伤寒论通俗讲话 五、辨少阳病脉证并治

少阳属胆与三焦，与手足厥阴相为表里。少阳虽亦属三阳之一，但其抗邪能力不如太阳、阳明。太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里。太阳经行于背，阳明经行于腹，少阳经脉行于身侧，居于太阳、阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用，故《素问·阴阳离合论》说：“少阳为枢。”

少阳病可从他经传来，也可由本经起病。由于邪气结在胁下少阳胆经部位，正邪斗争于表里之间，故表现为往来寒热、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等证候。

太阳病邪在表宜汗，阳明病邪在里宜下，少阳病邪在表里之间，故汗下皆在所禁忌，当以小柴胡汤和解为正治之法。至于少阳的各种兼夹证，则另有相应的权变治法。

（一）少阳病辨证纲要

少阳胆与三焦，内寓相火。胆附于肝，其性主疏泄。三焦为气机通行的道路。少阳受邪，气郁不疏而化火，胆火循经上炎，则见口苦；灼伤津液，故咽喉干燥；肝开窍于目，少阳、厥阴风阳上扰，故目眩。因少阳病以疏泄不利、风火内动为其病变特点，以口苦、咽干、目眩为主要临床表现，所以《伤寒论》以“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”作为少阳病的辨证纲要。

（二）少阳病的正治法

太阳病伤寒或中风经过五六日，若见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等证，是为邪传少阳。

病邪结于少阳胁下部位，正邪分争在表里阴阳之间，邪气进而入阴则恶寒，正气胜抗邪出于阳则发热。由于邪有进退，正有胜负，故患者时而发热时而恶寒，寒来热往，热来寒往，寒热交替出现，即为往来寒热。少阳经脉从缺盆下腋，循胸过季胁，受邪则经气不利，郁而不舒，故见胸胁满闷；少阳气郁，疏泄失职，则精神沉默抑郁，郁而化火则见烦躁起急；“邪在胆，逆在胃”，少阳受邪，疏泄不利，进而影响脾胃消化功能，则不欲饮食，甚或胃气上逆而频频作呕。又因少阳居半表半里部位，其气有乍进乍退之机，故其病情亦变化多端，表现有许多或见之证：如热郁于胸中而不及于胃，则胸中发烦而不呕；若邪热耗伤津气，则口渴；若气机不舒而血脉不利，故见腹中痛；邪气结聚而及于肝，故胁下痞硬而有形；三焦水道不通利，水饮内停而上凌，故心下悸，小便不利；若邪偏于表，故口不渴，身有微热；邪气犯于上，肺气不利，则见咳嗽。在少阳病上述诸证候中，往来寒热既不同于邪在太阳之发热恶寒，也不同于邪入阳明之但热不寒；而胸胁苦满，也反映了少阳证不同于太阳病的头项强痛和阳明病的腹中胀满，因而往来寒热和胸胁苦满这两个证候，对诊断少阳病有典型意义。少阳病治疗，当以和解之法，用小柴胡汤。

小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣组成。柴胡配黄芩，以清少阳经腑之热，并疏泄肝胆之气郁；半夏配生姜，能散能降，外散其结，内降其呕；人参、甘草、大枣甘温补脾，助正祛邪，以防邪传太阴。此方能升能降，能开能合，祛邪而又扶正。因其不经汗、下手段，而以清透疏通作用达到祛除病邪的目的，故将这种治法称为“和解”法。若其人心胸发烦而不呕，为痰热蕴于胸，当去人参之补、半夏之燥，加瓜蒌实清热去痰开结；口渴者，为邪热损伤津气，故去半夏之燥，加用人参的剂量，协同瓜蒌根以滋气液之不足；腹中痛，是肝脾不和，木郁乘脾，血脉不利，故去黄芩之苦寒，加芍药以平肝、和血脉而止腹痛；胁下痞硬，为邪气结聚而坚凝，故去大枣之甘缓，加牡蛎咸寒以软坚消痞；心下悸、小便不利，为水邪内停，气化不行，故去黄芩之寒凝，加茯苓淡渗以利水；外有微热而口不渴，为表邪未解，故去人参之补，加桂枝以解表邪；咳者，是寒邪客肺为病，当去人参、大枣之滞气，易生姜为干姜，再加五味子以温肺散寒。

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”这一论点在少阳发病过程中得到了很好的体现。《伤寒论》中说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”指出当人体气血虚弱时，腠理不固，正气无力抗邪，邪气侵入，直接结于胁下，发为少阳病。由于正邪交争，故表现为往来寒热，发作与休止有一定的时间；肝胆气郁，则神情默默而不欲饮食；由于脏腑通过经脉的络属而相连，因此脏腑为病也要相互影响，随着邪气的深入，疾病也要从腑入脏，向更深一层发展：邪从外来其位高，病在于里叫“痛下”，正气拒邪于上，必上逆而作呕。如《伤寒论》中所说：“正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”就是对上述少阳病证病变机制的精辟分析。

若本为太阳病，而邪气内传少阳，则见胁下硬满而痛，干呕不能食和往来寒热，此时，如未经吐下等误治，其脉沉弦而紧的，说明邪气已全部离开太阳转入少阳，治疗当以小柴胡汤和解；若上述证情已经吐、下、发汗、温针等治法，而柴胡证已罢，却见谵语，这是属于正伤邪留所致的坏病，当仔细审察病因、脉证，“知犯何逆，以法治之”。因此，不能再用小柴胡汤了；若虽经误治，但柴胡证仍在的，说明病位、病机没有改变，仍可复与柴胡汤和解，但由于是误治正伤之后再进柴胡汤，正气得药力的帮助，奋起抗邪，驱邪外出，因而“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。关于战汗作解，临床上可见于以下几种情况：有误治后而正气仍能抗邪于外，见战汗病解的；有邪陷于里，而正气复能拒邪外出，见战汗而解的；亦有服药之后，或借助于饮食，使正气得助而拒邪外出见战汗作解的。临证时当具体分析，区别对待。

由于小柴胡汤能和解少阳半表半里之邪，故它还能治疗阳微结的病证。“阳微结”是指阳热之邪微结，其证候表现是既有头汗出，微恶寒的表证，又有手足冷、心下满、口不欲食、脉沉细而大便硬的里证。大便硬为阳结，主邪热传于里，然以外带表邪，则邪结犹浅，故谓阳微结。脉沉虽为在里，但也不能误认为是纯阴结。“纯阴结”是指少阴阴寒的凝结，纯属里证，不见表证。因为“阴不得有汗”，即病在阴经均不见汗出，而此证却有汗出，故虽见脉沉紧，亦不能断为少阴病，而属于“半在里半在外”的病证，亦当用小柴胡汤和解表里。若服小柴胡汤后，表邪解而里气未和，其病尚不了了的，可微通大便，使之“得屎而解”。

伤寒脉弦，为邪传少阳之征。若脉浮取涩滞，沉取弦劲，是脾虚而肝胆气郁的表现。脾虚肝郁，以致气血不能流畅，故见腹中急痛。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗法则，可先以小建中汤缓中补虚以止痛；如果服药后，而腹痛仍不见好的，则还要以小柴胡汤疏利肝胆，其病可愈。

若少阳病外兼太阳之表，内兼阳明之里，半表半里枢机不利而兼表里不和，亦应以小柴胡汤和解。如太阳伤寒，病已四五日，证见身热、恶风、颈项强，是太阳之邪未解；又见胁下满、手足温而渴，说明邪热不独在太阳，而且已浮泛于少阳、阳明二经。三阳经证俱见，当治在少阳，少阳枢机一利，则三阳之邪均可相应而解。本证可用小柴胡汤去半夏，加瓜蒌根、牡蛎以和解表里，生津滋液。

下面举许叔微治疗的两个病例说明小柴胡汤的用法。

“董齐贤病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍，或作奔豚治。予视之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳，邪在此经，故病心烦、喜呕、渴、往来寒热、默不能食、胸胁满闷，少阳证也。始太阳传入此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下满干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。”（引自《伤寒九十论》）

“有人患伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘结，或见四肢冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧。予曰：此证诚可疑，然大便结，非虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证，多是自利，未有秘结者，予谓此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。”（引自《普济本事方》）

小柴胡汤是治疗少阳病的主方，本节介绍的少阳病正治法，即小柴胡汤的应用。从上所述，可以看出小柴胡汤证的见证甚多，但在临床运用时，也不必等诸证俱备才能用，只要见往来寒热、胸胁苦满等一两个主证即可投以小柴胡汤，所以《伤寒论》中提出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

（三）少阳病治疗禁忌

邪在表，当发汗以祛邪；邪在里，当泻下以去实；邪在少阳，非表非里，属于半表半里，只能用小柴胡汤和解表里，而汗、下之法皆在所禁忌。邪在上者，“因而越之”，当用吐法，而少阳之邪在表里之间，故吐法亦不能用。再者，少阳病无论经证还是腑证，都应治以和解之法，用小柴胡汤，这和阳明经证可汗、腑证可下的治法亦不相同。

如少阳病见耳聋、目赤、胸满而烦等证，是属邪热客于少阳经脉为病。少阳胆经起于头目，环绕于耳前后，入胸中。邪热循经上扰，经气不利，故见耳聋、目赤、胸满而烦等证，当治以小柴胡汤和解少阳在经之邪，不能用吐、下的方法治疗。若误治以吐下，必耗伤气血，导致心虚而悸，胆虚而惊。

头痛发热见浮脉，是病在太阳，为表证不解，当发汗解表；若脉不见浮而见弦细，说明病已转属少阳，因“少阳不可发汗”，故不能再用发汗的方法治疗，应该用小柴胡汤和解。少阳为病，内有邪热，若解表发汗不仅无益于少阳，而且会助热伤津，津伤化燥，邪陷于胃可发生谵语。如果其人津液能自然恢复，使胃中阴阳自和的，则谵语亦可不治自愈；如果胃中津液不能自和，燥热邪气不解，不但谵语不愈，而且要导致邪实正虚，更见心烦、心悸等证。

以上介绍了少阳病禁汗、禁吐、禁下，以及汗、吐、下后引起的变证。根据临床观察，凡少阳病误治之后，若其人能食而胃气不败的，预后多好；若水浆不入，胃气已败，预后多不良。

（四）少阳病机进退

少阳不但居于表里之间，而又位于阳经之末，阴经之始，故凡邪气出入进退，如表邪入里，或阳邪入阴，莫不与少阳有关。少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢。

少阳主枢，具体反映在脏腑经络病变的相互影响上。“邪在胆，逆在胃”，即指出少阳病必然要影响脾胃的功能；而脾胃功能是否健全，又是判断表邪是否入里，阳病是否转阴的重要标志之一。如《伤寒论》中说：“伤寒六七日不解，无大热”，反映了表邪入里；而“其人躁烦”，则标志着邪聚阳明，将形成胃家实热证。在表之邪所以能内传阳明，即“阳去入阴”，实与少阳枢机不利，不能透达表里之邪有关。正因为少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，所以当三阳合病，脉见浮大，上关上（浮为太阳之脉，大为阳明之脉，关上是为少阳所属部位）；三阳热盛，热壅神气而使人“但欲眠睡”；阳盛迫阴，故见睡则汗出等证时，既不能汗解，也不能用下法，唯有用小柴胡汤和解以利枢利，枢机利，表里之邪得以透达，其病自愈。这就是三阳合病，治在少阳的道理所在。

少阳枢机不利，不仅可使表邪入里而内传阳明，亦可使病证由阳转阴，进一步发展成为三阴病。但能否传入三阴，也要看患者脾胃功能是否旺盛。若“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕”，说明脾胃功能尚好。太阴脾为三阴之屏障，能食而不呕，反映了太阴脾气健旺，太阴不病则少阴、厥阴亦不会发病，故谓“三阴不受邪也”。如果此时其脉由大变小，说明邪气亦衰，疾病向好的方面发展，所以说为“欲已也”。

（五）少阳病权变治法

少阳病禁汗、禁下，宜以和解之法治疗，此言其常；但少阳病又有兼太阳、阳明等证，故又有可汗、可下等权变治法，现分述如下。

1.柴胡桂枝汤证

伤寒六七日，病处传变之时，若仍见发热、微恶寒、四肢关节疼痛而烦，说明邪在表而“外证未去”；同时，又见恶心欲呕、心下或连及两胁满胀堵闷，反映邪已向里发展而入少阳。先病太阳，又并少阳，而太少之邪俱不甚，故治以柴胡桂枝汤两解太少之邪，以和枢机。

柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、芍药、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成。本方即柴胡桂枝各半汤，为太阳、少阳并病而设。方用小柴胡汤疏解少阳之邪以利枢机，桂枝汤调和营卫以解太阳在表之邪。服后或出微汗则愈。

2.大柴胡汤证

若太阳病过经而传变为其他经病证，当未具阳明里实证时，本不应用攻下的方法治疗。医生不明这个道理，竟两次三番用攻下的方法治疗，如果下后，柴胡证即少阳证仍在的，还应先与小柴胡汤和解，俟其蒸蒸而振，却发热汗出而解；若服小柴胡汤，呕仍不止且更甚，心下胃脘部疼痛紧张而拒按，烦躁郁闷也特别厉害，这说明少阳之邪不仅未尽，而且更兼阳明里实热结，此时当治以大柴胡汤两解少阳、阳明之邪为宜。

大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣、芍药组成。本方为小柴胡汤减去人参、甘草的补益，加大黄、枳实、芍药酸苦而泻，以下阳明燥结，倍用生姜以治呕不止，且可制约大黄之速下。

曾治患者李某，女，54岁。右胁疼痛，掣及胃脘，痛不可忍，满床乱滚，汗出淋漓，唯注射盐酸哌替啶（杜冷丁）方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据笔者分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁、脘疼痛难耐，大便不通，苔黄腻，脉有力，主里已成实，非攻下不能已。

为疏：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，陈皮12克，枳实9克，生大黄9克，生牡蛎12克，郁金9克。

药煎成分三次服，一服痛止，安然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方用调理肝胃之法获效。

3.柴胡加芒硝汤证

如果上述大柴胡汤证，不用大柴胡汤治疗而用巴豆制剂的丸药泻下，这样，大便虽得以泻下，但胃中燥热不能解，自然少阳之邪就更不能解，因而见“胸胁满而呕”的少阳证和“日晡所发潮热”的阳明证。这种大柴胡汤证却用巴豆制成的“丸药”泻下，在治法上是错误的，不仅不能祛邪，反而会更增阳明燥热。此时虽见下利，亦不属虚，乃是实象。特别是见潮热一症，更可确定为阳明腑实无疑。此证当先用小柴胡汤以解少阳经邪，然后再用柴胡加芒硝汤兼治阳明之里实。

柴胡加芒硝汤，即小柴胡汤加芒硝。方用小柴胡汤以解少阳之邪，加芒硝泄热软坚以润阳明胃燥。本方用量小，又不去人参、甘草甘缓之品，故其泻下作用较大柴胡汤为轻。

以上介绍的柴胡桂枝汤，有汗法之意；大柴胡汤，有下法之意；柴胡加芒硝汤，有调和胃气之意。但上述三方，均是在小柴胡汤和解少阳的基础上加减化裁的，故又非一般发汗、泻下之可比。因此，尽管用汗、用下，但并不失少阳之禁，其立法用方之意，使人玩味无穷。

4.柴胡桂枝干姜汤证

少阳主枢，介于表里、阴阳之间，影响于阳明、太阴之胃与脾。少阳枢机不利而兼胃家实热的，属大柴胡汤证，已如前述；若兼有太阴脾虚寒的，则属柴胡桂枝干姜汤证。

柴胡桂枝干姜汤证，可续发于太阳病。如伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泄。此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、天花粉、牡蛎、桂枝、干姜、炙甘草组成。本方亦是由小柴胡汤加减化裁而来。《伤寒论》中小柴胡汤有“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两”的加减法，今见心烦、口渴而不呕，故减去人参、半夏，加栝蒌根以滋津液而胜热。“若胁下痞鞕，去大枣加牡蛎”，今胁下满微结，即为痞硬之征，故去大枣加牡蛎。“若心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓”，今虽小便不利，但心不悸而见烦，说明是津少而有热，并非蓄水，故留黄芩使其清热；无水邪，故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝，取其辛温散结，温中散寒以行气津，故初服药可见微烦，再服则表里和、阳气通、津液行，因而“汗出便愈”。

有患者刘某，男，36岁。因患肝炎住某传染病院，症见：肝区疼痛绕于后背，腹苦胀满，尤以下午为甚，大便溏泄，每日三四次，饮食衰减，体疲乏力。脉沉弦而缓，舌淡苔白。查肝功能：丙氨酸氨基转移酶22单位/升、麝香草酚浊度试验8单位、麝香草酚絮状试验正常。此证肝热而脾寒，中气不运，清阳不升，是以腹胀而便溏，肝气疏泄不利，血脉不和，故肝区作痛绕于后背。脉见弦缓，舌淡苔白，太阴虚寒之象已露，宜治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡9克，黄芩3克，干姜6克，桂枝6克，天花粉12克，牡蛎12克，炙甘草10克。服三剂，腹胀明显减轻，大便次数减少，饮食好转。

《伤寒论》在少阳病变治法中，提出大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，这两个方子可以说是并行不悖的。实践证明，凡少阳而兼阳明实热，则当治以大柴胡汤；若兼太阴虚寒，则非柴胡桂枝干姜汤而不能治。

5.柴胡加龙骨牡蛎汤证

伤寒八九日，邪未传里成实，误用下法，导致邪气内陷，使三阳均受邪扰。少阳胆气被郁而失于决断，故见胸满烦惊；太阳之腑受邪，气化不行，故小便不利；阳明燥热成实，故见谵语。由于三阳皆受邪气，使太阳不开，阳明失合，而少阳枢机亦不利，故其人“一身尽重，不可转侧”。三阳俱病，主要应治在少阳，兼以泻热镇惊，用柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣组成。本方以小柴胡汤为主要部分，而解少阳表里错杂之邪；去甘草之缓滞，可使邪气速去；加桂枝、茯苓行太阳之气而利小便；加大黄以泻阳明热实而治谵语；加龙骨、牡蛎、铅丹镇肝胆以止烦惊。三阳热邪得解，气血流通，其身重等证也随之而愈。

本方在临床上用治精神分裂症有一定疗效，凡是肝胆气郁而致精神失常，并有胸胁满闷、口苦、惊怖不安、大便干或不爽等症者，即可使用。铅丹有毒，用量不宜大，也不可常服，应包煎。

曾治张某，男，12岁。患舞蹈症一年有余，屡治不效。就诊时，患儿手舞足蹈，跳跃不休，令人望而烦乱。脉弦滑，苔白腻。其证属肝胆火郁而动风，痰热扰神而躁动不安，用柴胡加龙骨牡蛎汤，更加胆星、竹茹、天竺黄等清痰热息风之品，进十数剂而躁止神安。

（六）热入血室证治

热入血室是妇女月经期间感受外邪，邪热与血相互搏结而成的一种病变。因其证见胸胁满、寒热往来，病属少阳，故在本篇介绍。

关于血室，有人认为是冲脉，也有人认为是肝脏，但多数人认为就是胞宫，即子宫。胞宫，有主月经和孕育胎儿的作用。由于“冲为血海”、“肝主藏血”，正常的月经与胎儿的孕育均有赖于血液的供应与营养，故胞宫（血室）无疑与冲脉和肝脏有着密切的关系。当妇女正来月经，或月经刚刚来过，或是产后，由于血室空虚，即“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”，热与血结，影响了肝胆的疏泄功能，因而发生热入血室病证。由于邪热内陷的深浅不同，故热入血室表现的证候也不一样。

如妇人患中风或伤寒，见发热、恶寒等太阳表证，这时又来月经，由于血室空虚，表邪乘虚内陷血室。表邪入里与血结，故热除身凉而脉迟；血室受邪，肝胆疏泄不利，气血不和，故见胸胁下满，状如结胸；血热扰心，则可发生谵语。本证邪结偏于里，故用刺期门的方法，以泻肝经实热。

若妇人中风或伤寒至七八日之久，连续发作定时的寒热，虽得病之初，月事已来，但既病之后经水适断，说明表邪内陷，热入血室。热与血结，滞而不行，故经断；正邪交争，影响了少阳枢机不利，故往来寒热，像疟疾一样，而发作有时，治疗用小柴胡汤，疏解血室之邪热，以利少阳之枢利。因经水适断的“热入血室，其血必结”，故用小柴胡汤治疗时，可酌加生地、丹皮、桃仁、红花、赤芍等清热凉血，活血化瘀药物。

热入血室还有表现为妇人患太阳伤寒，由于经水适来，邪热乘虚而内陷；因为心主血，血属阴，夜为阴，血热扰心，入夜则神识昏糊，“谵语，如见鬼状”；气分无病，故白天神志明了。邪热内陷，入于血室而不在胃，故不能用承气汤攻下；邪已离表，当然也不能再用解表的方法治疗，所以《伤寒论》中提出“无犯胃气及上二焦”的治疗禁忌。同样道理，若妇人患阳明病而见经行下血，热入血室，发生谵语、头汗出等证，当用刺期门，泻肝经实热的方法治疗，不能误认为是胃家实热而施以攻下。