新编伤寒论类方 承气汤类概述

承气汤类，包括调胃承气汤、小承气汤、大承气汤和麻子仁丸四方。调胃承气汤治阳明燥热初结在胃，而使胃气不和，可见谵语，蒸蒸发热，或不吐不下心烦等证。小承气汤治阳明病大便成硬而汗出较多，小便偏渗，或日晡潮热，脉反滑疾等证。大承气汤则治阳明病燥屎已成，潮热汗出，不恶寒反恶热，绕脐痛，或腹中胀满疼痛，谵语神昏，脉沉紧等证。麻子仁丸是由小承气汤加味而成，治胃强脾弱，迫津偏渗，小便数多而成脾约之证。

麻子仁丸方后，附有蜜煎导和猪胆汁导两种导法，则为欲大便而不出，肠燥而胃未实的一种措施。

一、调胃承气汤

【药物组成】

大黄（去皮、清酒洗）四两 甘草（炙）二两 芒硝半升

【煎服法】

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮，令沸，少少温服之。

【适应证】

阳明病不大便，蒸蒸发热，濈濈汗出，或腹胀满，或心烦、谵语，其人舌苔黄燥，脉滑数。

【原文】

第29条、30条、70条、94条、105条、123条、207条、248条、249条。

【方义】

大黄苦寒泄热，芒硝咸寒润燥，凡苦咸寒之药，本为泻下而设，然方中又加一味炙甘草，则使硝黄缓留于上，以和胃气为主。至于泻下肠燥，乃属其次。故陈修园称本方为“法中之法”，即“调胃”与“承气”两者并行不悖之意。

【选注】

柯韵伯：“邪气盛则胃实，故用大黄、芒硝。此自用甘草，是和胃之意。此见调胃承气，是和剂而非下剂也。”

【按语】

本方治阳明病燥热在胃，大便虽秘而未成硬，所以用炙甘草以缓硝黄于上，则和胃与泻下两用。凡大便秘结，而火热于上者，此方最宜。

【方歌】

调胃承气用大黄，芒硝甘草三药尝；胃气不和心烦热，便燥谵语舌苔黄。

【医案选录】

李某长子，19岁。四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。坐有数人，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，恶闻人声，或自引衣盖，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者，阴也。今诊其脉沉数，得六七至，夜叫呼不绝，全不睡，又喜饮冷冰水，阳证悉具。三日不见大便，宜急下。乃以：酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝五钱，煎服。至夕，下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出。明日又往视之，身凉脉静矣。

（摘《罗谦甫医案》）

二、小 承 气 汤

【药物组成】

大黄（酒洗）四两 厚朴（去皮炙）二两 枳实（大者炙）三枚

【煎服法】

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣。不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。

【适应证】

蒸蒸发热而多汗，或小便数多，则津液偏渗，大便成硬，证见烦躁，谵语，腹胀，舌苔黄厚，脉滑而疾。

【原文】

第208条、209条、213条、214条、250条、251条、374条。

【方义】

大黄苦寒，荡涤实热，攻下积滞，推陈致新；厚朴苦温，行气泄满；枳实苦寒，破结消痞。三药同煎而无芒硝，是为缓下之方。

【选注】

柯韵伯：“夫诸病皆因于气。秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛制大其服，欲令泄下也，因名曰大。味少性缓制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生煮锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合，以求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”

【按语】

小承气汤比大承气汤少芒硝，而枳朴的药量也轻，且又三药同煎，故为缓下之剂。虽主治阳明腑实证，而便不燥坚者为宜。

【方歌】

小承气汤朴枳黄，便硬谵语腹胀详；

识得燥结分轻重，脉滑不紧用此方。

【医案选录】

有人病伤寒八九日，身热无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得卧，但心中无晓会处，或时发一声如叹息之状。医者不晓是何证。予诊之曰：此懊怫郁，二证俱作也。胃中有燥屎，宜承气汤。下燥屎二十余枚，得利而解。

（摘《普济本事方》第127页）

三、大 承 气 汤

【药物组成】

大黄（酒洗）四两 厚朴（去皮炙）半斤 枳实（大者炙）五枚 芒硝三合

【煎服法】

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

【适应证】

阳明病不大便，潮热，手足濈然汗出，谵语，烦躁，腹胀满，绕脐痛、拒按，甚则神昏独语、如见鬼状，舌质红绛，舌苔老黄或焦燥有刺，脉沉实或沉迟有力。

【原文】

第208条、209条、212条、215条、217条、220条、238条、240条、241条、242条、251条、252条、253条、254条、255条、256条、320条、321条、322条。

【方义】

大黄苦寒，荡涤肠胃，泄热破结，推陈致新；芒硝咸寒，软坚化燥，并协同大黄排泻燥屎；厚朴苦温泄满，枳实苦寒消痞，二药通利肠胃之气，能助硝黄泻下燥屎。

【选注】

《医宗金鉴》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”

【按语】

大承气汤为峻下之方，治疗痞、满、燥、坚、实俱备的阳明燥实证。硝黄泻下可去实，枳朴通气可去滞。四味合用，制大其服，通顺腑气，而有承上以继下，推陈以致新的作用，故曰大承气汤。

大黄久煮，则泻下作用减弱。本方先煮枳朴，后下大黄与芒硝，则能加强泻下的作用。若下后，按脐周围仍然硬痛，而舌黄未去，是下之未尽，可以重复泻下。

【方歌】

大承气汤用硝黄，厚朴枳实四药强；

潮热蒸蒸濈濈汗，腹满硬痛峻攻良。

【医案选录】

予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤方与之：

大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。

并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。

（摘《经方实验录》）

四、麻 子 仁 丸

【药物组成】

麻子仁二升 芍药半斤 枳实（炙）半斤 大黄（去皮）一斤 厚朴（炙去皮）一尺 杏仁（去皮尖、熬，别作脂）一升

【煎服法】

上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。

【适应证】

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则阴气弱，阳来逼阴，小便偏渗而数，大便因之则硬，名曰“脾约”证。

【原文】

第247条。

【方义】

方用麻仁、杏仁滋润胃肠之燥；芍药味酸，善调脾家之阴；大黄、厚朴、枳实具有承气汤的意义，用以泻胃之燥热；白蜜为丸，则使峻药缓行，达成润肠通便之法。

【选注】

程郊倩：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃。所以，胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”

【按语】

脾约证的大便不通与三承气证不同。它无潮热、汗出、腹胀满痛等证，而是“不更衣十日无所苦”。临床上也可见到病人口臭，心烦，头晕等证。胃中燥热，不仅约束脾阴，又不能为胃行其津液，反逼迫津液偏渗，以致小便频数。肠燥无液，故屎小而硬，干结难通。

【方歌】

麻子仁丸效果好，大便秘结津液少；

枳朴大黄泻胃强，麻杏芍药滋脾约。

【医案选录】

一豪子郭氏，得伤寒数日，身热、头疼、恶风、大便不通，脐腹膨胀。易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导。病家相知凡三五人，各主其说，纷然不定，最后请余至。问小便如何?病家云小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉浮且涩。予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷，予曰：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据?某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。众医默默，纷争始定。余以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通，中汗而解。

（摘《伤寒九十论》证八十三）

五、蜜 煎 导 方

【药物组成】

食蜜七合

【使用法】

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。（疑非仲景意，已试甚良。）

六、猪胆汁灌方

【药物组成】

大猪胆一枚

【使用法】

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【适应证】

上二方均适用于大便秘而尿色白，欲大便而又难出。

【原文】

第233条。

【方义】

蜜煎导法，对肠中津枯便结者为宜，乃润便通燥之法。猪胆汁灌肠，既导便外出，又能解毒清热，而两全其美。

【选注】

《医宗金鉴》：“阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之，或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。”

【按语】

导法适合津亏便结，或初硬后溏，燥实未成，以及年迈体弱、阴血素亏而便秘不下者。应用时，当病者有自欲大便而又难出时，即导而通之为好。

【方歌】

蜜煎熟后样如饴，稍冷搓挺四寸余；

温纳肛门润肠燥，古法导便叹惊奇；

津亏有热便不出，猪胆一枚方相宜；

泻汁调醋灌肠内，虚家便秘见效奇。

【医案选录】

庚戌仲春，艾道先染伤寒，近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉长大而虚。予曰：阳明证也。乃兄景先曰：舍弟全似李大夫，证又属阳明，莫可行承气否?予曰：虽为阳明，此证不可下。仲景阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之，作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。

（摘《伤寒九十论》证七）

门人张永年述其戚陈姓一证……陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日，病者腹满困顿日甚，延至半月，大便不行，始用蜜导不行，用灌肠法又不行，复用一切通大便之西药，终不行。或告陈曰：同乡周某，良医也。陈喜，使人延周时，不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠，乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝。不逾时，而大便出，凡三寸许，掷地有声，击以石不稍损。乃浸以清水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血。因西医用针止住，反下结大肠而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥屎数枚，皆三寸许，病乃告痊。

（摘《经方实验录》）