凉，两月多来之经漏亦随之而止。继以归芍六君汤调理而愈。

（摘自《云南中医学院学报》1980,2:36）

10.腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

附子粳米汤方

附子一枚，炮　半夏半升　甘草一两　大枣十枚　粳米半升

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【诠解】

本条是论述中阳虚衰，寒气久盛的腹痛证治。本病是由阳气虚衰，寒邪内盛，则腹中雷鸣。阴寒收引拘急，所以腹中切痛。寒气向上冲逆，故见胸胁逆满、呕吐。脉象可见弦紧，舌苔每见白滑。

本证治宜附子粳米汤，温阳以散寒气，降逆且止疼痛。方中附子温暖阳气，驱散寒湿；粳米、甘草、大枣缓中止痛，补虚助正；半夏辛开降逆止呕，粳米滋液安胃。诸药相伍，以使阳气振奋，浊阴之邪下降，中州之气健运，则其痛可止。

【选注】

《医宗金鉴》：“腹中切痛寒也，腹中雷鸣气也。腹中寒气，故雷鸣切痛。而胸胁逆满者，肠胃之外寒气为之也；腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中寒气为之也。主之以附子粳米汤，胜寒气，和内外，此治腹中寒之法也。”

11.痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴三物汤方

厚朴八两　大黄四两　枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升，温服一升，以利为度。

【词解】

闭：指大便不通。

【诠解】

本条是论述腹满疼痛而大便秘结的证治。由于胃肠实热积滞，闭阻不通，气滞不行，所以腹满疼痛而大便秘结。

治宜厚朴三物汤，行气通便。厚朴三物汤与小承气汤药味相同，惟小承气汤意在荡积攻实，故以大黄为君；厚朴三物汤意在行气泄满，则以厚朴为主。方中厚朴行气消满；大黄、枳实泄热导滞。三药相等，使实热积滞消除，腑气得以通畅，则诸证自解。

【选注】

《金匮要略心典》：“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。”

12.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升，洗　枳实四枚，炙　大黄二两　大枣十二枚　生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎温服一升，日三服。

【诠解】

本条是论述满痛在于心下，病属少阳、阳明的证治。本病因少阳气郁，阳明热结，胆胃积滞，壅塞不通，故按之心下满痛。“此为实也”是自注句。意在言外，而大便秘结不通，抑或下利黏秽，里急后重等证自在言外，故当以大柴胡汤下之。

方中柴胡、黄芩疏肝理气兼清胆热；芍药平胆止疼；大黄、枳实泄胃中实热积滞；半夏和胃消痞满；大枣、生姜调和脾胃。诸药相合，以解少阳阳明两经之实邪。

厚朴三物汤证与大柴胡汤证不同。本证痛在心下，病属少阳兼阳明，故治宜和解少阳，泄阳明热积为主。厚朴三物汤证，痛闭在腹，病在肠中实热积滞，故治以行气泄满为主。

【选注】

《金匮要略论注》：“此亦两解之方，但此为太阳已传少阳者言也。谓按之心下痛，此有形为病，故曰实而当下。用大柴胡者，不离乎小柴胡之和解而稍削其有形之邪耳。”

【病案举例】

邱某，男，30岁。近两周来右胁下持续剧烈胀痛，痛连右侧肩背，口苦纳钝，大便干结，失眠。脉弦滑，舌质红，苔黄糙。经X线造影摄片诊断为：胆囊炎，胆石症。此乃少阳、阳明合病，热郁胆胃，腑气不畅。拟以大柴胡汤加减：柴胡、广郁金、黄芩、生白芍、生大黄各9克，玄明粉（冲）、天花粉各6克，金钱草30克。

3剂后大便通顺，日解软粪2次，胃纳转佳，右胁胀痛减轻，夜寐易醒，舌红苔薄黄，脉弦滑。仍拟清解之剂治之：

柴胡、黄芩、生白芍、广郁金、焦山栀各9克，天花粉6克，金钱草30克，蒲公英、竹茹各15克。5剂后病瘥。改以轻剂善后，用玉米须30克、蒲公英15克代茶饮。

（摘自《广西中医药》1981,3:3）

13.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

大承气汤方见前痓病中

【诠解】

本条是论述腹满里实重证的证治。本病因肠中燥屎与气滞内结，实积化热，闭塞不通，所以腹满不得减轻。即使腹满减轻，亦是微乎其微，故谓“减不足言”。重申腹满不减为里实重证，与腹满时减的虚寒证完全不同。

本证急当下之，治以大承气汤峻下通便，行气泄满。方中大黄苦寒泄热，荡涤肠胃实热积滞；以芒硝咸寒软坚润燥，泄热通便；枳实苦微寒，下降破气，散结消痞；厚朴苦温，行气除满。四味同用，共奏峻下热结之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“减不足言，谓虽减而不足云减，所以形其满之至也，故宜大下。以上三方，虽缓急不同，而攻泄则一，所谓中满者，泻之于内也。”

14.心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

大建中汤方

蜀椒二合，去汗　干姜四两　人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温复之。

【诠解】

本条论述虚寒腹痛的证治。本病因脾胃阳衰，中焦寒盛，阴寒上阻心胸，则心胸中大寒痛；阴寒之气冲逆于胃，则呕不能食；寒气攻冲于腹，所以腹皮高起，出现似有头足的包块；经脉寒凝拘挛，故上下疼痛而不可触近。

由于本病是中焦阳虚阴盛，阴寒凝结经络，血脉拘挛作痛的虚寒腹痛证，故又可见手足逆冷，脉沉伏等证。治用大建中汤温中散寒，缓急止痛。方中蜀椒、干姜温中散寒，干姜与蜀椒同用，温阳散寒力强而猛，使中焦阳气恢复，寒气消散，则疼痛可除；人参、饴糖温补脾胃，荣养血脉，缓解拘急疼痛。诸药相合，以使中气建立，阳气温和，阴寒消散，血脉不滞，则诸证自愈。

服后一炊顷，令其饮粥者，亦是温养中焦之气，以助药力而去寒邪之意。

【选注】

《医宗金鉴》：“心胸中大寒痛，谓腹中上连心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者，是寒甚格拒于中也。上冲皮起，出现有头足者，是寒甚格坚于外。上下痛不可触近，是内而藏府，外而经络，痛之甚亦由寒之甚也。主以大建中汤，蜀椒、干姜大散寒邪，人参、饴糖大建中虚。服后温复，令有微汗，则寒去而痛止，此治心胸中寒之法也。”

【病案举例】

陈某，女，37岁。素体虚寒，常喜热饮，一日食后不慎受凉，脘腹急痛如刀割，痛觉放射至肩胛部，痛楚甚剧，时而前俯后仰，或弯腰按腹；时而辗转反侧，又合眼甩头。伴有恶心，呕吐苦汁，并吐出蛔虫一条。触诊：右上腹近心窝处剧痛拒按，四肢发冷。察其舌淡，苔薄白，脉象沉弦。诊断为蛔厥，即胆道蛔虫症，治拟温中散寒，安蛔止痛，予大建中汤：川椒3克，干姜6克，党参9克，红糖1匙。先煎前三味，去滓，纳红糖，微火调烊，趁热小口顿服。服后随即痛止，安然入寐，熟睡一夜。次日下床，一如常态，嘱其节饮食，慎生冷，善自调理，至今十七年，追访未再发。

（摘自《浙江中医杂志》1981,5:210）

15.胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄三两　附子三枚，炮　细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

【诠解】

本条论述寒邪结于胁下的证治。本病是因寒凝肝胆部位，故胁下一侧偏痛。发热，乃是阳气被郁所致。若其脉弦紧的，“此寒也”，是自注句，说明此证属寒而非热，治当以温药下之，用大黄附子汤，温阳通便而止痛。方中附子温经祛寒，细辛散寒止痛，大黄泻下通便。诸药相配，共奏祛寒开结、通便止痛之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之热，则寒性散而走泄之性存，是也。”

【病案举例】

陈某，男，44岁，医生。患慢性结肠炎多年。因腹胀腹痛，呕吐，于1977年9月9日住院治疗。经西医灌肠、肛门排气及注射新斯的明等处理腹痛不减。X光腹部透视及钡剂灌肠，发现双下腹有三个液平面，拟诊为肠梗阻。9月14日邀中医会诊。症见：腹胀满不能平卧，痛苦呻吟，烦躁不安，尤以两侧胁下疼痛拒按为甚，大便三天未解，体温38℃，舌淡苔白，脉弦紧。综上脉症，“属寒邪内积，腑气不通，不通则痛，”诊为寒疝腹痛。宗《金匮》大黄附子汤。

处方：附子18克，大黄10克，细辛6克，水煎服。服后十小时大便仍不通。嘱再进一剂。约三小时许，大便得通，腹痛大减，依原方再服三天，每天一剂，诸症解除。后用黄芩汤合赤小豆当归散调理而安，于9月20日痊愈出院。

（摘自《福建中医药》1981,5:29）

16.寒气厥逆，赤丸主之。

赤丸方

茯苓四两　半夏四两洗　一方用桂　乌头二两，炮　细辛一两《千金》作人参

上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度。

【诠解】

本条是论述阴寒痰湿之邪气上逆心胃的证治。然述证简略，以方补证，当有呕吐、厥冷、心悸等证。赤丸有温阳止痛，降逆除痰之功。方中乌头、细辛温阳散寒而止痛；茯苓、半夏温化痰湿，以治心悸；朱砂重镇安神，以护心胸正气。诸药相合，则阳复阴散，厥逆之证可解。《雷公药性赋》认为，乌头反半夏，不能同用，此处仲景两药并用，相反相成，且用量较小，而又以蜜制其悍，故可获良效。

【选注】

《金匮悬解》：“寒气厥逆，寒气在内，手足厥冷也。四肢秉气于脾胃，寒水侮土，四肢失秉，是以厥逆。寒水上凌，心火澌败，是宜泄寒水而护心君。茯、乌泄水而驱寒湿；细辛、半夏降浊而下冲气，真朱保护心君而止疼痛也。”

17.腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

大乌头煎方

乌头大者五枚，熬去皮，不咀

上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

【词解】

白津：剧烈疼痛所出的冷汗。

【诠解】

本条论述寒疝的病机、证候和治法。本病由于寒结于内，聚而不散，犯寒即发，谓之寒疝。此证初起，腹满而脉弦紧。弦紧脉皆属阴，但弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气不行即恶寒，阴出而痹在外之阳；紧则不欲食，阴入而痹其胃内之阳。卫阳与胃阳两衰，而内寒与外寒交盛，于是，阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，则谓“邪正相搏，即为寒疝，寒疝绕脐痛”。若发作之时，阴寒内动，疼痛剧烈，而使人汗出，手足厥冷；若并见沉紧之脉，则沉主里，紧主寒、主痛、主实，故急以大乌头煎散寒破结以救阳气。乌头大辛大热有毒，散沉寒痼冷而止疼痛；佐白蜜以监乌头之毒烈，且润燥养血，并能缓急止痛而延长疗效。方后注云：“强人服七合，弱人服五合”，“不可一日再服”，可知本方药力峻烈，理宜慎用。

【选注】

《金匮要略论注》：“此寒疝之总脉证也。其初亦止腹满，而脉独弦紧，弦则表中之卫气不行而恶寒，紧则寒气痹胃而不欲食，因而风冷注脐，邪正相搏而绕脐痛，是外之阳，胃中之阳，下焦之阳皆为寒所痹，因寒脐痛，故曰疝。至发而白津出，寒重故冷涎也；手足厥冷，厥逆也；其脉沉紧是寒已直入于内也，故以乌头一味，合蜜顿服之，此攻寒峻烈之剂，即后人所谓霹雳散也。”

18.寒疝，腹中痛及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

当归生姜羊肉汤方

当归三两　生姜五两　羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。

【诠解】

本条论述血虚寒疝的证治。病起于肝血虚而寒邪内凝，故腹中痛及胁痛里急，“里急”指腹、胁疼痛有拘急之象。根据临床所见往往出现两目视力降低。

治宜当归生姜羊肉汤，采用“精不足者，补之以味”的理论，故用味厚之羊肉以温补肝血，配当归以润肝血之急；重用生姜温中散寒止痛。方后注云：“寒多者，加生姜成一斤”，为温散阴寒也。“痛而多呕”，乃肝气上逆犯胃所致，故加橘皮、白术理气和胃为宜。凡寒疝疼痛，必有血脉不和之变，故大乌头煎润之以白蜜，本方治之以羊肉，其药虽异，而理则不殊。

【选注】

《金匮要略心典》：“此治寒多而血虚者之法。血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。”

【病案举例】

岳某，女，52岁。常因头痛，身疼而服大量阿司匹林，已近20年。每当饮冷或遇寒即觉腹痛。1976年12月13日，突然头痛加剧，鼻齿衄血百余毫升，腹中绞痛，全身满布米粒大小之紫癜，尤以躯干为多，于次日住院治疗。诊见面色萎黄，形寒肢冷，紫斑大小不等，不隆起，压之不退色。舌淡苔白，脉沉细无力。化验：血小板34000/立方毫米。遂诊为“血小板减少性紫癜”，虚寒肌衄，宜补血温阳，方拟当归生姜羊肉汤：当归50克，生姜50克，羊肉100克，水煎服，每日一剂。

服药九剂，诸证悉除，紫斑逐渐消退，化验：血小板140000/立方毫米。于1976年12月24日病愈出院，随访三年未见复发。1979年12月化验为170000/立方毫米。

（摘自《吉林中医药》1981,1:38）

19.寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草二两，炙　生姜三两　大枣十二枚

上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

【诠解】

本条论述寒疝兼有表证的证治。寒疝由于阳虚不温，阴寒内结，则腹中疼痛；阳虚不煦，气血不温，则四肢逆冷而麻木不仁；此时，若寒客体表，则身体疼痛。此证表里皆寒而内外皆痛，故灸刺诸药不能治，只有用抵当乌头桂枝汤方能奏效。

本方即乌头煎合桂枝汤。乌头煎重于温里，温阳散寒而治腹痛；桂枝汤解表散寒，调和营卫而止身痛。表里寒邪俱解，则手足不仁，逆冷等证可愈。必须指出的是：乌头的毒性很大，宜小量试服，无反应者，方可增量。服后如醉酒状或恶心呕吐，是药已中病的反应。如果发现药后呼吸急迫，心跳加快而有歇止以及头痛等证，为中毒反应，要立刻停药，急服绿豆汤或黑豆甘草汤以解其毒。

【选注】

《金匮要略论注》：“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，营卫俱不和，更灸刺诸药不能治，是或攻其内或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而合桂枝全汤以和营卫。所谓七分治里，三分治表也。如醉状则营卫得温而气胜，故曰知；得吐，则阴邪不为阳所容，故上出而为中病。”

20.其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

【诠解】

本条论述寒疝当下的脉候。“脉数而紧乃弦。”数者，急迫也；紧者，有力也。数紧同见，乃为弦而有力之脉，故按之挺直不移，状如弓弦。此脉主阴寒内结肠胃，阳气起而与争，阳气在外，阴寒在内，阳中有阴，故脉来数弦。宜用温下之剂，驱除阴寒，而勿须温散。

“脉紧大而迟者”，是因寒实之邪凝聚肠胃，而痼结更甚，则心下痞硬，故脉来紧迟。若阳气起而驱寒，则脉大而紧，为阳中有阴，可以用温下之法。弦紧是寒疝的主脉，脉来弦紧兼见数、大或迟，皆为寒结可下之证，如用大黄附子汤法等。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉数为阳，紧弦为阴，阴阳参见，是寒热交至也。然就寒疝言，则数反从弦，故其数为阴凝于阳之数，非阳气生热之数矣；如就风疟言，则弦反从数，故其弦为风从热发之弦，而非阴气生寒之弦者，与此适相发明也。故曰脉数弦者当下其寒。紧而迟，大而紧亦然。大虽阳脉，不得为热，正以形其阴之实也。故曰阳中有阴，可下之。”

附方

《外台》乌头汤

治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。

【诠解】

本条论述寒疝表里寒盛的治法，即前面所说的乌头桂枝汤证。本证为阴寒凝聚腹中，经脉痉挛，故腹中绞痛；风寒乘虚而入，急速内犯，入攻五脏，故拘急不得转侧；阳虚阴盛，不能温养四肢，则手足厥逆；寒主收引，故阴缩。近人门纯德用此方治寒性脉管炎而疼痛难忍者，服之效应如神。

【选注】

《金匮要略论注》：“云贼风入攻五脏，则知此为外邪内犯至急，然未是邪藏肾中，但刻欲犯肾，故肾不为其所犯则不发，稍一犯之即发，发则阴缩，寒气敛切故也。肾阳不发，诸阳皆微，故手足厥逆。”

《外台》柴胡桂枝汤方

治心腹卒中痛者。

柴胡四两　黄芩　人参　芍药　桂枝　生姜各一两半　甘草一两　半夏二合半　大枣六枚

上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

【诠解】

本条论述表邪挟内热腹痛的证治。本证因外感风寒，内传少阳，气血不得通畅，肝胆疏泄失利，气郁化热，故心腹疼痛。

治以小柴胡汤和解少阳，清热开郁，用桂枝汤调和营卫，解散风寒。二方相合以奏缓急止痛，和里解表之功。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“有表邪而挟内寒者，乌头桂枝汤证也；有表邪而挟内热者，柴胡桂枝汤证也。以柴胡、桂枝、生姜升阳透表；人参、半夏、甘草、大枣和中开郁；黄芩、芍药治寒中有热杂合。此表里两解，寒热兼除之法也。”

《外台》走马汤

治中恶心痛腹胀，大便不通。

巴豆二枚，去皮心熬　杏仁二枚

上二味，以绵缠搥令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小量之。通治飞尸鬼击病。

【词解】

走马汤：形容病情急速和药效急速，捷如奔马故名。

中恶：病名。俗称绞肠乌纱。有忽然仆倒，精神昏乱，颜面发黑，心腹痛、胀满，大便不通等证。有吐血、衄血症状的，称“鬼击”；有喘咳气息急迫症状的，称“飞尸”；见有腹脐绞痛，上冲心胸胀闷的，则称“寒疝”。

【诠解】

本方论述腹痛大便不通的证治。中恶之证，因臭秽恶毒之气，从口鼻而入于心肺，气血不行，肠胃脏腑被寒浊秽毒壅塞，所以胸胁腹内绞急切痛，欲吐不吐，欲泻不泻，为寒实内结，升降受阻之证。

治宜走马汤，速攻寒实，以开闭塞。方中巴豆为大热大毒峻猛之品，急泻毒邪之结；佐以杏仁开利肺气，又利大肠之闭。二药相配，使毒邪或从大便排出，或从口呼出，或吐泻交作，而使其病可愈。

【选注】

《金匮要略论注》：“中恶心痛，此客忤也；腹胀不大便，是正气不复能运。此时缓治，皆不暇及，故须以巴豆峻攻，杏仁兼利肺与大肠之气，一通则无不通，故亦主飞尸鬼击，总是阴邪不能留也。”

21.问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

【诠解】

本条从脉象的变化论述宿食的证治。宿食多因饮食不节，食积不化，滞阻中焦而成。宿食积滞，谷气内盛，壅塞于中，胃气上逆，故寸口脉浮而大；宿食壅遏脾胃，中焦气机不畅，所以按之脉涩；食滞久郁，脾胃不能运化，糟粕停于大肠，下焦气血不得宣通，故尺中脉微而涩。

本证治应通泻胃肠，消食导滞，如大承气汤法。

【选注】

《金匮要略心典》：“寸口脉浮大者，谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾，按之脉反涩者，脾伤而滞，血气为之不利也。尺中亦微而涩者，中气阻滞，而水谷之精气不能逮下也，是因宿食为病，则宜大承气下其宿食。”

22.脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

【诠解】

本条是论述宿食初停的证治。饮食不节，谷气郁滞肠胃，郁而化热，故脉数；食阻肠道，滞而能通，营卫充实而抗邪，脉来流利如珠从指下而过，故见脉滑。脉数而滑者，为宿食初滞不久，当以大承气汤下之。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“滑与涩相反，何以俱为实宜下？滑者涩之浅，而实邪欲成未成者；涩者滑之深，而实邪已成者。故不论为滑为涩，兼大而见，则有物积聚，宜施攻治，无二理也。”

23.下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

大承气汤方见前痓病中

【诠解】

本条论述宿食下利的证治。饮食太过，壅遏于胃肠，失其运化之能则下利。虽利，但胃中食滞不得出，故下利而又不欲食。治以大承气汤去其宿食，恢复脾胃升降之机则病愈。

以上三条论述宿食证治。二十一条言“大承气汤主之”是肯定之语。因积滞已久，不用攻之，则虑其正虚。二十二条是宿食初停不久，病情较轻，虽可下之，但不一定用重剂，故用大承气汤加一“宜”字，表示有斟酌余地。二十三条是宿食下利，虽下利而宿食未净，尚无虚象，宜大承气汤攻下宿食。

【选注】

《金匮要略心典》：“谷多则伤脾，而水谷不分，谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食者，知其有宿食当下也。夫脾胃者，所以化水谷而行津气，不可或止者也。谷止则化绝，气止则机息，化绝机息，人事不其顿乎？故必大承气速去其停谷，谷去则气行，气行则化续而生以全矣。若徒事消克，将宿食未去而生气已消，岂徒无益而哉。”

【病案举例】

唐某，女，35岁，农民。主诉：人工流产后腹胀且痛，肛门坠胀难受，坐时犹如锥刺，卧不安，寝不宁，纳呆食少，大便日行数次，量少质稀，或如水样，已历两月。当地诊断为肠炎。经用痢特灵等抗菌药物未效。病势日增，形体消瘦，四肢软弱，某医曾投以大剂补方，服几帖后腹胀气窒，饮食不进，诸症加剧，而来我院要求手术治疗。当时患者偏坐于凳子一角，言其所苦。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫体中位大小正常，但左后壁连及左侧少腹有肿块，坚硬压痛拒按，重按时肛门有少许清水流出，此乃燥屎内聚，热结旁流。拟大承气汤加味以荡涤肠腑之燥便。

处方：大黄9克（后下），芒硝9克（冲），枳实9克，厚朴6克，木香9克，槟榔9克，桃仁9克，生甘草3克。

药后肠鸣，腹痛阵作，翌晨解出燥屎十余枚，坚如弹丸，顿感腹部舒适。原方再进1帖，排出大量坚硬大便。第三次复诊又给增液承气汤加减而收功。

（摘自《江苏中医杂志》1981,1:31）

24.宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黄　赤小豆一分，煮

上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。

【诠解】

本条是论述宿食在上脘的证治。宿食积滞在于上脘，可见胸脘痞闷、胀痛，欲吐而不能出等证。

宜用瓜蒂散因势利导，使邪从上而越之。方中瓜蒂味苦，涌吐实邪；赤小豆味酸性泄，此为酸苦涌泄之治，又佐以香豉，宣开胸脘郁结，服药后快吐即停服。本方为实邪郁上脘而设，然药性悍易伤正气，所以亡血及虚人，不可与之。总之，宿食在上宜吐，在中宜消，在下宜泻，三法已立，因证而施。

【选注】

《金匮要略编注》：“此骤食停滞胃之上脘也。食壅上脘胸膈之间，脾气不得转输，当遵《内经》高而越之之法，用瓜蒂、香豉、赤小豆煎汤，涌吐，其邪立解矣。”

25.脉紧如转索无常者，有宿食也。

【诠解】

本条论述宿食的脉象。脉紧如转索无常者，是形容脉同绳索转动之状，来往有力，左右弹人之手。主宿食不化，停积于中，正邪相搏，则脉紧张有力。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉紧如转索无常者，紧兼有滑象，不似风寒外感之紧，为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移；食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状，故曰无常。”

26.脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云：寸口脉紧。

【诠解】

本条论述宿食与外感风寒的鉴别。外感风寒和宿食都有脉紧，头痛等证。宿食头痛，是因食积不化，郁滞于中，清阳不升，浊气上乘，故见头痛，又有胸痞，恶心厌食，腹痛等证。外感风寒头痛，是由风寒外束太阳之经，又有发热，恶寒等证。食滞脉紧，如转索无常。风寒外束，脉紧而浮。一为食滞，一为外感，综合脉证，可以鉴别。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也，谓宿食不化，郁滞之气上为头痛，有如风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误认为外感而发其汗，故举以示人曰：‘腹中有宿食不化也。’意亦远矣。”

结语

腹满有寒热虚实的不同，故治法亦有所别。如里实气滞不通的腹满，宜行气除满，用厚朴三物汤主之；若见腹满急剧不减，宜峻下通便，行气除满，大承气汤主之；腹满若兼表证，宜解表除满，表里同治，厚朴七物汤主之；心下满兼有少阳证者，宜和解少阳，兼泻阳明热结，大柴胡汤主之；寒实结滞，胁下偏痛，在于一侧的，宜温下寒结，大黄附子汤主之；若脾胃阳虚，阴寒内盛，腹中雷鸣切痛者，宜温阳散寒，降逆止痛，附子粳米汤主之；脾胃阳衰，中焦寒盛，上冲皮起见有头足，痛而不可触近者，宜温中散寒，缓急解痉，大建中汤主之；脾肾阳虚，水湿内停，以厥逆为主的，宜温阳止痛，降逆除湿，赤丸主之。

寒疝因血虚有寒，腹痛，胁痛里急的，宜温养补血，兼散寒气，当归生姜羊肉汤主之；若阴寒内结，绕脐疼痛，痛剧则自汗和手足厥冷的，宜驱寒止痛，大乌头煎主之；若表里皆寒，有腹中痛，逆冷，手足不仁和身痛等症的，宜驱散阴寒，调和营卫，乌头桂枝汤主之。

附方三首：有表里皆寒，贼风内入，即用乌头桂枝汤，温里解表，散寒止痛；表邪兼见内热郁结，宜用柴胡桂枝汤，清热开郁，解散表邪；若寒浊秽毒壅塞于里的寒结证，可用走马汤，攻逐寒实邪气。

宿食在上脘，常见恶心，泛泛欲吐的，可用瓜蒂散，因势利导，吐其宿食；宿食在下，常见腹痛等证者，可用大承气汤泻下积滞。