伤寒论通俗讲话 六、合病、并病

（一）太阳阳明合病

太阳与阳明二经同时受邪，相合为病，就叫做太阳阳明合病。二经合病，邪气多较为盛实，常见于以下几种情况。

若既有脉浮、发热、恶寒、无汗、头项强痛的太阳经证，同时也见“缘缘面赤，目痛，鼻干”等阳明经证；且由于太阳与阳明经表受邪，气实于表而不能主里，影响阳明胃肠之气不和而见下利或呕逆；或只表现为太阳经表证，同时因表邪太盛而内迫胃肠，上逆则呕，下奔则利；以上两种情况均属于太阳阳明合病。因胃肠之里不和主要是来自于表邪郁闭，故治疗当解表以和里。见下利的，用葛根汤解表、升清阳以止利；“不下利但呕者”，用葛根加半夏汤解表和里，降逆止呕。

还有一种是太阳表不解，肺气不宣，影响大肠腑气不得通降，见喘而胸满、不大便的，因并非里实，故不可攻下，可以麻黄汤解表宣肺，肺气得以宣降，则喘满、不大便随之可愈。

（二）太阳少阳合病

太阳少阳合病，指两经同时受邪，相合为病，既见太阳表证，又见少阳半表半里证。前面介绍的柴胡桂枝汤证，也可以看做是太阳与少阳合病而偏于表邪盛的一种类型。若太阳与少阳合病，以少阳半表半里之热邪为主，邪热下迫于肠，则见腹痛、下利；上迫于胃，则可见呕逆。其病主要在少阳，故汗下均非所宜，可用黄芩汤清泄少阳邪热以止利；若呕者，可用黄芩加半夏生姜汤清泄少阳，降逆和胃以止呕。

黄芩汤由黄芩、芍药、炙甘草、大枣组成。黄芩清泄少阳邪热，兼清大肠之热；芍药调血和肝而敛阴，合甘草可缓急止痛；大枣合甘草，可健脾和中。半夏、生姜善能散饮降逆以止呕。本方治热痢有很好疗效，后世许多治痢疾的方子多由此化裁而来，故本方有“治痢祖方”之称。

（三）阳明少阳合病

阳明少阳合病，亦见下利。但因脉见滑数，主内有宿食，也就是病变偏于阳明，故当以大承气汤泻下。以方测证，可知阳明少阳合病之下利，属于热结旁流，并应兼见腹满疼痛拒按、潮热、手足濈然汗出等证。此时虽有少许少阳证存在，亦不必有所疑虑，而当从阳明论治施以攻下法。《伤寒论》中提出的“脉滑而数者，有宿食也”，就是可下的依据。但由于少阳属木，阳明属土，两者之间有其制约的关系，其病变亦互相影响。若病下利，见滑数或沉实的阳明里实脉，为脉证相符，即阳明“不负”为顺，则可用攻下；若见少阳脉弦，是为木来乘土，“互相克贼，名为负也”，主阳明胃气不足，少阳邪气为甚，就不能施以攻下之法。

（四）三阳合病

太阳、阳明、少阳三阳经同时受邪而俱病，称为“三阳合病”。前面少阳病篇介绍的“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”，是病变偏于少阳枢机不利，故治以小柴胡汤和解表里。若三阳合病，偏重于阳明热盛的，则见证与治法均与前者不同。由于三阳之热偏结于里，故见腹满；太阳主背，阳明主腹，少阳主胁，三阳俱为热邪所困，则一身尽重，难以转侧；胃气通于口，胃热甚则口不知味；阳明经循于面，热邪郁蒸则面污垢不泽；胃热扰心，故见谵语；热迫膀胱失约，因而遗尿；热蒸津液外泄，所以自汗出。综合上述见证不难看出，虽属三阳合病，而邪热却偏盛于胃，因此治疗当从阳明热证下手，用白虎汤。如果不清阳明之热，而发太阳之汗，则津液愈伤，燥热愈甚，必更增谵语；本证虽热盛阳明，但并未形成腑实，因而也不宜攻下，若误下伤阳，则可引起手足逆冷，额头生汗的亡阳之变。

（五）太阳阳明并病

本太阳病，因汗出不彻而转属阳明，同时太阳表证仍在，则为太阳阳明并病，《伤寒论》中又称“二阳并病”。太阳阳明并病，由于太阳表证未能尽解，即“太阳病证不罢”，故虽有阳明证，亦不可先用下法，应以小汗法轻透表邪。若发汗太过，则有增加阳明胃燥的弊病。若因汗先出不彻而转属阳明，内热外蒸则汗出，表邪入里而不恶寒，此时太阳表证已罢，可用调胃承气汤和其胃气则愈。若太阳之邪未传入阳明之腑，而传于阳明之经，见面色缘缘正赤，说明在经之邪不解，阳气怫郁在表不得发越，当伴有发热、恶寒等表证，治疗应以葛根汤宣散阳明经阳郁之邪，或配合以熏蒸的方法发其汗。假如施以上法而发汗仍不透彻，以致阳郁化热，可使人烦躁不安；邪气闭郁，不得外散而循经流行，营卫因之凝涩，故痛无定处，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”；外邪闭郁，肺气失宣，故“其人短气但坐”而不得卧；营卫凝滞，血脉运行不利，故脉涩滞而不畅。脉证相合，一派闭郁阻塞之象，溯其病源，皆由于汗出不彻所致。治疗当继续解表，以疏散营卫之邪，即“更发汗则愈”。

（六）太阳少阳并病

太阳病证未罢而并及少阳，是为太阳少阳并病，简称“太少并病”。头项强痛，是太阳病不解；头目眩晕甚则昏冒，是少阳见证；少阳气郁不舒，故胸脘（心下）痞硬，时如结胸。邪在太阳、少阳二经，虽有进一步内陷趋势，但心下痞硬亦并非阳明里实，所以本证既不宜发汗，也不能攻下，可采用针刺大椎、肺俞、肝俞的方法，以宣散太阳并疏泄少阳之邪。如果误用汗法，必助热伤津化燥而生谵语：若里未成实，仍见脉弦等少阳证者，又不能用下法，可刺期门以泻肝经实热邪气。如果误以心下痞硬为实，用攻下，可导致邪热内陷而成结胸；或造成里虚气陷而下脱，出现“下利不止，水浆不下”；正气内虚，邪热上扰，则“其人心烦”。总之，太少并病误下多产生不良后果，应当引起注意，故《伤寒论》中特别强调“慎勿下之”。

（七）少阳阳明并病

少阳半表半里证不解，又涉及阳明之里病者，即为少阳阳明并病。《伤寒论》中虽未明确提出“少阳阳明并病”，但实际上这种病证是存在的，在前边所介绍的内容中也已有所论及。如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”；“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者”，均有一定的少阳阳明并病的倾向。因其病虽有阳明证，但尚未成实，故仍宜以小柴胡汤和解表里，使其上焦得通，津液得下，胃气因和则愈，而不能过早地攻下。再如大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，若来自少阳证不解，又并见阳明里实证者，亦可以说属于少阳阳明并病。