伤寒直指 《傷寒直指》卷二

傷寒序例篇第三

陰陽大論曰：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣凜冽，此則四時正氣之序也。（春夏為陽，春溫夏熱者，陽之動，始於溫，盛於暑。秋冬為陰，秋涼而冬寒，陰之動，始於涼，盛於寒。觀子：天地之道，陰陽而已。春為陽中之陰，夏為陽中之陽，秋為陰中之陽，冬為陰中之陰。由是四序以成溫、涼、寒、熱，各正一氣之候。此將言時行之變，故先四時之正氣言之。）冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷於寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。（冬三月純陰用事，陽乃伏藏，水冰地拆，寒氣嚴凝。當是之時，善攝生者，出處固密，去寒就溫，則不傷於寒。其涉寒冷，觸冒霜雪為病者，謂之傷寒也。）其傷於四時之氣，皆能為病。（春風、夏暑、秋濕、冬寒，謂四時之氣。）以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。（熱為陽，陽主生；寒為陰，陰主殺。陰寒為病，最成肅殺毒厲之氣。觀子：四時為病，春傷於風，夏必飧泄之類也。唯獨冬傷於寒，為最毒者，以陽主生而陰主殺。冬時陰寒用事，萬物遭之，靡不殞落，故其氣尤殺厲而暴速也。）中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重於溫也。（《內經》曰：先夏至日為溫病，後夏至日為暑病。溫暑之病，本傷於寒而得之，故太醫均謂之傷寒。仁齋：傷寒者，冬月著寒即病之稱。溫暑，皆因伏寒所變，則不得為傷寒明矣。觀子：同是傷於寒，何以有即病不即病之殊？大抵元氣衰，邪客猶淺者，即病是也。元氣衰，邪氣留連內伏者，不即病是也。《內經》又曰：冬不藏精，春必溫病。少陰真氣既虧，邪必深入，是不即病之致病，不為不重於即病者也。即病，始於肌膚；不即病，極於骨髓。即病寒猶未變，不離於表；不即病郁久化熱，自內而出，其治自不同矣。曰：熱極重於溫，不言溫重於傷寒者，舉一以該之也。曰暑病，不曰熱病者，《內經》有後夏至日為暑病之文。因推本言，其實熱病也。下文春夏句甚明。肌膚，《千金》作肌骨。）是以辛苦之人，春夏多溫熱病，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。（觀子：辛苦之人，腠理易開，裡氣不守，最易中邪，得傷寒者多。後云小人觸冒，即此義也。此節又重明溫熱病之由傷寒不即病之變，非如應寒反溫，應暖復寒時行之比。蓋序例一篇，是反復得病名之不同，由病因之各異耳。名正因別，而投治自不謬矣。）凡時行者，春時應暖，而復大寒；夏時應大熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫。此非其時，而有其氣。是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。（四時氣候不正為病，謂之時行之氣。時氣所行非傷寒殺厲之比，其氣感受略同。是以一歲之中，長幼之病多相似也。宇泰：以上辨傷寒時氣之異。觀子：陰陽常順，則為四時正氣；陰陽常反，則為非時疫厲。既應暖，復大寒；應熱，復大涼，氣之乖戾極矣。故其邪最能傷人，而莫不感受之也。謂之時行者，乃天行疫氣也。以非時不正之氣，托厲於人，所以境邑之內，長幼盡傷矣。然此氣復有重輕，累百年一作者，往往非常，而多不治。數十年一作者，不過疾困，而猶可生。是又五運六氣勝復之所致，未可一例視也。）夫欲候知四時正氣為病，及時行疫氣之法，皆當按鬥□占之。（四時正氣，春風、夏暑、秋濕、冬寒是也。時行者，時行之氣是也。溫者，冬時感寒，至春發者是也。疫者，暴厲之氣是也。占前鬥建，審其時候寒溫，察其邪氣輕重而治之。故下文云云。觀子：此結上二節而又起下數節之綱者也。鬥□者，月建斗柄所指，節氣由此分也。一歲之序，四分之為溫、涼、寒、熱，細分之為二十四節氣。豈獨三月之久，為一時之變哉？其間節異而氣不同，氣之正與不正，皆可於鬥□見之。故曰：審其時候之寒溫，以察邪氣之輕重，如下文所云也。）九月霜降節後，宜漸寒，向冬大寒。至正月雨水節後，宜解也。所以謂之雨水者，以冰雪解而為雨水故也。至驚蟄二月節後，氣漸和暖，向夏大熱，至秋便涼。（冬寒、春溫、夏熱、秋涼，四時之正氣也。觀子：此先備言四時正氣之序。）從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒霜露，體中寒即病者，謂之傷寒也。（九月、十月，寒氣尚微為病則輕；十一、十二月，寒冽已嚴，為病則重；正月、二月，寒漸將解，為病亦輕。此以冬時不調，適有傷寒之人，即為病也。此為四時正氣，中而即病者也。觀子：此言得之霜降後春分前即病者，為正傷寒。一歲之寒，唯九月節至二月中，最為殺厲之氣，故特分別言之。然其間亦有輕重，如成氏所推言是也。）其冬有非節之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異。冬溫復有先後，更相重沓，亦有輕重，為治不同，證如後章。（此為時行之氣，前云冬應寒而溫者是也。觀子：此言得之冬月非時之暖者，為時行冬溫也。冬不傷於寒，反傷於暖，所云冬應寒而反大溫是已，故曰冬溫。所傷之氣既不同，則其主治自大異矣。然所謂後先輕重，更相重沓之法，則皆佚而無考也。健曰：傷寒感冬寒，冬溫感冬暖，氣既殊而治各異。傷寒宜溫散，冬溫宜涼解乃已。）從立春節後，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣，發於冬時伏寒，變為溫病。（此為溫病也。《內經》曰：冬傷於寒，春必溫病。觀子：此言得之立春後，無新受寒邪而壯熱者，由不即病之傷寒，至春溫病也。春時既無暴寒卒感之邪，乃壯熱為病者，即必冬傷於寒，不即病，至春而發耳。既伏寒所變，其治自殊矣。獨不言暑熱者，義可類推也。暑熱者，又過一時而發，重於溫者是也。）從春分以後，至秋分以前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也。（觀子：此以三時之傷於暴寒，俱為寒疫也。凡傷於寒，必為病熱，是內外證亦多同矣。然所感致病之氣大不同者，則以冬月之寒，非他時之可並。而春夏秋陽氣用事之時，其寒邪外薄，必傷淺而病輕也。既邪由各異，寒疫一證，治亦懸殊矣。味此，則桂枝麻黃不可通治三時之病，仲景言之甚明，後人復紛紛臆說，何歟？）三、四月，或有暴寒，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱猶輕。五、六月陽氣已盛，為寒所折，病熱則重。七、八月陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。其病與溫及暑病相似，但治有殊耳。（此為疫氣也，是數條，以前鬥□之法，占其隨時氣候，發病之寒熱輕重不同耳。觀子：此復言寒疫之中，又有輕重也。寒之因於時，既有微甚，則病亦不同。然五六月重，而春秋輕者，夏大熱之時反為寒折，是以其邪尤重也。寒疫，亦謂之四時傷寒，故證相似。既日治與溫暑病殊，則更與傷寒殊，不言可知矣。寒疫既不可同溫暑治，則溫暑不可同傷寒治，又不言可知矣。宇泰：傷寒即發於冬令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯之所必用也。溫病熱病，後發於天令暄熱之時，怫熱自內而達於外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之。）十五日得一氣，於四時之中。一時有六氣，四六名為二十四氣也。（節氣十二，中氣十二，共二十四。《內經》曰：五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時，四時謂之歲。觀子：此即鬥□之義。因下文將言化氣不及，亦致病，故先申言之。）然氣候亦有應至而不至，或有未應至而至者，或有至而太過者，皆成病氣也。（疑漏或有至而不去者一句。按《要略》曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何故也？師曰：冬至後甲子夜半，少陽起少陽之時，陽始生天得溫和，以未得甲子，天因溫和，此為未至而至。已得甲子而天未溫和，此為至而不至。已得甲子，天大寒不解，此為至而不去。已得甲子而天溫如盛夏，此為至而太過。《內經》曰：至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。即是觀之，脫漏明矣。觀子：一歲之化氣，必始於冬至後者，以其為陰陽絕而復續，死而復生之界限也。然致病有歲多歲少者，皆平氣與太過不及之故也。如未至而至，至而不去，是為太過；應至不至，是為不及。皆於冬至後，所得甲子夜半，起少陽推之，而知病氣矣。君子於此際觀天道之盈虛，而節宣之，焉有實實虛虛之患哉。然此匪獨傷寒也，凡一歲六氣之邪，胥於此定之矣。）但天地動靜陰陽鼓擊者，各正一氣耳。（《內經》曰：陰陽者，天地之道。清陽為天，動而不息；濁陰為地，靜而不移。天地陰陽之氣，鼓擊而生春、夏、秋、冬、寒、熱、溫、涼，各正一氣也。）是以彼春之暖，為夏之暑；彼秋之忿，為冬之怒。（春暖為夏暑從生而至長也，秋忿為冬怒從肅而至殺也。）是故冬至之後，一陽爻升，一陰爻降也。夏至之後，一陽氣下，一陰氣上也。（十月六爻皆陰，坤卦為用。陰極陽來，陽生於子。冬至之後，一陽爻升，一陰爻降，於卦用復，言陽氣得復也。四月六爻皆陽，乾卦用事。陽極陰來，陰生於午。夏至之後，一陽氣下，一陰氣上，於卦為垢，言陰得遇陽也。《內經》曰：冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下。夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下，此陰陽升降之常道也。）斯則冬夏二至，陰陽合也；春秋二分，陰陽離也。（二至，陽生於子，陰生於午，是陰陽相接，故曰合。二分，陽退於酉，陰退於卯，是陰陽相背，故曰離。《內經》：氣至之謂至，氣分之謂分，至則氣同，分則氣異。）陰陽交易，人變病焉。（天地陰陽之氣，既變錯而不正，人隨氣易，所以病生。《內經》曰：陰陽相錯，而變由生也。）此君子春夏養陽，秋冬養陰，順天地之剛柔也。（《內經》曰：養生者，必順於時。春夏養陽，以涼以寒，秋冬養陰，以溫以熱，所以然者，從其根故也。健曰：君子能循天理，慎起居，適寒暖，而常患病至，即成氏從根之謂。根者，保養根本，以順時令之剛柔也。）小人觸冒，必嬰暴疹。須知毒烈之氣，留在何經，而發何病，詳而取之。（不能順四時調養。觸冒寒溫者，必成暴病。醫者當在意審詳而治之。觀子：夫由鬥□推之，豈特正氣為病，與時行為病可明。彼傷寒溫暑，非時寒疫，靡不由此辨矣。其或氣候太過不及而病，或陰陽升降離合而病，惟君子順其道而養之、從之。小人則觸其疹而嬰之、留之。凡累乎氣交之間者，可不審而用調之歟？疹，應作殄解。）是以春傷於風，夏必飧泄；夏傷於暑，秋必病瘧；秋傷於濕，冬必咳嗽；冬傷於寒，春必溫病。此必然之道，可不審明之。（當春之時，風氣大行，春傷於風。風氣通於肝，肝以春適旺，風雖入之，不能即發，至夏肝衰，然後始動。風淫末疾，則發於四肢。夏以陽氣外盛，風不能外發，故攻內而飧泄。飧泄者，下利米穀不化而色黃。夏之時，暑氣大行，夏傷於暑。夏以陰主內，暑雖入之，勢未能動。及秋，秋陰出而陽為主內，然後暑動傳陰而為痎瘧。痎者，二日一發；瘧者，一日一發。當秋之時，濕氣大行，秋傷於濕。濕則干肺，肺以秋適旺，濕雖入之，不能即發，至冬肺衰，然後始動。兩淫腹疾，則當發為下利。冬以陽氣為內固，濕氣不能下行，故上逆而為咳嗽。當冬之時，寒氣大行，冬傷於寒。冬以陽為主內，寒雖入之，勢未能動。及春陽出而陰為主內，然後寒動傳陽，而為溫病。是感冒四時正氣為病，必然之道也。景岳：春傷於風，木氣通於肝膽，即病者，乃為外感。若不即病，而留連於夏，脾土當令，木邪相侮，變為飧泄。夏傷於暑，金氣受邪，即病者，乃為暑病。若不即病，而暑汗不出，延至於秋，新涼外束，邪郁成熱，金火相拒，寒熱交爭，故病為瘧。夏秋之交，土金用事，秋傷於濕，其即病者，濕氣通脾，為濡泄等證。若不即病，而濕畜金臟，久之變熱，至冬則外寒內熱，相搏於肺，病為咳嗽。冬傷於寒，不即病者，至春陽氣發越，營氣漸虛，所藏寒毒，外合陽邪，而變為溫病。然多從足太陽始者，正以腎與膀胱為表裡，受於陰而發於陽也。然四時為病，春夏以木火傷人而病反寒，秋冬以寒濕傷人，而病反熱，此正《內經》重陰必陽，重陽必陰之義歟。觀子：若不能順四時，以養陰陽，則豈獨傷於寒者之必病哉。凡四時不正之氣，皆能為病，特冬寒之傷，證變無窮，為最鉅耳。健曰：注說皆從素難發明，無復疑議。是知傷寒由正氣為病，而時行疫氣，由不正之氣為病，自別矣。）傷寒之病，逐日淺深，以施方治。（《內經》曰：未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。）今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數久淹，困乃告醫，醫又不依次第而治之，則不中病。皆宜臨時消息制方，無不效也。（健曰：處方施治之要，總在臨時消息，因病制宜。仲景己將心印付人，無事刻舟求劍，學者醒諸。）

（叔和）今搜採仲景舊論，錄其證候診脈聲色，對病真方，有神驗者，擬防世急也。（仲景之書，逮今千年而顯用於世者，王叔和之力也。觀子：世以此二十八字，遂疑例篇，俱為叔和所作。夫叔和果屬序述仲景經義，亦必指陳明白，豈以是數語，了卻發揮之意耶？且叔和乃表章先聖之人，豈故為疑似，以作僭竊之人哉？此數語本叔和註腳，因向之傳書者，混錄為一，令人莫辨。今觀通篇文字，無一筆間空，何雜此數字，與上下文義絕不相屬？曰臨時消息制方者，仲景意，處療語也。曰錄其真方有神驗者，叔和意，中編集語也。即此判兩人胸臆，焉得誤合為一？）

又土地溫涼，高下不同，物性剛柔，餐居亦異。是黃帝與四方之間，岐伯舉四治之能，以訓後賢，開其未悟者。臨病之工，宜須兩審也。（東方地氣溫，南方地氣熱，西方地氣涼，北方地氣寒。西北方高，東南方下。是土地溫涼、高下不同也。東方安居食魚，西方陵居華食，南方濕處嗜酸，北方野處食乳，是餐居之異也。東方治宜砭石，西方治宜毒藥，南方治宜微針，北方治宜灸焫。是四方醫治之不同也。醫治當審其地土所宜。龐氏：非圓機之士，孰能臻此？一州之內，有山居者，為居積陰之所，盛夏冰雪，其氣寒，腠理閉，難傷於邪，其人壽。其有病者，多中風中寒之疾。有平澤居者，積陰之所，嚴冬生草，其氣溫，腠理疏，易傷於邪，其人夭。其有病者，多中溫中暑之疾。觀子：四方之問，四治之能，俱詳《內經》。觀此，則風氣厚薄，時令寒暖，方土甫北，種種不同，當分別施治。仲景垂訓，臨病酌劑，隨地置宜，是為兩審。健曰：西方治宜毒藥。毒藥者，非藥品之毒，乃劑之重耳。焫，音納，松節問蔓也。）凡傷於寒，則為病熱，熱雖甚，不死。（《內經》曰：風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，是傷寒為病也。《針經》曰：多熱者，易己；多寒者，難已。是熱雖甚，不死。觀子：邪留營衛間，則張弛之機窒。正氣欲周膚腠，而邪固閉之，不通於外，而內郁，所以熱大作也。熱雖甚不死者，正氣猶能與邪相持，一汗一下，遂可除也。不比陰陽偏勝離絕之謂。）若兩感於寒而病者，必死。（表裡俱病者，謂之兩感。觀子：兩感，則臟腑交病，內外並傷矣。故不治下數節，皆由此三語發其綱，而各分別言之。健曰：表裡俱病為兩感，當辨孰輕孰重，間有治之可生者。必死二字，慎重之謂。但犯之，死者多耳。）

尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發。以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。（太陽為三陽之長，其氣浮於外，故尺寸俱浮。是邪氣初入皮膚，外在表也，故當一二日發。風府，穴名，在項中央。太陽之脈從巔入絡腦，還出別下項，是以上連風府，其經循肩膊內，挾脊抵腰中。故頭項痛，腰脊強耳。景岳：邪之中人，必自外而內。如《皮部論》等篇曰：邪客於皮，則腠理開，開則邪入。客於絡脈，絡脈滿，則注於經脈。經脈滿，則入舍於腑臟。此所以邪必先於皮毛，經必始於太陽，而後三陰三陽，五臟六腑皆病。尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發。以其脈挾鼻絡於目，故身熱、目疼、鼻乾、不得臥。（陽明氣血俱多，尺寸俱長者，邪並陽明，而氣血淖溢也。太陽受邪不已，薄於陽明，是當二三日發。其脈挾鼻者，陽明脈起於鼻，交額中，絡於目。陽明之脈，正上䪼頞，還出系目系。身熱者，陽明主身肌肉。《針經》曰：陽明氣盛，則身前熱；目疼鼻乾者，經中客邪也；不得臥者，胃氣逆不得其道也。《內經》曰：胃不和則臥不安。景岳：傷寒多發熱，而此獨云身熱者，陽明主肌肉。身熱猶甚也。不得臥者，邪熱在胃也。健曰：發熱，身熱，同一熱也。而有別發熱者，熱始發軔，達於皮膚之上，輕手按之，即覺壯熱。此為在表，屬太陽而脈浮，法當辛甘發散。身熱者，邪漸入里，熱在肌肉之間，輕按未覺，略重按之而得。此為表傳裡熱，屬陽明，而脈長，法當甘寒解肌。熱在表，則舌無胎，而口和知味；熱在裡，則舌有胎，而口乾失味矣。䪼，音拙。頞，音遏。）尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。（《內經》曰：陽中之少陽，通於春氣。春脈弦，尺寸俱弦者，知少陽受邪也。陽明之邪不已，傳於少陽，是當三四日發，胸脅痛而耳聾，經壅而不利也。宇泰：查少陽有胸脅滿，而無痛證。觀子：太陽篇中，則有邪高痛下之文。）

健曰：痛者，甚於滿也。滿則邪氣已盛凝結胸脅，痛則必兼停滯。或肝氣橫，其人必血虛性躁也。此三經皆受病，未入於腑者，可汗而已。（三陽受邪，為病在表，法當汗解。然三陽亦有便入腑者，入腑則宜下。故云未入於腑者，可汗而已。觀子：按未入於腑，《內經》作未入於臟，謂未入三陰之臟，故可從汗散。健曰：此以上，仲景俱宗《內經》而言致病之由。邪傳各經，應乎脈象明矣。然未及治法，令讀者如飢思食而不得。直待後篇始言各經之方法，頭緒繁多，應接不暇矣。如太陽傷寒，主麻黃；中風，主桂枝；陽明應主柴葛解肌。而後文陽明家證，大半列於太陽篇中，乃主麻、桂者多。蓋因經文遺佚誤次之故，萬難信用。如或信之，恐有取禍之患。學者先須知此，而展玩後篇，則是非易悟。若少陽法，惟小柴胡，和解為主，此三陽正病之概，未言併合傳變之旨。既變，則推後章而詳繹之。）尺寸俱細者，太陰受病也，當四五日發。以其脈布胃中，絡於嗌，故腹滿而嗌乾。（陽極，則陰受之，邪傳三陽已遍，次乃傳陰經。在陽為表，在陰為里。邪在表，則見陽脈；在裡，則見陰脈。陽邪傳陰，邪氣內陷，故太陰受病，而尺寸俱沉細也。自三陽傳於太陰，是當四五日發。邪入於陰，則里漸成熱，腹滿咽乾者，脾經壅而成熱也。亮宸：熱邪傳裡，脈當見洪大而長，今反沉細者，以太陰主內，邪熱傷之。邪雖陽，而臟則陰，故見陰脈也。邪壅於腹，故腹滿。太陰脈挾咽，裡熱甚，而水乾不得上行，故咽乾也，宜小承氣以下之。）尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發。以其脈貫腎絡於肺，系舌本，故口燥舌乾而渴。（少陰，腎水也，性趨下。故少陰受病，尺寸俱沉。太陰之邪不已，至五六日則傳少陰。少陰為病，口燥舌乾而渴者，邪傳入里，熱氣漸深也。景岳：腎經屬水，而邪熱涸之，故口舌為之於渴。健曰：傷寒至少陰，最為難治。此言脈沉，腎在下之義，不可以沉為寒，而與熱劑，則更助其燥，將致舌縮昏迷，而告窮矣。茲系傳入之邪，熱極在腎，法惟以下為事，其一二日不從三陽所傳，即病少陰，但惡寒而不發熱者，乃為直中少陰之證，始可溫熱治之。）尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發。以其脈循陰器，絡於肝，故煩滿而囊縮。（緩者，風脈也。厥陰微緩者，邪傳厥陰，熱氣已劇，近於風也，當六七日發。少陰邪傳於厥陰，煩滿囊縮者，熱氣聚內也。全善：煩滿，少腹煩滿也，觀下云少腹微下，可見。《活人》：厥陰脈浮緩者，囊不縮外證必發熱惡寒似瘧，為欲愈，宜桂枝麻黃各半湯。著尺寸俱沉緩者，囊必縮，毒氣入臟，宜承氣湯。三陽云：厥陰風脈，固當緩，但緩為胃氣和，似欲愈之候。病傳厥陰，亦危篤矣，豈有胃氣乎？必緩中帶弦直而無神，方是邪傳厥陰之惡候。若只是緩脈，傳經己盡，火氣已去，吉兆矣。健曰：傷寒傳至厥陰，是經盡應解之候。脈得微緩，乃和軟有胃之象，似無凶兆。諒與大柴胡下之，則腹減囊縱可愈矣。王三陽深於辨脈，理論極是，厥陰惡證，見於後篇。）此三經皆受病，已入於腑者，可下而已。（三陰受邪，為病在裡，於法當下。然三陰亦有在經者。在經，則宜汗。故云已入於腑者，可下而已。經曰：臨病之工，須宜兩審。三陽云：成云三陰亦有在經，正陰證，亦有在經在腑之謂也。經不云三經皆受病，可下而已，而必增已入於腑四字，亦以別直中陰經者，則當發汗。非謂陽證傳到陰經，有可汗者在也。若陽證傳到陰經，縱有未盡入腑者，當用大柴胡湯之時也，豈可再言發汗哉！）

（觀子：此以上，是申言傷於寒則病熱，熱雖甚，不死之義。病熱者，傳邪也。傳邪在表，當汗；在裡，當下。故以未入腑、已入腑別之。）

若兩感於寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛（太陽）。口乾、煩滿而渴（少陰）。二日陽明受之，即與太陰俱病，則腹滿（大陰）、身熱、（陽明）不欲食（太陰）、譫語（陽明）。三日少陽受之，即與厥陰俱病，則耳聾（少陽），囊縮而厥，（厥陰）水漿不入，不知人者，六日死。若三陰三陽、五臟六腑皆受病，則營衛不行，腑臟不通，則死矣。（陰陽俱病，表裡俱傷，為兩感。以其陰陽兩感，病則兩證俱現。至於傳經，則亦陰陽兩經俱傳也。一日太陽少陰同病者，膀胱與腎為表裡也。二日陽明太陰同病者，胃與脾為表裡也。三日少陽厥陰同病者，膽與肝為表裡也。然一日至二日，太陽傳陽明，而少陰則傳太陰。二日三日陽明傳少陽，而太陰則傳厥陰矣。水漿不入，不知人，胃氣不通也。《內經》：五臟已傷，六腑不通，營衛不行，如是之後，三日乃死，何也？岐伯曰：陽明者，十二經脈之長也。其血氣盛，故云不知人，三日血氣乃盡，故死矣。謂三日六經俱病，營衛之氣不得行於內外，臟腑之氣不得通於上下，至六日臟腑營衛之氣俱絕，則死矣。三陽曰：二三日內，譫語囊縮，水漿不入，不知人者，真兩感也，其死必矣。太陽少陰俱病，頭痛口千煩滿，而有似暑病熱病，宜細辨之。且太陽入本，亦渴，不可便斷為兩感也。兩感證，先少陰，而傳經證。先太陰者，兩感，表裡同病。傳經，陽邪內陷。脾胃為倉廩之官，且木來剋土，勢易侵也。此申言兩感於寒，而病必死之義。）其不兩感於寒，更不傳經，不加異氣者，至七日太陽病衰，頭痛少愈也。八日陽明病衰，身熱少歇也。九日少陽病衰，耳聾微聞也。十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食。十一日少陰病衰，渴止，舌乾己，而嚏也。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病人精神爽慧也。（六日傳遍，三陰三陽之氣皆和，大邪之氣皆去，病人精神爽慧也。士材：夫六經以次受病，其愈皆以七日為期。此論原本《素問》，而從來註解，不能無誤，故請疏之。不兩感者，非表裡雙傳也。更不傳經者，邪但在此經，而不傳他經也。如是，則可期六經病愈之日矣。太陽篇云：發於陽者七日愈。乃知六經之病，自一日受者，第七日當衰。二日受者，八日當衰。故一日邪在太陽，不傳陽明，更無他證，則七日頭痛少愈。二日傳陽明，更不傳變，至八日陽明病衰，身熱少歇。以此類推，至十二日六經病盡，邪氣皆去，而可起矣。觀子：此節首句，結前兩感節之義，第二句結前病熱傳經節之義。不加異氣句，則承上而喝起下文遞衰邪去之謂也。）若過十三日以上不間，尺寸陷者，大危。（間，瘳也。十二日傳經盡，則當愈。若過十三日以上不瘳，更尺寸沉陷，則正氣內衰，邪氣獨勝，故云大危。元禮：傷寒先犯太陽，以次而傳，此特言其概爾。其中變證不一，兼證亦多。有發於陽，即少陰受之者，有夾食傷寒，食動太陰之經，一得病，腹滿痛者；亦有不循經而入，如初得病，徑犯陽明，身熱譫語發斑之類，皆不始於太陽也。亦有首尾止在一經，不傳他經。亦有止傳一經而止者，不必盡傳諸經也。至如病之逾越，不可泥於次序，當隨證施治。所以傷寒得外證為多。《活人》：凡寒邪自背而入者，或中太陽，或中少陰。自面而入者，則中陽明之類，亦不專始於太陽也。宇泰：有寒客三陰，極而生熱，則逆入陽明之腑，凡邪初中三陰，則寒，故宜溫藥發汗。及寒極變熱，則復寒藥下之。蓋三陰三陽，皆能自受邪，不止自太陽傳經也。）

若更感異氣，變為他病者，當依舊壞證病而治之。若脈陰陽俱盛，重感於寒者，變為溫瘧。（異氣者，為先病未已，又感彆氣也。兩邪相合，為他病。脈陰陽俱盛者，傷寒之脈也。《難經》曰：傷寒之脈，俱盛而緊滿。經曰：脈盛身寒，得之傷寒，則為前病熱未已。再感於寒，寒熱相搏，變為溫瘧。嗣真：更感異氣為他病者，即索矩所謂二氣三氣，雜合為病是也，是為變病。雖曰當依壞證，與醫壞病各別。三陽曰：陰陽俱盛者，傷寒脈也。十三日以上病已傳裡，變為熱矣。脈當沉數，今復見傷寒之脈，豈非重感於外寒乎？寒熱相搏，故變為溫瘧。健曰：脈陰陽俱盛，乃指人迎氣口而言。此節引更感異氣，而變他病之由，以接下文諸證。）陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇於風，變為風溫。（此前熱未歇，又感於風者也。《難經》曰：中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱，風來乘熱，故變風溫。）陽脈洪數，陰脈實大者，更遇溫熱，變為溫毒。溫毒為病最重也。（此前熱未已，又感溫熱者也。陽主表，陰主裡，洪數實大，皆熱也。兩熱相合，變為溫毒。以其表裡俱熱，故為病最重。）陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變為溫疫。以此冬傷於寒，發為溫病，脈之變證方治如說。（此前熱未已，又感溫氣者也。溫熱相合，變為溫疫。宇泰：按《活人》云，溫病有二，其用升麻解肌者，乃正傷寒太陽證；惡寒而不渴者，特以其發於溫暖之時，故謂之溫病爾。其用竹葉石膏湯者，乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別，勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病，四時皆有之，不獨春時而已。觀子：竊謂此皆不即病，而加感異氣為病者也。嚴寒之毒，伏藏至春，變為溫氣。以溫氣之在內，而或重感於寒，則為溫瘧；重感於風，則為風溫；重感於熱，則為溫毒；重感疫氣，則為溫疫。雖感遇不同，而在內之溫氣無異也，故皆謂之溫。且曰：是皆冬傷於寒，至春發為溫病所致者也。然既屬變病，脈證方治，可不各隨其異氣而求之。健曰：此三節，言更感異氣於春溫之時，而變諸證也。曰當依壞證而治者，是不得同傷寒例治也。因其有重感之時氣，故脈見陰陽俱盛耳，下節義亦同。古溫字，即瘟同。）

凡人有疾，不時即病，隱忍莫差，以成痼疾。（凡覺少苦，急須早說求治。隱忍苟延，則邪氣入深，而為痼疾，難以處制。）小兒女子，益以滋甚。（小兒氣血未旺，女子血室多病，凡所受邪，易於滋甚。觀子：小兒幼而無知，女子柔而多諱，故其求治尤遲。）時氣不和，便當早言，尋其邪由，及在腠理，以時治之，罕有不愈者。（腠理者，津液腠泄之所，文理縫合之中也。《要略》曰：三焦會通元真之處，為氣血所注。理者，皮膚臟腑之文理也。邪客皮膚，則邪氣浮淺，易為發散。若以時治之，罕有不愈者矣。《玉函》曰：主候常存，形色未病，未入腠理，針藥及時，服將調節。委以良醫，病無不愈。健曰：病無大小，失治，悉關性命。）病人忍之，數日乃說，邪氣入臟，則難可制。此為家有患，備慮之要。（邪在皮膚，則外屬陽而易治。邪傳裡，則內屬陰而難治。《內經》曰：善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。昔桓侯怠於皮膚之疾，以致骨髓之病。家有患者，可不備慮乎？《千金》、扁鵲曰：病在腠理，湯熨之所及。病在血脈，針石之所及。病在骨髓，無可奈何。而凡醫治病，或言且待，使病成乃去之，此為妄矣。當預約束家中，及所部曲，語解此意。使有病者，得悉其害為要。）

凡作湯藥，不可避晨夜，覺病須臾，即宜便治，不等早晚，則易愈矣。（《千金》曰：凡始覺不佳，即須治療，迄至於病，湯食競進，折其毒勢，庶可自然而差矣。）若或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力。（傳，有常也；變，無常也。傳謂循經而傳，如太陽傳陽明是也。變為不常之變，如陽證變陰是也。邪既傳變，病勢深也。《本草》曰：病勢已成，可得半愈，病勢己過，命將難全矣。）服藥不如方法，縱意違師，不須治之。（《內經》曰：拘於鬼神者，不可與言至德；惡於針石者，不可與言至巧。病必不治，治之無功。觀子：昔淳于氏有六不治，驕恣不論於理者一不治，即縱意違師之謂。是不可以與治矣。）

凡傷寒之病，多從風寒得之。（凡中風與傷寒為病，自古通謂之傷寒。《千金》曰：傷寒病者，起自風寒入於腠理，與精氣分爭，營衛偏傷，周身不通而病。）始表中風寒，入里則不消矣。（始自皮膚入於經絡，傳於臟腑，是也。）未有溫覆，而當不消散者。（風寒初客於皮膚，便投湯藥。溫暖發散而當者，則無不消散之邪。）不在證治，擬欲攻之，尤當先解表，乃可下之。（先解表而後下之，則無復傳之邪。觀子：不在證治者，證在兩可疑似之間也，擬欲攻之，尤當解表者。傷寒表不解，則不可攻裡，必先解表，乃可攻內也。如陽明病當下，若發熱惡寒，脈浮緊，猝下之，表邪陷入，必腹滿，小便難也。）若表已解而內不消，非大滿，尤生寒熱，則病不除。（表證雖罷，里不至大堅滿者，亦未可下。是邪未收斂成實，下之，則裡虛，而邪復不除，猶生寒熱也。）若表已解而內不消，大滿大實堅，有燥屎，自可除下之。雖四五日不能為禍也。（表無外證，里有堅滿，為下證悉具。《外臺》云：表和里病，下之則愈。下證既具，則不必拘於日數。）若不宜下而便攻之，內虛熱入，協熱遂利，煩躁，諸變不可勝數，輕者因篤，重者必死矣。（下之不當，輕者尤難治，矧重者乎。華氏：傷寒六日入胃，乃可下也。若熱毒在表，未入於胃，而先下之者，其乘虛入胃，即爛胃也。熱既入胃，須下去之，不可留於胃中也。若胃有實熱，三死一生矣。健曰：以上言表裡不得混治之要。）夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。（表為陽，里為陰。陰虛者，陽必湊之。陽盛之邪，乘其裡虛而入於腑者，為陽盛陰虛也。經曰：尺脈弱，名曰陰不足。陽氣下陷入陰中，則發熱者，是矣。下之除其內熱而愈。若反汗之，則竭其津液而死。陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。陰邪乘其表虛，客於營衛之中，為陽虛陰盛也。經曰：假令寸口脈微，名曰陽不足。陰氣上入陽中，則灑淅惡寒者，是矣。汗之散其表邪而愈，若反下之，則脫其正氣而死。經曰：本發汗而復下之，此為逆；本先下之，而反汗之為逆。嗣真：《內經》曰：邪氣盛則實，精氣奪則虛。蓋實者，指邪氣而言。虛者，指正氣而言。正氣在人，陽主表，而陰主裡。邪氣中人，表為陰，而里為陽。夫表之真陽先虛，故邪氣乘之而盛實。表受邪者，陽虛也。脈浮緊者，陰邪盛於外也，是謂陽虛陰盛。所以用桂枝辛甘溫之劑汗之，則陰邪消。溫之則真陽長，使邪去正安而愈。又若里之真陰先虛，故陽邪入之而成盛實。里受邪者，陰虛也。脈沉實者，陽邪盛於內也，是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦寒之劑下之，則陽邪消；寒之，則真陰長，邪去正安，故愈。如其不然，陽盛而用桂枝，下咽即斃。陰盛而用承氣，入胃即亡。是皆盛盛虛虛，而致邪失正也。《活人》所引《素問》陽虛則外寒，陰虛則內熱。陽盛則外熱，陰盛則內寒。四證皆雜病也。《難經》所謂陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死。陽盛陰虛，汗出則死。下之即愈者，說脈也。《外臺》所謂表病里和，汗之則愈。表和里病，下之則愈者，說陰陽表裡也，皆非仲景之意。夫仲景所論，陰陽虛實者，邪正消長之機也，其義深矣。且和者，無病也。以和字訓虛字，恐礙理。安道：所謂陽盛則斃者，是表證已罷，而里證熱盛，可攻而不可汗。所謂陰盛以亡者，是里證未形，表證熱盛，可汗而不可下也。由此觀之，仲景本旨，庶暢然矣。健曰：陰陽虛實，表裡汗下，八者乃傷寒家大關鍵，學者最要著力領悟。觀嗣真之論，安道之言，明白而無餘蘊矣。）夫如是，則神丹安可以誤發，甘遂何可以妄攻。虛實之治，相背千里，吉凶之機，應若影響，豈容易哉！（神丹，汗藥也。甘遂，下藥也。汗下當則吉，汗下不當則凶，其應如影隨形，如響應聲。）況桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。（桂枝湯，發汗藥也。承氣湯，下藥。《玉函》曰：不當汗而強與汗之者，令人奪其津液，枯槁而死。不當下而強與下之者，令人開腸洞泄，便溺不禁而死。節菴：方其風寒初客皮毛之間，陰氣閉塞腠理，身中陽氣已虛，不能外御，當此之時，用桂枝辛甘溫之藥，助陽抑陰而發之。陰邪既散，表氣衝和而愈。不知出此，而以承氣苦寒之藥下之，表裡俱傷，不亡何待。若表邪既罷，寒作為熱，陽陷入深，而盛於裡，則津液消耗，腸胃燥澀，而臟腑之真陰虛矣。當此之時，宜用承氣苦寒之劑，扶陰抑陽，而泄去熱氣。陽邪既退，胃中真陰來復，裡氣和平而愈。不知出此，而以桂枝辛熱之藥助邪伐正，安有不斃者乎？故越人、仲景所以深致意，而有下咽云云之誡。全善：陽盛，則陽並於陰，故宜下。陰盛，則陰並於陽，故宜汗。陽並於陰，脈沉而實；陰並於陽，脈浮而實也。總之陽盛陰虛，是病在裡；陽虛陰盛，是病在表，更易明矣。觀子：此數節，前後反復言之，只是發汗吐下，不可相反之義。陽盛陰虛四字，言邪已入里也，故下愈汗死。陽虛陰盛四字，言邪猶在表也，故汗愈下死。又繼之曰：陽盛則斃者，入里則陽邪盛矣，而乃誤以桂枝陽藥反攻表也。陰盛以亡者，在表則陰邪盛矣，而乃誤以承氣陰藥反攻裡也。有不速其死乎？滑伯仁注《難經》，謂受病為虛，不受病為盛。與《外臺》之表和里和，和字義同。此陽盛陰盛，不可作本氣論。仲景已明言於桂枝下咽，四句之內矣。健曰：節菴論詳且精，深得仲景汗下之秘，而善全人命，為傷寒名家。全善兼脈言之，倘有脈證不相合者，以此推求。觀子之辨，更進一層，然其揆一也。）死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計日。（投劑不當，則災禍立見，豈暇計其日數哉！）此陰陽虛實之交錯，其候至微，發汗吐下之相反，其禍至速。而醫術淺狹，懵然不知病源，為治乃誤，使病者殞歿，自謂其分。至今冤魂塞於冥路，死屍盈於曠野，仁者鑑此，豈不痛與！

凡兩感病俱作，治有先後，發表攻裡，本是不同。而執迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而飲之，且解其表又除其里，言巧似是，其理實違。夫智者之舉錯也，常審以慎；愚者之動作也，必果而速。安危之變，豈可詭哉！世上之士，但務彼翕習之榮，而莫見此傾危之敗。惟明者居然能護其本，近取諸身，夫何遠之有焉？（兩感病俱作，欲成不治之疾，醫者大宜消息，審其先後次第而治之。若妄意攻治，以求速效者，必致傾危之敗矣。觀子：蓋嘗讀此而有感焉。神丹甘遂合而飲之，似乎後世為必無之事。然近人發表兼消導之說，藥雖不同，而意實一轍。何哉？彼意以外既感邪，內必停物，藉口於夾食傷寒之治，遂以芎蘇羌防類解其外，枳樸楂蔔類消其中，一舉兩得，豈不有理。殊不知傷寒之初，邪只在腠理肌表，並未深入，只一汗可除。焉事兼求裡實，昧者施此，其罪有三：本太陽表病，妄攻陽明之裡，則誅伐無故，以犯經禁，其失一也。邪在皮毛，必從汗而解，胃主津液，內奪其氣，得汗反數，其失二也。邪未入腑，胃本無實可除，先事削伐，令邪乘虛內陷，其失三也。夫表不解者，不可攻裡，仲景法也。病在外，反以兼內誤之，是表邪方欲從汗而去，而裡虛奪之內陷矣，汗之非法。雖解表奚用乎？所以裡氣未甚敗者，不過侵入陽明，而血弱氣盡者，變端其可數乎？夫傷寒惟患傳裡，何為速之使入，庸工習為常勝之兵，是傷寒非必死之病，而昧者操必殺之機也。言巧似是，其理實非，可不深省歟！健曰：林氏三失之咎，勘破時人積習。近來雜病尚多妄治，何況傷寒。孰能窺仲景之奧哉！苟讀其書，而未得其要，亦不濟事。往往溺於三失，而不能醒悟，且終身不知傷寒書為何物。即或知之，而涵以傷寒方法，概施雜病，雜病湯劑，反治傷寒。而兩誤俱敗者，亦復不少。皆因無良師指授，少善本力學爾。舉今之世，奚止三失而已哉！無論傷寒、時氣、疫毒，一至入腑，而現譫語、狂躁、舌燥焦黑、耳聾昏悶之象，不分虛實寒熱，輒指歸陰，總以地黃湯為事。寓意於養陰退熱，為前賢所未到之巧思。甚至以六味丸料，壯水之主，而麥冬五味，枸杞石斛，知柏龜板，任意妄投。遂致腹硬屎結脈沉口噤而斃者，此常事耳。又或瘟疫發斑，傷寒時氣，脈微汗泄，舌濕無胎；或獨語神昏，羞明怕日，或食填太陰；或陽虛陰弱之證，而反以羌防發散，膏連清熱，元參知母生地丹皮之屬並進，以致身冷痰升而殞者，比比尤多。正仲景所謂冤魂塞於冥路，仁者鑑之，能無憫惕？而若輩懵然，寧受病家之辱，毫不自返。一掉同風，其禍蔓延，而道日浸離，可勝嘆與！或曰：此時勢使然，人命有數耳。夫天固有運，人固有數，運有盛衰，數有修短，誠難測也。然聖人之道，承製之理，無可或失，豈容妄事非法？不特誤世殃人，且恐釀成貽患。若不表而出之，則健亦為仲景之罪人矣。

（叔和）此以前是傷寒熱病證候也。

凡發汗，服湯藥，其方雖言日三服，若病劇不解，當促其間，可半日中盡三服。若與病相阻，即便有所覺。重病者，一日一夜，當晬時觀之。如服一劑，病證猶在，故當復作本湯服之。至有不肯汗出，服三劑乃解；若汗不出者，死病也。（發汗藥，須溫服者，易發散也。日三服，藥勢續也。病勢稍重，當促急服之，以折盛熱，不可拘於本方。設藥病不相對，湯入即便知之。如陰多者，投以寒涼，即寒逆遂生。陽多者飲以溫劑，則熱毒即起，是便有所覺。晬時者，周時也。一日一夜，服湯藥盡劑，更看其傳，病證猶在，當復作本湯，以發其汗。若服三劑不解，汗不出，邪氣大盛，渴不能勝，必成大疾。《千金》曰：熱病脈躁盛，而不得汗，此陽脈之極也，死。三陽曰：有黃耆建中補之，而後汗出者。若服三劑發汗藥，汗復不出，其死必矣。宜仔細候脈消息之，毋妄治也。觀子：作湯至三劑，是九服汗藥矣。此亦古人稟賦厚，腠理堅，且非邪熱盛極，不至於此。後人無此氣血，當消息用之。況有津液竭而不得汗者，須助元氣而汗出，非一概強發其汗也。）

凡得時氣病五六日，而渴欲飲水，飲不能多，不當與也，何者？以腹中熱尚少，不能消之，便更與人作病也。至七八日，大渴欲飲水者，猶當依證與之。與之常令不足，勿極意也。言能飲一斗，與五升。若飲而腹滿，小便不利，若喘若噦，不可與之。忽然大汗出，是為自愈也。（熱在上焦，則為消渴，言熱消津液，上焦乾燥，則生渴也。大熱則能消水，熱少不能消之，若強飲，則停飲變為諸病。至七八日陽勝氣溫，向解之時，多生大渴，亦須少少與之，以潤胃氣，不可極意飲也。若飲而腹滿，小便不利，若喘若噦者，為水飲內停而不散，不可更與之。忽然陽氣通，水氣散，先發於外，作大汗而解。）凡得病，反能飲水，此為欲愈之病。其不曉病者，但聞病飲水自愈，小渴者，亦強與飲之，因成其禍，不可複數。（小渴者，為腹中熱少。若強與水，水飲不消，復為諸飲病也。《千金》：久病非大渴，不可與水。能飲一斗者，與五升飲之。若全不與，則乾燥無由作汗，多發喘死。小渴劇飲，致心下痞結喘死者，當以五苓散，或陷胸丸與之。又水停心下者，氣上乘心，則為悸為喘。結於胸脅，則為水結胸。胃中虛冷，則為嘔為噦。冷氣相搏，則喘。上迫於肺，則為咳。漬於腸中，則為利。邪熱所薄，畜於下焦，則為小便不利。小腹滿，或裡急，溢於皮膚，則為腫。若小渴咽乾者，少少呷之，潤其胃中和，乃解。）

凡得病厥，脈動數，服湯藥更遲；脈浮大減小；初躁後靜，此皆愈證也。（動數之脈，邪在陽也。湯入而變遲者，陽邪愈也。浮大之脈，邪在表也。復減小者，表邪散也。病初躁亂者，邪所煩也。湯入而安靜者，皆為愈證也。）

凡治溫病，可刺五十九穴。（五十九穴，以瀉諸經之溫熱。《針經》曰：熱病，取之諸陽五十九穴，刺以瀉其熱，而出其汗；實其陰，而補其不足。所謂五十九，兩手內外側各三，凡十二痏；五指各一，凡八痏；足亦如是；頭入髮際一寸，旁三分，各三，凡六痏；更入發三寸，邊五，凡十痏；耳前後口下各一，項中一穴，凡六痏；巔上一，囟會一，髮際一，廉泉一，風池二，天柱二。又《內經》曰：熱俞五十九，頭上五行。行五者，以瀉諸陽之熱逆也。大抒、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以瀉胸中之熱也；氣街、三里、巨虛、上下廉，此八者，以瀉胃中之熱也；雲門、髃骨、委中、髓空，此八者，以瀉四支之熱也；五臟俞旁五，此十者，以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者，皆取之左右也。痏，音委。）人身之穴，三百六十有五。其三十九穴，灸之有害也；十九穴，刺之有災。並中髓也。（穴有三百六十五，以應一歲。其灸刺之禁，皆肉薄骨解之處。血脈虛少之分，針灸並中髓也。仁齋：針法近失真傳，不可輕用，恐反惹禍。惟灸法，極虛寒者，可行之。）

凡脈四損，三日死。平人四息，病人脈一至，名曰四損。脈五損，一日死。平人五息，病人脈一至，名曰五損。脈六損，一時死。平人六息，病人脈一至，名曰六損。（四臟氣絕者，脈四損。五臟氣絕者，脈五損。五臟六腑氣俱絕者，脈六損也。）脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑。（《內經》曰：脈實血實，脈虛血虛。寒則傷血，邪並於血，則血盛而氣虛。故傷寒者，脈盛而身寒。熱則傷氣，邪並於氣，則氣盛而血虛。故傷暑者，脈虛而身熱。南陽：大抵中暑，與熱病外證頗相似，而熱病脈盛，中暑脈虛，以此別之。蓋寒傷形而不傷氣，所以脈盛，熱傷氣而不傷形，所以脈虛。觀子：雖曰身寒，實指發熱言也，要以意得之。又劉從周曰：盛夏發熱，有進退者，為冒暑。一直熱而不止者，為傷寒。）脈陰陽俱盛，大汗出不解者死。（陰陽俱盛，當汗出而解。不解者，邪氣勝，正氣脫也。《內經》曰：汗出而脈尚躁盛者，死。《千金》曰：熱病已得汗，脈尚躁盛，此陽脈之極也，死。）脈陰陽俱虛，熱不止者死。（陰陽俱虛者，真氣弱也。熱不止者，邪氣勝也。《內經》曰：病溫虛甚者，死。）脈至乍疏乍數者，死。（天真營衛之氣斷，絕也。）脈至如轉索者，其日死。（為緊急而不軟，是中無胃氣，故不出其日而死。）譫言妄語，身微熱，脈浮大，手足溫者，生。逆冷脈沉細者，不過一日，死矣。（譫言妄語，陽病也。身微熱，脈浮大，手足溫，為脈病相應。若身逆冷，脈沉細，為陽見陰脈之病，不相應。故不過一日，即死矣。健曰：此篇條理錯雜，豈是仲景原書？如刺穴下，復入辨脈數條，何不列於前篇？益見編次之失，其脫漏多矣。讀者須體會之。）

（叔和）此以前是為傷寒熱病證候也。

辨痓濕暍脈證第四

（痓音熾，暍音歇）

傷寒所致太陽痓、濕、暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之。（痓，當作痙，傳寫之誤也。痓者，惡也，非強也。《內經》曰：肺移熱於腎，傳為柔痓。柔謂筋柔而無力，痙謂骨痙而不隨。痙者，強也，《千金》以強直為痙。經曰：頸項強急，口噤背反張者，痓。即是觀之，痓為痙字明矣。健曰：太陽風濕為病，項背強急，名曰痙，有剛柔之分，以有汗無汗別之。痓者，惡候也。其證口噤昏迷，角弓反張，痰塞時作。亦有剛柔之別，與痙為甚。三日不解，過七日則死矣。痙則不然，惟項背強，無反張迷悶等勢，而尚可治。有汗者，應和解；無汗，應發散，然必俱兼逐濕養血為主。此不言痙，而名痓者，蓋古人之通稱耳。）太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓。（《千金》曰：太陽中風，重感寒濕，則變痓。太陽病，發熱無汗，為表實，則不當惡寒。今反惡寒者，則重感於寒，為痓病也。以表實感寒，故名岡痓。）太陽病，發熱汗出，不惡寒者，名曰柔痓。（太陽病發熱汗出，為表虛，則當惡寒，其不惡寒者，為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風，重感於濕，為柔痓也。表虛感濕，故曰柔痓。宇泰：濕勝者，自多汗出。觀子：痓病以無汗惡寒，汗出不惡寒，分別剛柔則可。以此辨與否，非也。痓必先具項背強直之狀，而後別其孰為剛痓也。由表實感寒，孰為柔痓也，由表虛感濕。）太陽病，發熱脈沉而細者，名曰痓。（太陽主表，表病發熱，脈當浮大。今脈反沉細，既不愈，則太陽中風，重感於濕而為痓也。《要略》曰：太陽病其證備，身體強，𠘧𠘧然，脈反沉遲，此為痓。栝蔞桂枝湯主之可也。幾，音如。）太陽病，發汗太多，因致痓。（太陽病發汗太多，則亡陽。《內經》曰：陽氣者，精則養神，柔則養筋。陽微不能養筋，則脈急而成痓也。卿子：可見亦不必重感寒濕。觀子：有由傷寒致痓之處，如太陽中風成痓，太陽發汗太多成痓者是也。有痓病似傷寒之處，如發熱惡寒汗出是也。仲景既曰傷寒所致太陽痓，又曰以為與傷寒相似，二意是殊矣。太陽痓，雖證近傷寒，其脈沉細，及浛浛如蛇，必項背強直或反張其不佯自可判矣。中風重感寒濕者，屬外因有餘。汗多亡陽，去血太過者，屬內因不足。病雖同而治可同乎？太陽痙外，復有陽明痓與少陽痓，雖經言來之，及尤當推廣分別以施治之。）病身熱足寒，頸強急，惡寒時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痓病也。（太陽中風，為純中風也；太陽傷寒，為傷寒也，皆不作痓。惟是太陽中風，重感於濕，乃變為痓也。身熱足寒者，寒濕傷於下也；時頭面赤者，風傷於上也。頭為諸陽之首，風傷陽，風主動，故目脈赤，而頭面搖也。若純傷風者，身亦為之動搖，手足為之搐搦。此惟內挾寒濕，故但頭面搖也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也。若風寒相搏，則口噤不能時開。此加之風濕，故卒口噤而有時緩也。足太陽之脈，起於目內眥，上額交巔，其支者從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊，夾脊抵腰中，下貫臀，以至足。風寒客於經中，則筋拘急，故頸項強急，而背反張也。《活人》：痙病發熱惡寒，外證與傷寒相似，但其脈沉遲弦細，項背反張為異耳。健曰：前條雖皆稱痓；或重感寒，或重感濕，及汗多亡陽，而未至於反張口噤者，此是痙證，非痓也。如此條，方是痓病。因其本原消耗，津液內亡，不能榮養百骸。又值外感風濕，痰火相搏，筋脈槁而拘急，肢體強而反張，昏迷口噤，卒縱卒收，已成不治。後賢雖有栝蔞根湯、小續命之設，亦十難救一，真惡候也。然必因久病後，虛極所致者多。若傷寒猝病，不應見此。故余當作痙。）

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。（《要略》曰：霧傷皮腠，濕流關節，疼痛而煩者，濕氣內流也。濕，同水也。脈沉而細者，水性趨下也。痹，痛也，因其關節煩疼而名。濕痹，非腳氣之痹也。《內經》曰：濕勝則濡泄，小便不利，大便反快者，濕氣內勝也。但當利其小便，以宣泄腹中之濕氣。古云：治濕不利小便，非其治也。或云：甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。健曰：不若四苓散合胃風湯，或羌活勝濕湯。）濕家之為病，一身盡疼，發熱身色如似熏黃。（身黃如橘子色者，陽明瘀熱，此如熏黃，知非瘀熱也。身黃髮熱者，梔子柏皮湯，為表裡有熱，故身不痛。此一身盡痛，知非傷寒客熱也，由濕邪在經使然。脾惡濕，濕傷，則脾病而色現身黃如煙燻者，非正黃色也。徐氏：此本濕熱證，而論不言熱，且無治法。或治以白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等，恐與濕熱病不宜。觀子：此痛與痹痛不同，濕在關節而疼，故曰痹。今一身盡疼而復表熱，故曰在經。熏黃與橘子黃，同是濕熱。彼以熱勝者，黃而明，此以濕勝者，黃而暗。治法小便不利，茵陳五苓散；小便利者，朮附湯。海藏曰：熏黃者，陰黃。蓋既濕勝，則次傳寒中者，有之。健曰：黃乃中央土色，脾為濕困，而本色外現。凡物受濕氣，必化熱而蒸黃，如醃醬然。雖驗明暗，以分陰陽，然身既黃而發熱且疼，是濕已變熱，只宜清熱利濕，茵陳四苓最妙，附子桂枝非所宜也。次傳寒中之說，亦未必然。）濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早，則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。（濕家有風濕寒濕，此寒濕相搏者也。濕勝則多汗，傷寒則無汗。寒濕相搏，雖有汗，不及周身，故但頭汗出也。背，陽也；腹，陰也。太陽之脈，夾脊抵腰，寒濕客之，則表氣不利，而背強也。里有邪者，外不惡寒，表有邪者，則惡寒，欲得向火，寒濕在表而惡寒也。若下之早，傷動胃氣，損其津液，故噦。而胸滿，小便不利者，下后里虛，上焦陽氣，因虛而陷於下焦，為丹田有熱，表中寒乘，而入於胸中，為胸中有寒，使舌上生白胎而滑也。臟燥則欲飲水，以胸上客寒濕，故不能飲，而但口燥煩也。宇泰：此寒濕相搏於表，不可妄下者也，小陷胸湯、甘草附子湯。小便不利，四苓散，理中去姜加朮。小便利者，桂枝加附子，理中加茯苓，茯苓白朮湯類選用。健曰：此證必先感於濕，而復感風寒，三氣同經相搏，故頭汗背強，欲被向火。何也？風傷於上，而挾濕，則頭汗。寒傷於表而挾濕則脊強、怕冷，法當表散，則三氣皆去。若反下之，則三氣內陷而噦。此噦，不比久病之噦，是嘔逆有聲，而氣上胸滿。氣不下化，則小便不利。濕則下先受之，其邪內畜，則舌上白滑，而現丹田有熱，胸中有寒之象。渴欲得水者，嘔則津干，口燥煩也。又不能飲者，因內陷之寒在胸，而濕未化熱，原非可下之證，故云下早。考損菴所舉諸方，亦難取法。莫如海藏神術、局方羌活勝濕二者，能散風寒，化濕氣，生津利便。不必求傷寒方治，而可消弭於無事矣。）濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。（濕家發汗則愈。《要略》曰：濕家身須疼，可與麻黃加朮四兩，發其汗為宜。若妄下，則大逆。額上汗出而微喘者，乃陽氣上逆也。小便自利，或下利者，陰氣下流也。陰陽相離，故云死。《內經》曰：陰陽離缺，精氣乃絕。）問曰：風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止。醫云：此可發汗，汗之不愈者，何也？答曰：發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。（值天陰雨不止，明其濕勝也。《內經》曰：陽受風氣，陰受濕氣。又曰：傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。風濕相搏，則風在外，而濕在內。汗大出者，其氣暴，暴則外邪出，而里邪不能出，故風去而濕在。汗微微而出者，其氣緩，緩則內外之邪出，故風濕俱去也。宇泰云：麻黃白朮湯、桂枝附子湯。風濕宜汗，桂枝加白朮黃耆防己湯。卿子：風濕相搏，法當汗出而解。正如前條麻黃加白朮，使微微蒸發，表裡氣和，風濕俱去。若成注，似以表言風，以裡言濕，則不可。健曰：風濕，為值陰雨致者，非傷寒家證明甚。損庵、卿子豈不知此，而仍事傷寒方法，謬矣！只須海藏神術為妙，少加羌活，可去一身之痛，亦風能勝溫之法。）濕家病，身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞。內（讀納）藥鼻中，則愈。（病有淺深，證有中外，此則濕氣淺者也。何以言之？濕家不云關節煩疼，而云身上疼痛，是濕不流關節，而外客肌表也。不云發熱身似熏黃，復云發熱面黃而喘，是濕不幹於脾，而薄於上焦也。陰受濕氣，則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩，是濕客於陽也，濕家之脈，當沉細，為濕氣內流。今脈大者，陽也。則濕不內流，而外在表也。又以自能飲食，胸腹別無痞滿，為腹中和，無病。知其濕微淺，納藥鼻中，以宣泄頭中寒濕。仁齋：按此以瓜蒂散搐鼻，下黃水則愈。嗣真：頭疼發熱，背強身痛，與傷寒相似。其不同者，脈沉而細，頭汗面黃，能飲食，所以為異也。夫太陽傷寒，脈必浮盛，今脈沉細，苟非濕家，即陽證陰脈也。蓋有面黃頭汗，其為濕也無疑。其能飲食者，為病在經，而不幹里也。然大便反快，小便滯，亦經絡澀滯，不能施化所致也。）病者，一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。（一身盡疼者，濕也。發熱日晡所劇者，風也。若汗出當風而得之者，則先傷風而後中濕，可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯，方見《金匱》。黃氏：太陽濕家病，與太陽傷寒相似，其不同者，濕脈沉細故也。濕脈與痙脈亦相似，而證不同。濕則身疼，痊則身不疼也。健曰：上諸濕證，雖列於傷寒序例之後，觀其現病，概非冬令所主，故與痓暍同論。其不與傷寒同法明矣。不列方劑者，亦闕文耳。）

太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。（汗出惡寒，身熱而不渴者，中風也。汗出惡寒，身熱而渴者，中暍也。白虎加人參湯主之，方見《金匱》。）太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此亦夏月傷冷水，水行皮中所致也。（經曰：脈虛身熱，得之傷暑。身熱脈微弱者，暍也。身體疼重者，水也。夏時暑熱，以水灌洗而得之。《要略》：以一物瓜蒂散主之。宇泰：或云五苓散。健曰：暍為陽邪曝毒中人，即不傷水冷，而夏暑氣兼濕熱，故病。必身熱疼重而煩渴，應與葛根湯，加白虎藿香六一散，內外雙解之。）太陽中喝者，發熱惡寒，身重而疼痛。其脈弦細芤遲，小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。（病有在表者，有在裡者，有表裡俱病者。此則表裡俱病者也。發熱惡寒，身重疼痛者，表中暍也。脈弦細芤遲者，中暑脈虛也。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷者，太陽經氣不足也。小有勞，身即熱者，謂勞動其陽，而暍即發也。口開，前板齒燥者，里有熱也。《內經》曰：因於暑，汗煩則喘喝，口開謂喘喝也。以喘喝不止，故前板齒燥也。若發汗以去表邪，則外虛陽氣，故惡寒甚。若以溫針助陽，則火熱內攻，故發熱甚，若下之以除裡熱，則內虛而膀胱燥，故淋甚。徐氏：此條無治法，東垣以清暑益氣湯主之，所謂發千古之秘也。宇泰：中暍、中暑、中熱，名雖不同，實一病也。若冬傷於寒，至夏至後而變為熱病者，此過時而發，自內達表之證，俗謂晚發是也。又非暴中暑熱新病之可比。或曰：新中暑病脈虛，晚發熱證脈盛。張氏：清邪中上，濁邪中下，風寒濕者，地之氣為濁邪，所以俱中足經，惟暑，乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經也。其病多與傷寒相似，但證與脈不同耳。傷寒雖惡寒發熱，初病未至於煩渴。中暍不然，初病即渴。傷寒之脈浮，中暑之脈虛弱，或弦細芤遲者，有之。經曰：脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑，此之謂也。汪氏：以證言之，傷寒惡寒，傷熱惡熱。以脈言之，傷寒脈盛，傷暑脈虛。且暑脈虛細，與濕、痓之脈有相似者。而證則不同，暑則自汗而渴，濕則渴而不能飲，痓則身不疼也。健曰：此篇痓、濕、暍三證，理當列於六經變證之後，不當先列於前，蓋叔和之誤次也。）