金匮要略浅注补正 嘔吐噦下利病脈證治第十七

夫（嘔吐或穀或水或痰涎或冷沫，各不相同，今）嘔家（因內）有癰膿，（與諸嘔自當另看，切）不可治嘔，（俟其癰已）膿盡（則嘔）自愈。

此以癰膿之嘔撇開，以起下文諸嘔也。

（嘔家必有停痰宿水，若）先嘔卻渴者，（痰水已去，而胃陽將復，）此為欲解。先渴卻嘔者，（因熱而飲水過多，熱雖去而飲仍留，此）為水停心下，此屬飲家。（新水之致嘔者其一，又）嘔家（水從嘔去，）本（當作）渴，今反不渴者，心下（著）有支飲（愈動而愈出）故也，此屬支飲。（宿水之致嘔者又其一。）

此以嘔後作渴為欲解，先渴後嘔為停飲，嘔而不渴為支飲也。

問曰：「病人脈數，數為熱，（熱則）當消穀引飲，而反吐者，何也？」師曰：「（數不盡為熱也。而虛者亦見數脈。）以（過）發其汗，令陽微膈氣虛，（其）脈乃數，（此）數（不為胃熱，而）為客熱，（揆其所以）不能消穀，（皆）胃中虛冷故也。（又）脈弦者，（肝邪之象也。土虛而木乘之，）虛（則受克也。今）胃氣（匱乏）無餘，朝食暮吐，變為胃反。（推其致病之由，）寒本在於上，而醫反下之，（土氣大傷，）令脈反弦，故名曰虛。」

此言誤汗而脈數，誤下而脈弦，當於二脈中認出虛寒為胃反之本也。

【補曰】脈數為熱，若熱在胃，則當消穀引飲而不吐也。反吐者，非胃中有熱，乃客熱也。因過發其汗，令太陽之氣傷而微弱，不能充達於膈，膈與心包相連，太陽之氣從此而出者也。太陽之氣不充達於膈，則膈氣虛，膈虛連及心包，致脈不靖而數。凡人之脈，皆應心包而動，詳余《中西醫解》。膈氣動而脈數，故曰數為客熱，以胃為主，則膈為客也。客熱在膈中，不在胃中，胃中仍虛冷，故脈數而仍不能消穀也。此即五瀉心湯及連理丸之治。又即仲景所謂「胃中空虛，客氣動膈」之謂。膈與胃，近人不辨，是以此證此脈，多不能明。此是言客熱為上段，其下段又是言虛寒，分為兩段，各不相蒙，連接解之，便不可通。下節云：「脈弦者，下焦虛寒也。」乃胃反之候，而所以致此胃反脈弦者何故？蓋寒本在上，而醫反下之，以致肝經下焦之陽亦虛，不能化穀，故胃反，令脈亦弦，是肝下焦之虛寒，不僅胃冷而已也。按此兩段，雖皆論胃，而一是兼膈言，一是兼肝言，當分別之。

（上言數為客熱，今則推言及脈微而數乎！蓋）寸口脈微而數，微則（衛虛而）無氣，無氣則榮（氣隨衛氣而俱）虛，榮（氣隨之）虛則血（日見）不足，血不足（雖見陰火之數脈，而上焦之宗氣大虛，）則胸中（必）冷。

此承上節數為客熱，而推言脈微而數者為無氣，而非有熱也。

【補曰】此以脈微為主，而兼見脈數，故為真寒假熱，若脫微字言數脈，則非真寒假熱之脈矣，故註仲景書，一字不可略過。「微則無氣」以下數句，註更不透。蓋氣化津液，微則陽氣微而氣乏，氣乏則津液不足。《內經》云：「水入於經，其血乃成。」是言津液上交於心，即化為血。西洋醫書及余《中西醫解》言之甚詳。此云「無氣則榮虛」者，即謂津液不能化血也。故曰：「榮虛則血不足。」血者，心火之化，血足則火旺，血不足則胸中冷，指心包絡血不溫通而言。致嘔之由，亦多有此，若脫去嘔字，又於榮衛生化之理，不能透徹則浮淺矣。

【尤在涇云】合上二條言之，客熱固非真熱，不可以寒治之。胸中冷亦非真冷，不可以熱治之，是皆當以溫養真氣為主。真氣－衝和純粹之氣，此氣浮則生熱，沉則生冷，溫之則浮焰自收，養之則虛冷自化，若熱以寒治，寒以熱治，則真氣愈虛，寒熱內賊，而其病愈甚矣。

（上言胃氣無餘，變為胃反，今且由胃而推言及脾乎！蓋胃者陽也。脾者陰也。）趺陽脈浮而濇，浮則為（胃之陽）虛，濇則（為陰虛而）傷（在）脾，脾傷則（胃中所納之穀，而）不（能消）磨，（化為糟粕而出，）朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，（不下行而上出，）名曰胃反。若脈（和緩，其土氣尚未敗也。倘若邪甚而）緊（，液竭）而濇，其病難治。

【補曰】澀而為陰虛，液竭而澀。陰液二字，淺注頗確，惜未發明，且注緊字，亦未顯。蓋飲食入胃，胃為陽土，主燥以化水；脾為陰土，主潤以化食。脈澀則陰液虛，不能濡化其穀。西洋醫法謂有甜肉汁入胃化穀，亦即此理。今之膈食病，糞如羊屎者，皆是陰液虛故也。然往往治癒，則以脾陰虛而胃陽不虛，治陰而不慮損陽，是以可愈。若緊而澀，緊則為寒，寒傷胃陽，脾陰虛而胃陽亦虛，補陽則傷陰，滋陰則損陽，故為難治。

此承上節胃氣無餘，變為胃反，而推言其病之並在於脾也。

【補曰】嘔吐胃反，無不兼別臟之病者。故上凡三節，脈數者是兼膈氣，脈弦者是兼肝虛，脈微數者是兼心血虛，脈浮濇者是兼脾土虛。讀仲景書，須如此分看合看，乃能貫通。

病人欲吐者，（病勢在上，）不可（強）下之。噦（雖在上，）而腹滿，（卻不在上，是病在下而氣溢於上也。當）視其（二陰之在）前（在）後，知何部不利，（以藥）利之（而）愈。

此二節，言病勢之欲上欲下，宜順其勢而利導之也。噦病應歸橘皮竹茹湯節中，此特舉之，與上節為一上一下之對子，非錯簡也。

（胸為陽位，嘔為陰邪，使胸中陽氣足以御邪則不嘔，即嘔而胸亦不滿。若）嘔而胸滿者，（是陽不治而陰乘之也。以）吳茱萸湯主之。

此言濁陰居陽位，嘔而胸滿也。

【補曰】仲景所謂胸滿，皆指膈膜言。凡言胸中是指心肺，凡言心下，是正指膈，凡言胸前，是指膈上之膜連及於胸者也。膈之根，正在肝中，肝體半在膈上，半在膈下，西洋醫法、《醫林改錯》，皆剖視過，證之《內經》，其理不爽。又與仲景凡言胸膈者，其意皆合。此胸滿，正是肝中寒氣逆上而為胸膈滿且吐也，故主吳萸以溫肝經。此節是肝寒之循膈而上者則胸滿，下節是肝寒之循經而上者則頭痛，仲景文義細密如此。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升，人參三兩，生薑六兩，大棗十二枚。

上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

【受業林禮豐按】胸為陽位，曠若太空。嘔而胸滿者，陰邪佔居陽位也。故重用生薑、吳萸之大辛大溫，以通胸中之陽，以破陰霾之氣。佐以人參、大棗之一陰一陽，以建脾胃之氣，以鎮逆上之陰，使陽光普照，而陰翳自消，有何於嘔胸滿吐涎沫之患哉？

（有聲無物，謂之）乾嘔，（無物則所）吐（者儘是）涎沫，（更兼）頭痛者，（是寒氣從經上攻於頭也。以）吳茱萸湯主之。（溫補以驅濁陰，又以折逆衝之勢也。）

此承上節而補出吐涎沫頭痛，以明此證用此湯之的對也。【李氏云】太陰少陰從足至胸，俱不上頭，二經並無頭痛證。厥陰經上出額，與督脈會於巔，故嘔吐涎沫者，裏寒也。頭痛，寒氣從經脈上攻也。不用桂附用吳茱萸者，以其入厥陰經故耳，餘皆溫補散寒之藥。

（陽不下交而上逆，則）嘔（，陰不上交）而（獨走則）腸鳴，（其升降失常，無非由於）心下痞（所致）者，（以）半夏瀉心湯主之。

此為嘔證中有痞而腸鳴者，出其方也。此雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，但治其中，而上嘔下鳴之證俱愈也。

【補曰】此心下痞，仍是指膈言。觀胸痹及結胸、陷胸、痞滿等證，皆指膈間言。蓋心包絡連肺系，循腔子，為一層白膜，至胸骨盡處則為膈，由膈而下為油網，以達心火於小腸，此心與小腸相表裏之路徑也。凡人飲水入胃，走膜膈，下油網以至膀胱，絕不從小腸中行也，詳吾《中西醫解》。今若心下膈間，火不達於小腸，水不走入膀胱，水火糾結則為心下痞，上逆犯胃則為嘔，下溢犯小腸則為腸鳴，皆水火糾結所致。故用薑半以破水，芩連以制火，參棗甘草，保胃實腸，使水火不犯腸胃，各循其消導之路則愈。必如是解而後仲景所論痞滿陷痹，皆能會通矣。

半夏瀉心湯方

半夏半升洗，黃芩、乾薑、人參、甘草各三兩炙，黃連一兩，大棗十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

【男元犀按】嘔而腸鳴，並無下利、心下痞，不因誤下，何以上下之阻隔若是？蓋因飲停心下，上逆為嘔，下干為腸鳴，飲不除則痞不消，欲蠲飲，必資中氣。方中參棗草以培中氣，藉半夏之降逆，佐芩連以消痞，復得乾薑之溫散，使痞者通，逆者降矣。妙在去滓再煎，取其輕清上浮，以成化痞降逆之用耳。

（乾嘔，胃氣逆也。若下利清穀乃腸中寒也。今）乾嘔而下利（濁粘）者，（是腸中熱也。可知嘔為熱逆之嘔，利為挾熱之利，以）黃芩加半夏生薑湯主之。

此言熱邪入裏作利，而復上行而為乾嘔也。與《傷寒論》大同小異。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩、生薑各三兩，甘草二兩，芍藥一兩，半夏半升，大棗十二枚。

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

【男元犀按】太陽主開，少陽主樞。乾嘔者，少陽之邪欲從太陽之開而外出也。下利者，太陽之邪不能從樞外出，而反從樞內陷也。用黃芩加半夏生薑湯者，轉少陽之樞，達太陽之氣，交上下，清裏熱，而薑夏又能止嘔降逆也。此即小柴胡湯去柴胡、人參加芍藥，去之者恐其助飲而增嘔，加之者取其和胃而降逆，伊聖之方，鬼神莫測也。

（有聲有物為嘔，有物無聲為吐。）諸嘔吐，（有寒有熱。食入即吐，熱也。朝食暮吐，寒也。而此則非寒非熱，但覺痰凝於中，食）穀不得下（咽）者，（以）小半夏湯主之。（祛停飲，散氣結，降逆安胃，自效。）

此為嘔吐而穀不得下者，而出其總治之方也。

小半夏湯方（見痰飲。）

【犀按】胃主納穀，穀不得下者，胃氣虛寒也。嘔吐者，飲隨寒氣上逆也。胃虛飲逆，非溫不能散其寒，非辛不能降其逆，用半夏滌飲降逆，生薑溫中散寒，使胃氣溫和，而嘔吐自平。

嘔吐，而（飲）病在（於）膈上，（飲亦隨嘔吐而去，故嘔吐之）後思水者（知其病已）解，急（以水少少）與之。（以滋其燥。若未曾嘔吐，而先）思水者，（為宿有支飲，阻其正津而作渴，渴而多飲，則舊飲未去，新飲復生，法宜崇土以逐水，以）猪苓散主之。

此遙承第二節之意而重申之，並出其方治也。少與之飲以救其液，恐舊飲方去，新飲復來，崇土以逐水，不使支飲阻其正津則不渴。

【補曰】從一「後」字，悟出思水者是先思水。淺註真能玩味原文者也。仲景書皆當如此讀。

猪苓散方

猪苓、茯苓、白朮各等分。

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

（嘔而心煩，心中懊憹，內熱之嘔也。今）嘔而脈弱，（正氣虛也。）小便復利，（中寒盛也。）身有微熱，見厥者，（正虛邪盛，而阻格其升降之機也。此為表裏陰陽之氣，不相順接，故為）難治，（以）四逆湯主之。

此為虛寒而嘔者，出其方治也。陰邪逆則為嘔，陽虛而不能攝陰，則小便利。真陰傷而真陽越，則身有微熱。虛陽又不能布護周身，而見厥脈弱者，此表裏陰陽氣血俱虛之危候也。此症虛實並見，治之當求其本矣。

【補曰】嘔者小便不利，身熱者不見厥。今兩者俱見，則是上下俱脫之形，故難治。

四逆湯方

附子一枚生用，乾薑一兩半，甘草二兩炙。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩。

【男元犀按】嘔與熱為陰邪所迫。小便利與見厥，證屬無陽。脈弱者，真臟虛寒也。用四逆湯，撤上下之陰邪，招欲散之殘陽，引氣血接回其厥，外溫經，內溫臟，面面俱到。

（四逆湯，為少陰之專劑，所以救陰樞之折也。然少陰為陰樞，少陽為陽樞，病主嘔。今）嘔而（不厥，）發熱（不微）者，（是少陽相火之病也。以）小柴胡湯主之。

此與上節，為一陰一陽之對子。少陰厥而熱微，宜回其始絕之陽，少陽不厥而發熱，宜清其遊行之火。

小柴胡湯方

柴胡半斤，半夏半升，黃芩、人參、甘草、生薑各三兩，大棗十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【男蔚按】嘔而發熱者，少陽表證也，表未解，則內不和，故作嘔也。陽明主肌肉，木邪忤土，故作肌熱而嘔，用小柴胡湯，轉樞以出其邪，邪解則熱退，而嘔止矣。

（胃主納穀，其脈本下行，今反挾衝脈之氣而上逆，名曰胃反。）胃反，嘔吐者，（以）大半夏湯主之。

此為胃反證出其正方也。《千金》治胃反不受食，食入而吐。《外臺》治嘔，心下痞硬者。可知此方泛應曲當之妙也。俗醫但言半夏治痰，則失之遠矣。

【補曰】此胃反，即脾陰不濡，胃氣獨逆，今之膈食病是矣。或糞如羊屎，或吐後微帶血水，用半夏降衝逆即是降胃，用參蜜滋脾液以濡化水穀，則腸潤穀下。西醫所謂食物全憑津液及甜肉汁、苦膽汁化之，正與此理合。《內經》名脾為太陰，亦正是以陰濡陽之謂也。自李東垣專知燥土，而陽明之理顯，太陰之理昧矣。

大半夏湯方

半夏三升，人參三兩，白蜜一升。

上三味，以水一斗二升，和蜜，揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，餘分再服。

【男元犀按】此方用水之多，取其多煮，白蜜去其寒而用其潤，俾粘膩之性，流連於胃不速下行，而半夏、人參之力，可以徐徐斡旋於中，非參透造化之理者，不能悟及。余遇醫輩，偶談及於此，不能再三問難，便知其庸陋欺人，則不復與談矣。凡膈咽之間，交通之氣，不得降者，皆衝脈上行，逆氣所作也。師以半夏降衝脈之逆，即以白蜜潤陽明之燥，加人參以生既亡之津液，用甘瀾水以降逆上之水液，古聖之經方，惟師能用之。

（又有陽明有熱，大便不通，得食則兩熱相衝，）食已即吐者，（以）大黃甘草湯主之。

此為食入即吐者出其方治也。東垣謂：「幽門不通，上衝吸門者。」本諸此也。《外臺》治吐水，可知大黃亦能開脾氣之閉，而使散精於肺，通調水道，下輸膀胱矣。

大黃甘草湯方

大黃四兩，甘草一兩。

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

【蔚按】師云：「欲吐者，不可下之。」又云：「食已即吐者，大黃甘草湯下之。」二說皆反，何也？曰：「病在上而欲吐，宜因而越之，若逆之使下，則憒亂矣。若既吐矣。吐而不已，是有升無降，當逆折之。」

【尤在涇云】雲霧出於地，而雨露降於天，地不承則天不降矣。可見天地陰陽，同此氣機和則俱和，乖則並乖。人與天地相參，故肺氣象天，病則多及二陰脾胃。大小腸象地，病則多及上竅。丹溪治小便不通，用吐法而開提肺氣，使上竅通，而下竅亦通，與大黃甘草湯之治嘔吐，法雖異而理可通也。

（胃反病為胃虛挾衝脈而上逆者，取大半夏湯之降逆，更取其柔和以養胃也。今有挾水飲而病）胃反，（若吐已而渴，則水飲從吐而俱出矣。若）吐（未已）而渴欲飲水者，（是舊水不因其得吐而盡，而新水反因其渴飲而增，愈吐愈渴，愈飲愈吐，非從脾而求輸轉之法，其吐與渴，將何以寧？以）茯苓澤瀉湯主之。此為胃反之因於水飲者而出其方治也。此方治水飲，人盡知之，而治胃反，則人未必知也。治渴，更未必知也，然參之本論猪苓散，《傷寒論》五苓散、猪苓湯，可以恍然悟矣，且外臺用此湯治消渴脈絕胃反者，有小麥一升，更得其秘。

【李氏云】五苓散治外有微熱，故用桂枝，此證無表熱而亦用之者，以桂枝非一於攻表之藥也。乃徹上徹下，可外可內，為通行津液，和陽治水之劑也。

【補曰】桂枝是火交於水以化氣，氣化則水行，理詳痰飲門，李註雖似透徹，而實未確也。

茯苓澤瀉湯方

茯苓半斤，澤瀉四兩，甘草、桂枝各二兩，白朮三兩，生薑四兩。

上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

【徐忠可云】此方於五苓散中去猪苓者，以胃反證，水從吐出，中無水氣而渴也。加生薑、甘草者，合苓朮等藥，以解表裏之虛邪，更能和中而止嘔也。

（前言先吐卻渴為欲解者，以其水與熱隨吐而俱去。今）吐後渴欲得水，（且以水不足以止其燥，）而貪飲（不休）者，（是水去而熱存也。以）文蛤湯主之，（方中有麻、杏、生薑等，除熱導水外，）兼主微風，脈緊頭痛。

此為吐後熱渴而出其方治也。

文蛤湯方

麻黃三兩，杏仁五十枚，大棗十二枚，甘草、石膏、文蛤各五兩，生薑三兩。

上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。

【元犀按】水雖隨吐而去，而熱卻不與水俱去，故貪飲不休，與思水者不同。方中麻黃與石膏並用，能深入伏熱之中，頃刻透出於外，出汗而解，熱解則渴亦解，故不用止渴之品。並主微風脈緊頭痛者，以風為陽邪，得此涼散之劑，而恰對也。

乾嘔吐逆，（胃中氣逆也。）吐涎沫，（上焦有寒，其口多涎也。以）半夏乾薑散主之。

此為胃寒乾嘔者而出其方也。

【徐忠可云】此比前乾嘔吐涎沫頭痛條，但少頭痛而增吐逆二字，彼用茱萸湯，此用半夏乾薑散，何也？蓋上焦有寒，其口多涎，一也。然前有頭痛，是濁陰上逆，格邪在頭為疼。與濁陰上逆，格邪在胸而滿相同，故俱用人參、薑、棗助陽，而以茱萸之苦溫，下其濁陰。此則吐逆，明是胃家寒重，以致吐逆不已，故不用參，專以乾薑理中，半夏降逆，謂與前濁陰上逆者，寒邪雖同，有高下之別，特未至格邪在頭在胸，則虛亦未甚也。

【正曰】吳茱萸湯，是兼治肝，此是單治胃。言吳茱萸證是格邪在頭誤矣。格字尤有語弊。

半夏乾薑散方

半夏、乾薑各等分。

上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合，頓服之。

病人（寒邪摶飲，結於）胸中（阻其呼吸往來出入升降之機，其證）似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，（寒飲與氣，相摶互擊，逼處心臟，欲卻不能，欲受不可，以致）徹心中憒憒，無可奈何（之狀，而不能明言）者，（以）生薑半夏湯主之。

此為寒邪搏飲，似喘、似嘔、似噦而實非者，出其方治也。

【徐忠可云】喘、嘔、噦，俱上出之象，今有其象，而非其實，是膈上受邪，未攻肺，亦不由胃，故曰胸中，又曰：「徹心中憒憒無奈。」徹者，通也，謂胸中之邪既重，因而下及於心，使其不安，其憒憒無可奈何也。生薑宣散之力，入口即行，故其治最高，而能清膈上之邪。合半夏並能降其濁涎，故主之。與茱萸之降濁陰，乾薑之理中寒不同。蓋彼乃虛寒上逆，此惟客邪搏飲於至高之分耳，然此即小半夏湯，彼加生薑煎，此用汁而多，藥性生用則上行，惟其邪高，故用汁而略煎，因即變其湯名，示以生薑為君也。

生薑半夏湯方

半夏半升，生薑汁一升。

上二味，以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一，嘔止停後服。

（彼夫初病，形氣俱實，氣逆胸膈間，以致）乾嘔（與）噦，若手足厥者，（氣逆胸膈，不復行於四肢也。以）橘皮湯主之。

此為噦之不虛者而出其方治也。古噦證即今之所謂呃也。要知此證之厥，非無陽，以胃不和，而氣不至於四肢也。

橘皮湯方

橘皮四兩，生薑半斤。

上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下嚥即愈。

【犀按】《金匱》論噦與方書不同，專指呃逆而言。

（更有胃虛而熱乘之，而作）噦逆者，以橘皮竹茹湯主之。此為噦逆之挾虛者，出其方治也。

【徐忠可云】此不兼嘔言，是專胃虛而衝逆為噦矣。然非真元衰敗之比，故以參甘培胃中元氣，而以橘皮、竹茹，一寒一溫，下其上逆之氣，亦由上焦陽氣不足以御之，因呃逆不止，故以薑、棗宣其上焦，使胸中之陽，漸暢而下達，謂上焦固受氣於中焦，而中焦亦稟受於上焦，上焦既宣，則中氣自調也。

橘皮竹茹湯方

橘皮二斤，竹茹二升，大棗三十枚，生薑半斤，甘草五兩，人參三兩。

上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。

【犀按】淺註已詳，方義不再釋。《金匱》以呃為噦。凡呃逆證皆是寒熱錯亂，二氣相搏使然。故方中用生薑、竹茹，一寒一熱以祛之，人參、橘皮，一開一闔以分之，甘草、大棗，奠中安土，使中土有權而噦逆自平矣。此伊聖經方，扁鵲丁香柿蒂散，即從此方套出也。

（總而言之，病證不同，而挈要之道，在氣則曰陰陽，在身則曰臟腑。）夫六腑之氣（陽也。陽氣虛）絕（不溫）於外者，手足（無陽以運之，則時覺畏）寒，（胸中無陽以御下焦之陰，則嘔吐噦之類，皆為陰逆。）上氣，（且）腳（下無陽氣之運而生寒，寒主收引而為）縮。五臟（之）氣（陰也。陰氣虛）絕（不守）於內者，（則下）利不禁。下（利之）甚者，（陰脫不隨陽氣以營運，則）手足不仁。

此提出臟腑，以陽絕陰絕為危篤證，指出兩大生路，總結上文嘔吐噦等證，並起下文利證，此於上下交界處著神。

【沈自南云】六腑為陽，氣行於外，蓋胃為眾腑之原，而原氣衰，陽不充於四肢，則眾腑之陽亦弱，故手足寒，上氣，腳縮，即陽虛而現諸寒收引之象也。諸臟屬陰，藏而不瀉，然五臟之中，腎為眾陰之主，真陽所寄之地，但真陽衰微，則五臟氣皆不足，胃關不闔，瀉而不藏，則利不禁而下甚，甚者陽氣脫而陰血痹著不行，故手足不仁，此仲景本意，欲人治病以胃腎為要也。

下利（證有重輕，當以脈別之。假如下利），脈沉（者主裏，）弦者，（主急，見是脈者，則知其裏急）下重。脈大者，（為邪盛，又為病進，見是脈者，）為未止。（微弱者，正衰而邪亦衰也，數者，陽之象也。）脈微弱（中而見）數者，（則）為（陽氣將復，故知其利）欲自止，雖（下利以發熱為逆證，而既得微弱中見數之脈，邪去正復，）發熱（必自已而）不死。

此以脈而別下利之輕重也。《內經》以腸澼身熱則死，寒則生。此言雖發熱不死者，以微弱數之脈，知其邪去而正將自復，熱必不久而自退，正與《內經》之說相表裏也。

下利，手足厥冷，（陽陷下，不能行於手足也。）無脈者，（陽陷下，不能充於經脈也。）灸之，（起陷下之陽，手足應溫，而竟）不溫。（然手足雖不溫，而猶望其脈還為吉兆，）若脈（亦）不還，反（加）微喘者，（是下焦之生氣，不能歸元，而反上脫也。必）死。（所以然者，脈之元始於少陰，生於趺陽，少陰趺陽為脈生始之根。少陰脈不至，則趺陽脈不出，故少陰在下，趺陽在上，故必）少陰（上合而）負（於）趺陽者，（戊癸相合，脈氣有根，其證）為順也。（其名負，奈何？如負戴之負也。）

此言下利陽陷之死證，而並及於脈之本原也。

【補曰】少陰脈既有根，而上生趺陽之脈，即尺脈有根，上入於關，由下升上之謂也。原文是言足之少陰，足之趺陽，餘以例推之，尺脈漸生，上至關者，亦作如是論。

下利，（大熱而渴，則偏於陽，無熱不渴則偏於陰，皆未能即愈。若）有微熱而渴，（則知其陰陽和也。）脈弱者，（則知其邪氣去也。見此脈證，）今自愈。下利脈數，（為熱利也。若身無大熱，止）有微熱，汗出，（其熱亦隨汗而衰矣。）今自愈，設脈緊（者，為表邪未衰，故）為未解。下利，（以見陽為吉。若）脈數而渴者，（是陽能勝陰。）今自愈，（表和熱退，而脈數與渴，）設不差，必圊膿血，以（裏）有熱（反動其血）故也。下利，（脾病也。弦，肝脈。脾病忌見肝脈，若下利）脈反弦，（似非美證，但弦中浮而不沉，兼見外證）發熱，身汗者，（其弦不作陰脈看，與脈數有微熱汗出一例，當自）愈。下利（而失）氣（不已）者，（是氣滯而亂，又在寒熱之外，但）當利其小便。（小便利，則氣化而不亂矣。）下利（屬寒者，脈應沉遲。今）寸脈反浮數，其（陽強可知）尺中自濇者，（其陰弱可知，以強陽而加弱陰，）必圊膿血。

前章既言下利脈微弱數，為欲自止，雖發熱不死，此六節即承前意而言，脈證或有參差，其內邪喜於外出，則一理也，但變熱者，必見血耳。

【補曰】仲景文，總是錯舉互見，使人比較而辨其真也。此章論下利先辨脈，亦是交互文字。下利脈沉弦下重，脈大者為未止，是言痢證也。古無痢字，通稱下利，故仲景恐人不辨，因與洞瀉利下並論之，使人得分別焉。脈微弱數者欲自止，痢證脈忌大，以微弱為邪輕，痢證忌發熱，雖發熱而脈微弱，故不死。下一節，下利手足厥冷，是言洞瀉虛寒，與上節迥異。蓋同名下利，而上節是痢證，此節是洞瀉，故脈法之生死，大不同也。此兩節是一寒一熱之提綱。以下又承明之曰，下利若是痢證，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。下利脈數有微熱，熱不甚，而脈尚不大故汗出，今自愈。設脈緊，則是下利脈大之例，故為未解。下利脈數而渴，設不差，必圊膿血。凡此數節，皆是申明痢證之脈，總見痢證脈微弱者邪輕，脈大緊濇者邪重。後人不知此是辨痢證，而牽混洞瀉飧泄，故多不明。自此節以下，又是辨洞瀉之脈，故下節先提明「下利清穀」四字，以見是洞瀉與上之痢證不同也。脈沉而遲，其面戴陽，下虛故也。下利後，脈還者生，不還者死，皆虛寒洞瀉之脈也。能分痢證、洞瀉為兩證，則仲景文瞭如指掌。

下利清穀，（為裏虛氣寒也。宜溫其中，）不可攻其表，（若服表藥，令其）汗出（則陽虛者氣不化，）必脹滿。此言裏氣虛寒，不可誤汗以變脹也。

下利，脈沉而遲，（其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上，故）其人面少赤，（雖）身有微熱。（尚見陽氣有根，其奈陽不敵陰，為）下利清穀（而不能遽止）者，（是陽熱在上，陰寒在下，兩不相接，惟以大藥救之，令陰陽和，上下通，）必鬱冒汗出而解，（然雖解而）病人必微厥，所以然者，其面戴陽，（陽在上而不行於下，）下（焦陽）虛故也。

此言三陽之陽熱在上，而在下陰寒之利，可以冀其得解。師於最危急之證，審其一線可回者，亦不以不治而棄之，其濟人無己之心，可謂至矣。

下利後，（中土虛也。中土虛，則不能從中焦而注於手太陰，故）脈絕，（土貫四旁，而主四肢，土虛則）手足厥冷，（脈以平旦為紀，一日一夜，終而復始，共五十度而大周於身。）晬時（為循環一周，而）脈（得）還，手足溫者，（中土之氣將復，復能從中焦而注於太陰，故）生。脈不還者，（中土已敗，生氣已絕，故）死。

此言生死之機，全憑於脈，而脈之根，又藉於中土也。其脈生於中焦，從中焦而注於手太陰，終於足厥陰，行陽二十五度，行陰二十五度，水下百刻一周，循環至五十度，而復會於手太陰，故還與不還，必視乎晬時也。通脈四逆湯、白通湯或加膽尿，皆神劑也。前皆言下利，此復言利後，須當分別。

下利後，腹脹滿，（裏有寒也。）身體疼痛者，（表有寒也。一時並發，當以裏為急，）先溫其裏，乃攻其表。（所以然者，恐裏氣不充，則外攻無力，陽氣外泄，則裏寒轉增也，）溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

此為寒而下利，表裏兼病之治法也。

四逆湯方（見上。）

桂枝湯方

桂枝、芍藥、生薑各三兩、甘草二兩，大棗十二枚。

上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，病必不除。若一服汗出，病差，停後服。

（然亦有實邪之利，所謂承氣證者，何以別之？）下利，三部脈皆平，（不應胸中有病，然）按之心下堅者，（此有形之實證也。其初未動氣血，不形於脈，而杜漸即在此時，法當）急下之，宜大承氣湯。下利脈遲（者，寒也。）而（遲與）滑（俱見）者，（不為寒而為）實也。（中實有物，能阻其脈行之期也。實不去，則）利未欲止，急下之，宜大承氣湯。下利，脈（本不滑，而）反滑者，（為有宿食，）當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

下利已差，至其年月日時復發者，（陳積在脾，脾主信而不愆期，）以（前此之積）病（去而）不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

此言下利有實邪者，不問虛實久暫，皆當去之，不得遷延養患也。

【正曰】飧泄洞瀉，無至期復發之證，惟痢證，有去年瀉痢，今年復發者，乃濕熱未盡，至來年長夏感濕熱之氣，內外合邪，故期而復發。陳註不能確為指明，乃有不問虛實，皆當去之之說，豈可信耶？蓋此數節，惟上文四逆、桂枝是治洞瀉，大承氣、小承氣皆是治痢，瀉痢有實積者宜下之也。又恐人但知痢是實熱，而不知亦有虛寒之痢，故即繼之曰：「下利便膿血者，桃花湯溫澀之。」但桃花湯之便膿血，不裏急後重。合觀《傷寒論》所論桃花湯，均無後重之文，可知雖是痢證，而實有洞瀉之情，故主濇之。其下即繼曰：「熱利下重者，白頭翁湯主之。」此熱利承上文，亦兼有便膿血證在內，因承上文而言，故省文也。下利更煩，亦是痢證，故用梔子豉湯。夫此數節，皆痢證也。又恐人誤認洞瀉與痢證混淆，即於下節復提申之曰，若非痢證而下痢清穀者，是洞泄寒證也，宜通脈四逆湯。此數節，以四逆湯、桂枝湯、桃花湯為治寒之方。大承氣、小承氣、白頭翁、梔子豉，為治熱之方，既是對子，而仲景卻不對舉，文法錯落出之，正欲今人比較，使知有正面即有反面也。今人不知仲景文法，故多失解。

大承氣湯（見痙病。然大承氣外，又有小承氣之證，不可不知。）下利，譫語者，（火與陽明之燥氣相合，中）有燥屎也。（燥屎堅結如羊屎，若得水氣之浸灌不驟者，可以入其中，而潤之使下，若蕩滌過急，如以水投石，水去而石自若也。故不用大承氣，而以）小承氣湯主之。

此言為下利譫語，下不宜急者，出其方治也。

小承氣湯方

大黃四兩，枳實三枚，厚朴二兩炙。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止。

下利，便膿血者，（由寒鬱轉為濕熱，因而動血也，以）桃花湯主之。

此為利傷中氣，及於血分，即《內經》陰絡傷則便血之旨也。桃花湯薑米以安中益氣，赤石脂入血分而利濕熱，後人以過濇疑之，是未讀本草經之過也。

桃花湯方

赤石脂一斤一半全用一半研末，乾薑二兩，粳米一升。

上三味，以水七升，煮米熱，去滓，溫七合，納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，餘勿服。

熱利下重者，（熱邪下入於大腸，火性急速，邪熱甚，則氣滯壅閉，其惡濁之物，急欲出而未得遽出故也。以）白頭翁湯主之。

此為熱利之後重，出其方治也。辨證全在後重，而裏急亦在其中。

白頭翁湯方

白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，不愈更服。

（前既言下利後之厥冷矣。今更請言下利後之煩乎？）下利後，（水液下竭，必熱上盛，不得相濟，乃）更（端復起而作）煩，（然）按之心下濡者，（非上焦君火亢盛之煩，乃下焦水陰不得上濟之煩，乃）為虛煩也。（以）梔子豉湯主之。

此為利後更煩者，出其方治也。下利後二條，一以厥冷，一以虛煩，遙遙作對子，漢文之奧妙處，不可不細繹之。

梔子豉湯方梔子十四枚擘，香豉四合綿裹。

上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則愈。（末八字，宜從張氏刪之。屎水雜出，而色不大黃，名為）下利清穀，裏寒（而格其）外熱，（陽氣外散而）汗出（陽氣虛微）而厥，（以）通脈四逆湯主之。

此為下利陰內盛而陽外亡者，出其方治也。裏不通於外，而陰寒內拒，外不通於裏，而孤陽外越，非急用大溫之劑，必不能通陰陽之氣於頃刻。上言裏熱下利而為下重，此言裏寒下利而為清穀，隔一節，以寒熱作對子。

通脈四逆湯方

附子一枚生用，乾薑二兩強人可四兩，甘草二兩炙。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。下利，肺痛，紫參湯主之。

【趙氏曰】大腸與肺合，大抵腸中積聚，則肺氣不行，肺有所積，大腸亦不固，二害互為病。大腸病而氣塞於肺者痛，肺有積者亦痛，痛必通用，紫參通九竅，利大小腸，氣通則痛愈，積去則利自止。喻氏曰：「後人有疑此非仲景之方者，夫詎知腸胃有病，其所關全在肺氣耶！」程氏疑是腹痛，本草云：「紫參治心腹積聚，寒熱邪氣。」余憶二十歲時，村中橋亭，新到一方士，蓬頭跣足，臘月冷食露臥，自言懸壺遍天下，每診一人，只取銅錢八文，到十人外，一文不取，人疑不敢服其藥，間有服之者，奇效。掀髯談今古事，聲出金石，觀者繞於亭畔，時余在眾人中，渠與余拱而立曰：「我別老友二十年矣，我樂而汝苦，奈何？」隨口贈韻語百餘言，皆不可解。良久又曰：「士有書，農醫無書，重在口傳，漢人去古未遠，得所傳而筆之，歸其名於古。」即於《本經》中指出筆誤十條，紫參其一也。南山有桔梗根，似人參而鬆，花開白而帶紫，又名紫參等語。余歸而考之，與書不合，次早往問之，而其人去無蹤跡矣。始知走江湖人，好作不可解語以欺人，大概如此。渠妄言之，而予不能妄聽之也。今因註是方，而憶及紫參即桔梗之說，頗亦近似，姑附之以廣聞見。

【補曰】肺痛二字，不見他處，《內經》亦無此文，其證未明，紫參究系何物，亦未能考。陳註：意即以為丹參也。然丹參於《本經》亦不名紫參，則紫參究無所考，且與肺痛之證，何以相治，諸家未明，余亦不敢強解，此等終當闕疑。

紫參湯方

紫參半斤，甘草三兩。

上二味，以水五升，先煮紫參取二升，內甘草煮取一升半，分溫三服。

【男蔚按】肺為華蓋，諸臟之氣皆上薰之，惟胃腸之氣下降，而不上乾於肺，故肺為清肅之臟，而不受濁氣者也。夫肺與腸相表裏，腸胃相連，下利肺痛者，腸胃之濁氣上干於肺也。故主以紫參湯。《本經》云：「紫參主治心腹寒熱積聚邪氣。」甘草解百毒奠中土，使中土有權，而肺金受益，腸胃通暢而肺氣自安，肺氣安則清肅之令行矣。何有肺痛下利之病哉？

氣利，訶黎勒散主之。

【沈自南云】此下利氣之方也。前云當利小便，此以訶黎勒味濇性溫，反固肺與大腸之氣，何也？蓋欲大腸之氣，不從後泄，則肺旺木平，氣走膀胱，使小便自利，正為此通則彼塞，不用淡滲藥，而小便自利之妙法也。

【補曰】氣利、利氣、失氣，皆俗所謂放屁也。氣利之治，必利小便何也？蓋小便清竅，主行氣，氣行則水行，水行則氣自通快，不走大腸矣。大腸傳糟粕，行地濁陰之質，屬血分，氣不當走入血分也。小便清竅主氣液下出，水化而氣自通理，詳水飲門。氣利雖出於大腸，而其責則在膀胱三焦，氣道不通之故，所以利小便，則氣道通而氣利止矣。惟失氣之「失」，當是「矢」字，矢即俗名屎也。古人名矢，取其直出如矢之意，今俗亦有名矢者。凡言轉矢氣即俗所謂放屁也，誤作失字則不得其解也。

訶黎勒散方

訶黎勒十枚煨。

上一味，為散，粥飲和，頓服。

附方：

《千金翼》小承氣湯：治大便不通，噦數，譫語，方見上。

《外臺》黃芩湯：治乾嘔下利。

【尤在涇云】此與前黃芩加半夏生薑湯治同，而無芍藥、甘草、生薑，有人參、桂枝、乾薑，則溫裏益氣之意居多。凡中寒氣少者，可於此取法焉，其小承氣湯，即前下利譫語有燥屎之法，雖不贅可也。

黃芩、人參、乾薑各三兩，桂枝一兩，大棗十二枚，半夏半斤。

上六味，以水七升，煮取三升，溫分三服。

【次男元犀按】《金匱》此篇，論證透發無遺，惟方書所謂隔食證，指胃脘乾枯，湯水可下，穀氣不入者。《金匱》嘔吐噦證中，尚未論及，雖《傷寒論》厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方，治食入即吐。本論有大黃甘草湯方，治食已即吐。略陳其概，而其詳則不得而聞也。先君宗其大旨，於《時方妙用》《醫學實在易》二書中，引各家之說而發明之，學人當參考，而知其一本萬殊，萬殊一本之妙，其下利一證，本論已詳，參之《傷寒論》厥陰篇，則更備矣。惟方書有裏急後重、膿血、赤白痢證，專指濕熱而言，時醫用芍藥湯，「調氣則便膿自愈，行血則後重自除」等句，頗有取義，即《內經》腸澼之證也，但下利證以「厥少熱多」為順，腸澼證以「身熱則死，寒則生」立訓，冰炭相反。先君於《時方妙用》而續論之，更於《實在易》書中，參以時賢伏邪之說，張隱庵奇恆之論以補之，且於發熱危證云：「非肌表有邪，即經絡不和，取用《活人》人參敗毒散，加食米煎服，得汗則痢自鬆。」又口授眾門人云：「痢證初起發熱，宜按六經而治之，如頭痛項強，惡寒惡風，為太陽證，自汗宜桂枝湯，無汗宜麻黃湯。如身熱鼻乾不眠，為陽明證，宜葛根湯。如目眩、口苦、咽乾、喜嘔、脅痛、寒熱往來，為少陽證，宜小柴胡湯。如見三陰之症，亦按三陰之法而治之。」此發前人所未發也。其餘詳於本論，一字一珠，學人潛心而體認之，則頭頭是道矣。

【又按】隔食證，後人以為火阻於上，其說本於論中黃芩加半夏生薑一湯，及《傷寒》乾薑黃連黃芩人參湯，其甘蔗汁、蘆根汁及左歸飲去茯苓加當歸、人參、地黃之類，變苦為甘，變燥為潤，取其滋養胃陰，俾胃陰上濟，則賁門寬展而飲食納，胃陰下濟，則幽門闌門滋潤而二便通，此從本論大半夏湯中之人參、白蜜二味得出也。其借用《傷寒論》代赭石旋覆花湯，是又從大半夏湯之多用半夏，及半夏瀉心湯得出也。《人鏡經》專主《內經》「三陽結謂之隔」一語，以三一承氣湯節次下之，令陳物去則新物納，亦即本論大黃甘草湯之表裏也，尚於古法不相刺謬。故先君於《時方妙用》《實在易》二書中，亦姑存其說，但不如《金匱》之確切耳，至於腸澼，先君又於《金匱》外，補出伏邪奇恆，更無遺義。時賢張心在云：「痢疾，伏邪也。夏日受非時之小寒，或貪涼而多食瓜果，胃性惡寒，初不覺其病，久則鬱而為熱，從小腸以傳大腸，大腸喜熱，又不覺其為病，至於秋後，或因燥氣，或感涼氣，或因飲食失節，引動伏邪，以致暴瀉，旋而裏急後重，膿血赤白，小腹疼痛，甚則為噤口不食之危證，當知寒氣在胃，熱氣在腸，寒熱久伏而忽發之病，用芍藥湯蕩滌大腸之伏熱，令邪氣一行，正氣自能上於脾胃，如若未效，即用理中湯以治胃中之伏寒，加大黃以泄大腸之伏熱，一方而兩扼其要。」但予聞之前輩云：「痢疾慎用參朮。」亦是有本之言，務在臨證以變通也。張隱云：「《內經》之論疾病者，不及二十餘篇，論奇恆之章有八，有因於奇恆之下利者，乃三陽並至，三陰莫當，積並則為驚，病起疾風，至如澼礪，九竅皆塞，陽氣旁溢，咽喉乾塞，並於陽則上下無常，薄為腸澼，其脈緩小遲濇，血溫身熱死，熱見七日死。蓋因陽氣偏劇，陰氣受傷，是以脈小沉濇，急宜大承氣湯，瀉陽養陰，緩則不救。醫者不知奇恆之因，見脈氣和緩，而用平易之劑，又何異於毒藥乎！」葉大觀病此，誤補而死。

【元犀按】《外臺》黃芩湯，即小柴胡湯變法。方中以桂枝易柴胡，以乾薑易生薑，去甘草是也。太陽病不解，並入陽明，陰陽舛錯，而為嘔吐下利也。方用黃芩、乾薑，寒溫並進，使之入胃以分陰陽，又以參棗安胃，桂枝祛邪，半夏降逆，且半夏生當夏半，正陰陽交界之間，取之以和陰陽，陰陽和則中樞轉，上下交而嘔利止矣。

【補曰】《內經》以痢屬於肝熱，故曰諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。下迫與吐酸同言，則知其屬於肝熱也。仲景於下利後重，便膿血者，亦詳於厥陰篇中，皆以痢屬肝經也。蓋痢多發於秋，乃肺金不清，肝木遏鬱，肝主疏泄，其疏泄之力太過，則暴注裏急，有不能待之勢，然或大腸開通，則直瀉而下矣。乃大腸屬肺金之府，金性收濇，而不使瀉出，則滯濇不得快利，遂為後重，治宜開利肺氣，使金性不收，則大腸通快，而不後重矣。枳殼、桔梗、粉葛、枇杷葉，皆須為用，又宜清降肝血，使木火不鬱，則肝不大疏泄而不暴注矣。白芍、當歸、生地、丹皮、地榆皆須為用，至於腸胃之熱，皆從肝肺而生，西醫名腸中發炎，言其已紅腫也。故黃連、黃芩、膽草、黃柏，能退肝火；石膏、知母、天冬、麥冬、花粉、連翹、銀花、白菊，能清肝火，皆當擇用，此清肺氣調肝血之法也。大世醫泛言調氣調血，不能明肺氣肝血之所以然，則多不能效。痢危證噤口，世多不知治法，惟仲景存胃津液，足以救之，此即胃炎，欲靡爛之候也。非大寒涼中加人參、花粉，不能助救，故凡噤口痢，但得舌上津回，則能進食而生矣。至於大黃，惟滿實者，一暫用之，其餘醞釀之熱，皆宜苦堅守治，不可用慄悍藥也。仲景治痢，主白頭翁湯。夫白頭翁，一莖直上，中空有瓤，能升達木氣，而偏體有毛，無風獨搖，有風不動，其色純白，兼秉金氣，總為金木交合之物。予從白頭翁，悟出清肝木達風氣之法，又從下利肺痛，一肺字悟出，肝之對面，即是肺金，清金以和大腸，又為效屢之法矣。因書之以補前人所未詳。