伤寒论通俗讲话 七、辨太阴病脉证并治

太阴病，是三阴病的开始阶段。病入三阴，以虚寒病变为主，太阴病主要表现为足太阴脾的虚寒证。脾赖阳气运化，脾阳充盛，则水谷精微能够得到运化输布，以营养脏腑器官、四肢百骸；若脾阳虚衰，则中阳不运，寒湿不化，即可形成太阴病。

太阴病，有传经而来的，有寒邪直中而成的，亦有因误治伤害脾阳而发病的，其主要临床表现以腹满时痛、食不下、呕吐、下利等症状为主。

三阴为三阳之里，而三阴亦自有表里，故风寒邪气所中，不一定全入于脏，表现为太阴脏病，亦有邪气在经表现为太阴经病的。若既有经证，又见脏证，则为经脏表里俱病。同时，太阴与阳明为表里，“虚则太阴，实则阳明”，故太阴病中，有兼及阳明燥化而出现腹满疼痛拒按的实证，因属太阴转系之邪，所以与阳明承气汤证又不尽相同。

太阴病的治疗，以温中扶阳，运化寒湿为正治之法，至于或汗或下，则为随证施治之法。本篇先论脏病，次论经病，又次为经脏俱病，以示太阴病的重点所在。

（一）太阴病辨证纲要

脾主腹。太阴为病，无论传经而成，或因寒湿直中，或误治损伤脾阳，凡致脾阳不运，寒湿内阻，无不表现为腹胀满；寒凝中州，所以在腹满的同时，还常兼见腹痛，因属虚寒，故疼痛喜温喜按。脾与胃相为表里，寒湿困脾，清阳不升，水谷不化，故见下利；寒湿犯胃，浊阴不降，胃气上逆，故而作吐。脾运不健，胃气呆滞，所以饮食不下。下利本属虚寒，越下利则虚寒越甚，因而上述诸证也就越加重。病属虚寒，治当温补，若误以实治而用苦寒攻下，则寒湿更加凝结，痞塞于胸膈，则见胸下结硬。《伤寒论》在太阴篇首提出“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，正是抓住了太阴病证的主要特点，并以此作为太阴病的辨证纲要。

（二）太阴脏病证治

太阴脏病，即脾虚寒证，其主要临床表现已如上述。三阴病均可见下利，但由于太阴病是脾虚寒，中阳不运，寒湿不化，故其病虽见下利而口却不渴，故《伤寒论》中说“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”。寒者温之，虚者补之。太阴虚寒，治当温补，“宜服四逆辈”，即四逆汤一类的温阳祛寒剂，具体地说，可服理中汤以温中散寒，健脾运湿。

理中汤（一名人参汤），由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方用人参、炙甘草补脾气之虚，干姜、白术扶中阳以化寒湿之邪。本方既可做丸服，也可用汤剂。服后片刻服热稀粥一碗，腹中由冷转温则病愈；如不温，可继续服药。若下利寒甚，属脾肾双虚的，可再加附子，兼温少阴肾阳。

太阴病有因误治而形成的。如本属太阳病，不发汗反用下法，致使里虚邪陷，转变成为太阴病。此证虽不见吐利，但出现腹满时痛的脾病证候，故亦“属太阴也”。治疗用桂枝加芍药汤，以调和脾家气血，缓解腹痛。桂枝加芍药汤，即桂枝汤倍用芍药。方用桂枝汤调气血营卫以和中州阴阳，加重芍药用量以和血脉、缓急而止痛。

若腹满疼痛更甚，以致拒按，大便也不通利，即“大实痛者”，说明里虚邪陷不仅转属太阴，而且又累及阳明，既见有可下之实证，则当于上方中再加大黄以泻其实。桂枝加芍药汤再加大黄，即成为桂枝加大黄汤。本方用桂枝加芍药汤调和太阴脾家气血，用大黄泻下阳明胃腑实滞。然太阴病终不免脾虚不足，因此大黄、芍药等苦酸性寒药物应该慎用。如果患者脉弱无力，又见下利之证，虽有大实痛，此方亦不可用。倘若不得已用之，亦宜减少其用量。这是因为脉弱而便利，反映了病人胃气弱而不振，邪气不聚而易动，故治疗时只可缓图而不能峻攻。

脾与胃为表里，太阳病不解而邪内陷，既可转属阳明，亦可内连太阴。若其人小便数多，大便因硬，手足濈然汗出，是转属阳明的标志；若脉浮缓，不得汗出，小便不利，手足自温，身发黄，则为“系在太阴”。太阴为湿土，太阴受邪，热与湿合，湿热郁蒸，可发为黄疸。若小便自利，湿有出路，就不能郁蒸为黄。湿热相搏，至七八日，若见大便硬者，是湿邪化燥，即转属阳明；若不见大便硬，而出现暴烦下利，则是正气振作，邪气欲去之象，虽下利日十余次，终必自止。这是因为肠中有腐秽之物，当脾气恢复，能以逐邪外出的时候则见下利，下利是排除邪气的一种表现形式，与战汗有相似的意义；一旦邪气去而腐秽尽，下利亦必自然停止。由此可见，太阴病下利，其中有属于正气逐邪外出的，亦不可不知。

太阴病发黄的治法，可参照阳明病篇，属于寒湿发黄，即“阴黄”者，当治以温化；属于湿热发黄，即“阳黄”者，则当治以清利。

（三）太阴经病证治

脾气行于四肢，风又善浸淫四末为病，故太阴中风，证见四肢疼痛得很厉害。四肢为太阴之表，内与太阴脾相合，即“脾主四肢”。若此时其人脉浮，浮主表，是太阴经表受邪，故仍可以桂枝汤发汗；若脉见“阳微阴涩而长者，为欲愈”。“阳微阴涩”，指脉浮取而微，沉取而涩，是邪不盛而正亦不充之象。微、涩之脉，俱为阴脉。若在微涩脉中见有长脉者，则是正气来复，邪气衰退的表现，阴病见阳脉，故曰欲愈。

（四）太阴经脏俱病证治

太阴经脏俱病，是为表里皆寒之证。脏有寒则下利、腹胀满，经有寒故肢体疼痛。经脏表里俱病，治疗当先温里，用四逆汤，里证愈而经表之邪仍不解，再用桂枝汤攻表。太阴经脏俱病，为什么要先温里而后再攻表呢？这是因为太阴脏气不充，外攻无力；若先发汗攻表，必致阳气外泄，里寒反增，只有先温其里而后救其表，才能达到扶正以祛邪，邪却而正安的目的。