曹氏伤寒金匮发微合刊 水氣病脈證並治第十四

師曰：「病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。」

風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風。皮水，其脈亦浮，外證跗腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹滿不喘。黃汗，其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。

水與氣相為消長，水溫則氣生，水寒則氣奪。氣奪則衛陽痹於外，營陰痹於裏，水即頓滯而不行，其病凡四，有風水、皮水、正水、石水之別，黃汗則似水非水。風水之病起於中風，中風不愈，汗液凝於肌理，乃病風濕，風濕不愈，水氣因寒凝聚，乃病風水，故脈浮惡風，與中風同，外證骨節疼痛與風濕同。蓋濕不甚者為濕，濕勝者即為水，表陽一日不達，即裏氣一日不和，此水氣之病，由於脾陽頓滯者也。皮水之病，或起於中暍，痙濕暍篇所謂「身熱疼重，夏月傷冷水，水行皮中」所致者是也。或起於傷寒，痙濕暍篇所謂「傷寒，八九日風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，大便堅，小便自利者，服桂枝附子湯去桂加朮，盡三服，如冒狀，朮附並走皮中，逐水氣未得除」者是也。蓋人身生氣一日不絕，外來之水斷不能漬入毛孔，惟水飲入胃，挾胸中陽氣外泄之汗液，外著冷水及寒氣，乃留滯於皮中。病起於太陽，故脈浮。太陽之府為膀胱，部位最下，膀胱不行，水從旁溢，故其病為跗腫。皮毛外閉，故不惡風。水濕在皮裏而不入大腸，故其腹如鼓，而無洞泄下利之變。水不在中脘，不能隔絕上承之液，故不渴。病在表分，故當開皮毛而發汗，此水氣之病由於衛陽被遏而肺陰不達者也。正水之病起於寒水之府藏，其證為下焦虛寒，寒水停蓄，水氣勝而血熱微也。水氣勝，故脈沉。血熱微，故脈遲。腎寒不能納氣，故喘。此水氣之病，關於本藏，而絕無外因者也。石水之病亦出於腎寒，其脈沉絕。石謂如石之沉於水底，非如他物之足以上泛，似石水之名，特以陰寒凝固不可動搖之（又按淋濁一證，有砂淋、石淋，謂水與膏液凝結，堅硬而不可攻也）。不知石水一證，亦當有膏液凝結如石在迴腸之外，無礙於呼吸，故腹滿不喘，此水氣之病，異於正水，而攻之不動，溫之不化者也。陳修園乃以後文屬少陰者當之，豈正水不屬少陰乎（近人有治石淋方，用鹹寒軟堅之銀硝，合利水之滑石調服，似可借用）。黃汗之病，鬱於營分，久而後發，此與水氣之鬱在衛分者不同。沉遲似正水脈，則其病不在皮毛。蓋邪在衛，主皮毛而惡寒；邪在營，即主肌肉而發熱，水寒而血熱也。胸為陽位，四肢為諸陽本，三陽之絡，皆上頭面，胸滿而四肢頭面腫，則濕勝而陽痹。所以久不愈必致癰膿者，營鬱而生熱也，此水氣、黃汗之別也。

脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相摶。風強則為癮疹，身體為癢，癢者為泄風，久為痂癩。氣強則為水，難以俯仰。風氣相繫，身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水。不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。

水氣一證，惟風水為輕，大要為外風束縛而汗出不徹，輕則為風濕，重即為風水，覆杯水於坳堂，但覺其沾漬耳，累進而增益之，則泛而溢矣。病屬太陽之表，故脈浮，骨節痠痛。惡風與風濕略相似，此即積濕成水之明證，蓋氣與水相為變化，汗與濕相為虛實，水液由脾陽運輸，為胸中陽熱蒸化，當由皮毛外泄成汗，故水之未成者為氣，一受外邪，毛孔閉塞，其氣即停阻不行，故氣之漸寒者為水。但此證初起水氣未甚，風薄於外，氣抗於裏，脈乃浮洪。風淫於外，毛孔之汗不泄，則結於皮外而成癮診，於是遍體癢不能忍，則搔以泄之，久而不愈遂成痂癩，與疥相類，此風甚濕輕之證，亦衛氣微弱不能作水之證也。夫衛氣微弱，中含水分不足，遇風氣奪則為濕；衛氣強盛，中含水分過多，遇風氣奪則為水。濕則僅留表分為疹，為癢，水則流注皮中，內及胸腹，腫脹喘滿，難以俛仰。風邪一日不解，則水氣一日不去，故曰汗出乃愈，但仲師所言「汗出乃愈」者，合前證言之，非專指已成水病者言之也。雖然風水之體腫實與黃汗相似，風水屬衛，宜解表，固當用麻黃以發汗。黃汗屬營，宜解肌，即不當用麻黃，辨此者，要以惡風不惡風為標準。風水起於外感，病原與中風同，故惡風。黃汗不由外感，病原與中風異，故不惡風，加以小便通利，上焦有寒，其口多涎。所以小便利者，外無風邪以吸之，內無粘滯之濕以阻之也。所以上焦有寒，其口多涎者，黃汗始病，營熱為寒水所鬱，胸膈無陽熱之化也。此黃汗別風水之大略也。

寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微腫，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時欬，按其手足上，陷而不起者風水。

風水之證，起於太陽，故其脈浮洪為多。浮者，風脈也，但風水所由成，積漸於太陰之濕，終成於少陰之寒，故其脈亦有時而沉滑。沉即為水，滑即為濕。水氣留著皮毛之裏，面目獨見腫大者，風中於頭也。所以有表熱者，以病原之同於中風也。此證或目下有臥蠶形，鮮明光澤，氣衝咽喉，頸脈動而微欬，易與正水淆混，但其手足俱腫，按之下陷不起者，乃為風水確證。所以然者，蓋以風之中人，肌腠先受，而脾為之應，故《傷寒論》太陽、陽明二篇，並謂之繫在太陰，不獨太陰本篇為然。所以載於太陽篇者，以風之中人，先痹肌腠言也，故桂枝湯之作用，曰解肌。所以載於陽明篇者，以太陽寒水不得外泄，流入腸胃言之也。所以棣於太陽本篇者，則以病起於風，成於水，水氣不得外泄，合脾藏之濕下陷，將成寒濕之證也。脾主四肢，故風水必流溢四肢。是以痎瘧由於脾寒者，手足先冷；外風繫在太陰者，手足自溫。發汗亡其中陽，手足見厥者，服乾薑甘草湯而其厥當還，病理固無不同也。

太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，欬而喘，不渴者，此為肺脹，其狀如腫，發汗則愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。

此一節舉相類之證，出「陰虛不可發汗」之例，欲處方者，知所擇也。風寒為病，起於太陽，故其脈當浮，但緩則為氣，緊則為寒、為水，由風濕寖成。風水外證，當見骨節疼痛，今不疼而反見體腫而痠者，蓋濕將成水則痛，濕已成水即重而痠，此濕流關節，水傷肌肉之辨也。水氣尚在肌肉，不在心下，不能阻隔中脘陽氣，故不渴，此風水之宜於發汗者也。又有本太陽病，因發汗而惡寒者，此為表陽虛，太陽篇所謂「發汗，病不解，反惡寒者，芍藥甘草附子湯主之」，即此證也。此同一太陽病，而不宜更發汗者也。前云：「皮水脈浮，跗腫不惡風，不渴者當發其汗。」此云：「渴而不惡寒，此為皮水」，按「寒」字當為「風」字之誤，為其異於風水也。夫四肢腫，水在皮膚中為皮水，甚則肢冷，故後文又有厥而皮水方治，此可見皮水為裏寒水聚之證。何以前條言「皮水不渴，當發其汗」，本條反以「渴而不惡風」為皮水，幾令辨證者茫無定據，不知當發其汗，特為不渴者言之耳，皮水之證要以渴為標準，水氣入裏，腫見於外，水寒不能化氣，滋溉不及咽喉，乃引溫水以自救，皮水不渴，不由燥而由濕，灼然無可疑者，水不去則腫不消，寒不去則渴不止，此當利小便之治，異於始病之可以發汗者也。皮毛外閉，故不惡風。惟下文「身腫而冷」二句當屬黃汗言，陳修園指為皮水者誤也。蓋黃汗之始病，四肢頭目皆腫，故曰如周痹，謂一身之陽氣痹也。營熱為水邪所鬱，故身腫而冷，惟其濕勝陽痹，故胸中窒（此與胸痹相類，胸中淋巴幹不能發水液與氣，故氣不通）。濕停中脘，容積不多，故不能食。水寒營鬱，絡脈不通，故反聚痛。營氣夜行於陽，故血分溫度特高，不惟煩躁，抑當熱發汗出。所以然者，營氣晝鬱，暮則反抗也。此黃汗病在肌腠鬱熱，異於皮毛之寒，當解肌以發汗者也。太陽寒水為表寒所遏，則一身盡疼，脈見浮緊，此太陽傷寒之所同。皮毛不開，肺氣內閉，裏熱與水氣相摶，因喘欬而病肺脹，所以不渴者，水氣未入中脘，不能阻陽氣之上承也。所以其狀如腫者，水氣鬱於皮毛也。證屬暴感，宜越婢加半夏湯以開表清理，而其喘自定，所謂發汗即愈也。但病在皮毛者，可以發汗，若水滲腸胃而下利，水入下焦而小便數，陽虛於上，濕流於下，必見燥渴，若發其汗，非惟重傷陰液，抑且不能愈病，所以然者，為水氣不在腰以上也。

裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液故令渴，越婢加朮湯主之。（方見中風）

黃汗之始病，四肢面目皆腫，而其脈沉遲，裏水則四肢面目黃腫，而其脈亦沉，所以別於黃汗者，特暮夜無盜汗耳。夫水氣外泄為汗，下行為小便，今外既無汗，小便復不利，水乃鬱於皮毛之裏而病黃腫，若小便自利，黃腫當減，乃黃腫如故，而反見渴者，以水濕隔塞於上，胃中津液不得上承也。此證胃中必有鬱熱，觀外證之黃腫自見，不見夫造醬麵者乎！乘熱而覆蓋之，水濕與熱合併，蘊蒸不三日而發黃矣。仲師用越婢加朮湯解表與清裏同治，使水濕與熱悉從汗解，則腫退而渴止矣。

趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，即胸滿短氣。趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。

此節向無的解，陳修園以為水病人別有宿疾，當從趺陽脈與其舊疾而兼顧之，不可見腫治腫。黃坤載則謂：「脈伏有寒熱不同，寒伏當脈緊，此當有寒，疝瘕、腹痛，醫下之即胸滿短氣。熱伏則脈數，此當有積熱，消水穀而小便數。今反不利，此水穀不消，內原無熱，欲作水也。」二說俱非。蓋水之將成，必有其因，水病多由腎陽虛寒，其脈本當沉伏，反見緊者，則以向有疝瘕、腹痛諸證，醫反用寒下法，使外寒乘虛而入，腎氣從之，因見胸滿氣短之象，此即後文以為留飲而大下之，又與葶藶丸下水之變也。趺陽之脈本因水病而沉伏，今反見數，設病者本自有熱，當得消穀而小便數，今反不利，便可知客熱不消水穀，熱結膀胱而蓄水也。此節後文數脈即止之義也（數為熱結，止即水停蓄）。

寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相摶名曰沉。趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相摶，名曰伏。沉伏相摶，名曰水，沉則絡脈虛，伏則小便難，虛難相摶，水走皮膚，即為水矣。

風水、皮水皆由肺氣不達皮毛所致，故其診多在手太陰動脈，而不及趺陽，惟正水則上下並見，而根原獨成於下，故必兼診趺陽，方能核實。但寸口脈明係浮遲，仲師乃名之曰沉，趺陽明係浮數，仲師反名之曰伏，後學殊難索解，雖徐忠可說理至為詳盡，然可與中人以上言之，淺學者不能無疑也。吾直以為浮遲、浮數主脈象言，沉與伏主病情言，兩者不當朦混。沉伏相摶名曰水，此即專指病情之顯著也。浮遲在寸口，則營氣下寒而不上應，營氣下寒則水不化氣，水就下，故名曰沉。浮數在趺陽，則衛氣下阻而不上行，衛氣下阻則水道反為所吸而不得流通，故名曰伏。然則仲師言浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相摶者，以水氣上閉，血寒不能蒸化為汗言之也。言浮脈則熱，數脈則止，熱止相摶者，以熱結膀胱小溲不利言之也。營氣不上應，因見絡脈之虛，絡脈虛則身冷無汗，衛氣不上行，因見小便之難，小便難則瘀熱苦水，於是一身上下陽氣不通，乃逆走皮膚而成水矣。此證仲師未有方治，陳修園消水聖愈湯，尚有古意附存之。

大烏頭，牡桂，細辛，淨麻黃，炙甘草，知母，防己，生薑，大棗，日夜三服，當汗出如蟲行皮中即愈。

寸口脈弦緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。

少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。

正水前後，脈證不同，仲師雖不出方治，原其脈證所以不同者，而治法已存乎其中矣。正水已成則水寒積於下，虛陽浮於上，故寸口脈浮而遲，方在將成，則陰寒錮其表陽，氣停於內，故寸口弦而緊。正水已成則水寒無氣，陽鬱不通，故趺陽脈浮而數，方在初成，陰寒內薄，氣化不行，故寸口關後之脈沉而緊。水寒血凝故痛，衛氣束於寒，不能作汗外散，則水不沾漬，下走腸間（原作沾流，誤也。蓋水化氣成汗，故沾漬，水寒重墜，故下陷也）。營熱息於內，則腎陽不通而小便不利，此時寒水暴遏，表裏陽氣絕然消歇，故但見弦緊、沉緊之脈。予謂此直麻黃細辛附子湯證，麻黃以達表寒，附子以溫裏寒，細辛由裏達表，從下而上，扶腎陽而疏表鬱，則大氣運行，汗液泄而小便亦通矣。近人漫用五苓、五皮以治水，舍此別無良法，抑獨何歟。

脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病，脈出者死。

水病脈當沉，沉非重按始得之謂，乃脈道不利，而寸口浮遲也。水氣沉於下，清陽不能化氣上行，絡脈不得滋溉，因病空虛。絡脈虛，故寸口應之而遲。沉者必伏，伏者水氣在下，足背趺陽之脈反見浮數，水氣不得由膀胱下泄，故脈沉者小便必難。表裏上下不得氣化，故水留於肌肉而身體腫重。若浮遲之寸口，反見洪大而數，少陰趺陽之脈，反見微弱，則是陰盛於下，陽脫於上，謂之脈出。譬之油燈垂涸，忽然大明，其能久而不滅乎。

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水可下之。

《內經》云：「諸有水氣者，微腫先見於目下。」予診痰飲病亦往往見之，蓋水與飲固同源而異病也。水困脾陽必見於所主之部分，目胞及腹，皆足太陰所主，故目下有臥蠶而腹大。目鮮澤者水之標，小便不利者水之本，消渴者，水外浮而內竭，且水寒不能化氣故也。脈沉固當有水，至於沉絕，則腎中陽氣將亡，便當急下以存陽，譬猶傷寒少陰證之急下存陰，仲師於此條不出方治，予意當與大黃附子細辛湯，是即寒疝之脈，狀如弓弦之不移，陽中有陰可下之例也。若陳修園所云：「用真武湯加木通、防己、椒目以溫腎陽而利小便。」雖亦言之成理，不知水氣清者，外可以發汗，內可以利小便，若水與痰涎糞穢膠結成瘀，則舍溫下更無良法也。奈何利小便乎？

問曰：「病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？」答曰：「時法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。」

下利之後，陰陽並虛，陰虛則渴，陽虛則水飲不消，小便不利，腹因腫滿。此為暴蓄之水，初無膠固不解之痰濁與之混合，故但得汗出，小便利即當自愈。惟下後裏陰先傷，陽氣復頓，雖腹滿而腫，不當徒利小便，當用婦人轉胞腎氣丸方治，陰陽兩補，而水道自通，或用渴欲飲水之文蛤散。蓋蛤殼鹹寒，上能止渴，下通小便，杵為細者，譬之濾水之砂漏，格其渣滓，水道以澄清而易通也。

心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫。

肝水者，其腹大不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。

肺水者，其身腫，小便難，腫時鴨溏。

脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。

腎水者，其腹大，臍腫，腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

水道行於三焦而出於膀胱，故六府有水，五藏不當有水，以五藏為真有水者，妄也。然則仲師何以言五藏水，曰此以部分言之，以藏氣之受病言之也。水氣淩心，則心陽受困，脾肺不能承受心陽，故身重而少氣。心氣不能降，故心腎不交而不得臥寐。心火鬱於上，則煩而躁。陽不下達，水氣獨留，故陰腫，此心水不關本藏者也。水勝則肝胆被鬱不得疏泄，肝病傳脾，故腹大不能轉側。厥陰脈絡，結於脅下，故脅下痛。但肝胆雖鬱，亦有時而疏泄，故津液微生而小便續通，此肝水不關本藏者也。肺主清降，肺氣為水邪所沮，則水邪不降而身為之腫。肺氣不達皮毛，太陽標熱下陷，膀胱熱結，小便困難。肺與大腸為表裏，肺病延至大腸，故時鴨溏，此肺水不關本藏者也。脾在中脘，部分在腹而外主四肢，脾為水困，故腹大而四肢苦重。脾寒不能化生津液，故津液與氣俱少。脾為濕藏，水濕相摶，則濁痰粘滯，水道不清，故小便難，此脾水不關本藏者也。若夫腎則本為寒水之藏，上承中焦，下及膀胱，以全其為決瀆之官，腎寒則決瀆失司，濫於腹則腹大而臍腫。壅阻中下之關鍵，則腰痛而不得溺。寒水浸灌於下，故陰下濕如牛鼻上汗。腎陽不行，陰寒隨少陰之脈下注，故其足逆冷。頭為諸陽之會，水氣作於少陰，陰不過陽，故腫不及面部而反瘦，此腎水雖關本藏，而腎藏要無蓄水之餘地也。

師曰：「諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。」

利小便人但知為五苓散，發汗人但知為麻黃湯，此泥於成方，不知水病者也。利小便之劑詳消渴篇，發汗之劑詳痰飲風濕二證，學者酌劑輕重而用之，皆當應手奏效。然亦有當利小便之證，必先行發汗而小便始通者，蓋大氣不運，則裏氣不疏，肺氣不開，則腎氣不降，故常有屢進利水之藥，小便終不利者，職是故也。並有當發汗之證，必兼利小便而始愈者，蓋發汗則表疏，在裏之水氣不能盡去，勢必由下焦決瀆運輸而始暢，非因勢利導，則餘邪不清也。變而通之，存乎其人。嘗記吳縣門人陳道南於戊辰八月，偕閘北賈姓小兒來診，手足並腫，腹大如鼓，予用麻黃五錢，熟附子五錢，細辛三錢，小便微通而脹如故，道南用麻黃六錢，原方中加杏仁、桔梗，一夕而小便大行，明旦腫已全消，周身微汗而病癒矣。可見開肺表疏，則一身之水，不為大氣所吸，不待豬苓、澤瀉，自能順其就下之性也。若夫仲師所言，要為示初學辨證用藥法程，蓋腰以上有脺與脾，能吸收小腸水氣津液，由胸中發抒水氣之總機關，以散出皮毛為汗。腰以下由兩腎泄水，輸入下焦，直達膀胱為小便。一部分有一部分之作用，則固不當混同也。

師曰：「寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒。寒水相摶，趺陽脈伏，水穀不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。」

水病所由成，起於陽衰陰盛，此固盡人知之矣，然不明水氣消長之原，與水道通行之處，則仲師此節意旨，正未易明也。《內經》云：「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。」所謂上焦如霧者，肺為主氣之藏，水穀入胃，化蒸氣而上達於肺。肺竅吸入之天氣較涼，與蒸氣相觸，乃化為水，則肺為發水之原可知。飲入於胃，胃中至熱不能容涓滴之水，西人暴牛烈日中，飲以盆水，殺而驗之，胃中固無水也。可見中焦如漚，正以所納之水，悉受陽明燥化，散成水面細泡上出，則脾胃為行氣之本可知。若肺藏化水下行，由腎藏出下焦，直達膀胱為小便，可見足少陰寒水之藏，為泄水之器。寸口為手太陰動脈，仲師言寸口沉而遲，寒水相摶者，謂肺寒而氣不行於太陽之表，太陽寒水，相併而下陷也。言趺陽脈伏水穀不化者，為胃中原有之熱，為寒水所奪而水將氾濫也。言少陽脈卑少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通者，謂手少陽三焦水道，與腎藏俱寒，水氣遏於膀胱，胞中血海（在少腹兩角），乃併為寒水所困，血凝成瘀，水道愈塞，故有水腫之病，無論何種利水猛藥，水終不行者，職是故也。然則桃核承氣、抵當湯丸、大黃蟅蟲丸為萬不可少矣（蟅蟲即地鱉蟲，今藥肆所用硬殼黑蟲，非是，丸亦無效）。但病機所在，起於肺藏之寒，而太陽寒水不行於表裏，繼乃延至中脘，而陽明燥化無權，終乃寒水阻於腎膀，累及胞中血海，自非大溫大泄並行不背，恐徒事攻瘀，瘀卒不行，則麻黃、附子、細辛合乾薑、甘草，參用抵當丸尚矣。或曰此證陽虛血寒，正恐不勝重藥，故但用澤蘭、茺蔚已足，若施之後一證，猶為近是，陳修園治蔡本謙水腫垂死用澤蘭取效，其明驗也。若此證陰寒太甚，概欲以輕劑取效得乎。

師曰：「寸口脈沉而數，數則為出，沉則為入，出則為陽實，入則為陰結。趺陽脈微而弦，微則無胃氣，弦則不得息。少陰脈沉而滑，沉則在裏，滑則為實，沉滑相摶，血結胞門，其瘕不瀉，經絡不通，名曰血分。」

上節言寸口脈沉而遲，此節言沉而數，脈得諸沉當責有水，仲師則既言之矣。然何以有遲數之別？蓋寸口為肺脈，太陽虛寒，肺氣不能外達，脈即見遲，太陽標陽外浮，吸水不得下行，故脈見數。數則為出者，為標陽外浮言之也。沉則為入者，為本寒下陷言之也。陽實者，標陽外實也。陰結者，裏陰凝結也。外有所吸，裏有所凝，則寒傷衛而更傷營矣。上節言趺陽脈伏，此節言微而弦，夫水氣為病，趺陽脈當伏，仲師又明言之矣。若微而弦，則胃氣虛寒，虛則納減，寒則少氣，蓋即上文當伏反緊之脈，此正與血分虛寒，先見瘕疝腹痛，誤下成水，胸滿短氣者，略相似也。尺部脈微，固屬水勝血寒，當從少陽傷寒脈微細之例。若少陰沉滑，沉即為水，滑即為血，叔和《脈經》言滑為血有餘，觀妊娠停經之脈，每見滑象，足為旁證。此即血結胞中之大驗，治法當以去瘕為急，瘕不去則水不利，然則寸口脈沉而數，太陽標熱，既吸於外而水不下行，趺陽脈微而弦，又於無陽之脈隱然見瘕疝之象，參之少陰之沉滑，水寒血凝之象，益復顯然。近人但見水治水，見寒治寒，於血分每多疏忽，此不讀經方之過也。

問曰：「病有血分、水分何也？」師曰：「經水前斷後病水，名曰血分，此病難治。先病水後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水其經自下。」

仲師言：「經水前斷後病水，名曰血分，此病難治。先病水後經水斷，名曰水分，此病易治。」究其所以然，蓋謂經水之斷，或由肝鬱，或由血虧，大抵虛寒為多，雖亦有出於二陽燥熱者，此證必不病水。因水停經，病正在水，血分之病，不過因水氣太甚，阻其徑隧，虛者難攻，實者易攻。妊娠有水氣，用冬葵子茯苓散，亦易治之明證也。設本非妊娠，則但去水而經自通矣。

問曰：「病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微欬喘，審如師言，其脈何類？」師曰：「寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相摶，結在關元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之後，營衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上衝，咽喉塞噎，脅下急痛，醫以為留飲而大下之，氣繫不去，其病不除，復重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫，又與葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢則欬喘逆，當先攻擊衝氣令止，乃治欬，欬止其喘自差，先治新病，病當在後。」

治病之法，當辨虛實緩急，始之不慎，乃有誤治之變，救逆之法，則當從先治客病後治本病之例，學者不可不知也。即如病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，此水氣氾濫，乃本證也。然病人不言苦水，而反苦胸中痛，及氣上衝咽，狀如炙臠，微喘欬，似非水氣本病，而與痰飲之衝氣上逆者略相似。仲師所謂脈沉而緊者，蓋此證本屬虛寒蓄水，沉緊為在裏之象，故本病結在關元。關元者，少陰（妊脈）之穴，在臍下一（三）寸，年盛不覺，迨陽衰陰盛，水氣漫延，先病衛分而後及於營分。寒氣溜於腎，則腎氣上衝咽喉而脅下急痛，脅下本腎藏所居，為水道下通之門戶。懸飲內痛，正在脅下，故醫者誤以為留飲，用十棗湯大下之，水去而寒氣獨留，脅下之痛如故。又疑痰阻上膈，用瓜蒂散吐之，於是胃中虛熱上浮，而咽燥渴飲矣。渴飲無度，腎寒不能制水，小便不利矣。脾陽吐後益虛，而水穀不化矣。寒水氾濫逆行，而面目手足浮腫矣。醫者至此，尚不覺悟，泥於葶藶止脹之說，更用葶藶丸以下水，非不小差也。食飲過度，腫復如前，所以然者，胃陽虛而不能消穀，腎陽虛而不能消水也。所以胸脅苦痛，狀若奔豚者，胸為上焦所自起（西醫謂之淋巴幹），脅為中下二焦水道所從出（水道由腎走膀胱），屢經誤治，陽氣益虛，陰寒乃乘虛而上僭，水氣衝激於肺，肺不能受，故欬而喘逆。然則治之之法奈何？曰此當先治衝氣喘欬，為誤治後之新病，痰飲篇治衝氣之桂苓五味甘草湯，當可借用。衝氣既低，而欬如故，又當用苓甘五味薑辛湯以治欬而喘自止。由是治其本病，而防己茯苓湯、麻黃附子甘草湯、栝蔞瞿麥湯、茯苓戎鹽湯、滑石白魚散俱可隨證酌用矣。

風水，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。

防己黃耆湯方

見濕病。

按此條與風濕同。脈浮為風，身重為濕，濕甚即為水，汗出惡風，表虛而汗泄不暢也。按此亦衛不與營和之證。防己以利水，黃耆固表而托汗外出，白朮、炙甘草補中以抑水，而風水可愈矣。所以腹痛加芍藥者，芍藥味甘微苦，其性疏泄，能通血分之瘀，傷寒桂枝湯用之以發脾藏之汗而達肌理者也。脾為統血之藏，腹為足太陰部分，腹痛則其氣鬱於脾之大絡，故加芍藥以泄之。婦人腹痛用當歸芍藥散，亦正以血分凝瘀而取其疏泄，若以為酸寒斂陰，則大誤矣。

風水，惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。

越婢湯方

麻黃（六兩）石膏（半斤）生薑（三兩）甘草（二兩）大棗（十二枚）

上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風加附子一枚，風水加朮四兩。

猶是風水之證，惡風脈浮與前證同，惟身重則病在肌肉，一身悉腫，則病在皮毛。不渴，則胃中無熱。續自汗出者，風主疏泄故也。但風為陽邪，當得發熱，觀中風證便知，今病者無大熱而但有微熱，則皮毛不開，陽氣不得發越之象，故用越婢湯，內扶脾陽，外開皮毛肌腠，使風隨汗液外解，而其腫自消，所謂因勢利導也。

皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方

防己、黃耆、桂枝（各三兩）茯苓（六兩）甘草（二兩）

上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

肺主皮毛，皮水之為肺病，此固不言可知。按本篇提綱曰：「其脈亦浮，外證跗腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗」，其為越婢加朮湯證，無可疑者，然何以有防己茯苓湯證？曰：「此為渴者言之也。」寒水在下，不受陽熱之化，則津液不得上承而咽喉為燥，自非利小便以排水，則渴將不止。防己茯苓湯，此固利小便之方治也。太陽水氣，本當作汗外泄，為表寒所遏，則皮毛之氣悉化為水，而水氣在皮膚中，所以在皮膚中者，由皮毛而漸漬肌肉也。水漬肌肉，則脾陽不達四肢而四肢腫。腫之不已，陽氣被鬱，因見筋脈跳蕩，肌肉寒顫，如風前木葉聶聶動搖，故方中用黃耆以達皮毛，桂枝以解肌肉，使皮毛肌肉疏暢，不至吸下行之水，更加甘草以和脾，合桂枝之溫，使脾陽得旁達四肢，但得脾精稍舒，而肢腫當消。所以用黃耆不用麻黃者，此亦痰飲病形腫，以其人遂痹，故不內之之例也。

裏水，越婢加朮湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

越婢加朮湯方

見上。

甘草麻黃湯方

甘草（二兩）麻黃（四兩）

上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗再服，慎風寒。

裏水一證，用越婢加朮，使水濕與裏熱，悉從汗解，前文已詳言之矣。此節特補出甘草麻黃湯方治，用麻黃湯之半以發表汗為急務，蓋專為無裏熱者設也。

水之為病，其脈沉小屬少陰。浮者為風，無水。虛脹者為氣水。發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。

麻黃附子湯方

麻黃（三兩）附子（一枚）甘草（二兩）

上三味，以水七升，先煮麻黃去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八合，日三服。

杏子湯方

闕，陳修園曰：「恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。」

水病始於太陽，而終於少陰。太陽當得浮脈，少陰即見沉脈。按太陽傷寒未經發汗，水氣由三焦下注寒之藏，即為少陰始病。少陰為病，其脈當沉，為其在裏也。小即微細之漸，《傷寒．少陰篇》所謂「脈微細」者，指陰寒太甚者言之也。此時水邪未經氾濫，溢入迴腸而下利，故見脈小而不見微細。水邪雖陷，與表氣未曾隔絕，寒水下陷，要為中陽之虛，方治特於麻黃附子湯內加炙甘草以益中氣，使中氣略舒，便當外達皮毛肌腠，變為汗液，而水病自除。若夫脈浮為風，與太陽中風之脈浮同，此證尚屬風濕，而未成為水，水氣壅在皮毛而發為虛脹，故曰氣水。氣水者，汗液欲出不出，表氣不能開泄之謂。發其汗則水還化氣成汗，故其脹即消。杏子湯方闕，竊意可用風濕證之麻杏甘薏湯，要以發汗為一定之標準也。

厥而皮水者，蒲灰散主之。

蒲灰散方

見消渴。

蒲灰散一方，今人不用久矣。世皆論蒲灰為蒲黃，其實不然，即錢太醫以「厥而皮水」之「厥」為皮水潰爛，以水傷陽氣而厥冷，尤為背謬。此厥字即上文身腫而冷之冷，《傷寒》《金匱》中從未有以厥為潰爛者，此陳修園之盲從，不可為訓者也。蒲灰即溪澗中大葉菖蒲，味鹹能降，味辛能開。王一仁在廣益醫院治病，有錢姓男子，腹如鼓，股大如五斗甕，臂如車軸之心，頭面皆腫，遍體如冰，氣咻咻若不續，見者皆曰必死。一仁商於劉仲華，取藥房中乾菖蒲一巨捆，熾炭焚之，得灰半斤，隨用滑石和研，用麻油調塗遍體，以開水調服一錢，日三服，明日腫減大半。一仁見有效，益厚塗之，改服二錢，日三服，三日而腫全消，飲食談笑如常人，乃知經方之妙不可思議也。前數年予在家鄉治謝姓小兒莖及睾丸，明若水碧，令製而服之，一夕得小便甚多，其腫即消，惟腹滿不減，繼以薑、辛、朮、附，後以急於赴滬，不復知其究竟，甲戌十一月，聞此兒已十四歲矣。庚午秋，治海潮寺路宋姓小兒水腫亦用之。但其人手足不冷，小便清，內服麻黃附子細辛湯，佐以五苓、冬葵子、車前子，外敷蒲灰散，早夜調服一錢，五日而腫全消，每一日夜，小溲十七八次云。

問曰：「黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？」師曰：「以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜耆芍桂酒湯主之。」

黃耆芍藥桂枝苦酒湯方

黃耆（五兩）芍藥、桂枝（各三兩）

上三味，以苦酒一升，水七升，相合，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日，乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。

黃汗之為病，鬱於營分，日久而後發，此與水氣鬱在衛分者不同，方其鬱伏未久，營熱不甚，故身腫而冷，狀如周痹，至於身體腫，發熱汗出而渴，營熱始熾矣。汗沾衣上，色黃如柏汁者，血中之液以熱鬱而外泄也。今試以針刺手，其初必有鮮血一點，血過乃出黃水，即此而推之，便可知黃汗之由，實起於營分鬱熱。所以如柏汁者，以營熱所蒸，益加濃厚，非如黃癉之黃，由胃底胆汁而成也。然不辨明致此之由，則治法何從下手，將清營熱乎？何以處在表之濕。將疏表氣乎？何以處營之熱。仲師申明「汗出而浴，水入汗孔得之」，而治法乃定矣。以表虛也，故君黃耆。以營鬱之當宣也，故用芍藥、桂枝。又懼藥力之不勝病氣也，故煎以具揮發性通調血分之苦酒，而營分之鬱熱始解。今人用醋和麵塗傷，能去瘀血，其明證也。婦人肝鬱不調內痛，用醋炒柴胡，醋磨青皮、白芍，其痛立解，當亦以其能達血鬱之故，則苦酒之作用可知矣。庸工動稱能斂肝陰，豈仲師用苦酒之旨乎！所以六七日乃解者，以久鬱之邪未易戰勝也。所以心煩者，營分久鬱，而主血之藏虛，一時不勝藥力也。

黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此營氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯。發熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上汗出，下無汗，腰寬弛痛，如有物在皮中狀。劇者不能食，疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。

桂枝加黃耆湯方

桂枝、芍藥（各三兩）甘草、黃耆（各二兩）生薑（三兩）大棗（十二枚）

上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾啜熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆取微汗，若不汗更服。

中風之證，受病於肌腠，內困於脾陽，則用桂枝湯助脾陽以解肌，使汗從腠理外泄。脾統血而主肌肉，為血絡凝聚之處，故風鬱肌理者，宜桂枝湯，所以達營鬱也。風從皮毛入，邪薄肌肉，遏其營分，是生表熱。惟黃汗一證，所以異於中風者，足脛必冷，所以然者，陽鬱於上而不下通也。中風證有汗，黃汗證亦有汗，或食已汗出，或暮夜盜汗，皆為營熱外達，或汗出不解，反至發熱，則營分熱度更高，久必皮膚甲錯而生惡瘡。試觀癰瘍外證，先病熱與腫為血鬱增熱，繼則劇痛為熱甚血敗，敗即膿成，待醫者決去其膿，其痛始定，此即營分鬱熱必致癰膿之明證也。或身重而汗已輒輕者，濕將與汗俱去也。然汗出陽傷，久必身瞤。瞤者，如目光之旋轉，閃爍不定，彼此互相跳動也。浮陽張於外，牽掣胸中，胸中陰液已虧，不能外應，故瞤見於外而痛應於裏。若腰以上汗出而不及腰以下，則汗濕在下而腰髖弛痛。少陽三焦道路，由腎而下，屬膀胱，陽不下通，故腰以下多所牽掣，如有物在皮中狀。又其甚者，胸中發抒水氣之樞機，一時停頓，脾陽不能作汗外泄，故濕阻胃之上口而不能食。濕在肌肉，故身疼重。心陽被鬱，故煩燥。陽氣在上，吸水不得下行，故小便不利。究其所以然，實由水濕鬱其營血所致。要知黃汗一證，肌表以久汗而虛，不同中風之為卒病，此桂枝湯所以加固表之黃耆也。

師曰：「寸口脈遲而澀，遲則為寒，濇則為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒、氣不足即手足逆冷。手足逆冷，則營衛不利，營衛不利，則腹滿脅鳴相逐，氣轉膀胱。營衛俱勞，陽，氣不通，即身冷，陰，氣不通，即骨疼。陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。實則矢氣，虛則遺溺，名曰氣分。」

氣分，心下堅大如盤，邊如旋盤，桂甘薑棗麻辛附子湯主之。

桂甘薑棗麻辛附子湯方

桂枝、生薑各（三兩）細辛、甘草、麻黃（各二兩）附子（一枚炮）大棗（十二枚）

上七味，以水七升，先煮麻黃去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出如蟲行皮中即愈。

仲師既明水氣證治而終以血分，既明黃汗證治而終以氣分，欲人於同中求異而明治法也。蓋水之甚者為水，水不甚即為黃汗，氣之外泄而遇寒為水，水氣之在裏，不遇寒則仍為氣。水可攻而氣不可攻，要其證則為表裏上下俱寒，如冬令雨雪堅冰，陽氣鬱伏不動，不似春夏之易散，故仲師舉寸口之脈遲而濇，便可知外不達於皮毛，而太陽之陽氣先虛；舉趺陽之脈微而遲，便可知裏氣虛寒，四肢不得稟中陽之氣，中脘虛寒不能發抒營衛二氣，於是太陰之腹部，厥陰、少陰之脅下，悉為客寒所據，而太陽水氣不行於膀胱。中脘脾陽不通於肌腠，因而身冷。裏陰不濡於骨髓，因而骨痛。由是太陽之氣通於前，而腎陽不與俱行，則小便已而嗇嗇惡寒。少陽之氣通於前，而三焦之火不與俱至，則少腹滿而外證不仁，故必先去其固陰沍寒，使血海之營氣得溫而上行，肺藏之衛氣清寒而下降，然後鬱伏之氣從而消釋。大氣者，陽氣也，陽氣轉則陰寒散矣。由是寒氣之乘裏虛者，以遺溺解而腹滿脅鳴止，表裏和而手足不復逆冷矣。此桂甘薑棗麻辛附子湯，所以治心下堅大如盤，邊如旋盃，凝固不解之陰寒，而效如桴鼓也。

心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。

枳朮湯方

枳實（七枚）白朮（二兩）

上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中輭即當散也。

診病之法，惟外證同而虛實異，治者為不易辨也。同一心下堅大如盤邊如旋盃之證（旋盃，按之硬，若盃之旋轉而高出）。何以一則宜上下表裏通行溫散，汗出如蟲行皮中而愈，一則用攻堅燥濕，三服後腹中軟而愈。蓋氣分之脈，必兼遲濇，水飲之脈必見沉弦，此脈之易辨者也。氣分則見窒塞，水飲必將內痛，此證情之易辨者也。氣為寒約，則溫以散之，寒因水實，則攻而和之，此仲師所以稱醫聖也。