伤寒论诠解 辨少阴病脉证并治法

【概说】

少阴包括手少阴心和足少阴肾，少阴病也就是心肾的疾患。

少阴司水火，为人体阴阳之根，先天真气之所系。心火居上，肾水在下，心肾借经脉之连属，使水火上下交通既济，以维持人体的阴阳平衡。病至少阴，则心肾机能受损，阴阳失去平衡。火衰者，表现为阳虚寒证；水亏者，表现为阴虚热证，若阴阳虚极而离决，则可出现精气竭绝的死证。

少阴病有原发与续发两类。原发少阴病，为寒邪直中少阴；续发少阴病为传经之邪或误治伤阴阳之气而成。原发的少阴病，多见于年高体弱或体阳素虚之人，由于抗邪无力，寒邪可不经太阳而直中少阴，证情险恶，故有“老怕伤寒”的警句。续发的少阴病，或因太阴虚寒下利，日久伤及肾阳而邪传少阴；或因太阳与少阴相表里，当少阴阳气不足，抗邪无力之时，则太阳之邪每易内犯少阴之本而形成少阴病。

少阴病，以脉微细，但欲寐为主要临床表现。其病变根据阴阳偏盛偏衰的不同而分为寒化证与热化证两大类。阳虚寒化证，是少阴的本证，亦为少阴的主要病变。由于足少阴肾为水脏，少阴阳虚则不能气化津液，故少阴寒化证又常兼有水气泛滥的证候。至于少阴病的热化证，是因手少阴心为火脏，若少阴的阴水不足，则心火无制，而可发生阳盛阴虚的各种热证。

少阴病治法，若属阳虚阴盛的寒化证，则应扶阳以抑阴，有水者，当兼以祛寒利水；若属阴虚阳亢的热化证，则治以育阴为主，有火者当兼以清火。由于少阴病以阳虚为主，且多有亡阳之变，所以在治疗时，要积极主动，采取措施，以免贻误病情，造成严重后果。

少阴阳虚寒化证，以阳气存亡而判断预后与转归。若见恶寒，身蜷，手足厥冷不回者，则为病进；若更见下利不止，脉不至者，则属病危。若见手足温，欲去衣被等证，表示阳气来复，则是病情向愈的好现象。

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（295）

【解析】本条论述少阴病的提纲。

少阴病，以“脉微细，但欲寐”，即一脉一证作为辨证要点，揭示了其阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，脉微细则主少阴阴阳皆虚。然“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的含义。“但欲寐”一证，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。在正常生理状态下，卫气行阳则寤，行阴则寐。昼夜之中，卫气行于阴、阳各二十五度，故健康人有寐有寤。神是人体生命活动的外在表现。“精”与“神”相互为用，精气则是神的物质基础。精气充实，则神自然充沛；精气不足，则神气萎靡而衰败。少阴为病，阴阳皆虚，精气不足，反为邪困，故其人精神不振，昼夜皆昏沉萎靡，欲睡而又不能成寐，即所谓“但欲寐”。少阴病脉证提纲，以“但欲寐”概括其他见证，突出了精神萎靡症状的重要性。并提示医者，临证时如见到病人出现整日昏沉萎靡，似睡非睡，呼之精神略振，须臾又合目思睡等一派阳气不足的证候，即应采取积极治疗措施。

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（296）

【解析】本条论述少阴病阳虚水火不济的证候。

少阴病，本为阳虚阴盛。今见“欲吐不吐，心烦”等证，似属有热，而审视其小便色白，故知当属少阴虚寒无疑。在此辨小便颜色却起到了辨证的关键作用。

少阴受邪之初，尚有一定抗邪能力，正邪相争而少阴气馁，欲受不甘，欲却而又不能，故见“欲吐不吐，心烦”等证。阳气虚又被寒邪所困，精气不足，阴气用事，所以其人“但欲寐”。此时少阴虚寒主证已见，当用急温之法，扶阳以消阴。但医者被“欲吐不吐，心烦”等证所惑，不明寒热真假而观望拖延，至五六日后，则阳气更虚，阴寒更盛，从而出现了“自利而渴”的证候。肾阳虚衰，不能温脾暖土，故自下利；不能蒸化津液以上承，故又口渴。由于“自利而渴”是下焦肾阳虚衰所致，故曰“属少阴也”。津不上承，口中津液匮乏，而欲引水自救，但必喜热饮，且饮量不多。

从以上欲吐不吐，心烦，但欲寐，自利而渴，欲引水自救等证，已确认病在少阴，似无可怀疑，但属寒属热，尚不能定论，此时张仲景又进一步提出了辨少阴病虚寒证的关键，即“若小便色白者，少阴病形悉具”。由于小便色白，是肾阳虚不能温化水液的见证，即所谓“以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，所以小便色白不黄，对确诊少阴阳虚寒化证有着重要的辨证意义。

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。（297）

【解析】本条论述寒盛亡阳的脉证。

“脉阴阳俱紧”，即尺寸脉皆紧，为太阳伤寒脉象。紧脉主寒、主实，本应无汗，而反见汗出者，是寒盛伤阳，阳气外亡，不能固表的征象，故其病已不属太阳，而“属少阴”。太阳与少阴为表里，少阴阳气充实，则卫外有力，太阳表邪不能内传。若寒邪盛于表，而里阳不足，则太阳表寒可乘虚飞渡少阴。阴寒内盛，逼迫阳气外亡，则形成少阴寒盛的亡阳证。少阴寒盛亡阳，与少阴阳衰阴盛亡阳有所不同，前者寒盛，其脉多见紧；后者阳衰，其脉多见微。当然，阳虚必致阴盛，而寒盛伤阳又必致阳虚，二者互为因果，只是病变各有侧重而已。

少阴经脉循喉咙，少阴肾为胃之关，又主司二阴。故当少阴感寒，寒邪直入，经脏俱病，则“法当咽痛，而复吐利”。

少阴病，咳而下利语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。（298）

【解析】本条论述火劫伤阴证，与上条寒盛亡阳相对应。

少阴病见咳而下利，本为阳虚寒盛之证，寒邪上逆于肺则作咳，下迫于肠则下利，治应以四逆汤之类温脏祛寒。若误以火劫发汗，则可发生语及小便难之坏证。火劫，是以火疗强迫发汗的方法，少阴病本阴阳俱虚，本无作汗的物质基础，如果再用火疗以劫汗，则必导致火热伤阴，而出现小便难；火邪内迫，胃燥津伤，则见语。由于诸变证的发生皆因少阴被火劫汗之过，故曰：“以强责少阴汗也”。

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（299）

【解析】本条论述少阴病阴虚者不可发汗。

本条只举脉象，并未明言证候。但指出病为在里，联系细主阴虚，数为有热，当辨为少阴之脏阴虚有热。以脉测证，此证可由于阴虚于内不能制阳于外而见发热。其治当壮水之主以制阳光，不可误为表热而用发汗之法。误汗则津液更伤，阴愈虚而热愈炽。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（300）

【解析】本条论述少阴病阳虚者不可发汗，阴阳俱虚者又不可攻下。

微脉，是极细极弱，似有似无之脉，主阳气大虚。少阴病见脉微，说明心肾阳气虚衰。少阴真阳为一身阳气之根，误发少阴阳虚之汗，则有亡阳之变，故曰“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”。

尺脉候里，候肾。“尺脉弱涩”，即尺脉涩而无力。脉涩有力，多主邪阻血瘀；脉涩而无力，则为阴血亏虚，不能充盈脉道。“阳已虚，尺脉弱涩者”，是言其人不仅阳虚，而且阴也虚，故其治法不仅不能发汗，而且也不能因阴虚血少，大肠失润见不大便，而用攻下的方法治疗。因发汗则亡其阳，泻下则竭其阴，故汗、下均应禁忌。

以上两条揭示了少阴病的病变实质在于正气虚损。其脉细沉数，主阴虚，不可发汗；脉微主阳虚，亦不可发汗。因为汗是阳气蒸化津液而成，发虚人之汗，不仅伤阴而且伤阳。而少阴病属阴阳俱虚者，则不仅不能发汗，而且也不能泻下。

在此设少阴禁汗、禁下两条，则为后文太少两感之可汗，阳明燥热灼伤少阴阴液之可下埋下了伏笔。

少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。（301）

【解析】本条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。

脉紧，本主寒。太阳病脉紧，是寒邪伤表，应见发热、恶寒、无汗等风寒表实证。“少阴病脉紧”，为寒邪中于里，当见无热恶寒，手足厥逆。“至七八日”，是正邪相持阶段，如发生“自下利”之证，就有正胜邪却或邪胜正负这两个方面的机转。此时如果出现“脉暴微，手足反温，脉紧反去”的情况，则是阳复寒退之象。“脉暴微”，是指脉突然不紧了。少阴病，本为手足厥冷，而今却见手足温，故称“反”。“脉紧反去”，表明邪气已退，正气已复，其病向愈，故“为欲解也”。此时虽见心烦，下利，亦必自愈。因为烦是阳气恢复，能与邪气斗争的表现；下利则是正胜驱邪外出的反映。这与第291条太阴病“虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”的意义相同。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。（302）

【解析】本条论述少阴病阳气来复，手足变温的可治之证。

少阴病虚寒下利，多见恶寒而蜷卧，说明阳气极虚而阴寒极盛。此时下利若能自止，手足逐渐转温，则是阳气来复的佳兆。四肢为诸阳之本，最能反映阳气的盛衰。手足温，说明阳气已复，四末得温，而且阳气已能够战胜寒邪，故“利自止”。阴寒重证，阳复则生，故为可治，预后较好。虽为可治，但不等于不药而自愈，仍应据情选用四逆汤、白通汤等法救治。

少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者可治。（303）

【解析】本条论述少阴病阳气来复，烦热欲去衣被的可治之证。

少阴病“恶寒而蜷”为阳衰阴盛之证。若其人渐见“时自烦”，即有烦热感而想去掉衣被的证候，亦说明是阳气恢复，能与邪争的佳兆，故谓“可治”。

少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（304）

【解析】本条论述少阴病欲愈的脉象。

这里的“阳”与“阴”，指寸脉与尺脉而言。风为阳邪，少阴中风，寸脉应浮。今不见浮，反而见微，说明邪气不盛。少阴病，主里虚，尺脉应沉。今不沉，反而见浮，是为阳气得复之象。脉阳微而阴浮，反映了正胜而邪衰，故“为欲愈”。

少阴病欲解时，从子至寅上。（305）

【解析】本条论述少阴病欲解的时机。

少阴病为阴盛阳衰之证，故当得阳助之时，便为欲解之机。子、丑、寅三个时辰，是一日之中阳气的始生之时，因此，少阴病在此时由于能得阳气相助，便是其病欲解的最有利的时机。

少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。（306）

【解析】本条论述少阴病阳气来复之证及其预后。

少阴病阳虚阴盛，则必见吐利而澄澈清冷。阴寒内盛，阳虚不达四末，本当手足逆冷。今手足非但不逆冷，反而发热，则是阳气来复，阴寒退却的佳象，故为“不死”。

本条之“反发热”，亦可看做是身发热而不是手足发热。少阴病阳衰阴盛，本应恶寒身冷而蜷卧，若见发热者，则有两个可能：一为阴寒内盛，格阳于外的表现；一为阳气来复的征象。而鉴别的关键在于手足厥冷或是手足温。如果发热而手足厥冷不回，则属阴盛格阳，虚阳外越的危候；如果发热而手足温，则是阳气来复的好现象。今少阴病寒邪吐利，反见发热，而手足不逆冷，反映了阳气恢复、邪气退却，故曰“不死”。

脉搏是人体生命活动的一种反映，亦可反映病情的轻重浅深。少阴病，本为阳气不足，其脉应见微弱，今吐利后而脉不至，要安心定志作具体分析。此时如果出现肢厥、恶寒、身蜷等一派阴寒之证，则为元阳大虚、真气不续，阴阳之气将要离决的危候；若手足不逆冷，而反发热的，这种脉不至的原因，则属吐利后正气暴虚，脉搏一时不能接续所致。当急温其阳以复其脉，可先“灸少阴七壮”而急回其阳。虽未言具体穴位，但治疗原则与大法已经确定，有的注家认为，应取少阴经的太溪穴，可供参考。

少阴病属疾病发展的严重阶段，因此需要医者密切注视病情变化，及时采取积极治疗措施，才能力挽垂死之生命。不能因一时脉不至而放弃治疗。张仲景提出“脉不至者，灸少阴七壮”，亦属急救法之一。若灸后经过24小时，脉渐复者，则可救；脉仍不至者，则为真气亡绝，预后险恶。

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（307）

【解析】本条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。

少阴病，持续八九日，病情可能发生变化。或变为阳愈衰而阴愈盛，以致发展为亡阳之危境；或变为阳气来复，阴寒渐退而趋愈；也有随着阳热之来复，病由阴而转阳、证由寒而转热的。如本条所述，少阴病持续八九日，而见“一身手足尽热”，则是少阴之邪转出太阳之证。太阳与少阴为表里，阳复邪退，其病可由阴出阳，由里达外，由少阴之脏转出太阳之腑，因为由阴转阳，所以“一身手足尽热”。若太阳之热不解，燔灼阴络，迫血妄行，还可发生便血之证。

张仲景在此提出“一身手足尽热”，是针对阴盛格阳的身热而言，具有辨证意义。少阴病阴盛格阳证，也会见到身热，但其手足逆冷而不热。若为阳气来复，少阴转出太阳，则是“一身手足尽热”，两证截然不同，对比可以区分。

关于“便血”，张仲景并未明确指出由小便出，还是由大便出，后世医家也众说纷纭。方有执、喻嘉言认为热在膀胱，当是小便尿血；也有人认为，热可以在膀胱，但便血并不一定由小便出。因为太阳经包括足经膀胱与手经小肠，故上述两种意见均不为错。柯韵伯提出用猪苓汤治疗本证，亦可供我们参考。

以上两条，均论少阴病由阴转阳而出现发热之证。一是“反发热者，不死”，而手足不厥冷；一是“一身手足尽热”，是移热于膀胱，虽病变形式不同，但均属阳热来复的好现象。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。（308）

【解析】本条论述少阴病下厥上竭的难治之证。

少阴阳衰，不能温煦四肢，则手足厥冷，然犹未至亡阳地步，故但见厥冷而无汗出。医不知无汗为阳虚而强发其人之汗，汗出则不但更伤其阳，又复内竭其阴。阳气大伤不能统摄阴血，阴血妄行而随虚阳上涌，或从口鼻、或从目出而成大衄，是为“上竭”；阳亡于下，则厥逆不回，气化已绝，则小便点滴皆无，是谓“下厥”。“下厥上竭”，即阴阳竭绝于上下而欲成离决之势，故“为难治”之证。

在临床上，下厥上竭证并非仅见于强发少阴之汗，而每见于内科杂病。曾在某院会诊一例尿毒症晚期患者，证见无尿，且伴有鼻衄，四肢厥逆，以及周身浮肿等证，脉沉而无力，舌胖苔白，据情断为“下厥上竭”之证，虽曾试图以真武汤加牛膝温阳利水，兼以引血下行之法治疗，但药后毫无效果，不数日而死亡。

以上两条虽都有出血，但病机不同，预后亦不同。第307条一身手足尽热而便血，是阴病转阳，阳热有余，迫血妄行，预后多良好；第308条见四肢厥逆而上窍出血，为下厥上竭，阳绝阴竭，预后极差，实属难治。

少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。（309）

【解析】本条论述少阴病纯阴无阳的危重证候。

本条与第302条都见恶寒身蜷而下利，属少阴虚寒重证。但一为可治，一为不治，辨证关键在于手足温与不温。手足温者可治，手足逆冷者不治。

“恶寒身蜷而利”，为阳虚阴盛，若手足温者，说明阳气尚存而有来复之机，虽然下利，亦能自止，故为可治之证。今恶寒下利，而手足逆冷不回，表明阴寒独盛，阳气不能为继，乃有阴无阳的危候，故曰“不治”。这里的“不治”，只能反映其病情的危重，在一定的医疗技术条件下，还是可以救治的，故不能见死不救，使人坐以待毙。

少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。（310）

【解析】本条论述少阴病阴盛阳绝的死证。

少阴病吐利，为阴寒内盛。“躁烦”与烦躁不同。烦躁是以烦为主，因烦而躁，表现为意识清醒状态下的精神不安，常见于热证，如白虎汤证、承气汤证都见有烦躁，是阳热有余的证象；躁烦是以躁为主，表现为无意识的肢体躁扰不宁，其证属阴，常见于阴盛阳气欲脱的危重证。

人体之阴与阳，既相互对立，又相互依存，任何一方都不能脱离另一方而单独存在。少阴病，阴寒盛极，阳不敌阴而欲亡脱，则其人躁扰不宁。阴寒盛极而阳气极虚，以致阴阳气不相顺接，则见“四逆”。四逆，指手冷过肘，足冷过膝，较一般手足厥冷更为严重。少阴病吐利本为阴寒内盛，又见躁烦、四逆，反映阴盛于内，阳亡于外，阴阳已见离决之势，其病极为重笃，故曰“死”。

据临床所见，如病人先有手足厥冷，而后出现烦躁，反映阳气来复，能与阴寒相争，是向愈的好现象；如果病人先见躁烦，随之出现四逆，而且四肢逆冷愈来愈重，多为阳气亡绝之死证。总之，察病机，断预后，都要看阴阳的盛衰变化。对少阴病来讲，尤应注意阳气的存亡，有阳者生，亡阳者死，这是一条甚本规律。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。（311）

【解析】本条论述少阴病阳气上脱，阴阳离决的死证。

少阴虚寒下利，若下利自止，当属于阳气恢复、寒邪退却、疾病向愈的好现象。而今下利虽止，但又出现“头眩，时时自冒”之证。“头眩”，即头目晕眩。“时时自冒”，冒当冒明讲，指昏厥失神的病证。此证见于利止之后，则多是阴液下竭，阳气上脱，阴阳离决的反映。所以说这种“下利止”，也就不是阳气恢复的佳兆，而是阴竭下断，无物可利的恶候，故虽利止亦不主生，而反为死证。

少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。（312）

【解析】本条论述少阴病阴盛于内、阳扰于外、阴阳离决的死证。

少阴病，见四肢厥逆，恶寒身蜷，是阴寒极盛，阳气极衰的恶候。“脉不至，不烦而躁”，一方面反映了阳气极虚，阴寒独盛，无力鼓动血脉，虚阳躁扰于外，同时也可见于阳损及阴，阴液涸竭，脉道不续，阴不敛阳以致阳气欲脱的病证。无论是阳虚至甚，或是阴阳俱虚竭，见脉不至、躁扰不宁，均为阳气欲脱、阴阳离决的险证，故亦主死。

本条的“脉不至”与第306条的脉不至全然不同。第306条虽亦见脉不至，但手足不逆冷，反发热；本条脉不至，则伴见四逆，恶寒身蜷，不烦而躁等证。一为有阳，一为无阳。所以预后有生死之别。

少阴病，六七日，息高者，死。（313）

【解析】本条论述少阴病元气离根的死证。

“息高”，是指呼吸浅表，气息浮游于上，不能纳气归根的证候。肺主呼气，为气之标；肾主纳气，为气之本。“呼出心与肺，吸入肝与肾”。呼吸浅表急促带喘是肾不纳气归根的表现。

先天之精藏于肾，肾为元气之根。少阴病已经六七日不愈，则元气大伤。气不归根而见“息高”，是气欲脱于上的危证，故主死。气不归根，为无根之气，故息高又称“游息”。程郊倩所谓：“游息仅呼于上而无所吸也”，即指息高而言。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。（314）

【解析】本条论述阴盛阳脱，正不胜邪的少阴死证。

“脉微细沉”是少阴病本脉，“但欲卧”是少阴病本证。汗出不烦，是阳气外亡的表现。因为在一般情况下，汗出多伴有烦。有烦即有热，有热则汗出。此之汗出却不烦，并在脉微细，但欲寐脉证上出现，说明汗出并非因于阳热，而是阳气外亡的表现。阳虚阴盛，阴寒上逆，故“自欲吐”。阳虚的脉与证已见，本当急温少阴以扶阳消阴为务，但由于治不及时，拖至五六日之后，使阳气越来越虚，阴寒邪气越来越盛，以致出现了自利，烦躁，不得卧寐的证候，说明病情在逐渐恶化。阴盛而阳脱于下则利；阳极虚而不能入于阴，则见烦躁不得卧寐；阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故主死。

以上从第295条至314条的内容，可看做是少阴病的总论部分，其内容包括少阴病的脉证、病机、治疗禁忌及预后转归等。第315条之后，将介绍少阴病的各论，其中包括寒化证、热化证以及表里证治等等。

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（315）

麻黄附子细辛汤方：

麻黄二两，去节　细辛二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条论述太阳少阴两感的麻黄附子细辛汤证。

少阴病，本为阳虚之证，应以无热恶寒为主。今反见发热，而脉反沉，则发热为太阳受邪，脉沉则为少阴阳虚，这种表里同病，则叫做“两感”为病。治太阳应发汗，治少阴应温阳，所以后世称麻黄附子细辛汤为温经发汗之法。此条应和第96条对比，以见“两感”的提法有从太阳和从少阴的不同。

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成，方用麻黄发汗以解太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛则既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪、温阳解表的作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有力，走而不守，易伤正气，故本方只适用于少阴始病之时，而以正虚不甚者为宜。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。（316）

麻黄附子甘草汤方：

麻黄二两，去节　甘草二两，炙　附子一枚，炮，去皮

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条承上条论述太阳、少阴两感的麻黄附子甘草汤证。

少阴病，即上述表里同病，得之二三日，表证仍不解，但又未见厥逆、下利等里证。然病二三日，则与始得之的病情不同，此时正气较虚，故不能再用重剂的麻黄附子细辛汤，而改用麻黄附子甘草汤，微发其汗则愈。“以二三日无里证”，是作者自注句，指出虽病有二三日，然无下利腹痛之里证，故仍可微发汗，意在言外，若有里证时，则此方便不能用矣。

麻黄附子甘草汤即麻黄附子细辛汤去细辛易甘草。因本证邪轻势缓，故去细辛以防辛散太过，加甘草可益气和中，保护正气。麻黄、附子、甘草三药配伍，既能发微汗，而又不伤少阴之正气。

总结太阳、少阴两感证治，可以看出其治疗亦有开手三法：风寒之邪初客少阴，脉沉，反发热，用麻黄附子细辛汤温经发汗，这是第一阶段；邪客少阴，病程稍长，正气较弱，但又未出现下利清谷、四肢逆冷之阴寒里证，则用麻黄附子甘草汤微发汗，此为第二阶段；如果服用麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤后，病不解，仍见周身疼痛，脉沉，甚或下利清谷、四肢厥冷等里虚寒重证，则属第三阶段，当用四逆汤以温阳祛寒，急救其里，不可再用麻黄之属攻表。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（317）

黄连阿胶汤方：

黄连四两　黄芩一两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两

上五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【解析】本条论述少阴阴虚火旺的证治。

手少阴心为火脏，足少阴肾为水脏。邪犯少阴而少阴为病，往往可因个体体质因素不同，而发生寒化与热化两种不同的证候。如素体阳虚阴盛，则外邪从阴化寒而形成少阴寒化证；如素体阴虚阳亢，则外邪从阳化热而形成少阴热化证。

正常生理情况下，心火下交于肾，以温肾阳，而使肾水不寒；肾水上济于心，以滋心阴，而使心阳不亢。心肾水火交通既济，则阴平阳秘精神乃治。若素体阴虚阳盛，侵入少阴之邪又经过“二三日以上”，则可以从阳化热而出现少阴阴虚火旺之证。少阴阴虚，肾水不能上济于心，心火无水制而上亢，则见“心中烦，不得卧”，言烦之甚而不能安也。此证每晚当阳入于阴之时则烦甚而不能卧寐；反过来说，越是不能入寐则越心烦。此即阴虚火旺、心肾不交最典型的证候。治以黄连阿胶汤滋阴泻火，使心肾相交、水火既济则愈。

黄连阿胶汤用黄连、黄芩泻心火以除烦，用阿胶滋肾水，鸡子黄养心血以滋少阴之阴。芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配，酸甘化液以滋阴，又能敛热安神以和阴阳。

煎药方法，有两点应注意：一是阿胶烊化于汤液中或烊化另兑；二是鸡子黄不可与药同煎，应在汤液煎好去滓后纳入，即如方后注所说：“小冷，内鸡子黄，搅令相得”。

本方在临床用于阴虚火旺之心烦失眠疗效颇佳。曾治一中学教员，患失眠证，每至夜晚，则精神兴奋，容易激动，心烦不宁，难以入寐。舌红、苔薄黄，脉细数，一派阴亏火旺之证。遂用黄连阿胶汤原方，药后不久即入睡。

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（318）

附子汤方：

附子二枚，破八片，去皮　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条论述少阴寒化证的附子汤证。

“少阴病，得之一二日”，言其病程短。证见“口中和”，即口不干、不渴、不苦、不燥，说明里无热象；“背恶寒”，是少阴阳虚不护所致。督脉及太阳经多循行于背部，故背为阳之府，少阴阳虚，则以背恶寒为突出。证属阳虚而生外寒，治法须灸、药并用，即文中所谓“当灸之，附子汤主之”。

此为一证二方之法，对二法的具体运用，有两种意见：一是灸药并用，不分先后，可以借灸法壮元阳、消阴寒，以加强药物温经散寒的作用；二是先灸后药，示人阳虚证救治宜急，先灸取其方便而易速取，以争取治疗时间，然后再服附子汤，以持续发挥作用。至于灸何穴位，根据临床实践，以选用大椎、膈俞、关元等穴为好。

“背恶寒”，在第177条中的白虎加人参汤证中亦有此证，然其病机属阳明热盛，津气两伤，而伴有身热，大汗，口燥渴等证，且背恶寒的程度也较附子汤证为轻。本条所论为少阴阳虚之背恶寒，并无烦渴等热证，而“口中和”之证，即是有寒无热的辨证眼目，况且其恶寒的程度也较白虎加人参汤为重，二者寒热迥别，不难鉴别。

附子汤用附子温肾以扶真阳之本；用人参大补元气以补后天之虚。凡阳虚则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，且有利于阳气之宣通。然此四药多温燥，实有伤阴之虑，故用芍药以制术附之温燥而护阴，且配苓术又可助疏泄以利水，同时又有缓急止痛之功。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补阳益气而固根本；附子用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳而不在散寒；附子与苓术同用，不仅能扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒湿凝滞的身痛、骨节疼痛有效，这在下一条将得到证明。

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（319）

【解析】本条再论阳虚有寒的附子汤证。

“身体痛”，“骨节痛”，酷似太阳表实的麻黄汤证。但身不热而“手足寒”，脉不浮而见沉，说明阳虚而有寒，故属于少阴病的寒化证。少阴阳虚，不能温煦四末，故“手足寒”，即手足发凉；阳虚阴盛，鼓动无力，则脉沉；阳虚寒湿不化，流注关节，故身体痛，骨节痛，为寒主痛。

身痛一证，《伤寒论》有多处论及，如太阳病的麻黄汤证、桂枝汤证、新加汤证以及本篇的附子汤证。麻黄汤与桂枝汤证，为风寒之邪闭塞肌表，用麻、桂发汗解表后，身痛自除；新加汤证为汗后身疼，脉见沉迟，属气血营卫虚损，体表失养，故用新加汤补益气血、疏通营卫，则身痛可止；本证属阳虚有寒，寒湿凝滞，故用附子汤扶阳抑阴，温化寒湿，则身痛可痊。

以上两条，皆论附子汤证，第318条以背恶寒为主证，是从阳气虚的角度提出的；第319条以身痛、骨节痛为主证，则是从阴寒盛的角度提出的。两条合参，方能全面掌握本方的临床运用。

少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（320）

桃花汤方：

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末　干姜一两　粳米一斤

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末，方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

【解析】本条论述下焦虚寒不约便脓血的证治。

少阴病，本为下焦虚寒之证。肾阳虚衰，火不暖土则下利。下利日久，肾气愈伤，关门不固，则滑脱不禁。虚寒久利，由阳及阴，气血不摄，而致下利脓血。治用桃花汤温阳散寒，涩肠固脱。

桃花汤由赤石脂、粳米、干姜三药组成。赤石脂性温而涩，入下焦血分，收涩固脱；干姜守而不走，温中焦气分而散寒；粳米益气调中，补久利之虚。赤石脂一半煎汤，一半用末冲服，取其收涩气血，固肠止利。临床对纯虚无邪，下利滑脱不禁之证常可取效。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。（321）

【解析】本条承上条，再论下焦虚寒便脓血证治。

少阴病二三日至四五日，则病程较长，虚寒更甚。阳虚阴盛，寒凝不解则腹痛，阳虚失于温化，则下利不止，利多伤液而小便不利；阳虚气陷，不能摄血，则大便脓血。仍治以桃花汤温阳散寒、涩肠固脱。

综合以上两条，可知桃花汤证当具有以下几个特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热感；二是伴见腹痛，但喜温喜按；三是下利不止，必然伤津液，故小便少而不利。

少阴病，下痢便脓血者，可刺。（322）

【解析】本条论述少阴病阴虚有热便脓血的可刺之法。

古代针、灸之法，一般说来刺法是泻其实热；灸法是祛其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。少阴病，阴虚阳亢，邪气从阳化热，热灼阴络而便脓血，其证当有里急后重，下利肛热，舌红少苔等阴虚有热之象，此时再用桃花汤温阳固脱，实非所宜。故用针刺之法，随其实而泄之。注家云可刺幽门、交信等穴，也有人主张用白头翁汤治疗，均可进行参考。

本条与上两条，同为少阴下利，大便脓血之证。然病性一寒一热，治法一补一泻，两相对比，则辨证的意义自在其中。

少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（323）

【解析】本条论述少阴病，吐利烦躁的可治之证。

第310条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死”，看来与本条证候大致相似。但第310条被认为是死证，而本条却为可治，原因何在？

第310条言少阴病，吐利交作，以致阳气大衰，阴寒内盛。若再见躁烦、四逆，则为独阴无阳，残阳欲脱，其“躁烦”，必是躁大于烦，以肢体的躁扰不宁为主；其“四逆”，必是四肢厥逆不回。证情危笃，故为死证。本条论少阴阳虚寒盛，寒邪伤及脾胃，脾胃受伤，升降失职，则吐利并作。阳气被寒邪所郁遏，不能温养四末，故手足厥冷。此“手足厥冷”与前之“四逆”则有程度的不同。“四逆”为四肢厥逆，其厥冷上以过肘，下以过膝，比厥冷仅在手足者要严重得多。本条“烦躁欲死”是形容病人烦躁得很厉害，以致达到辗转反侧，痛苦不堪，不能耐受的程度。这说明人体的阳气虽被寒邪所抑，但尚能与阴邪抗争，阳与阴争，因而烦躁欲死。况且本证之烦躁又出现于手足厥冷之后，更说明阳气在身而有可治之机。故用温中散寒、降逆止呕的吴茱萸汤治疗，则其病可愈。

结合阳明病“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”及厥阴病的“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”的内容来看，本条虽是吐利交作，但应以呕吐为主，与太阴病的吐利交见而以下利为主之义而各有侧重。

少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。（324）

猪肤汤方：

猪肤一斤

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和相得，温分六服。

【解析】本条论述少阴阴虚咽痛证治。

手少阴经上挟咽，足少阴经循喉咙挟舌本。故少阴经脉受邪，或少阴脏病及经，均可见到咽喉部病变。

少阴病虚寒下利，虽然寒邪可以随利而减，但津液也必因利而被耗损。阴液损伤，导致虚火循经脉上熏于咽喉，故而咽痛。少阴之脉，其支者，从肺出络心，注胸中。故少阴虚火循经上扰，经气不利，还可出现胸满、心烦等证。本证乃属寒随利减，热随利生，少阴水火不济，虚火上炎之证，故用猪肤汤润肺肾、益肠胃而治虚热。

猪肤即猪皮，可滋肺肾，清少阴浮游之火，此物虽润，但无滑肠之弊。但在入药时一定要将猪皮上的肥肉刮净。白蜜甘寒生津润燥以除烦。白粉，即炒香之白米粉，能醒脾和胃，以补下利之虚。本方清热而不伤阴，润燥而不滞腻，对治疗阴虚而热不甚，又兼下利脾虚的虚热咽喉疼痛，最为相宜。

曾治一女学生，22岁。因唱歌而致咽喉疼痛，声音嘶哑。屡服麦冬、胖大海之类药物无效。适值即将演出之际，心情甚为焦虑。患者舌红少苔、脉细。遂断为肺肾阴虚，虚火上扰“金破不鸣”之证。拟猪肤一味熬汤，调鸡子白，徐徐呷服，尽一剂则咽痛止而音哑除。

少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。（325）

甘草汤方：

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方：

桔梗一两　甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【解析】本条论述少阴虚火上扰所致咽痛的治法。

少阴病二三日咽痛者，乃少阴阴火上扰，客于经脉所致，若咽部尚未溃破生疮者，则治以甘草汤。服甘草汤后，病仍不瘥，即咽喉疼痛不解者，与桔梗汤则愈。

据临床观察，凡少阴虚火上扰之咽痛，多为咽部充血不甚，并兼见舌红少苔、脉细数、小便黄赤而量少等阴虚有热的证候，与一般火热实证的咽喉疼痛迥然不同。

甘草汤只用生甘草一味。统观《伤寒论》，用甘草处甚多，但生用者只此一处，其他均以炙甘草入药。生甘草味甘平，善治少阴阴中之伏火，并能清热解毒，缓急止痛。后世有医家用一味生甘草四两，浓煎内服，治疗会阴部脓肿（名“海底发”），即取其清解阴经毒热的功效。桔梗辛开苦泄，而有宣肺、开结、排脓、解毒的功效。

少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（326）

苦酒汤方：

半夏洗，破，如枣核大十四枚　鸡子一枚，去黄，内上苦酒著鸡子壳中

上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳，置刀镮中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。

【解析】本条论述少阴病咽中伤生疮的治法。

邪热灼伤少阴之络，致使咽部溃烂而生疮疡；痰热浊邪包括脓性分泌物塞于咽喉，使声门不利，则“不能语言”，声音难出。治用苦酒汤，少少含咽，以涤痰消肿，敛疮止痛。

苦酒即米醋，味苦酸。能制火毒，消疮肿，敛疮面，又能活血行瘀止痛。鸡子白甘寒，利血脉，止疼痛，润咽喉以出声音。半夏涤痰散结，清洁疮面，以开喉痹。为使药效持续作用于咽喉，故应“少少含咽”。这种服法及剂型，实为今之口含剂的先河。

少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。（327）

半夏散及汤方：

半夏洗　桂枝去皮　甘草炙。以上各等分

已上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。

【解析】本条论述寒客少阴咽痛的治法。

本条述证简单，只有“咽中痛”一证。以方测证，可知此“咽中痛”当属寒客痰阻，少阴经脉不利，其证属喉痹范畴。因是寒邪所伤，必以咽喉疼痛较甚，并兼见痰涎缠喉，咳吐不利等证。其治当以半夏散及汤方涤痰开痹，温经散寒以止痛。

《内经》云：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦”。半夏散及汤用半夏、桂枝之辛，以散寒涤痰；甘草之甘以和中缓急止痛。白饮和服，取其保胃存津，以防半夏、桂枝辛燥劫阴。不能服散者，可作汤剂，故合称半夏散及汤。

以上从第324条至327条，皆论少阴咽痛证治。由于少阴经脉挟咽喉或循喉咙，故多病有咽痛的特点，咽痛也可视为少阴病的经证。

少阴病，下利，白通汤主之。（328）

白通汤方：

葱白四茎　干姜一两　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【解析】本条论述少阴寒证，阳虚且抑的证治。

少阴病虚寒性下利，当首选四逆汤温经回阳而止利。而本条少阴病下利为何先选用白通汤？可能有两方面的理由：其一，用过四逆汤而不效，为病重药轻，故改用白通汤治疗；其二，少阴虚寒性下利，阳气衰微，阴寒内盛，寒来困阳，致使阳气抑郁而不达。阳虚且抑之证，则非四逆汤所能奏效，故改用白通汤破阴以通阳。

白通汤即四逆汤去甘草之缓敛，加葱白之辛通，故能破阴寒之结，以舒展抑郁之阳气。

少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（329）

白通加猪胆汁方：

葱白四茎　干姜一两　附子一枚，生，去皮，破八片　人尿五合　猪胆汁一合

已上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用。

【解析】本条承上条，再论少阴寒盛、阳虚且抑的证治及预后。

“少阴病，下利脉微者，与白通汤”，与上条意同。此言“脉微”，即突出了白通汤证阳虚寒盛，阳被阴抑的病机特点。与白通汤破阴通阳，阳气振奋，利当自止。若服白通汤，非但不效，且病情更加严重，出现“利不上，厥逆无脉，干呕烦”等证，这是因为阴寒内盛则下利不止，阳气虚衰则厥逆无脉。至于干呕心烦，则是阳气被阴寒之气所格拒而出现的虚阳上浮，“阴盛格阳”的假热之象。

王冰说：“凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。”因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服汤后证情反而加重。在治疗上，必依《素问·至真要大论》“逆而从之，从而逆之”，“逆者正治，从者反治”的道理，而变正治为从治之法。在白通汤内加入猪胆汁之苦寒、人尿之咸寒，以苦咸寒之药性来顺从疾病的阴寒之性，从其性而治之，使其不相格拒。这是大多数注家依《内经》思想的传统解释方法，也是医疗实践中宝贵经验的总结。但是，从病情发展及处方用药看，上述的解释还不够全面。因为病至少阴不仅伤阳，同时“下利不止”也必然使阴液受到损伤，“无脉”即是阴分已虚的有力见证。故“利不止，厥逆无脉，干呕烦”乃属阴阳俱虚之证。如果单用白通汤治疗，则助阳有余，而益阴不足。阴阳互根，若无阴则阳无以存，机能的恢复就缺少了物质基础。况且姜附阳热之品会进一步伤阴。所以药后不但不效，反而会使证情加重，以致出现利不止、厥逆无脉、干呕烦等证候。人尿和猪胆汁均所谓“血肉有情之品”，易被吸收而直接为人所用，是草木滋阴之品所不能比拟的。人尿（一般用童便）咸寒益阴，猪胆汁苦寒滋液兼清虚热，两药同用能续已竭之阴、滋将涸之液。所以白通汤加人尿、猪胆汁，一方面是借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳不发生格拒；更重要的是用其补津血，增体液，补充人体阴分的不足，以奠定阳气来复的物质基础，达到“阴平阳秘”、“阴阳自和”的治疗目的。

由于病情已发展到阴液下脱而不继，虚阳上扰而被格拒的阶段，故服了白通加猪胆汁汤后，也不能说一定获愈，当结合脉证作进一步的观察。若服药后脉暴然而出见浮大者，则为元气欲脱而难以为继的危象，预后多属不良，故曰“服汤脉暴出者死”；若服药后，脉由沉伏不出徐徐而渐至，是寒邪渐退，真阳已回，正气逐渐恢复，疾病向愈的佳兆，此即所谓脉“微续者生”。

白通加猪胆汁汤的方药组成及配伍意义，上文已做了分析，不再赘述。下面仅就此方有争议的几个问题，谈几点意见：

第一，“白通汤”方名的由来及方药组成的问题：有人认为“葱白”色白，善能通阳破阴，故名“白通”。也有人认为白通乃指人尿，因为古时称大小便为“通”。白通汤中有人尿，故取名白通。持此意见者还指出，白通加猪胆汁汤只提加猪胆汁，言外之意即白通汤的组成中已有人尿的成分。这两种意见，似乎后者的观点更有道理。

第二，关于方中猪胆汁的取舍问题：张仲景说：“无胆亦可用”，似乎胆汁为可用可不用的药物。据程老先生（注：指程门雪）的治疗经验证明，方中的猪胆汁绝非可有可无之事。程老曾用白通加猪胆汁汤救治两例因食“河蟹”中毒的患者，其一按方使用了猪胆汁，另一因未找到猪胆汁。治疗的结果是，加猪胆汁者获痊愈，而未用者竟抢救无效。此足以说明对方中猪胆汁一药的治疗作用，是绝不可忽视的。

第三，关于加人尿、猪胆汁是否科学的问题：前面说过，人尿、猪胆汁乃生物体内的产物，容易吸收而直接为人所用，非草木之品所能比。且二药既不损阴，也不碍阳，实乃平和有效之药。现猪胆汁仍是一些药物的重要原料，而人尿，特别是童便，一直为历代医家所习用。《医宗金鉴》的“柴胡清骨饮”方中就有人尿和猪胆汁，此方对长期不愈的“低热”每能获得满意的疗效。另外，妇女产后或其他外伤所致之“失血性休克”，在输血条件不具备的情况下，急以人尿服之，即可收到某种抢救的效果。再如跌仆损伤后，由于体液的消耗，病人每感口渴，特别是在野外条件不备的情况下，切不可投以冷水，若以人尿代饮，则是有百利而无一害。对人尿治疗作用的研究，又开始引起医学家们的注意。我们应当用唯物主义的辩证观点加以对待，只有在实践中不断地检验，并运用科学方法进一步整理研究，才能确定它的实用价值和科学地位。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（330）

真武汤方：

茯苓三两　芍药三两　生姜三两，切　白术二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

后加减法：

若咳者，加五味半斤，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

【解析】本条论述少阴病阳虚水泛证治。

“太阳病篇”第86条所列的真武汤证，是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患；本条则是论述少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照、对比发挥，以见太阳与少阴一为水腑，一为水脏的表里关系，以及其病理上的相互影响。

少阴病，得之二三日不愈，至四五日邪气入里则见腹痛、下利、小便不利等证。这是因为少阴阳虚不能制水，以致水邪泛滥而为病。水寒在内，筋脉拘挛，则腹痛；水寒内蓄，阳虚不化，则小便不利；水寒外溢，阴凝重着，则四肢沉重疼痛；若水寒下渍于肠，则下利腹泻。

本证的“四肢沉重疼痛”，与附子汤证的“手足寒，骨节痛”在病机与证候表现上不尽相同：彼为少阴阳虚有寒，寒邪收引，营卫凝涩不通而出现的骨节疼痛；此为阳虚不能制水，水邪溢于四肢为患，故痛而且重，而肢重却是主要的证候特点。

由于水邪变动不居，可随气机升降而到处为患，故其或然之证甚多：若水邪上凌心肺，可见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；泛于肌肤则肿；上蒙清窍，则头目眩晕；下迫大肠，则下利更甚。若阳虚肾关不固，不能制水，亦可见小便利。上述诸证，若究其病源，皆属肾阳虚，不能制水，水邪泛滥为患。因水邪为致病的重点，故曰“此为有水气”。治以真武汤温阳祛寒，化气行水。

真武汤用附子之辛热，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，还可温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，且能制约姜、附之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，可谓有制之师。

本方与附子汤，均为温阳之剂，方剂的组成也仅有一药之差，但两方的作用是不相同的。柯韵伯指出：附子汤为大温大补之方，与真武汤似同而实异，倍术附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。道出了两方的基本不同之处。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（331）

通脉四逆汤方：

甘草二两，炙　附子大者一枚，生用，去皮，破八片　干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

【解析】本条论述少阴病里寒外热，阴盛格阳的证治。

少阴病下利，完谷不化，说明阳气极虚而阴寒极盛，肠胃机能极度衰弱，已丧失了腐熟水谷的能力。由于阴寒太盛，将弱阳格拒于外，因此出现“身反不恶寒，其人面赤色”等与疾病本质相违的格、戴证候。此证为“里寒外热”，指内有真寒，外有假热，是阴阳格拒的表现。阴盛格阳，阴阳气不相顺接，故手足厥逆；阳气虚甚，鼓动无力，则脉微而欲绝。

这种真寒假热的证候，也可出现众多的兼见证：如寒凝气滞可见腹痛；阴寒气逆，胃失和降，可见干呕；少阴虚阳循经上浮，可见咽痛；阳衰阴竭，化源已绝，可见利止而脉不出。其证远较四逆汤证为重，若不及时救治，恐有大汗亡阳之变。治疗当以通脉四逆汤消阴、潜阳，通脉救逆为法。

通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜，从而使其回阳抑阴之力更强。若在通脉四逆汤证的基础上更见面色赤的，是为阴盛于下格阳于上的“戴阳”证，应于本方中加葱白，以破阴逐寒，招纳亡阳，使阳气得复而归于下焦；若因寒凝气滞，血脉不和而见腹中痛者，则减去辛滑走阳而不利于血的葱白，另加芍药以利血脉、缓急止痛；若胃气挟饮邪上逆而作呕者，则加生姜化饮止呕；若喉痹咽痛者，则去芍药之酸敛，加桔梗以开喉痹；若阴阳俱竭，气血大虚，利止脉不出者，则去桔梗以防耗气伤阴，加人参以益元气而复脉。

对本方药物组成，注家们有不同意见：一种意见认为本方应有葱白，因为既有面赤色，不用葱白则不足以破阴通阳，招纳阳气；另一种意见认为，方中应有人参，因为人参有复脉的作用，无人参则方与证不能相应。以上意见均可参考。

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（332）

四逆散方：

甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【解析】本条论述阳气郁遏致厥的证治。

少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用，也就是说，少阴不仅为“三阴之枢”，而且也是调节阴阳、水火平衡的重要枢纽。

少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。少阴阳衰阴盛之四肢厥逆，当见恶寒、身蜷、下利、脉微等一派全身虚寒的证候，应用四逆汤一类方剂回阳救逆。本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。然其致厥之由，《内经》云：“四肢者，诸阳之本也”。若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证。其治法可用四逆散疏畅阳郁、条达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解。

四逆散用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气，芍药配甘草和血以利阴，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。若兼有肺寒气逆作咳者，可加干姜、五味子以散肺寒、敛肺气；兼心阳不振而作悸者，则加桂枝以温通心阳；水停于下而小便不利者，加茯苓淡渗以利水；寒凝于里而腹中作痛者，加附子温阳散寒以止痛；寒滞气阻而泄利下重者，加薤白以散寒通阳。

结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏，闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散条达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效。

曾治全某，男，32岁。患者手足汗出，厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里，不达四肢而为厥；郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而手足汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调和营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服则仍无效可言，病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟：此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敌阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗，阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救？于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂，厥回手温而汗亦止。后随访得知，其病终未复发。

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。（333）

【解析】本条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。

少阴主水，对水液代谢起着重要作用，然少阴的主水功能，和肾阳及肾阴的平衡协调有关。若肾阳虚衰，不能制水，则可上泛而为患，治用真武汤扶阳祛寒以镇水。本条的水气泛溢则是因肾阴亏损，阴虚生热，热与水结，从而影响肾主水的功能，使水蓄不行而致病。

少阴阴虚水停，水热互结，应见小便不利；阴虚热扰，阳不入阴，故见心烦不得眠。水热互结，津液不能上承，故见口渴；阴虚水停，泛溢三焦，迫于肺则咳，逆于胃则呕，渗于大肠则下利。

本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证，但本证属少阴阴虚，水热互结证，故以咳而呕渴，小便不利，舌红苔水滑，脉细数而弦为辨；黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心，心火偏亢的阴虚火旺证，故以舌质红绛，苔净而光，口燥咽干，脉细数，小便色赤为辨；栀子汤证乃属郁热留扰胸膈，故以反复颠倒，心中懊，烦郁特甚而使人无可奈何，而为辨证要点。

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（334）

【解析】本条论述少阴病急下证之一。

阳明病有三条急下证，而“少阴病篇”也有三条急下证。它们之间可以说是一个问题的两个方面，有着内在的联系。阳明三急下证，是讲阳明腑实证的病势急、发展快、有劫灼少阴真阴的征象时，即应用大承气汤急下以存阴，而所存之阴，正是少阴之真阴。少阴三急下证，是讲少阴被燥热所灼，大有阴亡水竭之势，故欲存阴液，必须用釜底抽薪之法，以急下阳明燥热之邪。

本条言少阴病只二三日，便见口燥咽干等少阴阴液被劫的证候，说明阳明燥热内盛，病势危重，故当与大承气汤急下阳明之燥热，以保存少阴之阴液。否则若待土燥水竭，其后果将不堪设想。本证既言急下，必见可下之证，正如钱天来所说：“但口燥咽干，未必即是下证，亦必有胃实之证，实热之脉……方可急下而用大承气汤”。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（335）

【解析】本条论述少阴急下证之二。

阳明病燥热伤津一般有三种形式：一是手足濈然汗出，或腋下出汗，或周身出汗，为“津液外渗”；二是小便频数，为“津液偏渗”；三是本条所说“自利清水，色纯青”，则为“津液下渗”。所伤之津，如卮之漏，势必及于少阴之阴，欲救少阴之阴，必须泻下胃肠燥结之实。本证“自利清水，色纯青”而不夹粪便，又称之谓“热结旁流”。燥热结实，故“心下必痛”而拒按；少阴阴液耗伤，津液无以上承，故口舌干燥。燥结不去，则旁流不止，津液进一步涸竭，必有亡阴脱液之险。故用大承气汤急下以救阴。

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（336）

【解析】本条论述少阴病急下证之三。

少阴病，六七日不愈，邪气入深，见腹胀满不大便，属阳明腑实证。燥热腑实不解，必灼伤少阴之阴。但阴伤之见证，本条并未举出，据前两条所述，可知口燥咽干等证自不可少。正如汪苓友所说：“此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，否则与阳明病实无以别矣”。

总而言之，既言少阴病，就必然以气血、阴阳不足为前提，张仲景在阳明、少阴两病分别设三个急下证，其用意至深。他示人在辨证论治的过程中，既要看到邪气，也要顾及正气，应做到祛邪而不伤正，扶正而不碍邪。三急下证，祛邪是手段，护正是目的。急下之所以可以存阴，全在于病为里实。若里无实热，则泻下之法不仅不能存阴，而反能伤阴。观急下诸条，均言“宜”大承气汤，其中包含有斟酌、推敲之意，这也告诉人们要随时根据正气与真阴的情况而选用适当的攻下方药。例如后世的增液承气之法，有时则较单用大承气汤急下存阴更为稳妥。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（337）

【解析】本条论述少阴病治应急温的原则。

肾为先天之本，总司一身之阳气，若少阴阳气一衰，则周身阳气也必随之而衰，从而就形成全身性的虚寒病证。少阴病寒化证，若见脉沉而不起，则阳衰的苗头已露，而恶寒、身蜷、四逆诸证将相继出现，已势在必然。此时少阴的寒证真象已大白，应当机立断，积极救治，速以四逆汤“急温之”。若观望等待，贻误病机，以致下利清谷，躁烦，脉不出，或阴盛格阳、里寒外热等险证出现，则往往给治疗带来严重的困难。张仲景的这种见微知著，治中有防，防患于未然的积极措施，体现了预防为主，即“治未病”的思想，很值得借鉴。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。（338）

【解析】本条论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。

“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”，说明病在膈上。弦脉主饮，迟脉主寒，脉见弦迟有力，反映胸中有寒实之邪。胸中寒痰实邪郁遏胸中阳气，使阳气不达四末，故见“手足寒”。由于胸中寒痰留饮的阻格，所以饮食入口则吐，但又不能畅快地吐出，此外，寒痰实邪填塞胸中，每有上趋之机，故还可见到如第174条所述的“胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息”等证。此属寒痰阻滞胸中的实证，“病在上者，因而越之”，故治以瓜蒂散涌吐在上之实邪。

若少阴阳虚，胸阳不振，则寒饮不化上停于胸膈，而见干呕欲吐之证，同时还可伴有四肢厥逆，下利清谷等证。寒饮之证，治应温化，故急用四逆汤温少阴之阳而化寒饮之邪。

本条二证虽皆与少阴阳衰有关，但一为寒痰实邪郁阻膈上，为有形之邪非攻不去，故用瓜蒂散吐之；一为阳虚失运，寒饮之气弥漫胸中，则非温而不化，故用四逆汤温阳化饮。

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之。（339）

【解析】本条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。

少阴病，虚寒下利，脉见微而涩，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆，故呕；阳虚而卫外不固，故汗出；阳虚不摄而气陷，故大便频数，但由于津血虚少，化源不足，无物可下，所以大便次数虽多，但泻下之物却反甚少。本证由于少阴阳衰，以致虚寒下利日久，进而造成阳气下陷，阴液渐涸之重证，然考虑到津伤因于阳衰，有形之阴液不能速生，而无形之阳气则必所先固，故“当温其上灸之”，以温阳消阴，急救于顷刻，然后方容煎煮汤药以固阳摄阴。以灸何穴为宜？根据注家意见及临床经验，如百会、关元等穴均可选用。

【小结】

本篇原文共45条，前20条是少阴病的总论，论述了少阴病的脉证提纲、寒盛亡阳、火劫伤阴、治疗禁忌以及少阴病的生死预后问题。

后25条为少阴病的各论，其内容大致分阳虚寒化证与阴虚热化证两类，重点在于论述阳虚寒化证，诸如对四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证、附子汤证、真武汤证等的辨证分析，皆很详尽，后世的补火派，即是在此基础上发展起来的。少阴病的热化证，多是阴虚阳亢，水不敌火为患，如阴虚火旺的黄连阿胶汤证和阴虚有热，热与水结的猪苓汤证等，临床时应注意鉴别使用。

咽痛，为少阴病的特有证候，亦可以看做是少阴经证的反映。少阴三急下证要和阳明三急下证结合起来研究，这样就可以明白仲景一从邪气立论，一从正气出发，而互文见义的用心。

少阴主心肾而司水火，心为一身之大主，肾为阴阳之根本。因此，少阴病常关系到生命的存亡，故临证不可等闲视之。尤其是在治疗阳衰寒化证时，更是宜急不宜缓，只要抓住疾病的苗头，就应积极采取有力措施予以急温。而急温之法，又以灸法最为方便且易求速效，故全篇以灸法收尾，则有其深刻的含义在内。