伤寒论阳明病释 卷二·《傷寒論》陽明病釋二

陽明腑病。六腑皆稱為腑。三陽各自有腑，而胃為六腑總司，又獨得以腑稱也，故曰腑病。

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。《千金》「少陽」作「微陽」。

此言其人未病時，因津液之素虧而陽王者，為巨陽。因病中發汗、利小便虧其津液而致陽王者，為微陽。若其津液既非素虧，又非誤治所虧，而病邪入胃以致胃燥者，為正陽。故所謂太陽者，巨陽也。所謂少陽者，微陽也。非三陽經之太陽少陽也。

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，發汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣、內實、大便難者，此名陽明也。

此言病自太陽經傳來，而有此巨陽、正陽、微陽之三種也。其不更衣者，即巨陽陽明之脾約者是。其內實者，即正陽陽明之胃家實者是。其大便難者，即微陽陽明之大便難者是。知三者之皆自太陽來，則知太陽之非曰太陽經。即《千金》之所以不曰少陽經者，亦可明矣。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之故也。如其不下，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。

此言本太陽病，脈證皆屬桂枝。一誤下，而惡寒不渴者，即一變而為渴不惡寒矣。不下，謂下之而無所下，即是素來之脾約，雖不更衣，非承氣證。故即至十日亦無所苦。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。

此言汗出後病已解，而又往來寒熱如瘧狀，發於日晡所者，則是陽明王時，故知其已屬陽明矣。如瘧，本太陽病，柴胡亦太陽方。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。

此言脾不為胃行津液，故大便堅而脈亦為之澀也。溲數則腸本燥，而為巨陽陽明也，趺陽為胃脈，在足跗上動脈應手處。

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。

此其病亦當有如瘧狀，而為微陽陽明也。苔白則病微，大便或溏或否則病亦微。且不溏而嘔，則其病在上不在下，故但須和解，即得汗愈。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗。病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數如字少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

此言欲用下法時，設有一不必下之證，即不必輕言下也。

脈陽微而汗出少者，為自和也。汗出多者為太過。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

此皆言陽之盛者，甚而欲絕也。明乎大便之硬總由津液之傷，而津液之傷總由陽盛之故。則欲保津液者，不當使陽不盛乎？脈陽微即陽未盛，為微陽，故得自和，非陽虛之謂。至芤脈之如蔥，所謂中央空兩邊實者，謂浮按其表一邊沉，按其里一邊兩邊俱實，正謂表裡俱實，意亦不重在中空也。不然何以脈芤而陽盛如此耶？

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

此仲景特出「燥屎」二字，令千萬世有治法也。五六日不大便，而痛繞臍，煩且躁，即不是十日無所苦之不大便矣。病家於此，須知燥屎為胃腑主證。凡潮熱譫語一步緊一步，如後逐條云云者，皆此燥屎為患，為病人可生可死之關，即當為病人求出死入生之路。病在陽明之經，雖大不大，一用芩、連、膏，知即能化大為小。病到陽明之腑，不危亦危，非用硝、黃、枳、樸，不能轉危為安。病應下，下之安，乃為穩當。勿轉認不敢下，而致危者為穩當也。

傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

此言脈沉本以裡實之故，發汗徒虛其表，而其裡實則如故也。實之既久，安得不譫語耶？譫語為燥屎確據。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。

此言裡熱，不同於表熱也。表熱之熱曰翕翕，裡熱之熱曰蒸蒸。熱蒸於內，已在汗後，非發汗所能解矣。故宜調其胃。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。傷寒吐後腹滿者，與調胃承氣湯。

此言心煩腹滿，皆為胃不和，故無論吐不吐，並宜調胃。

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之則愈。

陽明病，其人多汗，以津液外出胃中燥，大便必硬。硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。

此言汗吐下多致胃燥。胃燥者多作譫語。若譫語止，則胃已得和而大便將行矣，故不必再服。

下利譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。

此可見下利者仍有燥屎，即仍為當下之證勿疑。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。

此又以潮熱為燥屎確據也。五六枚，以大腸回薄間所容之地計之。只此五六枚之燥屎，已足令病即於危。則燥屎之為患豈不大哉！必求若《陽明脈解》所稱「棄衣登高，逾垣上屋，所上之處皆非其素所能也」者，而後下之，則所失已多矣。「宜大承氣」語意當在「能食」句上。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

此言汗在四肢而身無汗也。漐漐，汗小而又不輟之貌。是為裡熱所蒸，故仍潮熱譫語，為承氣證。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

此言下必審其遲早也。早則尚在表虛時，至過經則必為裡實矣。仲景曰：若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈，即謂過經則宜治胃也。病至此，陽盛矣。叔和《序例》曰：陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈，蓋謂陽實則陰被劫，不撤其熱，則陰日虛。故此之所謂陰虛者，乃下之則愈之虛，不是不可下之之虛也。苟非苦寒勝熱，將何以瀉亢甚之陽而救垂絕之陰乎？胃風一證，病家亦久無聞矣。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。

此言大便雖有易時，而喘冒至臥不安，則胃大不和，故知其仍有燥屎也。然在病家，見有易時即不知其尚有燥屎。雖有明者，其能為病家言仍當用承氣乎？此時一誤，勢將無及。故在溫熱病中，凡協熱而利，與夫熱結旁流，且更有膠閉而不為燥屎者，皆不可不使病家知也。

大下後，六、七日不大便，煩不解，腹滿痛者，有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。

此言未病時本有宿食，宜先消導。乃不消導而遽下之，則宿食仍不隨利減。過六、七日，當復結，所以煩滿亦不除也。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也。負者，失也。互相剋賊名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

此亦請以戰喻之意，故以勝負為言。胃氣有權，則勝少陽，負則木不剋土矣。亦猶少陰負趺陽為順，少陰負則土能制水矣。脈得滑數，即陽明不負之象，且可為宿食之徵，故不治木而治土。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

此言已下而腹尚滿，必其下之不盡故也，當更下之勿疑。

傷寒若吐若下後不解，不大便五、六日，上至十餘日。日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈滑者生，澀者死。微者但發熱。譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。脈滑之「滑」字遵《醫宗金鑑》改。

此言下證悉具，而有危殆之勢也。不識人，如見鬼，則神明內亂矣。然一服承氣尚可得生，故此時非承氣不為功。「止後服」非僅止之，而已接方之宜用何藥，不賴有定識耶？

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

傷寒六、七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

此總言陽明腑之宜下證也。有此數證，即有急不可待之勢，非於逐條所言外，另有此三條之為急也。「無表裡證」，豈真無表裡證哉？病至目睛不和，則神昏如醉，幾無一證之可以指名矣。經曰：熱病目不明，熱不已者，死危哉。

少陰病，二、三日不大便，口燥咽乾者，急下之。宜大承氣湯。

少陰病，六、七日腹脹不大便者，急下之。宜大承氣湯。

少陰病，自利清水色純青，心下必痛，口乾舌燥者，急下之。宜大承氣湯。

此皆少陰溜腑之宜下者也。燥屎為下證。而自利清水其為色青，青即黑也，亦為下證。如見有少陰病之脈微欲寐，而又口乾舌燥，則腎水有立涸之勢。病至此，下之則愈，不下則危，遲則雖下亦危，不下必危矣。下法之當急如此。

熱利下重者，白頭翁湯主之。下利慾飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。

此厥陰溜腑之宜下者也。凡後重必苦裡急，亦當下之。而下其實與下其燥，下法又各不同。

傷寒噦而腹滿，視其前後知何部不利。利之則愈。

此太陰溜腑之宜下者也。腹滿不利，則噦為熱噦，而非冷噦。前指小便言，後指大便言。如其不利在後，亦宜下之。

傷寒，脈浮而緩，手足溫，是為系在太陰。太陰者，身當發黃。若小便自利者，不能發黃。至七、八日，大便硬，為陽明病也。傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。

此亦太陰溜腑之宜下者也。下之宜茵陳湯之類。經云：脈諸緩者多熱。

陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為淤熱在裡，身必發黃。茵陳蒿湯主之。

傷寒七、八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

此言發黃之為病，無論陽黃陰黃，皆不外乎茵陳。而陽黃宜大黃、山梔，陰黃即宜附子、乾薑。正不可誤。

傷寒六、七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之如石硬者，大陷胸湯主之。小結胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

此言結胸有大小之別。其大者，亦下證也。陽明之脈，在經多浮，在腑多沉，其緊亦不是寒。太陽下早，熱入而作結胸者即此證。

陽明病，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。

此言畜血者亦為下證也。太陽所云「善忘如狂，血證諦也」者，即此證。諸血，見血。畜血，不見血。畜，止也。猶止水也。

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

此即協熱而便膿血也。熱入血室，不獨是畜血一證。

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，七、八日熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結胸狀，此為熱入血室。當刺期門。

婦人中風，七、八日續得寒熱發作有時，經水適斷，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之。

婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。

此言譫語之來路有不同也。熱入血室亦能譫語，而病則不在胃家，即非承氣之證，故曰：無犯胃氣。然則《外臺》所引《小品》犀角地黃湯正是對病之方矣。仲景於熱在血室必曰：無犯胃氣，則仲景於熱在胃氣亦必曰：無犯血室可知。此余所以有犀角、膏、黃之辨也。沖為血海，心經為血室主，肝藏血亦名血室。期門穴，肝之募也。男婦皆有此證，而婦人尤易。

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。直視譫語喘滿者死，下利者亦死。

此條以邪未實之虛，襯出邪氣盛之實，不是謂體虛之虛也。譫語，鄭聲，其為熱證，無甚分別。病至此不可謂不重矣。特未至於直視，則其為譫語也，尚不過呻吟之聲，而不至於死。故此節所重，專在「直視」一證。前人於「實」字，既云堅滿燥實可下之邪，則亦未始不以「實」字作「邪」字解矣。實既非體實之實，則虛即非體虛之虛，而亦非待補之虛可知。仲景於此，特出「鄭聲」二字，而又申之曰：鄭聲，重語也者，以見如夢如囈之鄭聲，僅為合目下垂之狀。不比妄言妄見之譫語，必有張目上竄之形。所以下文兩「死」字不接在「鄭聲」下，仍接在「譫語」下。豈不曰病不必以鄭聲死，且未必以譫語死，而惟直視者之譫語則死，譫語而又喘滿則死，直視喘滿而又為下利之譫語則亦死。此《內經》所以言：虛則可治，實則死也。喘為陽上脫，利為陰下脫。胃居中土，熱結於中，不早清之，任其劫津殆盡，致陰陽交脫於上下，直至無法可治。使能早用清法，何至於此。

發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語脈短者死，脈自和者不死。

此又以脈之短不短，為譫語者決死生也。亡陽，即亡津液之謂。汗而又汗，以致脈短，則津液已涸，不可治矣。若脈不短，雖至譫語尚可生也。安得不於脈未短時早為計乎？

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重。短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，勿與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之句，法少與小承氣湯。湯入句，腹中轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（一本「失」皆作「矢」。）

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。明日不大便，脈微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯。

此數條許多斟酌，總是教人用承氣既必於外之解否為辨，而又必以不可更服為戒。蓋既不得於燥屎之未結而遽用之，又必及其津液之未涸而即用之。若至津液已罄，真氣果虛，則承氣有不可再用者矣。余嘗謂：但有一毫惡寒，即不得施用下法。此即「外未解」之說也。又嘗謂：病到此時，並不得施用下法。此即「不可更與」之說也。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

陽明病，面合赤色，不可攻之。攻之必發熱，色黃，小便不利。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬後必溏，不可攻之。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利，此為津液內竭。大便雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。

此數條於可攻之外，又垂不可攻之訓。總是教人於彼一面認得清楚，則於此一面自識得堅決。此數條之所謂「不可攻」者，正謂苟其不然，則攻即不可緩耳。陽明經腑之病苟能用仲景之法，雖瀕於危尚有得生者。況治之干早，不使病大，本不定即於危耶。余故曰：陽明無死證。

仲景《傷寒論》見《隋書·經籍志》。隋時必有定本，惜無可考。今按成無己於原文「堅」字皆作「硬」，且於「欲作堅瘕」句改為「欲作固瘕」，於「堅者即愈」句改為「脈緊則愈」，疑皆避隋文帝諱。如曹憲之避煬帝諱，而改《廣雅》為《博雅》也。已故晉王叔和《脈經》用「堅」，而唐孫思邈《千金翼》仍作「堅」，亦若《博雅》之返為《廣雅》也。可見聊攝所據，尚是隋時原本，是可貴矣。