伤寒论通俗讲话 十、辨霍乱病脉证并治

霍乱是以上吐下泻为主要临床表现的暴发性的胃肠疾患。霍有挥霍、急骤的意思，乱有撩乱、变乱的意思。本病因来势急，吐泻剧，故取名霍乱，非专指因感染霍乱弧菌所引起的霍乱。

霍乱病，多因饮食不洁，或暴饮暴食，或感受六淫邪气，而使表里之邪相并，寒热错杂，乱于肠胃，清浊相干，升降失常所致。

后世医家根据证情不同，又把霍乱分为干霍乱和湿霍乱两大类：脘腹绞痛，欲吐不能吐，欲泻不能泻者为干霍乱；吐泻交作而无度者为湿霍乱。本篇所述之霍乱，因以吐泻为主症，故属湿霍乱。因本病有与伤寒类似之处，故在六经病证之后设霍乱篇，以与伤寒病作鉴别。

（一）霍乱病辨证纲要

霍乱是以邪气乱于肠胃，清浊相干，升降失常为主要病变，故其病以猝然发作的上吐下泻为辨证依据。论中所谓：“呕吐而利，此名霍乱”，“霍乱自吐下。”都揭示了霍乱的证候特征。

（二）霍乱与伤寒的鉴别

由于霍乱亦由感受外邪所引起，并在初起常伴有表证，见发热、头痛、身疼、恶寒等症状；而伤寒邪气自表传里、由阳转阴之时，亦可见吐利等症，故这两种病证需要加以鉴别。

霍乱多是六淫邪气与饮食所伤合并乱于肠胃，病自内发；伤寒则是外邪客表，由皮毛而入，其病自表向里传变。正因为这两种病在病因、病机、病变过程几个方面均有所不同，故二者在脉证上就有明显的区别：霍乱起病即见上吐下泻，而且吐泻势重；伤寒则只有在邪气由表传里，由阳转阴的时候才见吐利，而且其病势亦多较缓和。霍乱吐利交作，津气大伤，故初起即见脉微涩；伤寒初起病在表，正气抗邪有力，故脉浮紧。论中所说：“霍乱自吐下”，“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。”既指出了霍乱的证候特点，也阐明了其与伤寒的鉴别要点。

（三）霍乱病的证治

1.霍乱表里寒热证治

骤然间发作上吐下泻，并兼有头痛、发热、身疼痛等症，是霍乱兼有表邪，属表里同病。其中若表现为发热多、口渴欲饮水而小便不利的，为表邪重，水蓄膀胱，气化不利之证，当治以五苓散，表里两解，通阳化气，升清降浊；若恶寒重、口不渴者，为寒湿邪困，则治宜理中汤、丸，温化寒湿。

2.霍乱吐利亡阳证治

霍乱既吐且利，吐利交作，必然大伤阳气。阳气虚不能温煦肢体，所以手足厥冷、四肢拘急而恶寒；不能固护肌表、敛摄津液，所以大汗出；无力鼓动血脉，所以脉微欲绝。阳虚阴盛而格阳于外，所以还可见内寒外热的真寒假热证。本证虽因吐泻亦有津液耗损，但仍以阳气亡脱为急为重，故治以四逆汤急救回阳。

3.霍乱吐利阴阳两虚证治

霍乱吐利，气随津泄，遂使阳虚。阳虚不能温化水谷，摄敛津液，又致泄利不止。越是下利，则阳越虚，阴益伤。若利虽止，而恶寒脉微不得缓解者，是阳亡液脱，津液内竭，无物可下之征，即所谓“利止亡血也”，当急用四逆加人参汤回阳救阴，益气生津。

四逆加人参汤由四逆汤加人参组成。方用附子、干姜、炙甘草回阳救逆，加人参益气生津。

4.霍乱吐利阳亡阴竭证治

霍乱病吐利停止，可见于两种情况：脉复肢温者，属阳回阴消为欲愈；若“吐已下断”，指无物可吐，无物可下，手足厥逆不回，四肢拘急不解，汗出而脉微欲绝者，是属吐利之后而使阳气虚脱、阴液竭绝的危重证候，其治当用通脉四逆加猪胆汁汤，回阳益阴。

通脉四逆加猪胆汁汤用通脉四逆汤破阴回阳救逆，猪胆汁苦寒性润，一可润燥滋液而比人参为速，以补吐下后津液之枯竭，又可制约姜附辛热伤阴劫液之弊；同时，还可借其性寒走下，引姜附大辛大热药物入阴，以防阴气过强对辛热药物的格拒。

5.霍乱病后的调治

霍乱吐利停止，若不见阳亡阴竭之证，说明里气调和，此时如仍身痛不休，当考虑是表不解，可斟酌具体病情，用桂枝汤小小和解其外。霍乱病后，虽吐利已止，但阴液、阳气已经受损，正虚不耐攻伐，故即使需要发汗解表，也不可用麻黄汤类之峻剂，这是必须要注意的。

霍乱吐泻之后，或虽吐泻未止，又经发汗，脉已转向平和，说明大邪已去，机体阴阳表里趋于平和，是为欲愈的象征。此时如患者见微烦不适，多是霍乱吐利之后，其人脾胃气弱，进食而不能消化所致。《伤寒论》说：“新虚不胜谷气故也。”就讲出了这个道理。此证不需用药治疗，只要能节制饮食，注意饮食调养即可恢复。