金匮要略诠解 五脏风寒积聚病脉证并治第十一

概说

本篇论述了五脏为病的证治，用以体现五脏为核心的辨证方法。其中既有中风、中寒等邪伤脏，也有气血阴阳不和的病机。至于五脏的死脉论述，反映了人以胃气为本的思想。篇中还论述了三焦为病与积聚等病。

本篇中共有条文二十条，载方三首。其中第一条至第三条论肺中风、中寒证和真脏脉象。第四条至第七条论肝中风、中寒证、真脏脉象和肝着的证治。第八条至第十二条论心中风、中寒证、真脏脉象和癫狂证。第十三条至第十五条论脾中风、真脏脉象和脾约的证治。第十六、十七条论肾著的证治和真脏脉象。第十八、十九条则论三焦病变。第二十条是论积聚气的脉证。本篇条文虽只有二十条，但内容极为丰富，可供我们学习和研究。

1.肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

【词解】

中：读仲。

身运：当身体运动讲。

冒：指头目眩冒。

【诠解】

本条是论述肺中风的辨证。由于风热伤肺，热灼津液，津枯不行，肺气壅滞，津不上承，气不下降，故口燥而喘。肺之清肃之令不行，浊阴不降，故时作昏冒。肺主一身之气，肺气不治，故身运而重。肺气不能通调水道，下输膀胱，水气外溢，故身体肿胀。

【选注】

《金匮要略心典》：“肺中风者，津结而气壅。津结则不上潮而口燥；气壅则不下行而喘也。身运而重者，肺居上焦，治节一身，肺受风邪，大气则伤，故身欲动而弥觉其重也。冒者，清肃失降，浊气反上，为蒙冒也。肿胀者，输化无权，水聚而气停也。”

2.肺中寒，吐浊涕。

【诠解】

本条是论述肺中寒的辨证。由于寒邪伤中于肺，肺受阴寒之邪，则津液凝聚不行，故时吐痰涎浊涕。

【选注】

《金匮要略心典》：“肺中寒，吐浊涕者，五液在肺为涕，寒气闭肺窍而蓄脏热，则浊涕从口出也。”

3.肺死藏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死。

【词解】

肺死脏：指肺将死而真脏之脉见。真脏脉，即无胃气的死脉。

【诠解】

本条是论述肺脏将死的脉候。肺脏将死，肺气将绝，脏真涣散；阳浮于上，故浮取脉虚，沉取弱如葱叶，中空无根者，为肺气已败，故主死。

【选注】

《金匮要略心典》：“肺死脏者，肺将死而真脏之脉见也。浮之虚，按之弱如葱叶者，沈氏所谓有浮上之气，而下无翕之阴是也。”

《内经》云：“真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤。亦浮虚中空，而下复无根之象尔。”

4.肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。

【词解】

：动也。

行常伛：经常曲背而行。

【诠解】

本条是论述肝中风的辨证。由于风热之邪，中于肝经，而使肝血不能滋润，以致风阳上旋，故头目动。

另外，肝之经脉失养，所以两胁作痛，而行则曲背不能伸直。肝经燥急，求助于味，故喜食甘味，以缓肝血之急。

【选注】

《医宗金鉴》：“肝中风，外合于筋，肝中风邪，风胜则动，故头目动也。两胁肝之部，肝受病故两胁痛也。风伤筋，故行常伛偻也。肝苦急欲甘缓之，故令人嗜甘也。”

5.肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。《脉经》、《千金》云：时盗汗咳，食已吐其汁。

【词解】

舌本：舌根。

【诠解】

本条是论述肝中寒的辨证。由于阴寒之邪，客于肝经，以致筋脉收引拘急，所以两臂不能上举。肝寒凝滞，气郁而不条达，故喜太息，以及胸中痛，而身体不得转侧。

肝病传胃，胃气失于和降，则食而作吐，吐则汗出。肝寒郁结，津液不行，不能上濡，因肝脉上连舌本，所以舌本干燥。

【选注】

《金匮要略心典》：“肝中寒，两臂不举者，肝受寒而筋拘急也。徐氏曰：四肢虽属脾，然两臂如枝，木之体也，中寒则木气困，故不举。亦通。肝脉循喉咙之后，中寒者逼热于上，故舌本燥。肝喜疏泄，中寒则气被郁，故喜太息。太息，长息也。肝脉上行者挟胃贯膈，故胸痛不能转侧，食则吐而汗出也。”

6.肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死。

【词解】

如索不来：沉取脉象如绳索，郁阻坚劲，有伏而不起，劲而不柔之象。

曲如蛇行：脉象如蛇行，弯曲之状，虽左右奔引，而不能上行，亦伏且劲之意。

【诠解】

本条是论述肝脏将死的真脏脉候。由于肝之阴血大伤，真气将散，故脉浮取而弱，沉取按之如索不来。脉委屈不前，或曲如蛇行而无柔和之胃气，故曰死。

【选注】

《医宗金鉴》：“肝中风寒之邪，若脉见浮之极弱，按之不弦，是失其肝之本脉也。今按之如索不来，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不来，非皆肝之死脉乎？”

7.肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤，皆同。

【诠解】

本条是论述肝著的辨证论治。由于气郁寒凝，胸胁脉络郁滞，则著而不行，可见胸胁痞闷，或见胀痛不休。若此时以足蹈其胸上，或以手按摩之，可使凝滞的气血暂得舒展，而减轻疼痛。此病先未苦时，但欲饮热为舒，此热能胜寒，而有利于气血之行也。

治宜旋覆花汤，下气散结，活血通络。方中旋覆花咸温，下气散结，舒肝利肺；葱白通胸中之阳气；新绛现无，可用茜草根、红花代替，有活血化瘀之功。本方能使血络畅行，阳气通利，则瘀血去，而肝著可愈。

【选注】

《金匮要略浅注》：“肝主疏泄，气血滞而不行，如物之粘著为病，名曰肝着，其人常欲以手蹈其胸上，藉按摩以通其气也。盖血气之郁滞，遇热略散，苟至大苦时，则病气发而为热，又非攻热所能胜矣，故必先于未苦时，但欲求其散而思饮热，此由病证而得其病情以为据，以旋覆花汤主之。”

8.心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。

【词解】

翕翕：鸟羽闭合之状，用以形容发热在表的情况。一解为鸟羽开合的形状。

【诠解】

本条是论述心中风的辨证。由于心经有热，复中风邪，风热相合，而向外发泄，所以翕翕发热。风热伤气，则无力起床活动。风热壅于上，热伤胃阴，故又心中饥而不能食，食入则助热而气逆即吐。

【选注】

《金匮要略心典》：“翕翕发热者，心为阳脏，风入而益其热也。不能起者，君主病而百骸皆废也。心中饥，食则呕者，火乱于中，热格于上也。”

9.心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注，其脉浮者，自吐乃愈。

【词解】

心如啖蒜状：心里难受，好像吃蒜后心中嘈杂而辣。

蛊注：据称古时南方有养蛊之术，人被其害，则叫“蛊注”。

【诠解】

本条是论述心中寒的辨证。由于心中于寒，寒凝脉络，阳气闭结，心火被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣感，而如啖蒜之状。如病情进一步加剧，则胸阳为阴寒痹阻尤甚，故见心痛彻背，背痛彻心，譬如似蛊注那样的痛苦。如其人脉浮者，主阳气能伸，将拒邪外出，而自吐乃愈。

【选注】

《金匮要略直解》：“《内经》曰：心恶寒者，寒邪干心，心火被敛而不得越，则如噉蒜状而辛辣，愦愦然而无奈，故甚则心痛彻背，背痛彻心如蛊注之状也；若其脉浮者，邪在上焦，得吐则寒邪越于上，其病乃愈。”

10.心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛而自烦发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。

【诠解】

本条是论述心经气血损伤的辨证。心伤由于心经气血损伤于内，故稍有劳倦，心阳即浮于上而不能下周，故证见头面赤，而下身反沉重；血虚不养于心，热动于中，故心中痛而发烦。心阳浮动于上，则不能镇摄下焦之阴与水寒之气，水气蠢蠢欲试，故而当脐跳动，其脉则弦。弦，主阴，主水也。

【选注】

《金匮要略心典》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重。盖血虚者，其阳易浮，上盛者，下必无气也。心中痛而自烦发热者，心虚失养，而热动于中也。当脐跳者，心虚于上而肾动于下也……今脉弦，是变温润圆利之常而为长直劲强之形矣，故曰：此为心脏伤所致也。”

11.心死藏，浮之实，如丸豆，按之益躁疾者死。

【词解】

丸豆：丸当动词解，即和手指丸捻豆子。

【诠解】

本条是论述心脏将死的脉候。因为心血枯竭，心阳脉动，血脉失去温润和调之象，所以脉浮取坚硬躁急，如手丸麻豆而按之益躁急不宁的，为阴气已绝，故主死。

【选注】

《金匮要略心典》：“经云：‘真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然。’与此浮之实如麻豆，按之益躁疾者，均为上下坚紧，而往来无情也，故死。”

12.邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

【词解】

邪哭：人病如邪所凭而为悲哭。

【诠解】

本条是论述血气虚少的辨证。气血虚少，血不养心，魂魄不安，则其人悲泣如邪哭，并时常发生恐怖情绪。精神离散，合目欲眠，多梦远行。若气血虚少，经久不愈，以致阴气衰者可以转变为癫；阳气衰者亦可转变为狂。盖必正气先虚而后邪入为病也。

【选注】

《金匮要略心典》：“邪哭者，悲伤哭泣，如邪所凭，此其标有稠痰浊火之殊，而其本则皆心虚而血气少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，为癫为狂，势有必至者矣。经云：‘邪入于阳则狂，邪入于阴则癫。’此云：‘阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。’盖必正气虚而后邪气入，经言其为病之故，此言其致病之原也。”

13.脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。

【词解】

烦重：心烦而腹重，一解为腹重为甚。

【诠解】

本条是论脾中风的辨证。由于脾经风热，运化失职，阻滞气机，故腹中烦重。风热外束，故翕翕发热，面色红如醉酒状。风主动，故皮目为之动而短气。

【选注】

《金匮要略浅注》：“脾中风则周身翕翕发热，形如醉人，面赤，四肢俱软；腹中因风动火而烦；本气湿生而重，下上眼胞属脾胃，而名皮目风入而主动，则见；脾居肺肾之中界，病则懒于承上接下，天水不交而短气。”

14.脾死藏，浮之大坚，按之如复杯，洁洁状如摇者死。臣亿等详五藏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也。

【词解】

按之如复杯洁洁；形容脉象中空，如覆空杯，其中绝无涓滴之水。

【诠解】

本条是论述脾脏将死的脉候。脾胃气绝，不能运化水谷，饮食停聚，故脉浮取大坚。脾胃气散，阴津全无，故脉重按中空，而且躁疾不宁如摇者，故主死。

【选注】

《医宗金鉴》：“脾中风寒之邪，若脉见浮之大坚，失其和缓，按之状如覆杯，高章明洁，有力如摇，乃脾脏之死脏也。”

15.趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升　芍药半斤　枳实一斤　大黄一斤　厚朴一尺　杏仁一升

上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。

【词解】

约：当节约与约束讲。

【诠解】

本条是论述脾约的辨证论治。由于胃气强盛，故趺阳脉浮。脾脏津液不足，故趺阳脉涩滞而不流利。胃气强，伤于脾，脾阴弱，能食而不能运化，津液不能敷布，不能还入胃中，而反被迫下渗，则小便反数。胃燥而脾阴不濡，故大便难。胃强而脾弱，这是脾约证的病理特点。

治以麻子仁丸，泄热润燥，利气通便。方中大黄泄热通便，治胃气之强；芍药、麻子仁滋阴润燥，治脾阴之弱；枳实、厚朴理脾肺之气，以行津液；杏仁润燥，而利肺气，以通幽导便。

【选注】

《医宗金鉴》：“趺阳胃脉也，若脉涩而不浮，脾阴虚也，则胃气亦不强，不堪下矣。今脉浮而涩，胃阳实也，则为胃气强，脾阴亦虚也。脾阴虚不能为胃上输精气，水独下行，故小便数也；胃气强，约束其脾，不化津液，故大便难也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽。不敢恣行承气者，盖因脉涩终是虚邪也。”

16.肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表。里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方

甘草　白术各二两　干姜　茯苓各四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

【诠解】

本条是论述肾著的证治。肾被寒湿之邪滞着为病，由于身劳汗出，腠理开泄，衣里冷湿，寒湿之邪因而留着于肾之外府，所以腰中冷痛，其状如坐水中，或腰肿如水状，身体沉重，腹重如带五千钱。其人反不渴，小便自利，饮食如故，是说明此病为寒湿所着，滞而不去，是湿非水，而与水证鉴别。

本证是寒湿留着于腰部，病不在于肾之本脏，治宜甘姜苓术汤，温中散湿，健脾利水。方中干姜、甘草温中散寒，以补脾阳之衰；茯苓、白术驱湿外出，健脾以胜湿，俾正气旺而寒湿去，则肾著之病可愈。

【选注】

《金匮要略论注》：“腰为肾之腑，真气不贯，故冷如坐水中。形如水状者，盖肾有邪则腰间带脉常病，故溶溶如坐水中，其不同之状，微胀如水也。药以苓、术、甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷，谓肾之气不病，止在肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也。若用桂附，则反伤肾之阴矣。”

【病案举例1】

谢某，女，30岁，患者于两年前足月生产第一胎时，胞衣滞留，当时屋冷身寒，历三时许，强努而下，汗出湿被。自此感腰以下冷痛，如坐水中，少腹重坠，小便不禁。素日议论水，想到水，洗身洗脸，过河逢水，室外下雨或闻水声，见小儿撒尿，茶壶倒水等，皆小便不能控制而自行排出。在当地多次检查泌尿系无器质性病变，久服调节神经类西药无效，昨晚坐浴后症状加重，小便滴沥不断，一夜未能离便盆，遂远途就诊。患者两年来形体衰弱，面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常，月事以时下。问诊间谈水即小便淋漓。切两脉寸关弦、尺沉虚，舌质正常，苔薄白布津。病属下焦虚寒，寒湿着而不去，故腰以下冷痛，肾阳虚惫，膀胱失约，故小便失禁。治宜肾着汤：

云苓20克，炒白术60克，炙甘草20克，干姜15克，制附子20克，水煎服。

复诊：述服上方三剂后，腰以下冷痛除，少腹已无重坠感。虽闻水声，见水时微有尿意，但已能控制。原方加益智仁30克、乌药12克。带药三剂喜归。最近信访，痼疾悉除，未见复发。

（摘自《山东中医学院学报》1980,3:64）

【病案举例2】

刘某，女，26岁。右侧腰与臀酸重疼痛，白带淋漓不断。切其脉沉迟，视其舌淡嫩而苔白。辨证：寒湿下注腰肾，脾阳不能温焙之证。

处方：干姜12克，白术12克，茯苓16克，炙甘草6克，续断10克，杜仲10克。

共服四剂，腰与臀酸痛愈，而带下减十之七八。

（刘渡舟治验）

17.肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

【诠解】

本条是论述肾死脏的脉候。肾阴亏竭，真气不固，浮动于外，势将外脱，故脉浮取坚实，按之乱如转丸，有躁动不柔，下于尺部更为明显。此为肾之真脏脉现，故死。

【选注】

《医宗金鉴》：“肾中风寒之邪，若见浮之极坚，按之乱动有如转丸，及下入尺中，通然乱动，皆肾死真脏之脉也。”

18.问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便。其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

【词解】

噫：嗳气。

【诠解】

本条是论述三焦气不和的辨证。三焦各部所属的脏腑生理功能衰退，如上焦心肺的功能衰退，而反出现嗳出食气的中焦症状，其原因为上焦心肺功能衰退，气化失常，中焦脾胃精微之气，不能上达，陈腐之气聚于中焦，故中焦不能消化水谷，经常嗳出食气。下焦肾、膀胱以及大小肠功能衰退，不能制约二便，或遗尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，其气不和，荣不能内守，卫不能外固，下焦不能制约二便，出现遗尿，或大便失禁。本证不须治疗下焦，须待上焦心肺正气恢复，荣卫之气调和则愈。

上焦受气于中焦，下焦受气于上焦，中焦受气于下焦，三焦是相互作用、相互维系的。三焦发病，是相互影响、相互传变的。如上焦心肺的气血不和，可以引起中焦发病。上焦心肺血气不和，也可引起下焦发病。在治疗过程中，调和上焦心肺之血气，使五脏元真通畅，既能治疗中焦善噫，又能治疗下焦遗尿失便。在辨证过程中，要看其整体，考虑疾病的传变，认清疾病的局部和整体的关系，才能制订出全面的治疗原则。

【选注】

《医宗金鉴》：“若中焦虚竭，不能消化水谷，谷气不受，则上焦不相为用而失和也。失和则谷气郁而不宣，故善噫也。下焦虚竭，不能供升生之气于中焦，则失和也。失和则肾气独沉，自不能禁，故前遗溺而后失便也。”

19.师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢；小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔。

【词解】

鹜：水鸟，其粪溏而不成形。又说鸭一名鹜。

【诠解】

本条是论述三焦的辨证。热在上焦，肺热燥火内盛，耗伤肺阴，肺叶不润，则为燥咳肺痿。热在中焦，脾胃热盛，伤津耗液不润大肠，故大便燥实坚硬。热在下焦，肾与膀胱热盛，迫血妄行，则为尿血。煎熬尿液，故尿少而赤疼，或热炼为砂淋、石淋与尿闭等证。

大肠有寒，水谷不分，则水粪杂下而为鹜溏。大肠有热，燥伤肠液，涩滞不行，称为肠垢，故大便脓血，黏滞而臭。小肠有寒，阳不化阴，湿浊停留，故下重便血。小肠有热，热向下注，蓄于肛门，则为痔。

【选注】

《医宗金鉴》：“热在上焦者，篇中所谓肺痿吐涎沫也。热在中焦者，篇中所谓腹满坚痛也。热在下焦者，篇中所谓小便淋沥也。其外大肠有寒者，多清彻鹜溏，即下利溏泻也。有热者，便稠粘肠垢，即下利脓血也。小肠有寒者，下重便血，即结阴便血也。有热者，热流于大肠，蓄于肛门，必病痔也。”

20.问曰：病有积、有聚、有气，何谓也？师曰：积者藏病也，终不移；聚者府病也，发作有时，展转痛移，为可治；气者胁下痛，按之则愈，复发，为气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐傍；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。

【词解】

气：，恐为谷之误，即食气。

【诠解】

本条是论述积聚气的辨证，并说明积聚的脉诊。积病在脏，由于气郁血瘀，阴凝积结在脏，所以形成痞块，推之不移，痛有定处。聚病在腑，由于气郁而滞，感寒而聚，偏聚于腑，所以痛无定处，发作有时，推之能移。聚病其根不深，较积病易治。气即食积之病，由于脾胃宿食停滞，胃壅肝郁，所以恶心嗳气，腹满胁痛，按之则气血流畅，疼痛缓和，但不久又气壅肝郁，胁下疼痛。

诊断积病的重要方法，脉来细而附骨，就是积病。因为气郁血瘀，阴凝积结在脏，所以气血荣卫不能上行而外达，脉来细而沉，好像附在骨上。可以根据脉沉细出现的部位，诊断积病的部位。如寸口脉沉细，积病在胸中；寸口微上脉沉细，积病喉中；关位脉沉细，积病在脐旁；关位微上脉沉细，积病在心下；关脉微下脉沉细，积病在少腹；尺部脉沉细，积病在气冲；沉细脉象在左脉出现，积病在身体左侧；沉细脉象在右脉出现，积病在身体右侧；沉细脉象在左右两侧出现，积病在中央。治疗积病的立法处方，要根据不同部位，用不同的方法。

【选注】

《医宗金鉴》：“积者藏病，无时不有，不移其处也。聚者府病，发作有时，展转痛移也，为可治，谓府病易治也。气者，饮积胁下痛也，按之则止，不按复痛，以水气得按暂散，故痛暂止也。此即其证而言之。然诸积大法，尤当以诊候之也，脉来沉伏附骨而细者，乃诸积之诊也。若见两寸，积在胸中也；微出近鱼际，积在喉中也。两关，积在脐傍也；上关近寸，积在心下也；微下近尺，积在少腹也。尺中，积在气冲也；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，谓左右俱见，积在中央也。各以其部之处，而诊积之所在也。”

结语

本篇主要是论述五脏风热，阴寒的辨证方法。所谓中风，代表阳证、实证。中寒代表阴证、虚证。可知风和寒是代表两类不同性质的疾病。五脏之风寒和真脏脉，说明在脏腑病机辨证过程中，一要辨准疾病的部位，二要辨清疾病的性质，三要辨明疾病的程度。

本病也论述肝着、肾着、脾约三种病的辨证论治方法。肝着非只肝病，是肝脉肺络郁滞之病，故治以旋覆花汤，活血通络，下气散结。肾着非只肾病，是寒湿留着于腰部，故治以甘姜苓术汤温中散湿，健脾利水。脾约非只脾病，是胃强约束脾阴之病，故治以麻子仁丸泄胃热，滋脾阴。以上三病的辨证论治，说明要掌握辨证论治的一般规律，也要掌握辨证论治的特殊规律。

本篇论述三焦辨证，说明上、中、下三焦相互为用，彼此制约，平衡协调的关系。