金匮要略诠解 痰饮咳嗽病脉证并治第十二

概说

本篇共有条文四十一条，载方一十九首，附方一首。篇中从第一条至第十五条，皆有论而无方，重点论述了痰饮的分类，证候特点，以及治疗原则等，故可目之为本篇的总论。从第十六条至第三十二条，基本上是有论有方，针对痰、悬、溢、支、留诸饮进行了辨证论治，并指出了痰饮病的脉诊和预后，故可目之为本篇的各论。本篇论证精彩，铮铮有声，是古今治痰饮病的绝唱。

1.问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

【词解】

痰饮：是指狭义的痰饮，为四饮之一。痰饮又称淡饮，形容清稀流动之状。

悬饮：是指水饮留于胁下，如同悬挂之物而不上不下，偏于一侧。

溢饮：是指水饮泛溢于外。

支饮：是指水饮结于心下两边，如树枝旁出，又解为支撑上逆之状。

【诠解】

本条是论述痰饮病分类。由于水饮停留的部位不同和主证不同，所以又分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种类型。

【选注】

《金匮要略论注》：“饮非痰，乃实有形之水也。其所因不同，所居不同，故有痰、悬、溢、支之分。悬者如物空悬，悬于膈上而不下也；溢者如水旁积，满盈而偏溢支体也；支者如果在枝，偏旁而不正中也。痰饮者，亦即饮与涎相杂，久留不去者，其间或凝或不凝，凝者为痰，不凝者为饮也。”

《医宗金鉴》：“夫饮有四，而此独以痰饮名。总之，水积阴或为饮，饮凝阳或为痰，则分而言之，饮有四，合而言之，总为痰饮而已。”

2.问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【词解】

素盛今瘦：指未病之前，身体丰满，已病之后，则身体消瘦。

沥沥有声：水饮在肠内流动时所发出的声音，同“漉漉有声”。

咳逆倚息：指咳嗽气逆不得平卧，只能倚物坐息。

【诠解】

本条是论述四饮的病机和主证。痰饮病是由于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能敷布津液，而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，所以沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮，不得充养肢体，所以日见消瘦。

悬饮病是由于水饮形成以后，停留积聚在胁下，气机升降不利，所以咳唾时牵引胁肋疼痛。

溢饮是由于水饮形成之后，停积于内，泛溢于四肢体表，故身体疼痛而沉重。水邪郁滞，表闭不开，故不汗出。

支饮是水饮停留在心下的胸膈，水气凌肺，气失宣降，而咳逆倚息，不能平卧，气逆于上，饮停不化，故形如水肿。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“水性下走，而高原之水流入于川，川入于海。塞其川，则洪水泛溢，而人之饮水亦若是。《内经》曰：‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。’今所饮之水，或因脾土壅塞而不行，或因肺气涩滞而不通，以致流溢，随处停积。水入肠间者，大肠属金主气，小肠属火，水与火气相搏，气火皆动，故水入不得，流走肠间，沥沥有声，是名痰饮。然肠胃与肌肤合，素受水谷之气，长养而肥盛，今为水所病，故肌肉消瘦也。水入胁下者，属足少阳经，少阳经脉从缺盆下胸中，循胁里，过季胁之部分，其经多气属相火，今为水所积，其气不利，从火上逆胸中，遂为咳唾，吊引胁下痛，是名悬饮。水泛溢于表，表阳也，流入四肢者，四肢为诸阳之本，十二经脉之所起，水至其处，若不胜其表之阳，则水散当为汗出，今不汗，是阳不胜水，反被阻碍经脉荣卫之行，故身体疼重，是名溢饮。水流入肠间，宗气不利，阳不得升，阴不得降，呼吸之息，与水迎逆于其间，遂作咳逆倚息短气不得卧。荣卫皆不利，故形如肿也，是名支饮。”

3.水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。

【词解】

水在心：水，是指水饮。在心，是指水饮影响于心。

心下坚筑：是指心下痞坚，而又筑筑惕惕，悸动不安。

【诠解】

本条是论述水饮影响于心的辨证。水饮形成之后，停于心下，聚而动荡，上凌于心，内搏阳气，故心下坚筑。饮邪遏阻心阳，宗气滞而不畅，故见短气。阴寒凝聚，水饮内停，故恶水，不欲饮。

【选注】

《金匮要略论注》：“心主火，水逼之，故气收而筑，如相攻然。坚者，凝阴之象。短气，心气抑而宗气弱，则呼气自短也。恶水不欲饮，水本为火仇，水多则恶益增矣。”

4.水在肺，吐涎沫，欲饮水。

【诠解】

本条是论述水饮影响于肺的辨证。水饮形成之后，饮邪射肺，肺气激动水饮，水随气泛，故上吐涎沫。由于多吐涎沫，耗损津液，故又口干欲饮。

【选注】

《金匮要略心典》：“吐涎沫者，气火相激，而水从气泛也，欲饮水者，水独聚肺，而诸经失溉也。”

5.水在脾，少气身重。

【诠解】

本条是论述水饮影响于脾的辨证。水饮形成之后，饮邪困脾，中阳不运，湿浊不化，停于肢体，故身重。脾不运化，则气血不足，故少气倦怠。

【选注】

《金匮要略论注》：“脾主肌肉，且恶湿，得水气则濡滞而重，脾精不运，则中气不足，而倦怠少气矣。”

6.水在肝，胁下支满，嚏而痛。

【词解】

支满：支撑胀满。

【诠解】

本条是论述水饮影响于肝的辨证。水饮形成之后，饮邪壅塞于肝，肝络不畅，故胁下支撑胀满，嚏时引胁内痛。

【选注】

《金匮要略心典》：“肝脉布胁肋，水在肝，故胁下支满，支满犹偏满也。嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏时则相引而痛也。”

7.水在肾，心下悸。

【诠解】

本条论述水饮影响于肾的辨证。水饮形成之后，饮邪犯肾，肾不主水，水饮上逆，水气凌心，故心下悸动。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“心属火而宅神，畏水者也。今火在肾，肾水愈盛，上乘于心，火气内郁，神灵不安，故作悸动，筑筑然惧也。”

8.夫心下有留饮，其人背寒，冷如水大。

【诠解】

本条是论述留饮的辨证。水饮形成之后，饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背寒冷如水大。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“心之俞出于背，背阳也。心有留饮，则火气不行，惟是寒饮注其俞，出于背。寒冷如掌大，论其俞之处，明其背之非尽寒也。”

9.留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已一作：转甚。

【诠解】

本条是论述留饮的辨证。饮成之后，若留于胁下，肝络闭阻，壅塞不通，阻碍阴阳升降之机，故胁下痛引缺盆。咳嗽之时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。

【选注】

《金匮要略直解》：“缺盆者，五脏六腑之道，故饮留于胁下，而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽，咳嗽则痛引胁下而转甚，此属悬饮。”

10.胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

【诠解】

本条论述胸中留饮的两种变化。水饮停留在胸中，压抑肺气，故其人短气。肺气不利，气不布津，故又口渴。

饮邪留于胸中，渐渐增多，又流于四肢，而使关节气血痹着不通，则四肢历节疼痛。凡有留饮，必滞于气，故其脉沉。沉脉主气郁，又主水结，故可一脉两断。

【选注】

《金匮要略悬解》：“饮阻窍隧，肺无降路，津液凝滞，故短气而渴。湿流关节，故四肢关节烦痛，此饮之自胸膈而流四肢者，所谓溢饮也。”

11.膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。

【词解】

目泣自出：指痰喘剧咳，气逆而甚，则使眼泪自出。

振振身剧：形容咳时身体努动振振而摇，坐立不稳之状。

伏饮：水饮潜伏于内，而有巢囊，不易治愈。

【诠解】

本条是论述膈上伏饮的辨证。膈上有伏饮，又外感风寒，闭塞肺气，则使伏饮加重，饮邪射肺，故胸肺胀满，喘息咳嗽，呕吐痰涎，咳喘胀满，肺气不胜其扰，则目泣自出。风寒束于外，水饮动于中，阳气不得宣通，故发热恶寒，背痛腰疼，身体振振动而剧。

【选注】

《金匮要略浅注》：“饮留而不去，谓之留饮。伏而难攻，谓之伏饮。膈上伏饮之病，时见痰满喘咳，病根已伏其中，一值外邪暴中，其内饮与外邪相援，一时吐露迅发，则以外邪之为寒热，背痛，腰疼；激出内饮之痰满喘咳大作，以致目泣自出，其人振振身堵剧，因以断之曰，必有伏饮。俗谓哮喘，即是此证。”

12.夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也。

【词解】

脉双弦：是指两手寸口脉俱弦。

偏弦：是指一手寸口脉弦。

【诠解】

本条是论述痰饮的病因和辨证。由于食少饮多，水液内停，聚而为饮，水饮上逆于肺，故轻微者，仅见短气。重者暴发喘满。水饮重者，停于心下，上凌于心，故心悸。痰饮之邪多停留于一处，故常见一侧脉弦。脉双弦者，阴气盛也，为寒疝之疾。又往往由于大下之后，脾胃虚寒，导致全身虚寒，则脉双弦。

【选注】

《金匮要略心典》：“饮水过多，水溢入肺者，则为喘满，水停心下者，甚则水气凌心而悸，微则气被饮抑而短也。双弦者，两手皆弦，寒气周体也。偏弦者，一手独弦，饮气偏注也。”

13.肺饮不弦，但苦喘短气。

【诠解】

本条是论述肺饮的辨证。由于肺气不化，不能通调水道，水饮之邪上停于肺，肺气受阻而不利，故但苦喘短气。肾阳尚能温和，又无风寒外束，仅有肺中微饮，故脉来不弦。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“脉弦为水为饮，今肺饮而曰不弦，何也？水积则弦，未积则不弦，非谓肺饮尽不弦也。此言饮未积，犹得害其阳，虽不为他病，亦适成其苦喘短气也。”

《金匮要略心典》：“肺饮，饮之在肺中者，五脏独有肺饮，以其虚而能受也，肺主气而司呼吸，苦喘短气，肺病已著，脉虽不弦，可以知其有饮矣。”

14.支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

【词解】

脉平：谓平和之脉。

【诠解】

本条是论述支饮的辨证。支饮轻证，未伤脉络，故其脉平。饮邪支撑，上附于肺，肺气不能宣降，故短气，喘而不能卧。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“脉平当无病，何以有病而反平也，正与不弦意同，明其虽有支饮，而饮尚不留伏，不停积，以其在上焦，未及胸中，不伤经脉，故脉平，然碍其阴阳升降，故喘不能卧短气耳。”

【诠解】

15.病痰饮者，当以温药和之。

本条是论述痰饮病的治疗大法。痰饮的形成，是由于胃虚，不能游溢精气，上输于脾；脾虚不能散精，上归于肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚弱，不能化气行水。水精不能四布，水湿停留，积为水饮。水饮多在肺、脾、肾所虚之处，停留为患。总之，人体内水液流行因虚而停，因寒而凝，聚成痰饮，病变多端。治宜温药和之，温药可化水饮为气，可使水气流行，水饮消散，津液布达，以致和平。用温药暖脾胃，可以运化；温暖肺气，可以通调水道；温暖肾阳，可以化气，则水液按其常度流行，不停不聚，痰饮无由而生。

痰饮病为阳不化阴，本虚标实之病。若久用温补，则滞腻而不去；若久用燥热，则结而不散；若久用寒凉，则饮凝越多；若久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑亦虚，导致饮去而复聚。故痰饮病的重要治疗大法，是当以温药和之。至于寒凉补泻等法，可暂用一时，实非长久之计。仲景提出治以温药和之的原则，治缓而力专，正邪兼顾，是耐人寻味的。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道。”

《金匮要略方论本义》：“言和之，则不耑事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”

《金匮悬解》：“痰饮水寒土湿，火凉金寒，精气堙郁所作，当以温药和之，寒消湿化，自然涣解。盖土不得火，湿气滋生，此痰饮化生之原也。土湿则土不生金，痰凝于心胸，下不制水，饮聚于肠胃，肺冷故气不化，水熏蒸而为痰，肾寒故水不化气，停瘀而为饮，是以当温也。”

16.心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两　桂枝　白术各三两　甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

【诠解】

本条是论述痰饮的证治。由于心胸之阳气不振，不能温化水饮，而脾胃虚弱，又不能运化水湿，痰饮之邪留于心下不去，所以胸胁支满。饮邪上犯，清阳不升，所以头目眩晕。

治以苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通畅三焦。本方温暖心脾之阳，以化水饮之邪，是用温药治饮的代表方。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“此痰饮之在胃，而痞塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气行愈不能利，清阳之气不通，眩晕随之矣。此虽痰饮之邪未尝离胃，而病气所侵，已如斯矣。主之以苓桂术甘汤，燥土升阳，导水补胃，化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也。脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大义用之诸饮，亦无不行矣。”

【病案举例】

陈某，女，65岁。素有痰嗽旧疾，饱食后与人垢詈不胜，眴然而踣，不省人事，抬至家中，更医多人，迄未得效……1979年9月10日初诊，病者面色黯青，昏不知人，时太息，胸腹膨隆，哕声频频，唇部动不息，牙关微紧，脉细弦若丝，启口视舌，舌苔腻，质暗红，此为痰浊食积滞塞中脘为恙也。

俾用瓜蒂散1.4克、麝香0.15克调匀灌服，越二时许，吐出酸腐积食，杂以大量痰涎，泄下痰沫甚夥。翌日二诊时，人事已清，且能啜粥。觉气短，心悸而喘，起坐则头眩欲仆。脉细弦，苔腻而斑剥。盖吐后脾胃气伤，健运失职，水湿内停，上冲为眩，凌心则悸，冲肺作喘。治以扶阳涤饮法：

茯苓30克，桂枝15克，白术12克，甘草10克，六剂而安。

（摘自《中医杂志》1981,12:21）

17.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之方见上。肾气丸亦主之方见妇人杂病中。

【词解】

微饮：是指轻微的痰饮。

【诠解】

本条论述痰饮病的辨证论治。由于阳虚而不能化气行水，心脾气弱，不能运化水湿，而使微饮内留，妨碍升降之机，所以常有短气之证。用苓桂术甘汤，温化中焦，使水邪从小便排出。若为肾阳虚弱，不能温阳化气，小腹拘急不仁，而小便不利，或见畏寒肢冷，用肾气丸温养肾气，以助气化，而利水消饮。痰饮的由来多是肺、脾、肾的气化不及所致，然治疗方法，应有侧重。苓桂术甘汤是侧重于脾，而肾气丸则是侧重于肾。

【选注】

《金匮要略心典》：“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也，治水必自小便去之，苓桂术甘盖土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”

《金匮要略浅注补正》：“有饮者，必短气，诚以水化则为气，水不化则气不生，故呼出之气短也；水停则阻气，水不化则气不降，故吸气短也。水饮重者，则兼有咳满等证；若但短气而不兼咳满等证者，为饮未透，但有微饮而已。凡水饮皆当利小便，此短气也，尤属水停不化，亟当从小便而利去之也。”

18.病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮，欲去故也。甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂大者，三枚　半夏十二枚　以水一升，煮取半升，去滓　芍药五枚　甘草如指大一枚，炙一本作无

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

【词解】

欲自利：病人未经攻下而欲要下利。

利反快：是指下利之后，病人感觉症状轻快。

【诠解】

本条论述留饮的证治。留饮，指饮邪留于心下不解，饮留则气滞而脉道不利，故脉则伏。若正气拒饮欲从下去，故其人欲自利，因利则心下坚满而反快，可知饮有下解之势。但留饮已有巢穴可据，不能得下即去，故又心下续坚满。治宜因势利导，采通因通用之法，以甘遂半夏汤泻下而除。方中甘遂攻逐水饮，通利二便；半夏散结除痰；芍药敛阴液，去水气；白蜜、甘草缓中解毒，安中和胃。甘草与甘遂相反，合而用之，可增加攻逐水饮的功效。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“病者脉伏，为水邪所压混，气血不能通，故脉反伏而不见也。其人欲自利，利反快，水流湿而就下，以下为暂泄其势，故暂安适也。然旋利而心下续坚满，此水邪有根蒂以维系之，不可以顺其下利之势而为削减也，故曰此为留饮欲去故也。盖阴之气立其基，水饮之邪成其穴，非开破导利之不可也。主之以甘遂半夏汤，甘遂以驱邪为义，半夏以开破为功，而俱兼燥土益阳之治；佐以芍药收阴，甘草益胃，更用蜜半升和药汁，引入阴分，阴邪留伏之处而经理之，八合顿服之，求其一泄无余也。”

19.脉浮而细滑，伤饮。

【词解】

伤饮：指被饮所伤。

【诠解】

本条论初伤于饮的脉象。此证因外证未解，若饮水过多，水气不行，在中则心下必悸；在下小便不利，必苦里急。脉浮主表有邪，细而滑则主内伤于饮。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“脉浮而细，即弦也，兼滑，饮中有痰也，此痰饮之脉也，但在胃不浮矣，浮不在胃也。”

《金匮要略心典》：“伤饮过多也，气资于饮，饮多反伤气，故脉浮而细滑，则饮之微也。”

20.脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

【诠解】

本条论述寒饮冬夏难治之脉。由于寒饮内停，故脉弦。寒饮久郁，郁阳化热，故脉数；冬季寒冷，饮邪加重，欲温其寒，不利于热；夏季炎热，郁热加重，欲清其热，不利于饮。故曰：冬夏难治。

【选注】

《金匮要略论注》：“脉数弦者，当下其寒，可知弦数之脉，为阳中有阴，故曰有寒饮。病既阳中有阴，值大寒大热，病气复因时令而变，东垣所谓复病也。复病深而易感，故曰冬夏难治。”

《金匮要略心典》：“脉弦数而有寒饮，则病与脉相左，魏氏所谓饮自寒而挟自热是也。夫相左者，必相持。冬则时寒助饮，欲以热攻，则脉数必甚；夏则时热助脉，欲以寒治，则寒饮为碍，故曰难治。”

21.脉沉而弦者，悬饮内痛。

【词解】

内痛：指胁内疼痛。

【诠解】

本条论述悬饮的脉证。悬饮结在胁下，胁主里，故脉沉，弦主饮，故脉沉而弦。悬饮在胁，困郁脉络，故胁内有牵引性疼痛。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“脉沉病在里也，凡弦者为痛，为饮，为癖。悬饮结积，在内作痛，故脉见沉弦。”

22.病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花熬　甘遂　大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快之后，糜粥自养。

【诠解】

本条论述悬饮的治法。饮邪结实，僻于胁下，故用十枣汤破结逐水。方中大戟泻脏腑水湿；芫花散水饮结聚；甘遂泻经络水湿；大枣十枚，调和诸药，缓解药毒，使峻下之后不伤正气。大戟、芫花、甘遂三药为末，每服2~3克，一日一次，清晨空腹，浓煎枣汤调下。

【选注】

《金匮要略论注》：“十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰被癖须用芫花。合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤；若稍缓而为水气喘急浮肿。《三因方》以十枣汤，药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于交通者也。”

【病案举例】

宋某，男，40岁。患胸腔积水，经过多次引流放水，但时放时生。病人全身虚胖，行动气喘，自谓右胸连胁，痛胀不舒，不能深呼吸及右侧睡卧，大便时干。按诊后以十枣汤治之，当时以大枣煨烂后去皮核将药末包入，每天服药一次，三味药末等量，总量不超过一钱，服一周。据病人反映，每次药后二小时，即开始腹泻腹痛，初带粪便，后段即纯下稀水，便后胀痛见轻，余嘱令继服，又一周，下水仍同前，胸胁胀痛已不明显。再令服至十六天时，泻下物已为粪便，不见稀水，乃令停药观察，症状消失，恢复上班工作。

（摘自《北京中医学院学报》1981,1:21）

23.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两，去节　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　杏仁四十个，去皮尖　生姜三两　大枣十二枚　石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄去节，三两　芍药三两　五味子半升　干姜三两　甘草三两，炙　细辛三两　桂枝三两，去皮　半夏半升，汤洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【诠解】

本条是论溢饮的证治。水饮之邪不散，若外溢于肌表四肢，郁遏荣卫之气，故身体疼重而无汗。饮邪停留体表，故当发其汗，使水饮从汗而解。

大青龙汤治溢饮而兼热证，小青龙汤治溢饮而兼寒证。大青龙汤方用麻黄汤的麻黄、桂枝、杏仁、甘草发汗宣肺，以散水气；生姜、大枣调和脾胃，而利营卫；石膏清解阳郁之热。

小青龙汤方用麻黄、桂枝发汗散饮，宣肺行津；干姜、细辛、半夏温中化饮，散寒降逆；五味子收敛肺气；芍药敛阴护正；甘草和药守中。大青龙汤治溢饮，而兼烦躁；小青龙汤治溢饮而兼咳喘。

【选注】

《金匮要略编注》：“此出溢饮之方也。溢饮者，风寒伤于胸膈，表里气郁不宣，则饮水流行，归于四肢，皮肿肿满，当汗出而不汗出，身体疼重，此表里风寒两伤。偏于表寒多者，故以麻桂二汤去芍药加石膏，为大青龙，并驱表里之邪，石膏以清风化之热，使阳气通而邪从汗解，饮从下渗；或因寒邪而偏伤于内，脾胃气逆，痰饮溢出躯壳肌肉之间，浮肿疼重者，当以小青龙汤逐痰解表，使内之饮无地可容，故小青龙汤亦主之。”

【病案举例1】

陈某，男，44岁，医生。1976年12月6日初诊，诊断：哮喘性支气管炎。起始两侧鼻腔作痒、喷嚏频作、鼻流清涕，继而咳喘痰鸣，胸闷气短，咯大量泡沫样痰，夜间尤甚，不能平卧。两肺听诊：满布哮鸣音。曾屡用强的松、扑尔敏、抗生素及胎盘组织液等治疗，不能奏效，乃停用西药，求治于中医。辨证属寒饮伏肺，累及肺肾，升降气机失调，拟予温肺化饮为主，参以温肾纳气之品，选用小青龙汤。

处方：麻黄9克，桂枝9克，白芍15克，干姜4.5克，细辛15克，五味子9克，制半夏9克，甘草6克。3剂。另用紫河车研末，空心胶囊装。每服9克，1日3次，连续服用3个月。

药后症状基本控制，继服中药7剂。后随访两个冬天，病情未作，基本痊愈。

（摘自《上海中医药杂志》1980,4:38）

【病案举例2】

吕某，男，46岁。

四肢肿胀酸痛已十余日。仰手诊脉为之吃力，西医诊为神经炎，注射维生素无效。视其人身体魁梧，面色鲜泽。舌红而苔腻，脉浮且大，按其手足有凹陷。自称身上经常出汗，惟手足不出。

辨证：脉浮为表，大为阳郁，《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体酸重，谓云溢饮。”又说：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”此证四肢肿胀，脉又浮大，为“溢饮”无疑。遂用大青龙汤加薏米、茯苓皮，服两剂而瘳。

（刘渡舟治验）

24.膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方

木防己三两　石膏十二枚，鸡子大　桂枝二两　人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己加茯苓芒硝汤方

木防己　桂枝各二两　芒硝三合　人参　茯苓各四两

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

【词解】

面色黧黑：是指面色黑兼黄。

虚者：指心下痞坚变为柔软。

实者：是指心下仍然痞坚，病根未去。

【诠解】

本条是论述支饮的证治。膈间有支饮，水饮上逆于肺，故咳喘胸满。饮邪聚结于中，故心下痞坚。寒饮凝聚于里，阳气不得外达，营卫运行不利，故面色黧黑；水饮内结，故脉沉紧。本证得之数十日之久，医见心下痞，而用吐下之法不愈。此为支饮在于膈间，虚实皆有，病情复杂。

治用木防己汤，行水散结，补虚消痞。方中木防己辛温，通结气，散留饮；桂枝温通经脉，温化水饮；石膏清除伏郁之阳热；人参补肺脾之气，恢复久病吐下之虚损。四药合用，可以温化水饮，消散痞坚，降逆平喘，扶正补虚。

服木防己汤之后，痞坚消散，变成柔软，为病已愈。若药后心下仍然痞坚，几日后复发，再用本方不愈者，可用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。本方加芒硝者，软坚以破凝结之邪；加茯苓者，行水化饮，导水下行；去石膏者，避其气寒而尽防己、桂枝温通之用。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“心肺在膈上，肺主气，心主血，今支饮在膈间，气血皆不通利，气不利，则与水同逆于肺而发喘满。血不利，则与水杂揉，结于心下而为痞坚。肾气上应水饮，肾水之色黑，故黧黑之色见于面也。脉沉为水，紧为寒，非别有寒邪，即水气之寒也。医虽以吐下之法治，然药不切于病，故不愈。用木防己者，味辛温能散留饮结气，又主肺气喘满，所以为主治。石膏味辛甘微寒，主心下逆气，清肺定喘，人参味甘温补心肺气不足，皆为防己之佐，桂枝辛热，通血脉开结气，且支饮得温则行，又宣导诸药，用之为使，若邪客之浅，在气分而多虚者，服之即愈。若邪客之深，在血分多而实者，则愈后必再发。以石膏为气分之药，故去之，芒硝味咸寒为血分药，能治痰结，去坚消血癖，茯苓伐肾邪，治心下坚满，佐芒硝则行水之力益倍，故加之。”

【病案举例】

俞某，男，56岁，农民。于1978年2月2日诊治。

患者慢性咳嗽史已10年，遇冷天更甚，面色黧黑，精神疲乏，咳嗽气逆近日增剧，痰呈泡沫样，头昏且晕，畏寒，纳差脘胀，时觉呕恶，呕吐痰涎，眼胞浮肿，唇紫，舌质红苔薄白腻，脉象浮大而软。检查：慢性病容，桶形胸，两肺呼吸音低，粗糙，两下肺闻及湿性啰音，心无异常发现，胸透肺纹理增深，横膈下降，双肺透光度增强，诊断：气管炎，肺气肿。此属痰饮，治以木防己汤加味：

桂枝、制半夏、东白芍、百部、石膏各10克，党参30克，防己15克，干姜、五味各5克，服五剂后，呕吐已止，脘胀已除，前方继服7剂，病情显著缓解。

（摘自《成都中医学院学报》1979,3:71）

25.心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两　白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

【词解】

冒眩：冒，阴浊蔽住清阳。眩，目中生黑花，而有眩晕之意。

【诠解】

本条是论述支饮发生眩冒的证治。由于脾胃虚弱，不能运化水湿，饮邪停于心下，上乘清阳之位，所以头目昏冒，痛苦已极。

治以泽泻汤，健脾行饮，消阴通阳。方中白术健脾益气，运化水湿，升清降浊；泽泻利水消饮，降浊消阴。

【选注】

《金匮要略论注》：“支饮在心下，虽不正中而近心，则心火为水气所蚀。心者君火，为阳气之宗，所谓火明外视，阳气有权也；饮气相蚀，阴气盛而清阳阻抑，又适与气道相干，故冒眩。冒着，如有物蒙之也；眩者，目见黑也。肾为水之源，泽泻味咸入肾，故以之泻其本而标自行。白术者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故曰泽泻汤。”

【病案举例】

魏某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。

辨证：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩，其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。

治法：渗利水饮之邪。

方药：泽泻24克，白术10克。

此方服一剂而有效，不改方，共服5剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等症愈其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。

（摘自《中医杂志》1980,9:18）

26.支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺　大黄六两　枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

【诠解】

本条是论述支饮胸满的证治。痰饮结聚，郁而化热，饮热郁蒸，散漫胸间，所以胸满；若饮热郁于胃肠，胃肠气滞不通，故腹满疼痛。

本证为支饮，又挟有湿热蕴结于胸腹，故治以厚朴大黄汤，理气散满，疏导胃肠。方中厚朴降气，枳实理气，开滞消痞；大黄之量最重，泻胃肠之滞热，泻水饮有形之邪气。本方以枳实、厚朴利气行饮，推荡向下，又用大黄疏导胃肠，泻下而去，可收痰饮湿满并治之功。

【选注】

《金匮要略浅注》：“此节指支饮在胸，进一层立论。云胸满者，胸为阳位，饮停于下，下焦不通，逆行渐高，充满于胸故也。主以厚朴大黄汤者，是调其气分，开其下口，使上焦之饮，顺流而下。厚朴、枳实皆气分之药，能调上焦之气，使气行而水亦行也，继以大黄之推荡，直通地道，领支饮以下行，有何胸满之足患哉。此方药品与小承气同，其分量、主治不同，学者宜体认古人用药之妙。”

27.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之方见肺痈中。

【诠解】

本条是论述支饮不得息的证治。支饮阻于胸膈，肺气不利，痰涎壅塞，则胸满咳喘，呼吸困难。

治以葶苈大枣泻肺汤，专泻肺气，而逐痰饮。方中葶苈子泻肺下气，破水逐饮，令肺气通降，则气行水降；大枣安中，补气血，益津液，以杜泻下之虚，本方泻肺治水，虽峻而不伤正。

【选注】

《金匮要略编注》：“此支饮偏溢于肺也。支饮贮于胸膈，上干于肺，气逆则呼吸难以通彻，故不得息。然急则治标，所以佐大枣之甘养胃和中以保脾，葶苈之苦以泻肺，俾肺气通调，脾得转输，为峻攻支饮在肺之主方也。

28.呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也。小半夏汤主之《千金》云：小半夏加茯苓汤。

小半夏汤方

半夏一升　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

【诠解】

本条论述支饮呕吐的证治。胃有饮邪，气不和降，则呕吐。若饮邪吐尽，胃阳得复，故口渴。口渴为饮邪已去，胃气已复，故曰“渴者为欲解”。若呕吐不尽，饮邪仍在胃中，而胃阳不复，故口不渴。此为心下有支饮，故治宜小半夏汤。方中生姜辛散走窜，温化寒凝，消散水饮，饮去则胃和呕止；半夏涤痰行水，降逆止呕。

【选注】

《金匮要略心典》：“此为饮多而呕者言。渴者饮从呕去，故欲解；若不渴，则知其支饮仍在，而呕亦未止。半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮；生姜制半夏之悍，且可散结止呕。”

【病案举例】

患者郝某，男，65岁。呕吐频繁，而口不渴，所吐皆为痰涎之物。脉弦而滑，舌苔白滑且腻。辨为胃中有饮。

处方：半夏15克，生姜15克，陈皮10克。一剂即愈。

（刘渡舟治验）

29.腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

防己椒目葶苈大黄丸方

防己　椒目　葶苈熬　大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。

【诠解】

本条论述肠间有水气的证治，由于脾胃不能运化水湿，肺气不能通调水道，水饮停滞，走于肠间，故腹中胀满，而沥沥有声可闻。水走肠间，津液不能上承，所以口干舌燥。

治以己椒苈黄丸，分消水饮，导邪下出。方中防己宣通肺气，通调水道，下利水湿；葶苈子泻肺下气，使水气下行；椒目利水逐饮；大黄通利大便，攻逐实邪从大便而出。本方能通利水道，攻坚决壅，前后分消，则诸证自愈。方后自注云：“日三服，稍增，口中有津液，渴者，加芒硝半两”，说明运化通调之职，稍有恢复，故口中有津液。但水饮结聚未去，加芒硝以破水饮结聚。

【选注】

《金匮玉函经二注》：“肺与大肠，合为表里。肺本通调水道，下输膀胱，仅从其合，积于肠间，水积则金气不宣，郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口干舌燥。防己、椒目、葶苈，皆能利水，行积聚结气。而葶苈尤能利小肠，然肠胃水谷之气，若腹满者，非轻剂所能治，加大黄以泻之。”

【病案举例】

傅刘氏，年35岁，因患闭经，延医数人，有按瘀血论治者，有从血亏论治者，有从气血双虚而治者，医治年余，经未行而身体日衰。患者素体健壮，曾因怒气而逐渐食少，形瘦腹大，经闭，腹内漉漉有声，对坐即能听到。自言腹满甚，口干舌燥，舌淡苔薄白，双手脉均沉细而弦。脉症合参，证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方：

防己10克，川椒目15克，炒葶苈子10克，大黄10克（后入），水煎服二剂。

服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余，泻后除感乏力外，反而有腹中舒适与饥饿感，脉弦象亦减。余曰：药已中病，隔日再服一剂。

二诊：患者两次泻下后（第二次泻之痰水为前次的一半）身感舒适，饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨，嘱停药后以饮食调养。月后随访，经血已通，康复如前。

（摘自《山东中医学院学报》1980,1:54）

30.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升　生姜半斤　茯苓三两一法四两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

【词解】

卒呕吐：突然呕吐。

眩悸：是指头昏目眩，心悸而不安。

【诠解】

本条论述痰饮眩悸的证治。饮邪停于胃中，故心下作痞；水饮之气上逆，故卒然呕吐；水饮上逆，凌于心则悸；水邪蔽于清阳，则头目眩晕。

治以小半夏加茯苓汤，行水散痞，引水下行。方中生姜、半夏温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，而有降浊升清之功。

【选注】

《金匮要略心典》：“饮邪逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。”

【病案举例1】

黄某，女，41岁，工人。1974年6月14日初诊。

自诉于1973年3月起，每夜入寐不久，即起床独步梦游里许路程而返，或途中偶然惊醒折回，严重时一夜间梦游竟达四五次之多。曾服养心安神之剂经年无效，近月来呃逆频作，寐食几废，痛苦万状。望其面容苍黄，肌肤甲错，毛发枯黄，两目无神，舌淡，苔白湿润，呃声短弱，脉濡细无力。

审其脉证，属心脾两亏，精血虚耗，心肾不交，神不守舍。但为何屡进养心安神之剂不但无效，反而呃逆频作？沉思良久，才恍然有悟，盖中虚脾失健运，痰浊内生，补益滋腻之品最易与痰浊胶结，壅滞气机，致使胃失和降而上逆。然呃逆乃是病标，心脾两亏，肾精虚空，心肾不交，神不守舍为病本。治疗当标本兼顾，治标应力避香燥，以免加重标病。方选《金匮》小半夏加茯苓汤加味：太子参30克，姜半夏12克，茯苓24克，枇杷叶9克，白蜜30克（冲），姜汁少许。连服六剂。

二诊：上方服后呃逆大减，食欲增进，精神愉快。标病好转，胃得和降，转以图本为主。方拟：大枣18克，甘草9克，浮小麦30克，太子参30克，半夏9克，茯苓15克，远志6克，杞子15克，女贞子15克，菟丝子15克，连服四剂。

三诊：呃逆全止，寐安神宁，梦游四天内发一次，此后继服上方三十余剂，梦游痊愈。追访至今未见复发。

（摘自《广西中医药》1980,1:36）

【病案举例2】

袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩冒，呕吐时发，心悸，脘部作痞。脉弦滑，舌苔白滑。

辨证：呕吐、悸、眩、痞四证俱见，此乃膈间水饮也。

处方：半夏15克，茯苓30克，生姜15克。

服三剂病减轻，又服三剂痊愈。

（刘渡舟治验）

31.假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

泽泻一两一分　猪苓三分，去皮　茯苓三分　白术三分　桂二分，去皮

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

【词解】

瘦人：是指其人素盛今瘦而言。

脐下有悸：水气相搏于下，故脐下悸动。

癫眩：癫同颠，是指病人头目眩晕。又解，本证可令人昏冒扑地，所以叫癫眩。

【诠解】

本条论述痰饮上逆的证治。水饮积于下焦，其人小便不利，则水无去路，反逆而上行。若水气相搏，始于脐下，则脐下悸动；水气上冲于胃，故呕吐涎沫；水气上冒清阳，故头目眩晕。

治宜五苓散化气利水。方中白术健脾，运化水湿；茯苓健脾利肺，渗利水湿，桂枝温通阳气，以化水湿；猪苓、泽泻利膀胱之气，引水邪下出。

【选注】

《金匮要略心典》：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣；吐涎沫则水逆于中矣；甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。颠眩即头眩。苓、术、猪、泽甘淡渗泄，使肠间之水从小便出。用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”

附方

《外台》茯苓饮

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。

茯苓　人参　白术各三两　枳实二两　橘皮二两半　生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

【词解】

宿水：指素有水邪。

【诠解】

本方示痰饮有治本之法。胃气与水邪相搏，胃气拒水于外，故自吐水液。水邪虽去，而心胸间虚弱，不能行气化水，故气满不能食。本证治法，必须补脾消饮，攻补兼施。若不消痰气、令能食同时治疗，则旧饮去而新饮又聚，呕吐又发，循环往复，病久不愈。

治以茯苓饮，健脾益胃，行水化饮。方中人参、白术温补脾胃，令人能食；茯苓、生姜温通化饮，淡渗利湿，可消痰气；陈皮、枳实行气，运化水湿，使水液不停不聚，则痰饮可愈。

【选注】

《金匮要略编注》：“脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，贮于胸膈之间，满而上溢，故自吐出水后，邪去正虚，虚气上逆，满而不能食也。所以参、术大健脾气，使新饮不聚；姜、橘、枳实以驱胃家未尽之饮，曰消痰气，令能食耳。”

32.咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之方见上。

【诠解】

本条论述痰饮侵肺的证治。痰饮形成之后，若水停膈间，上犯入肺，故经常咳嗽短气，脉来端直以长如张弓之弦，乃饮邪凝结之候。

治以十枣汤，攻逐水饮，饮去则咳嗽自愈。

【选注】

《金匮要略心典》：“脉弦为水，咳而脉弦，知为水饮渍入肺也，十枣汤逐水气自大小便去，水去则肺宁而咳愈。”

33.夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤方见上。

【词解】

不卒死：虽不能马上死亡。

【诠解】

本条论述支饮久咳的证治。由于支饮久留膈上，饮邪结实，胸阳被郁，故胸中疼痛，心烦。支饮渍入肺中，故久咳不已。

久病支饮，阳气痹于胸，饮邪塞于肺，心肺俱病，若不卒死，可延止百日或一年。此证要用十枣汤以拔饮邪之根，如不用十枣汤则病不能去，终无愈期，而预后不良。

【选注】

《医门法律》：“五饮之中，独膈上支饮最为咳嗽根底，外邪入而合之固咳，即无外邪而支饮渍入肺中，自令人咳嗽不已，况支饮又蓄膈上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合邪也。以支饮之故，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁宇矣。去支饮用十枣汤，不嫌其峻，岂但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此别求良法。其曰咳家其脉弦为有水，十枣汤主之，正谓弦急之脉必以治饮为急也。其曰夫有支饮家咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤，此则可以死而不死者，仍不外是方，去其支饮，不几令人骇且疑乎？凡人胸膈，孰无支饮，其害何以若此之大，去其害何必若此之力，盖膈上为阳气所治，心肺所居，支饮横据其中，动肺则咳，动心则烦，搏击阳气则痛，迫处其中，荣卫不行，神魂无依，则卒死耳。至一百日或一年而不死，阳气未散，神魂未离，可知惟急去其邪，则可安其正，所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊，俾清明在躬，较悠悠姑待其死，何得何失也。”

34.久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

【诠解】

本条论述支饮久咳的预后。由于脾肺虚弱，津液化为痰饮，支饮停于胸中，肺气不利，故久咳数岁，缠绵不愈。病久正衰，故脉来虚弱。因顺合病情为可治；若饮邪盛而正气不支，脉来实大数者，则为脉证不顺，故其预后不良。若饮证脉虚，为阳虚有饮，头必苦眩。“其人本有支饮在胸中故也”为自注句，以说明眩冒之病是支饮，治属饮家而以苓桂术甘汤之法意在言外。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“久咳岁数，饮之留伏也久矣，证之成患也深矣。诊之脉弱者，久病正虚，是其常也，久病而邪亦衰，是其幸也，可以于补正气中寓逐水饮之法治之，徐徐可收功也，故曰可治。若夫诊其脉而实而大而数，则正虚而邪方盛，欲补其正，有妨于邪，欲攻其邪，有害于正，可决其死也；然此亦为治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景以扶阳益气为本，以温中散寒，清热散邪为斟酌，以导水于二便，宣水于发汗为权宜，何遽致于必死乎？再为谛脉虚者之证必苦冒，脉虚则气弱，气弱而水湿混杂于中，清阳之气必不能升，如物掩覆之，所以苦冒，其人本有支饮在胸中之故显然矣。仲景又明此治不必问之冒家也，还属之饮家，饮消而冒自除矣。”

35.咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之方见上。

【诠解】

本条论述支饮咳嗽的证治。寒饮内伏于胸膈，又因风寒外束，卫气闭塞，内饮外寒，壅塞肺气，故咳嗽，痰多白沫，气逆倚息而不得卧。

治以小青龙汤发散风寒，温中化饮，利痰降逆。

【选注】

《金匮要略编注》：“此表里合邪之治也。肺主声，变动为咳，胸中素积支饮，招邪内入，壅逆肺气，则咳逆倚息不得卧，是形容喘逆不能撑持，体躯难舒，呼吸之状也。故用小青龙汤之麻、桂、甘草开发腠理，以驱外邪从表而出；半夏、细辛温散内伏之风寒，而逐痰饮下行；干姜温肺行阳而散里寒；五味、白芍以收肺气之逆，使表风内饮，一剂而解，此乃寒风挟饮咳嗽之主方。”

36.青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

茯苓桂枝五味甘草汤方

茯苓四两　桂枝四两，去皮　甘草炙，三两　五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

【词解】

下已：是已服下小青龙汤。

多唾：吐出很多黏稠痰浊。

面翕热如醉状：是指面红而热，如醉酒之状。

下流阴股：是指虚火冲气下流到两腿的内侧。

【诠解】

本条是论述服小青龙汤后引动冲气的变证和救治。病人膈上有支饮，而肾气素虚，故寸脉沉，尺脉微。服小青龙汤后，饮气稍平，但辛温发散之品损伤阴液，扰动阳气，虚阳上越，随冲任之脉上冲胸咽，故气从少腹上冲胸咽，而口中干燥。阳虚不化，痰浊内生，故多唾稠痰。下元本虚又因发散而上浮，故其面翕热如醉状。冲气上及而复下流阴股，膀胱水液无气以化，故小便难。阳气虚弱，不能温暖四肢，故手足厥逆，麻木如痹。冲气往返，扰动痰饮，痰饮阻碍升清降浊，故时复眩晕。

治以桂苓五味甘草汤，扶阳敛冲以固肾气。方中桂枝扶心肾之阳，平冲降逆；茯苓化湿利水，偕桂枝可平冲逆之气；甘草补脾，配桂枝以补心阳之虚；五味子收敛冲气，潜阳于下。

【选注】

《金匮要略发微》：“阳气张于上，则冲气动于下。小青龙汤发其阳气太甚，则口多浊唾而燥。寸脉沉为有水，尺脉微而阳虚。手足厥逆者，中阳痹也。气从小腹上冲胸咽者，以麻黄、细辛之开泄太甚，少阴水气，被吸而上僭也。中阳既痹，故手足不仁。虚阳上浮，故其面翕热如醉状，且浮阳之上冒者，复下流阴股而吸其水道，致小便不利。阳不归根，故时上冒巅顶，方用苓桂五味甘草汤。”

《金匮要略心典》：“茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”

37.冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两　甘草　干姜　细辛各三两　五味半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【诠解】

本条论述冲气平后，咳饮又作的治法。服桂苓五味甘草汤后，冲气已止，但膈上支饮又聚，壅闭肺气，故胸满，咳嗽又作。

治以苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气止咳。于苓桂方中加干姜上温肺寒，运化津液，断其生痰之源；细辛温散寒饮之结，五味子收敛肺气；又有茯苓利水消饮；桂枝通阳降冲，温化胸肺水寒之邪。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“冲气即低，是阴抑而降矣；然降而不即降，反更咳胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之东道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓五味甘草汤去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎？虽云以治其咳满，而支饮之邪，亦可骎衰矣。”

《金匮要略心典》：“服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泄满止咳也。”

38.咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也；服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓四两　甘草　细辛　干姜各二两　五味子　半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【诠解】

本条在上条的基础上，论述冲气与饮逆的鉴别及饮逆的辨证论治。服苓甘五味姜辛汤后，可能有两种病情，一为支饮减轻，咳嗽，胸满已止。但细辛、干姜温散之品，而能下扰虚阳，虚火随冲任上冲至胸咽，上损津液，故口燥而渴。治以桂苓五味甘草汤，摄纳虚阳，平冲降逆。另一种病情为支饮上逆，反不渴。由于肺脾气虚，形成水饮，支饮留于胸膈，饮邪上乘清阳之位，故冒。饮邪犯胃，故呕吐清水痰涎。支饮不得降泄，逆冲于上，故冒者必呕。治以苓甘五味姜辛汤加半夏，温化寒饮，温散水气，行气降逆，饮逆之证可愈。

【选注】

《金匮要略论注》：“寒得热而消，故咳满即止；然热则津耗，津耗则渴；热伤元气，元气伤而阴乃侮阳，故冲气复发。故曰以细辛、干姜为热药也，因而津耗胃干，当遂渴。遂者，不止也，今不应止而止，故曰反，明是素有支饮，故火不胜水。但支饮必有的据，故曰支饮者法当冒，冒者必呕，呕者有水故也，故复纳半夏以去之。同是冲气，而此不用桂枝者，盖冒而呕，则重驱饮，以半夏为主，桂枝非所急也。”

39.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之；其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升，去皮尖

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【诠解】

本条是承上条，论水去呕止，其人形肿的治法。服苓甘五味姜辛汤加半夏以后，胃中饮邪得以降泄，故呕吐清水痰涎，眩冒等证已除。由于膈上支饮未除，肺失通调之常，经络血脉涩滞不畅，气滞水停，水饮溢于体表，故其人形肿。治以苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁。于前方中加杏仁一味，开降肺气，饮散水下，肺气疏通，气行水行，则肿可去。本方为散寒化饮，温中利肺之剂。

肺失通调之常，饮邪溢于体表，用麻黄宣肺利气，发汗行水，符合道理，但不符合病情。因为麻黄能发越阳气，可以引起四肢厥冷，又可引起冲气上逆等，故以不用为是。

【选注】

《金匮要略论注》：“形肿，谓身肿也。肺气已虚，不能遍布，则滞而肿，故以杏仁利之，气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者，《水气篇》云：无水虚肿者谓之水气，发其汗则自已，发汗宜麻黄也。以其人遂痹，即前手足痹也，咳不应痹而痹，故曰逆，逆而内之，谓误用麻黄，则阴阳俱虚而厥。”

40.若面热如醉，此为胃热，上冲熏其面，加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升　大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

【诠解】

本条承上条论述痰饮挟胃热上冲于面的证治。服苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁等方，温化水饮，通调水道，水饮能去。若温化水饮，水气不行，湿郁生热，积于胃肠，故有胃热亢盛，热气熏蒸，面红而热，如醉酒状。

治以苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁、大黄。于前方中又加一味大黄，泻胃肠实热，引热下行，涤荡胃肠中的湿热饮邪，从大便而下，故曰：加大黄以利之。

【选注】

《金匮要略论注》：“面属阳明，胃气盛，则面热如醉，是胃气之热上熏之也；既不因酒而如醉，其热势不可当，故加大黄以利之，虽有姜辛之热，各自为功，而无妨矣。

前既云：以干姜、细辛为热药故也，本方只加半夏，不去姜辛，及形肿，又不去姜辛；及面热，又不去姜辛，何也？盖支饮久咳之人，胸中之宗气久为水寒所触，故极易咳满；逮咳满而藉姜辛以泄满止咳，则姜辛自未可少，谓饮气未即去，则肺之寒侵，刻刻须防之也。至面热如醉，与首条翕然如醉不同，前因冲气，病发在下，此不过肺气不利，乃滞外而形肿，滞内而胃热，故但以杏仁利其胸中之气，复以大黄利其胃中之热耳。”

41.先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之方见上。

【诠解】

本条论述痰饮呕吐的证治。由于脾虚不能运化，肺虚不能通调水道，水饮停于中，津液不能敷布于上，所以口渴饮水。饮后水停于胃，水气上逆，则呕吐清水痰涎。

治宜小半夏茯苓汤，温化水饮，降逆止呕。方中生姜温胃散饮，输布津液；半夏涤痰降逆止呕；茯苓利水行饮。三药共成温和之法，使旧饮能去，新饮不生，痰饮可愈。

【选注】

《金匮要略方论本义》：“先渴后呕，则水逆也，水停心下，阻隔正气不升，则正津不上于胸咽，故渴也。渴必饮水，水得水而愈滋其冲逆，所以先渴而后必呕也。此属饮家，当治其饮不可治其渴也。治饮则用辛燥，治渴必用寒润，可不明其属于何家而妄理乎？主之以小半夏加茯苓汤，无非渗水开格，温中散寒为治也。”

结语

本篇论述痰饮的病因、病机、症状及治法。痰饮的成因，由于脾阳虚不能运化，肺气虚不能通调，肾阳虚不能温化等原因。治疗原则是当以温药和之为法。

痰饮的辨证，主要分四种类型：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。若饮邪阻于脾肺，而胸胁支满，目眩者，可用苓桂术甘汤补心健脾，利肺行水；若微饮不去，短气而心悸者，亦可用苓桂术甘汤；下肢寒冷，小便不利，可用肾气丸温养肾气，俾气化一行，则微饮可去。若痰饮成实，留而不行，心下坚满者，或悬饮结于胁下者，可用甘遂半夏汤和十枣汤攻逐水饮。若溢饮溢于肌表，身体疼重，有发热心烦等，可用大青龙汤，发散水气，清除郁热。有寒饮咳喘者，可用小青龙汤，发散水气，温中化饮。

支饮在胸膈，若支流旁出，拒于心下，支撑上逆，病变复杂。有膈间支饮，咳喘胸满，心下痞坚者，可用木防己汤；有心下支饮，其人苦冒眩者，可用泽泻汤；有支饮胸腹胀满者，可用厚朴大黄汤；有支饮壅肺不得息者，可用葶苈大枣泻肺汤；有支饮溢于胃，呕吐清水痰涎者，可用小半夏汤；有支饮入肺，胸阳被郁，咳嗽心烦，胸中痛，有卒死之险者，急用十枣汤攻逐水饮。

痰饮邪气，有走于肠间、膈间、脐下、胃中等部位，可选用己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、五苓散，以去其水饮为主。

支饮在膈上，留伏已久，病情较为复杂，在治法上，具体论述了观其脉证，随证应变的治疗原则。如用小青龙汤内温外散，若引动冲气，则有桂苓五味甘草汤之治；又有冲气即低，肺饮复动的苓甘五味姜辛汤，为化饮敛阳之法；以及饮气上逆，昏冒呕吐的苓甘五味姜辛汤加半夏，降逆止呕之法；有水去呕止，气滞水停，其人形肿者，可用苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁，利肺行三焦之治；也有胃中热气上熏其面，面红如醉状的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，引胃热下行。

总之，仲景设法御变，因证用药，不拘一格，能于其中，举一反三，心领神会，则庶几近之矣。