伤寒论浅注补正 傷寒論淺註補正卷一下

辨太陽病脈證篇

太陽病，當惡寒、發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱、關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中饑、口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆。

太陽病，當惡寒發熱。今吐傷中氣，津液外泄而自汗出，汗出而外證亦微。不惡寒發熱，脾胃之氣不足。而關上之脈見微細虛數者，此非本病，以醫者吐之之過也。一二日吐之者，以二日為陽明主氣之期，吐之則胃傷，而脾未傷，故脾能運而腹中饑，胃不能納而口不能食。三四日吐之者，以四日為太陰主氣之期，吐之則脾傷而胃未傷。脾傷則不勝穀，故不喜糜粥。胃未傷，仍喜柔潤，故欲食冷食。朝為陽，胃為陽土，胃陽未傷，故能朝食。暮為陰，脾為陰土，脾陰已虛，故至暮吐。所以然者，以醫誤吐之所致也。前傷胃而不傷脾，後傷脾而不傷胃，非脾胃兩傷之劇證，此為小逆。

此一節言病由誤吐，一時氣逆使然。後人擬用大小半夏湯，然卻不知仲師無方之妙法。

［述］此章凡四節，皆言吐之失宜，而變證有不同也。

太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。

太陽病不當吐而吐之，但太陽病原當惡寒。今吐後反不惡寒，不欲近衣者，此為吐之傷上焦心主之氣，陽無所附而內煩也。

此一節言吐之不特傷中焦脾胃之氣，亦能傷上焦心主之氣也。

病人脈數。數為熱，當消穀引食。而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消穀。以胃中虛冷，故吐也。

病人脈一息六七至，其名曰數。數為熱證，與虛冷之證不同，故數果為熱。熱當消穀而引食，而反見作吐者，此非熱也。以過發其汗，令陽氣外微。陽受氣於胸中，故膈中之氣亦虛，脈乃數也。數為外來之客熱，非胃中之本熱，無熱不能消穀，以胃中虛冷故吐也。

上二節之吐，言以吐致吐。此節之吐，言不以吐而致吐也。

［補曰］此與《金匱》「胃中空虛，客氣動膈」同義。蓋陽氣微，是指陽明胃中之氣微，膈是胸前膈膜，通於胃脘之處，膈膜由胸前上通於心包。心火之所以生土者，皆由心包傳入膈膜，以熏化胃中之飲食。而心又主血脈，西醫言心體跳動不休，脈即應之而動。今以膈氣虛，心火不能生胃土，而客氣乘虛入於膈中，擾亂心主之血脈，乃見數象。是此數脈，非陽明胃中本熱，乃乘虛外來，侵膈中之客熱也。客熱在膈，不在胃中，故胃中仍虛冷，所以吐也。《淺註》隨文敷衍，未能了晰。又西醫之說，詳吾《醫經精義》，與《內經》論脈相合，讀者當參考之。

太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩。先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下也。調胃承氣湯。

病證在疑似不可定之際，必求諸病人之情。太陽病既已過經不解，當辨其病留於何經之分，而不必泥於所值之氣。約計十有餘日，或留於陽明之分，則心下溫溫欲吐而胸中痛，以心下與胸中為陽明之所主也。或留於太陽之分，則大便反溏而腹微滿，以大便與腹為太陽之所主也。胃絡上通於心脾，脈又上膈注心，脾胃不和，故鬱鬱微煩。然以上諸證或虛或實，不無疑議，必須審病人之情。先此十餘日之時，自料其病，若得極吐極下，而後適其意者，此胃實也，可與調胃承氣湯微和胃氣。若不爾者為虛證，則不可與。若但欲嘔而無心下溫溫證，但胸中痛而無鬱鬱微煩證，但微溏而無腹滿證者，此且非柴胡證，況敢遽認為承氣證乎？然則為承氣證，從何處而得其病情乎？以其嘔即是溫溫欲吐之狀，故知先此時自欲極吐下也。

此一節言病證在疑似之間，而得其欲吐之情為主，兼參欲下以定治法。甚矣，問證之不可不講也。

太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸。其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也。抵當湯主之。

太陽病，六日已過，而至七日，正當太陽主氣之期，表證仍在，脈則宜浮。今脈微而沉，是邪不在表而在裏矣。太陽之病內傳，多是胸膈，今反不結胸，是病不在上而在下矣。其人發狂者，邪熱內盛，逼亂神明也。此證以熱在下焦，少腹當鞕滿。然小便與血皆居小腹，蓄而不行，皆鞕滿。若小便自利者，知不關膀胱之氣分，而在於衝任之血分，必用藥以下其血乃愈。所以然者，以太陽之表熱隨經，而瘀熱在少腹之裏故也，以抵當湯主之。

此與桃核承氣證不同，彼輕而此重，彼為熱結膀胱，乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱。此為瘀熱在裏，乃太陽膚表之邪，從胸中而下結於少腹也。

［補正曰］狂為實證，微為虛脈，何以脈微反主狂哉？蓋狂雖是實，乃陰分血實，非陽分氣實也。《金匱》言：「陽氣虛者為狂」，謂狂為陰分之血實，而陽分之氣以形其虛，此脈之微，亦正是陽分氣虛。知病不在氣分也，沉脈應病在裏，承上文太陽證來則太陽之氣出入於胸中，脈應在裏，當結胸。今反不在上焦胸前之膈膜中，不為結胸，而其人發狂者，《內經》云：「血在下如狂。」以熱在下焦膜網夾室之內，是為血室，血結為死魄，魄亂其魂，是以狂也。血室後連大腸，前連膀胱，正當小腹之間，故小腹當鞕滿。設熱結在膀胱，則小便不通。今小便自利者，知不在膀胱，乃在血室中，當攻下其結血，使從大腸濁道而出乃愈。所以然者，以血室之油膜，上連板油而著於背膂，太陽經行身之背，隨經瘀熱從背膂入血室之裏，不從胸入，故不結胸。不在膀胱中，故小便自利，背膂連油膜從血分入，故入血室。若夫熱結膀胱，是從胸前上焦氣分，從水道決瀆之路而入，故入水府。修園不知三焦膀胱原委如此，是以從入之路被其倒亂也。

抵當湯方

水蛭（三十個，熬）虻蟲（三十個，熬去翅）桃仁（三十個，去皮尖）大黃（三兩，酒浸）。

上四味，銼如麻豆，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。

［張令韶曰］太陽有經與氣之分，亦有外與表之別。桃仁承氣證，熱結膀胱，乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱，故曰外不解者，尚不可攻。肌腠為外也，抵當證瘀熱在裏，乃太陽膚表之邪從胸中而下結於小腹，表氣通於胸，故曰表證仍在，反不結胸。皮毛為表也，蓋太陽之氣從胸而出入。太陽之脈循背膂之下絡，膀胱經病，外邪從背而入，結於膀胱者，詳於桃仁承氣湯方註。而氣病表邪，從胸而入，不涉於膀胱，故不曰熱結膀胱，而曰「反不結胸，熱在下焦」，蓋下焦即胞中衝任二脈之所起也，衝脈起於氣衝，任脈起於中極之下，以上毛際，亦居小腹，故前章曰小腹急結，此章曰小腹鞕滿。急結者，急欲下通之象，不必攻之，故曰下者愈，只用桃仁承氣足矣。此曰鞕滿，全無下通之勢，故不曰血自下，而曰下血乃愈，言必攻而始下也，非抵當不可。二證之分別如此。又曰太陽病六七日，正當太陽主氣之期，表證仍在，脈當浮，今微而沉者，氣隨經絡沉而內薄也。內薄於胸，當結胸，今反不結胸者，知表邪從胸而入，下於陰分，陰不勝陽故發狂，熱在下焦故小腹鞕滿。鞕滿而小便自利，便知其不在無形之氣分，而在有形之血分也。方用虻蟲、水蛭，一飛一潛，吮血之物也，在上之熱隨經而入，飛者抵之。在下為血，為熱之瘀，潛者當之，配桃核之仁，將軍之威一鼓而下，抵拒大敵，四物當之，故曰抵當。

太陽病，身黃、脈沉結、少腹硬、小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。

血之與水，以小便之利與不利分之，請再申其說。太陽病，從胸而陷於中土，故身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，乃脾氣不能轉輸，水聚於少腹，為無血也。而小便自利，其人如狂者，非水聚，為血聚，血證諦也。必諦審其果是血證，方可以抵當湯主之，否則不可姑試也。

此一節申明上文小便自利之義也。

［喻嘉言云］此條乃法中之法也，見血證為重病，抵當為重藥，後人辨證不清，不當用而誤用，與夫當用而不用，成敗在於反掌，故重申其義也。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。

《內經》云：「今夫熱病者，皆傷寒之類也。」傷寒有熱，至於所有之熱皆歸於少腹，故少腹鞕滿，小便不利。今反利者，熱歸血海，為有血也。但血結陰位，卒難蕩滌，投藥過多，恐傷中氣，故當緩緩下之。然又恐藥力太微，病根深固難拔，故應用之藥，宜盡數以與之，不可更留餘藥。宜抵當丸。

此一節變湯為丸，分兩極輕，連滓而服，又法外之法也。

抵當丸方

水蛭（二十個，熬）虻蟲（二十五個，熬去翅）桃仁（二十個，去皮尖）大黃（三兩，酒浸）。

上四味杵，分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時當下血。若不下者更服。晬時，周時也。

［陳修園曰］抵當之脈，浮取微而沉取結。按曰：「微而沉，非沉微也，故又以沉結申之。」抵當之證發狂，小腹鞕滿，小便自利，其中又有發黃病。審其小便不利，為膀胱之氣不化。小便自利，非膀胱之氣不化，為下焦之瘀不行，以此方之難用，又不可不用，不得不重申其義也。然此為抵當湯丸二證，公共之辨法也。師又以抵當丸方法者，著眼在「有熱」二字。以熱瘀於裏，而仍蒸於外，小腹又滿，小便又不利。而反自利，其證較重，而治之不可急遽，故變湯為丸，以和洽其氣味，令其緩達病所。曰不可餘藥者，謂連滓服下，不可留餘，庶少許勝多許，俟晬時下血，病去而正亦無傷也。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦裏急也。

雖然辨蓄血者，既以小便利為斷矣，然不詳審其主證而並辨其兼證，恐專執小便利之一說，概認為血證，亦非辨證之法。《內經》云：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。」故太陽病，小便利者，以其人飲水之多，夫飲水多而小便利，則水氣不泄，應無心下悸之病矣。若不下泄而上凌，必心下悸，心惡水制也。是以小便少者，氣不施化，必苦裏急也，豈獨血證然哉。

［正曰］《淺註》以心下悸與小便少者作一串說，反形迂曲。蓋上節以小便利不利分有血無血，此又以小便利不利，分水之在上在下，謂小便利者，水不結在下，以飲水過多，必停在胸膈間，上凌心火而心下悸。是水在上，故膀胱不裏急也。若小便不利者，以飲水多，不停胸膈間，必下結於膀胱，無上凌心悸之證，必有苦裏急之證矣。詞甚爽真，讀者當玩。

［張錢塘云］上節以小便不利而辨其血之有無，此又以小便之多少而驗其水之有無，總結前三節之意，以見不可概認為血證，其章法之精密如此。

問曰：「病有結胸、有臟結，其狀何如？」答曰：「按之痛，寸脈浮、關脈沉，名曰結胸也。」

問曰：「吾聞太陽主開，病竟有不能出入內外，而固結於胸為結胸。少陰主樞，竟不能樞轉出入，而固結於藏為藏結，其病狀何如？」答曰：「結有正有邪，太陽之正氣與邪氣共結於膈胸有形之間，故按之則痛。寸以候外，太陽主皮毛，故寸脈浮。關以候中，病氣結於胸中，故關脈沉，此名曰結胸也。」

［張錢塘云］此章論結胸、藏結、痞氣之證，直至病脅素有痞方止，其中有經氣之分、陰陽之異、生死之殊，學者所當細心體會也。

何謂臟結？答曰：「如結胸狀，飲食如故、時時下利。寸脈浮、關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。」臟結，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

何謂藏結？答曰：「胸雖不結，陰邪逆於心下，其外如結胸之狀，而內則發於少陰，不如結胸之發於太陽也。上不涉於胸胃，故飲食如故，下干於藏氣，故時時下利。寸脈浮，為少陰之神氣浮於外也。關脈小細，為少陰之臟氣虛於內也。沉緊為少陰之藏氣結於內也，若此者名曰藏結。舌為心之外候，其舌上白胎滑者，陰寒甚於下，而君火衰於上也，病為難治。藏結之狀既明，而藏結之證不可不講，藏結發於少陰，少陰上火下水，本熱標寒，必得君火陽熱之化則無病。今不得其熱化，則為藏結無陽證。少陰主樞，今病不見往來寒熱，是少陰之陽氣不能從樞以出也。陽動而陰靜，故其人反靜。舌上胎滑者，為君火衰微而陰寒氣盛，不得不切戒之曰不可攻也。」

此承上文而言藏結之證也。

［正曰］藏結，是言下焦膜油中之夾室，即血室丹田之中也，與《金匱》婦人臟燥之臟，皆指此言，非泛言五臟也。血室胞宮，其膜上通胸脅，下通大腸，故上如結胸，而下則時時下利。兩面夾寫出藏結之所在，凡血室有熱，則發於膜腠之間而為往來寒熱，藏結皆是陰結，無陽證也，故不往來寒熱。仲景此章，歷言胸膈脅膜下焦膜油，而並詳丹田之結通身膜網已詳矣。修園於此尚欠分曉。又詳於下，痛引少腹入陰筋節。

少陰上火而下水，其氣交會於陽明中土，故脈現於關沉，與結胸無異，而小細緊為臟陰虛寒結證所獨也。

［按程郊倩云］：浮為寒傷表脈，沉為邪入於裏脈。上節單言沉，沉而有力也，此節兼沉小細緊而言，脈之分別如此。

病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。

今試言結胸之因，並詳其狀而及其治。病發於太陽，太陽主外，宜從汗解。而反下之，則熱邪乘虛而入，結於胸膈有形之間，因作結胸。病發於少陰，少陰主裏，當救其裏，而反下之，邪若結於下，則為藏結矣。今不結於藏而結於心下，因而作痞。痞證發於陰，原無下法，不以下之遲早論也。其證治另詳於後。陽證之所以成結胸者，以下之太早故也。試再由其因而更詳其狀：太陽之脈上循頭項，今結胸者，氣結於內，遂不外行於經脈，以致經輸不利，其項亦拘緊而強，有如柔痓反張之狀，下之令內之結氣一通，則外之經輸自和，宜大陷胸丸方。

［張錢塘云］此言結胸藏結之所因，而於藏結之中，復又推言痞結，以見痞之同發於陰，而不與藏結同者，藏結結於下，而痞結結於上也，結下者感下焦陰寒之氣，結於上者感上焦君火之化也。

大陷胸丸方

大黃（半斤）葶藶（半升，熬）芒硝（半斤）杏仁（半升，去皮尖，熬黑）。

上四味，搗篩二味，納杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

［蔚按］太陽之脈上循頭項，太陽之氣內出於胸膈，外達於皮毛，其治法宜從汗解。今因汗而反下之，則邪氣因誤下而結於胸膈之間，其正氣亦隨邪氣而內結，不能外行於經脈，以致經輸不利而頭項強急，如柔痙反張之狀。取大黃、芒硝，苦鹹以泄火熱，甘遂苦辛，以攻水結。其用杏仁、葶藶奈何？以肺主皮毛，太陽亦主皮毛，肺氣利而太陽之結氣亦解矣。其搗丸而又納蜜奈何？欲峻藥不急於下行，亦欲毒藥不傷其陽也。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。結胸證悉具，煩躁者亦死。

然亦有不可下者，當以脈為斷。結胸證，寸脈浮，關脈當沉。今診其脈竟浮而大者，浮為在外，大為正虛，邪結於中而正氣反虛浮於外，定不可下。若誤下之，裏氣一泄，正氣無所依歸，外離而內脫，則渙散而死。

此言結胸證，乃太陽之正氣合邪氣而結於內。若脈見浮大，是邪實固結於內，正虛反格於外也。

［張錢塘云］正者主也，客者邪也，正邪並結者，客留而主人仍在，故可下之。邪結於中而反正格於外者，主人去而客留，故不可下也。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風、數則為熱、動則為痛、數則為虛。頭痛、發熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。

太陽中風之病，診其脈浮而動數。風性浮越，故浮則為風，風為陽邪，故數則為熱，陰陽相搏，故動則為痛，邪盛則正虛，故數則為虛。病太陽之膈表則頭痛，得標陽之熱化則發熱。凡傷風必自汗，汗少則惡風，汗出多亦必惡寒。原無盜汗之證，盜汗亦無惡寒之證。今微盜汗出而反惡寒者，乃中風稽久之證，雖不若初中之重，而要其表邪未嘗解也。醫反下之，表邪乘虛內入，故動數之脈變遲，邪氣與膈氣在內相拒而痛，胃中被下而空虛。客氣無所顧忌而動膈，膈上為心肺，主呼氣之出，膈下為肝腎，主吸氣之入。今為客氣動膈，則呼吸之氣不相接續故短氣，上下水火之氣不交故煩熱，煩躁之極則心中懊憹。此皆太陽之氣隨邪氣而內陷，心下因硬，則為結胸，以大陷胸湯主之。若不結胸而陷於太陰濕土之分，則濕熱相並，上蒸於頭，但頭汗出，津液不能旁達，餘處無汗，劑頸而還。若小便不利，濕熱因無去路，鬱於內而熏於外，身必發黃也。

此一節言中風誤下而成結胸也。

［正曰］脈動應頭痛，脈浮應發熱，數為虛則應盜汗。若果內虛則不惡寒，今反惡寒者，乃表邪未解，非內虛也。在表宜散，醫者不知表散而反下之，則動數快利之脈反變出艱遲之象，此非虛寒脈遲，乃因下後阻抑其脈，使不快利，脈被其阻則不易出。況胸膈間為正氣往來之路，為邪所入，正氣拒之，則為拒痛。蓋正氣生於氣海，上於胸膈，尤賴胃中氣實有以托之，則正氣外出，邪不得入。今下後胃中空虛，不能扶托正氣，遂令客熱之邪得入膈中，行動不止，正氣因與相拒也。膈中者，呼吸之路道也，邪正相拒，則呼吸之路不通利故短氣，邪內犯則煩，正難出則躁，煩躁之極，心中懊憹。所以然者，人之元氣生於膀胱水中，透入氣海而上於胸膈，氣生一水，為邪所阻，陷於胸中，則仍化為水，與邪熱結，是為水火交結，心下因硬，則為結胸。此仲景自行註解之文，《淺註》不知膈間膜油下達氣海，內通心包，上達口鼻，外通皮毛，是以註多不晰。又下文若不結胸，是胸前之膈通利，則氣得上出，故但頭汗出，餘處無汗。是邪熱從周身皮毛陷於肥肉膏油之內，則周身膜油氣不得出，故無汗。若小便利，則水得下瀉，不與熱蒸。小便不利者，水壅於內，必與熱蒸，從肥肉肌腠中必發出黃色。是黃證乃邪熱阻於通身之油中，陷胸是邪熱阻於胸前之膜中。陷胸是水火相結，發黃是水火相蒸，必知邪正水火之理，又必知膜油之別，然後知仲景連及黃證，是與陷胸互相發明也。

大陷胸湯方

大黃（六兩，去皮）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）。

上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，納芒硝，煮一兩沸，納甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

［蔚按］大黃、芒硝，苦鹹之品，借甘遂之毒，直達胸間之飲邪，不專蕩胃中之邪穢也。湯與丸分者，丸恐下之太急，故連滓和蜜服之，使留中之邪從緩而下，湯恐下之不急也。取三味之過而不留者，蕩滌必盡也。陳師亮曰：「結胸者，結於胸中而連於心下也。身之有膈，所以遮上下也。膈能拒邪，則邪但留於胸中，膈不能拒邪，則邪留胸而及於胃，胸胃俱病，乃成結胸。如胸有邪而胃未受邪，則為胸脅滿之半表半裏證；如胃受邪而胸不留，則為胃家實之陽明病，皆非結胸也。故必詳辨分明，庶無差誤。」

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

結胸亦有不因下而成者。傷寒六日，為一經已周，至七日，又當來復於太陽，不從表解而結於胸，則傷寒之邪鬱而為熱實，其證重矣。又診其脈沉而且緊，沉為在裏，緊則為痛為實。今心下痛，按之如石之硬者，非他藥所可攻，必以大陷湯主之。

此一節，言傷寒不因下而亦成結胸也。

［補曰］「熱實」二字，見另有寒實結胸，不在此例，詳於下文，醫者當細辨也。又凡緊脈，今法只斷為寒，不知緊是絞結迫切之形，無論寒熱，但是絞結迫切等證，皆能見此脈形，通考仲景脈法自見。

傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

太陽傷寒十餘日，熱結在裏，蓋胸中為太陽之裏也。蓋得少陽之樞轉，復作往來寒熱者，乃太陽藉樞轉之機，仍欲外出，可與大柴胡湯，迎其機以導之。若不往來寒熱，但結胸而無大熱者，此為太陽寒水之氣，不行於膚表而內結在胸脅也。身上俱無汗，但頭上微汗出者，水逆於胸而不能外泄也。以大陷胸湯主之，令水氣泄於下，而正氣運於上，則樞轉亦利矣。蓋大柴胡湯為樞轉之捷劑，而大陷胸湯為泄邪之峻藥，雖不能轉樞，然邪去而樞轉，亦何難之有。

［補曰］熱結在裏則似結胸矣。使不往來寒熱，而但見煩痛大熱等證，便當用大陷胸湯。今復有往來寒熱，則熱邪雖入結於胸中，而正氣尚欲達於身外也，宜用大柴胡湯，有大黃以奪其結熱，有柴胡湯以達其正氣，為表裏兩解之法。若但結胸，無往來寒熱之證，且無陷胸等煩躁之大熱證者，此為水結在胸脅間，非熱結也。使純是水則火不上蒸，無頭汗矣，便不得用大陷胸矣。乃雖無大熱而尚有熱，雖火不結而尚能上蒸為頭汗出，則不但水結，尚兼火證矣。故宜以陷胸湯，奪去其水，兼瀉其火。大柴胡證是邪結而正欲出，此證是水結而火尚炎，《淺註》將水結以下盡解作水證，與文法、方治均未合。

［張錢塘云］此言太陽不能從樞以外出，以致水逆於胸，而成結胸也。太陽寒水之氣，內出於胸膈，外達於皮膚，從樞以外出，則有往來寒熱之象，不能從樞以出。而結於胸膈有形之間，則無形寒水之氣，遂結而為有形之水矣。

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

太陽病，重發汗，而復下之，亡其津液，津液亡於下，故不大便。自大便不起計有五六日，又值陽明主氣之期，津液亡於上，故舌上燥而渴。陽明旺於申酉，日晡所小有潮熱，是兼見陽明之燥證。然從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，則知陽明又不如此危惡，承氣湯恐不能四面周到，以大陷胸湯主之。

此一節言汗下亡其津液，而成燥結胸之證也。

［張錢塘云］《內經》謂：「二陽為維。」謂陽明統維於胸腹之前也。夫太陽由胸膈而出入，是胸膈為太陽出入之門戶，心下至少腹，又陽明之所綱維，兩經交相貫通，故病太陽兼有陽明潮熱之證也。

［補曰］從心下至少腹鞕滿而痛，是指胸膈連中下焦之膜中皆有結熱。又兼日晡潮熱，不大便，則大腸中亦有結熱也。凡言潮熱，皆應大腸燥金申酉旺時而熱。大腸與下焦膜網相連，大腸既有燥熱鞕滿，又抵少腹，則在下焦膜網之中，與大腸熱氣相合矣。仍用大陷胸湯，使膜中腸中之結並除乃愈。上文結胸而心中懊憹者，是邪從上焦膈膜而上合心包，此節結胸而日晡潮熱者，是邪從下焦膜油而下合大腸。讀者互勘，可得三焦與臟腑相連之理矣。

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷湯主之。

然結胸證又必有大小之分也。小結胸病，止從胸而結於胃絡，正在心下，不比大結胸之高在心間，且不在少腹也。邪在絡脈，按之則痛，不比大陷胸之痛不可按也。脈浮而滑者，浮為在外，滑則為熱，裏雖結熱，而經氣仍欲外達之象，以小陷胸湯主之。

此從結胸證中而又分出小結胸證也。

［正曰］大結胸證，仲景止言心下鞕滿，並未言其高在心間，誤添此語，蓋不知心下是指膈膜言。心火下交於血室，要從此膈中行，膀胱水中元氣，上於肺為呼吸，亦從此膈中行，水火交結於膈中，即為結胸。無分大小結胸，皆是水火結於膈間，膈間正當心下。凡仲景書所謂心下，皆指此膈間而言也。膈間結而分大小之名者，小結胸止在心下，不連腹脅；大結胸則下連脅腹，皆指膈與脅腹之膜言之。修園不知膈與中下之膜相通，又不知正在心下之文，是承上節從心下至少腹言，此不至少腹而正在心下也。是水火之結較輕，故攻水不用甘遂，而止用半夏，攻火不用硝、黃，而止用栝蔞、黃連，且栝蔞瓤格似膜，故入膈膜。《淺註》言結於胃絡，亦未盡合。

小陷胸湯方

黃連（一兩）半夏（半升，洗）栝蔞（大者一個）。

上三味，以水六升，先煮栝蔞取三升，去滓，納諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

［張令韶曰）氣分無形之邪，結於胸膈之間，以無形而化有形，故痛不可按，而為大結胸證。結於胸中脈絡之間，入於有形之經絡，而仍歸於無形，故正在心下，按之則痛，而為小結胸證。方用黃連以解心下之熱，半夏以疏脈絡之結，栝蔞延蔓似絡，性寒涼而實，下行所以導心下脈絡之結熱，從下而降也。若大結胸胸證亦用此湯，藥不及病，多死。又曰：「氣，無形者也，經，有形者也。以無形之邪結於胸膈之內，故用大黃、甘遂輩，從有形之腸胃而解結於脈絡之間，又用黃連、半夏輩，從無形之氣分而散其經氣，互相貫通之理。」

［徐靈胎曰］大承氣所下者燥屎，大陷胸所下者蓄水，此所下者為黃涎，涎者輕於蓄水而未成水者也。審證之精，用藥之切如此。

太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸，未止者，四日復下之，此作協熱利也。

小結胸之病，雖曰止至於胸，而經氣則上下而相通。太陽病過二日而至三日，正當少陽主氣之期，而不能得少陽樞轉，無以自達，遂覺臥不安而不能臥，起不安而但欲起。病氣不能外轉，心下必至內結。診其脈微弱者，此太陽之本有寒分也，何以言之，太陽本寒而標熱，病反其本，治亦反其本。今病還是本寒，醫者誤認為標熱，而反下之，若利止，邪不下而即上，必作小結胸。利未止者，當四日太陽主氣之期，復下之，氣隨下陷，變本寒而為標熱，則太陰脾家之腐穢遂從此發作，而協太陽之標熱而下利也。

此一節言小結胸而復推上下之經氣相通也。

［正曰］解本有寒分為純寒，解協熱利為寒變熱，詞理牽強，而於必作結胸之故更不明矣。不知寒分之「分」作「股分」解，謂不能臥，但欲起，心下結，已具太陽之標熱，有六七分矣。熱則脈不當微弱，今脈微弱者，此是熱證中兼有太陽本寒二三分也。兼有寒，便不當下，醫反下之，若熱不下陷而利止，寒反上湊而相結，則為寒熱結胸。若利未止，又下之，則寒水不上湊，而標熱盡下陷，是為協熱利也。寒熱水火進退之情如此。

太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。

經氣不獨上下相通，而內外相通，可因脈而知其證。太陽病外證未罷，必不可下，若誤下之，其邪陷入，變證不一。若其脈促，為陽邪甚於內，欲出不能出，雖不作結胸者，胸中必有邪戀。言不結者，易於散越，此為欲解而未解也。若脈浮者，病干上焦，其脈道近，此太陽病下之太早，故必結胸也。脈緊者，傷寒脈緊，此因下而不下，迫於咽喉，故必咽痛。脈弦者，是邪陷於胸，樞機不轉，故必兩脅拘急。脈細數者，細屬陰，數主熱，是陽邪陷入少陰，為兩火相炎，頭痛未止。脈沉緊者，沉屬裏，緊主寒，太陽寒邪侵入陽明，故必欲嘔。脈沉滑者，沉屬裏，滑為水，太陽之邪陷於太陰，水流濕也，故協熱利。脈浮滑者，浮主風，滑主熱，風性浮動，干動厥陰，故必下血。

上節言上下經氣之相通，此節言內外經氣之相通也。

病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散，若不瘥者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。

內因之水結而不散，則為結胸之證，而外因之水，入於皮膚，亦有小結胸之患。病在太陽之表，應以汗解之，醫者反以冷水潠之，若於病人通身澆灌之，其在表之陽熱，被冷水止卻不得去，較未用水之前，彌更熱而益煩。熱因水阻則汗孔閉，而肉上結粒如粟起。熱卻於內，故意欲飲水。外寒制其內熱，反不作渴者，宜服文蛤散滲散其水氣。若不差者，與五苓散助脾土以轉輸，仍從皮膚而散之。如水寒實於外，陽熱卻於內，而為寒實結胸，無肌表之熱證者，與三物小陷胸湯，苦寒泄熱，為反治之法。至若白散，辛溫散結，為從治之法，亦可服。

此一節於小結胸外，又補出寒實結胸證也。

［正曰］潠之是外澆冷水，灌之是內飲冷水。其熱被外之冷卻，則不得出，被內之冷卻，又不得入，遂止於肌肉之間，進退兩難，故彌更益煩。水氣與熱結於皮肉間，而起粟粒，是熱與水不結胸中，而結在軀殼之皮肉間也。熱在軀殼，故意欲飲水。胃中無熱，故反不渴，與但欲漱水不欲飲水同意。但欲漱，是熱在經脈，不在胃中，此是熱在皮肉，不在胃中也。故用文蛤，殼上起紋，有疙瘩者，今之蚶子是矣，用其殼以治人身軀殼外之粟粒，滲水利熱，形象皆合。《淺註》解灌、潠皆是外澆冷水，不知「反以」字、「若」字，顯分兩層，肉上又實指出是軀殼外，文蛤亦是用殼，故能解皮肉間之熱與水也。若不差，與五苓散，亦正是散熱利水，行皮肉間之藥，此皆熱與寒水，結在外者也。若因寒水灌潠，熱去寒留，不結於皮肉間，而內結於胸中，為寒實結胸。無煩欲飲水之熱證者，又當專溫其裏，與三物小陷胸湯，白散亦可服，皆溫其寒，不得用大小陷胸湯矣。按三物小陷胸，必另是一方，非小陷胸湯也，《淺註》即作小陷胸湯解，於「寒實」二字不合，且上文有結胸熱實之文，正與此對。又本節承接轉換，一線到底，《淺註》亦欠分曉。

文蛤散方

文蛤（五兩）。

上一味，為散，以沸湯和一錢匕服，湯用五合。

［男元犀按］太陽病不以發汗，而以水潠之，致在表之陽，反退卻於內而不得去。師取文蛤為散，味鹹質燥，以滲散其水氣。若不瘥者，用五苓助脾以轉輸之，俾仍從皮膚而散也。柯韻伯謂此等輕劑，恐難散濕熱之重邪。《金匱要略》云：「渴欲飲水不止者，文蛤散主之。」又云：「吐後渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之，兼主微風脈緊頭痛。」審證用方，則彼用散，而此則用湯為宜。附文蛤湯：文蛤五兩，麻黃、甘草、生薑各三兩，石膏五兩，杏仁五十枚，大棗十二枚。水六升，煮取二升，溫服，一升汗出即愈。

［張令韶曰］前論內因之水，結於胸脅而為大陷胸湯證，此論外因之水，入於皮膚而肉中粟起，或為小結胸證。如水寒實於外，陽熱卻於內，而為虛寒結胸。無肌表之熱證者，與小陷胸以解其內之熱結，白散辛溫，可以散水寒之氣。總之寒實於外，熱卻於內，或用苦寒以解內熱，或用辛熱以散外寒，隨時制宜，無不可也。

白散方

桔梗（三分）巴豆（一分，去皮心，熬黑，研如脂）貝母（三分）。

上三味為散，納巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。身冷皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之洗之，益令熱卻不得出。當汗而不汗則煩，假令汗出已腹中痛，與芍藥三兩，如上法。

［蔚按）巴豆辛熱，能散寒實而破水飲，貝母開胸結，桔梗開肺氣。不作湯而作散，取散以散之之義也。進熱粥者，助巴豆之熱勢以行之也。進冷粥者，制巴豆之熱勢以止之也。不用水而粥者，藉穀氣以保胃氣之無傷也。

太陽與少陽併病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當刺期門。

既有結胸之證，亦即有如結胸之證。太陽與少陽併病，二陽之經脈交會於頭項，受邪則頭項強痛。二陽之經脈，皆起於目而行於頭，受邪則目或旋暈而眩，頭如復戴而冒。夫病在太陽則結胸，病在少陽則脅下痞硬。今兩陽併病，原非結胸之證。而時如結胸，不為脅下痞硬，而為心下痞硬者，當刺大椎第一間，以泄太少併病之邪。不已，更刺肺俞以通肺氣，斯膀胱之氣化行，而邪自不留。復刺肝俞以瀉少陽之邪，蓋以膽與肝相表裏也，慎不可發汗以竭其經脈之血津。倘若誤發其汗，則經脈燥熱而譫語，相火熾盛而脈弦。若五六日譫語不止，六日值厥陰主氣之期，恐少陽之火與厥陰之風相合，火得風而愈熾矣。當刺肝之期門，迎其氣以奪之。

此一節言太陽少陽併病，涉於經脈而如結胸，宜刺以瀉其氣也。併者，猶秦併六國，其勢大也。按《圖經》云：「大椎一穴，在第一椎上陷中，手足三陽督脈之會，可刺入五分，留三呼，瀉五吸。肺俞二穴，在第三椎下，兩旁相去一寸五分，中間脊骨一寸，連脊骨算，實兩旁相去各二寸，下仿此。足太陽脈氣所發，可刺入三分，留七呼，得氣即瀉，肥人可刺入五分。肝俞二穴，在第九椎下，兩旁相去各一寸五分，宜照上實折，可刺入三分，留六呼。」期門二穴見上章。

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲、身涼、胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。

病在經脈而如結者，不獨男子也。婦人中風，發熱惡寒，當表邪方盛之際，而經水適來，蓋經水乃衝任厥陰之所主，而衝任厥陰之血，又皆取資於陽明。今得病之期，過七日而至八日，正值陽明主氣之期，病邪乘隙而入，邪入於裏，則外熱除而脈遲身涼，已離表證，惟衝任厥陰俱循胸脅之間，故胸脅下滿，如結胸之狀，而且熱與血搏，神明內亂而發譫語者，此為熱入血室也。治者握要而圖，只取肝募，當刺期門，隨其實而瀉之。何以謂之實？邪盛則實也。

此節合下一節，皆言婦人熱入血室，病在經脈，狀如結胸者，正可以互證而明也。

［正曰］《淺註》言衝任厥陰循胸脅之間，不知衝任厥陰起於血室，而血室即下焦油膜中一大夾室也，上連兩脅之板油又上連胸膈間之油膜。熱入血室，連及板油，胸膈則脹滿如結胸狀。但論脈而不論膜，未知仲景歷言胸脅之旨矣。又期門穴，在肋骨盡處，當胸前膈膜之端，膈膜前連胸，後連肝，故稱期門穴，為肝募，募即膜也，當膜之端而瀉之也，知此則知結胸、血結所以相似之故矣。

婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之。

經水未來，因病而適來者，既明其義矣。而經水已來，因病而適斷者何如？婦人中風七八日，業已熱除身涼，而復續得寒熱，發作有時，其經水已來而適斷者，果何故哉？蓋以經水斷於內，則寒熱發於外。雖以經水適來者不同，而此亦為熱入血室，其血為邪所阻，則必結，結於衝任厥陰之經脈，內未入藏，外不在表，而在表裏之間，仍屬少陽，故使如瘧之狀，發作有時。以小柴胡湯主之，達經脈之結，仍藉少陽之樞以轉之，俾氣行而血亦不結矣。

此一節承上文而言，中風熱入血室，其經水已來而適斷，當知異中之同，同中之異，各施其針藥之妙也。

［正曰］在表裏之間，仍屬少陽，此不但與血證未明，且於瘧證亦不明矣。蓋邪在表裏之間，只能往來寒熱，而不發作有時，惟瘧證邪客風府，或瘧母結於脅下膜油之中，衛氣一日一周，行至邪結之處，欲出不得，相爭為寒熱，所以發作有時也。夫衛氣者，發於膀胱水中，透出血分，血為營，氣為衛，此證熱入血室，在下焦膜網之中，其血必結，阻其衛氣，至血結之處，相爭則發寒熱。衛氣已過，則寒熱止是以發作有時，與瘧無異。原文「故使」二字，明言衛氣從膜中出，血結在膜中，故使衛氣不得達也。用柴胡透達膜膈而愈，知熱入血室，在膜中，即知瘧亦在膜中，膜透出肌肉為腠理。修園但言半表半裏，知外之腠理，不知內之膜油，於仲景精意未明。

婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣，及上二焦，必自愈。

熱入血室，不獨中風有之，而傷寒亦然。婦人傷寒，寒鬱而發熱，當其時經水適來，過多不止，則血室空虛，而熱邪遂乘虛而入之也。晝為陽而主氣，暮為陰而主血，今主氣之陽無病，故晝日明了，主血之陰受邪，故暮則譫語，如見鬼狀者。醫者當於其經水適來而定其證，曰此為熱入血室，非陽明胃實所致也。既非陽明胃實，則無以下藥犯其胃氣及上二焦。一曰胃脘之陽，不可以吐傷之，一曰胃中之汁，不可以汗傷之，惟俟其經水盡，則血室之血，復生於胃府水穀之精，必自愈。慎之，不可妄治以生變端也。

此一節言女人傷寒之入於血室也。郭白云云：「前證設不差，服小柴胡湯。」柯韻伯云：「仍刺期門。」

［正曰］註經水適來為過多不止，熱乘虛入。觀上節經水適斷，不是過多不止，熱亦入血室，便知此解非也。且下文必自愈。正是經水不止，熱隨經血而下瀉，故其熱必自愈，修園解為血復生於胃，非自愈之確解也。不知無犯胃氣及上二焦，是明血室在下焦膜中，不可妄治中上焦也。又譫語見鬼，《淺註》言因經水適來，始能辨其陽明證。不知仲景陽明篇並無見鬼之文，如見鬼狀，專屬熱入血室，陽明證只譫語不見鬼也。鬼者，魄也，人之魂屬氣，魄屬血，血死即為死魄，魄掩其魂，故如見鬼。男子傷寒亦有此證，皆是熱入血室。蓋譫訓多言妄語，言為心聲，陽明熱合心包，故多言妄語。不干魄氣，故亦不見鬼，熱入血室乃見鬼也。修園此節不免有誤。

傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

再由此而推言乎諸節，傷寒六日已過，至於七日，又值太陽主氣之期。發熱，病在太陽之標氣，微惡寒，病在太陽之本氣，病氣不能從胸而出入，結於經脈之支、骨節之交，故肢節煩痛。經氣鬱欲疏，故微嘔。不結於經脈之正絡，而結於支絡，故心下支結。外證未去者，以其寒熱猶在也，以柴胡桂枝湯主之，取其解外，又達太陽之氣，而解支節之結。

此一節言太陽之氣化，而結於經脈之別支也。

［正曰］發熱惡寒，四支骨節疼痛，即桂枝證也。嘔而心下支結，即心下滿，是柴胡證也。「外證未去」句，以明柴胡證，是病將入內，而桂枝證尚在，不得單用柴胡湯，宜合桂枝湯治之，義極顯明。而陳註支結是外結於經脈之支絡，註心下支結亦是支絡。然考仲景書，所謂肢節皆言四肢，而心下支結之「支」字，又與四肢不同。若皆指作支絡解，試問肢節疼屬何經之支絡？心下支結又屬何經之支絡哉？語涉含糊，只生葛藤耳。蓋支結即支滿、支飲同義，心下指膈中言，膈中行氣行水，管竅支分派別，西洋醫書，圖出管竅，則真如樹枝貫串。支結者，即指此膈間管竅不通也，柴胡湯之胸滿亦是此意，註家何必扯雜。

柴胡桂枝湯

柴胡（四兩）桂枝、黃芩、人參（各一兩半）甘草（一兩，炙）半夏（二合半，洗）芍藥（一兩半）大棗（六枚擘）生薑（一兩半，切）。

上九味，以水七升，煮取三升，去滓溫服。

［蔚按］小柴胡湯解見本方。此言傷寒六七日，一經已周，又當太陽主氣之期，其氣不能從胸而出入，結於經脈以及支絡，故取桂枝湯，以除發熱惡寒，藉小柴胡湯，以達太陽之氣從樞以轉出。

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。

支結之外又有微結，傷寒過五日而至六日，為厥陰主氣之期，《經》云：「厥陰之上，中見少陽。」已發汗，而復下之，則逆其少陽之樞，不得外出，故胸脅滿，不似結胸證之大結，而為微結，氣不得下行，故小便不利，《經》云：「少陽之上，火氣治之。」故渴。無樞轉外出之機，故渴而不嘔。熱結在上而不在下，故別處無汗，而但頭汗被蒸而出。少陽欲樞轉而不能，故為往來寒熱。心煩者，少陽與厥陰為表裏，厥陰內屬心包而主脈絡故也。總之太陽之病，六日而涉厥陰之氣，不能得少陽之樞以外出，若此，此為未解也，以柴胡桂枝乾薑湯主之。此湯達表、轉樞、解結、止渴、理中，各絲絲入扣。

此一節言太陽病，值厥陰主氣之期而為微結也。

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡（半斤）桂枝（三兩）乾薑（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（二兩）甘草（二兩，炙）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

［張令韶曰］傷寒五六日，厥陰主氣之期也。厥陰之上，中見少陽。已發汗而復下之，則逆其少陽之樞，不得外出，故而脅滿微結。不得下行，故小便不利。少陽之上，火氣治之，故渴。無樞轉外出之機，故不嘔。但頭汗出者，太陽之津液不能旁達，惟上蒸於頭也。少陽欲樞轉而不能，故有往來寒熱之象也。厥陰內屬心包而主脈絡，故心煩。此病在太陽，而涉厥陰之氣，不得少陽之樞以外出，故曰此為未解也。用柴胡、桂枝、黃芩，轉少陽之樞而達太陽之氣。牡蠣啟厥陰之氣，以解胸脅之結。蔞根引水液以上升，而止煩渴。汗下後，中氣虛矣，故用乾薑、甘草以理中。

［正曰］已發汗，則陽氣外泄矣，又復下之，則陽氣下陷，水飲內動，逆於胸脅，故胸脅滿微結，小便不利。水結則津不升故渴，此與五苓散證同一意也。陽遏於外，不能四散，但能上冒為頭汗出。而通身陽氣欲出不能，則往來寒熱，此與小柴胡證，同一意也。此皆寒水之氣閉其胸膈腠理，而火不得外發，則返於心包，是以心煩。故用柴胡以透達膜腠，用桂、薑以散撤寒水，又用栝蔞、黃芩以清內鬱之火。夫散寒必先助其火，本證心煩已是火鬱於內，初服桂、薑，反助其火，故仍見微煩，服則桂、薑之性，已得升達而火外發矣，是以汗而出愈。原註稍涉含糊。

傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有裏也。脈沉，亦在裏也。汗出，為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

微結中又有陽微結之不同，於陰結者，不可不知。傷寒太陽證，五日為少陰主氣之期，而六日為厥陰主氣之期，氣傳而病不傳，仍在太陽之經，太陽之氣上蒸，故頭汗出。太陽之本氣為寒，故生惡寒。太陽標陽之氣，不外行於四肢，故手足冷。此皆太陽在表之證也。心下滿，口不欲食，大便硬，此皆太陽傳裏之證也。太陽之脈不宜細，今竟見脈細者，何也？細為少陽之脈，今以陽而見陰，則陽轉微，此為陽微結。故見證必有表之頭汗出，微惡寒，手足冷，復有裏之心下滿不欲食，大便硬也。由此言之，隨證以審脈則可，若舍證以言脈，則同類之可疑者不少。不獨脈細而在裏，即脈沉亦為在裏也，雖然，隨證審脈，既不可以板拘，而病證互見，又何以自決？惟於切實處決之，今於頭汗出一證，即可定其結為陽微。假令為少陰之純陰結，不得復有外證，悉入在裏，而見痛引少腹入陰筋之證矣。此證猶幸為半在裏，半在外也，脈雖沉緊，究不得為少陰藏結之病。所以然者，三陰之經絡劑頸而還，少陰證不得有頭汗，今頭汗出，故知為太陽之樞滯，非少陰之藏結也，可與小柴胡湯以助樞轉，而裏外之邪散矣。設外解而裏不了了者，胃氣不和也，得屎而解，此陽微結之似陰，而要不同於陰結者如此。此可變小柴胡湯之法為大柴胡湯。

此一節言陽微結之似陰，雖見裏脈，而究與少陰之純陰結有辨也。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

小柴胡證、大陷胸證既各不同，而痞證更須分別。太陽傷寒至五日，少陰為主氣之期，六日為厥陰主氣之期，大抵五六日之間，是少厥太三經之交也。太陽主開，嘔而發熱者，欲從樞外出之象，其餘皆為柴胡湯證悉具，醫者不用柴胡，而以他藥下之，下之猶幸其不下陷，所具之柴胡證仍在者，可復與柴胡湯。此雖已下之，卻不為逆，服藥之後，正氣與邪氣相爭，正氣一勝，則邪氣還表，必蒸蒸而振。蒸蒸者，三焦出氣之象，振者，雷出地奮之象。卻發熱汗出而解，少陽樞轉，氣通於天也。若下之，心下滿而硬痛者，此為結胸也，宜大陷胸湯主之。但滿而不痛者，乃病發於陰，誤下之後而成此為痞，痞證感少陰之熱化，無少陽之樞象，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

此一節復以小柴胡證、大陷胸證夾起痞證，言大陷胸不可與，即柴胡亦不可與也。特出半夏瀉心湯一方，以引起下文諸瀉心湯之義。

［正曰］《淺註》以小柴胡證、陷胸證夾起痞證。不知此三證原是一串，故仲景連及之，並非借賓定主也。蓋小柴胡證是表之腠理間病，腠理是赤肉外之膜油，若從外膜而入內膜，聚於胸膈，則為陷胸。蓋胸膈乃內膜之大者，為上下之界，故邪入於內，多於正氣，結於此間，正氣不升，飲水亦停於膈，是為有形之水飲；邪氣內陷，並心包之火，阻於胸膈，則為有形之痰血。血生於心火，火行則血行，火阻則血阻，血與水交結，則化為痰。是為結胸實證，當奪其實，用大陷胸湯。但滿而不痛，則無血與水，無凝聚成痰之實證，只水火無形之氣塞於胸膈，和其水火之氣而痞自解，不必攻下有形之物也。柴胡是透膈膜而外達腠理，陷胸是攻膈膜而下通大腸，瀉心等湯則只和膈膜以運行之。皆主膈膜間病，而有內外虛實之分，故仲景連及言之其示人也，切矣。修園註痞是病發於陰證，尚欠分曉。

半夏瀉心湯方

半夏（半升，洗）黃芩、乾薑、甘草（炙）人參（以上各三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚，擘）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

［蔚按］師於此證，間日即云傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡證俱在者，五六日乃厥陰主氣之期，厥陰之上，中見少陽，太陽之氣，欲從少陽之樞以外出。醫者以他藥下之，心下滿而硬痛者為結胸，但滿而不痛者為痞。痞者，否也，天氣不降，地氣不升之義也。芩、連大苦以降天氣，薑、棗、人參，辛甘以升地氣，所以轉否而為泰也。君以半夏者，因此證起於嘔，取半夏之降逆止嘔如神，亦即小柴胡湯去柴胡加黃連，以生薑易乾薑是也。古人治病不離其宗如此。

太陽、少陽併病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

結胸痞證，由於誤下所致，可知下之不可不慎也。太陽少陽併病，宜從少陽之樞轉。醫者不知樞轉之義，而反下之，逆其樞於內，則成小結胸，心下硬。樞逆於下，則下焦不合，而下利不止；樞逆於上，則上焦不納，而水漿不下；樞逆於中，則中焦之胃絡不和，故其人心煩。此併病誤下之劇證也。

此一節言太陽少陽併病，誤下之劇證也。

［受業薛步雲云］誤下後，太少標本水火之氣，不能交會於中土，火氣不歸於中土，獨亢於上，則水漿不下，其人心煩；水氣不交於中土，獨盛於下，則下利不止。此不可用陷胸湯，即小柴胡亦未甚妥，半夏瀉心湯庶幾近之。

脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

知併病之不可以誤下也，亦知陰證更不可以誤下乎。傷寒病在表則脈浮，而在陰則為緊，浮中見緊者，可以定其為少陰之表證矣。何以言之？少陰篇云：「少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發其汗。以二三日無裏證，故微發汗是也。」醫者不知微發其汗，而復下之，其緊初見於浮分者，旋而反入於裏，變為沉緊。病發於陰而誤下之，則作痞，痞之所由來也。但痞與結胸異，彼以按之自硬，此以按之自濡；彼為有形之結痛，此但無形之氣痞耳。

此一節申言痞證之因。

［正曰］緊是少陰證，與仲景少陰證之脈法不合。蓋緊脈是寒被其火，浮緊主在表，則為皮毛肌腠間病，沉緊主在裏。曰反入裏者，謂本浮而反沉，主從外而入內，故主陷入胸膈而為痞也。又曰但氣痞耳，則是仲景自行註解，言痞止是寒熱無形之氣，不似結胸，是水火有形之痰也。讀者當辨。

太陽中風，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。

痞證間有風激水氣而成者，自當分別而觀。太陽中風，動其寒水之氣，水氣淫於下則下利，水氣淫於上則嘔逆。然風邪在表，須待表解者，乃可從裏攻之。若其人內水滲溢，則漐漐汗出。水有潮汐，則汗出亦發作有時，水搏則過顙，水激則在山，故為頭痛。水飲填塞於胸脅，則心下痞而硬滿，又引脅下而作痛。水邪在中，阻其升降之氣，上不能下則乾嘔，下不能上則短氣。歷歷驗之，知裏證之未和，惟此汗出、不惡寒之另為一證者，即於不惡寒中，知表證之已解，因而斷之曰，此表解裏未和也。以十棗湯主之。

此一節於痞證外論及太陽中風，激動其寒水之氣而為痞也。漐，音蟄，汗出如小雨不輟貌。

［正曰］發作有時，是何緣故？何得比為水有潮汐？頭痛亦何比得為水激在山？蓋水停胸脅，在膜油中，與瘧邪之客於募原同也。募原今人不知，蓋即三焦之油膜也，邪在膜中，正氣過此，與之相爭，則瘧發作。此節水留膈膜之間，衛氣與爭則發作，衛氣已過則止，與瘧之發作有時，其理正同。衛氣爭而得出，則漐漐汗出。寒水之氣，隨太陽經脈上攻於頭，則為頭痛。故但用十棗湯，攻其水而諸證解。又有此「硬滿」二字，與但氣痞者不同，仲景欲人互參，故繼上章而詳此也。

十棗湯方

芫花（熬）甘遂、大戟、大棗（十枚，擘）。

上上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。

［蔚按］太陽為天，天連於水，太陽中風，風動水氣，水氣淫於上則嘔逆，水氣淫於下則下利，水氣聚於心下則為痞，且硬滿引脅而痛也。其人漐漐汗出，頭痛乾嘔，短氣汗出等證宜辨。若惡寒為表未解，不可攻之；若不惡寒，為表解而裏未和，宜用此湯。第三味皆辛苦寒毒之品，直決水邪，大傷元氣，柯韻伯謂參、朮所不能君，甘草又與之相反，故選十棗以君之，一以顧其脾胃，一以緩其峻毒。得快利後糜粥自養，一以使穀氣內充，一以使邪不復作。此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也。

太陽病，醫發汗，遂發熱、惡寒，因復下之，心下痞，表裏俱虛，陰陽氣並竭。無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩、面色青黃、膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

痞證間有汗下，虛其陰陽而成者，亦當分別而觀。太陽病，在肌腠者，宜桂枝湯以解肌。醫者誤以麻黃湯發汗，徒傷太陽之經而虛其表，遂致發熱惡寒比前較甚。若再用桂枝湯啜熱稀粥法，則愈矣。醫者不知，因復下之，更甚太陰之藏，而虛其裏，心下作痞，責之表裏俱虛，陰氣與陽氣並竭，並竭則不交而為痞矣。且夫陰陽之為義大矣哉！自其淺言之，則氣陽也，血陰也；自其深言之，陽有陽氣，而陰亦有陰氣，陰氣為無形之氣，隨陽氣循行於內外，不同於有形之陰血，獨行於經脈之中也。陰血止謂之陰，陰氣謂之為陰，亦可謂之為陽。此證無陽則陰獨，其理雖奧，醫者不可以不明。倘復加燒針，以強助其陽，火氣因攻於胸而為煩，土敗而呈木賊之色，其面色青黃。脾傷而失貞靜之體，其肌膚瞤動而不安者，難治。今面色不青而微黃，是土不失其本色也。手足溫者，猶見土氣灌溉於四旁也，病尚易愈。

此一節言汗下傷陰陽之氣而成痞者，不可更用燒針也。今閩粵江浙醫輩，不敢用麻黃湯，而代以九味羌活湯，香蘇飲加荊、防、芎、芷、炮薑之類，視麻黃湯更烈。

［正曰］陰氣謂之為陰，又云亦可謂之為陽，則混淆矣。陰陽氣並竭，與無陽則陰獨實為難通。吾於此頗有意會，然仍不敢解，恐未合聖師心法也，故闕之以待考。

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

痞發於陰，實感少陰君火之氣而成，故其病心下不通而痞，以手按之，卻不硬而濡，此病在無形之氣也，診其脈卻不同誤下入裏之緊。關脈之上浮者，以關上為寸，浮為上升，此少陰君火亢盛之象。以大黃黃連瀉心湯主之，瀉少陰亢盛之火而交於下，則痞結解矣。

此一節言痞感少陰君火之氣而成，出其正治之方也。此外各瀉心法，皆因其兼證而為加減也。

［補曰］結胸瀉心，所謂胸心，皆指膈膜而言，心包之火，隨血下行，要從此過。膀胱之水，從胃而滲入三焦，膈膜是上焦，乃水之上源，三焦決瀆之水，要從此過。其膀胱所化之氣，透入氣海，循下焦油膜而上出口鼻，充皮毛，均要從膈膜中過。是以膈間有結胸、痞氣之證，結胸是有形之實證，痞氣是無形之虛氣。結胸有寒熱並結者，又有寒實熱實之殊。痞證有水火交痞者，又有單水痞、單火痞之異，十棗湯單是水痞，此湯是單火痞。仲景對舉之，正欲令人互勘。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）。

上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

［蔚按］心下痞，按之濡而不鞕，是內陷之邪與無形之氣，搏聚而不散也。脈浮在關以上，其勢甚高，是君火亢於上，不能下交於陰也。此感上焦君火之化而為熱痞也，方用大黃、黃連大苦大寒以降之，火降而水自升，亦所以轉否為泰法也。最妙在不用煮而用漬，僅得其無形之氣，不重其有形之味，使氣味俱薄，能降而即能升，所謂聖而不可知之謂神也。

心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。

痞為少陰本熱火亢，而有復呈太陽本寒為病者，亦須分別。心下痞，為少陰君火內結之證，而復惡寒，乃得太陽本寒之氣，而且汗出者為太陽本寒之甚，而標陽又虛。難以自守之象。以附子瀉心湯主之。蓋以太陽少陰標本相合，水火相濟，本氣中自有陰陽水火。非深明陰陽互換之理者，不可以語此。

［補曰］瀉心皆是水火虛氣作痞，惟此是火氣實，水氣虛，水中化氣，即衛外之陽氣也，故用附子補水分之陽氣。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）黃連、黃芩（各一兩）附子（一枚炮去皮，破，別煮取汁）。

上四味切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。

［蔚按］心下痞，是感少陰君火之本熱也，復惡寒者，復呈太陽寒水之本寒也。汗出者，太陽本寒甚，而標陽大虛，而欲外撒也。治傷寒以陽氣為主，此際豈敢輕用苦寒。然其痞不解，不得不取大黃、黃連、黃芩之大苦大寒，以解少陰之本熱。又恐亡陽在即，急取附子之大溫，以溫太陽之標陽。並行不悖，分建奇功如此。最妙在附子專煮，扶陽欲其熟而性重；三黃湯漬，開痞欲其生而性輕也。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。

水火不交，其作痞固也，而土氣不能轉運者，亦因而作痞，太陽之本寒也。傷寒中風，但見惡寒之本病，不見發熱之標病，汗之宜慎，而下更非所宜。醫者不知其病止在本，汗後復以承氣之類下之，故心下痞。與瀉心湯欲瀉其陽痞，而痞竟不解。所以然者，汗傷中焦之汁，下傷中宮之氣，脾虛故也。脾虛不能上升而布津液，則其人渴而口中躁煩。脾虛不能下行而調水道，則其人小便或短赤，或癃閉而不利者，以五苓散主之。

上節言水火不交而成痞，此言土不灌溉，而亦成痞也。

［補曰］痞是水火虛氣，然亦有單水痞之實證，十棗湯是也。又有單水痞之虛證，五苓散是也，辨證細密之至。又原文「本」字下，當有脫簡。

傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。

脾不和者，既因以成痞矣，而胃不和者亦然。傷寒汗出，外邪已解之後，惟是胃中不和。不和則氣滯而內結，故為心下痞硬，不和則氣逆而上衝，故為乾噫。蓋胃之所司者，水穀也，胃氣和則穀消而水化矣。茲則穀不消而作腐，故為食臭。水不化而橫流，故為脅下有水氣。腹中雷鳴下利者，水穀不消，糟粕未成，而遽下，逆其勢則不平，所謂物不得其平則鳴者是也。以生薑瀉心湯主之。

上節言脾不轉輸而成痞，此節合下節，皆言胃不和而亦成痞也。

［正曰］以「物不得其平則鳴」解腹中雷鳴，牽強之至。豈知“水氣”二字，仲景明言有水復有氣，若有水不有氣，則水停而氣不鼓之，不雷鳴矣。有氣不有水，則氣行而水不激之，亦不雷鳴矣。惟水與氣爭趨，是以雷鳴下利。又按諸瀉心證，皆是痞結膈膜之間，西醫言膈膜有管竅，通於胃中，《內經》言胃有大絡，是指紋絡，其實絡中有管竅也。胃絡通於膈，故各瀉心湯治膈間，皆用和胃之藥，借胃氣以運行其膈間也。但各節是言膈病而兼治胃，此節是言胃病而兼及膈也。病當在膈，則食管中無病，故不食臭，腸中亦無病，故不下利。惟因胃中水火不和，而兼膈痞者，不但火逆之氣出於膈間而為乾噫，必且食物在胃脘亦穢逆而為食臭。不但水與氣從膈侵及脅下，而且復中大小腸，與胃連為一體者，亦為水氣攻衝而雷鳴下利。細觀此節，便知腸胃、膈膜之別，並知火逆、水瀉之原矣。

生薑瀉心湯方

生薑（四兩，切）甘草（三兩，炙）人參（三兩）乾薑（一兩）黃芩（三兩）半夏（半升，洗）黃連（一兩）大棗（十二枚，擘）。

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取二升，溫服一升，日三服。

［男元犀按］太陽為寒水之經，寒水之氣傷於外者，可從汗而解之，寒水之氣入於裏者，不能從汗解之，汗出解後，而後現之證，俱屬水氣用事，為本條之的證。惟心下痞硬，為諸瀉心法統共之證。

［陳平伯云］君生薑之辛溫善散者，宣泄水氣。復以乾薑、參、草之甘溫守中者，培養中州。然後以芩、連之苦寒者，滌熱泄痞。名曰生薑瀉心，賴以瀉心下之痞，而兼擅補中散水之長也。倘無水氣，必不用生薑、半夏之辛散，不涉中虛，亦無取乾薑、參、草之補中。要知仲景瀉心湯有五，然除大黃黃連瀉心湯正治之外，皆隨證加減之方也。

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。

然而胃不和中，又有誤下之虛證。太陽病，或傷寒或中風，不應下者，醫反下之，虛其腸胃，則水寒在下而不得上交，故其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴。火熱在上而不得下濟，故其人心下痞硬而滿。乾嘔心煩，不得安，此上下水火不交之理，本來深奧，醫者不知，只見其心下痞，謂邪熱之病不盡，復誤下之，則下者益下，上者益上，其痞益甚。此非結熱，但誤下以致胃中虛，客氣乘虛上逆，故使心下硬也。以甘草瀉心湯主之，此交上下者，調其中之法也。

此一節承上節胃不和而言胃中虛之證也。

甘草瀉心湯方

甘草（四兩）黃芩（三兩）乾薑（三兩）半夏（半升，洗）大棗（十二枚，擘）黃連（一兩）。

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

［陳平伯曰］心下痞本非可下之實熱，但以妄下胃虛，客熱內陷，上逆心下耳，是以胃氣愈虛，痞結愈甚。夫虛者宜補，故用甘溫補以虛；客者宜除，必藉苦寒以泄熱。方中倍用甘草者，下利不止，完穀不化，此非稟九土之精者，不能和胃而緩中。方名甘草瀉心，見泄熱之品，得補中之力，而其用始神也。此伊尹湯液所制，治狐惑蝕於上部則聲嗄者，方中有人參三兩。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。

痞不特上中二焦之為病也，即下焦不和亦能致痞。傷寒服攻下之湯藥，下後則下焦之氣下而不上，故下利不止。上焦之氣上而不下，故心下痞硬。伊聖瀉心湯，所以導心下之火熱而下交也。服瀉心湯已，則心下之痞滿既除，而上中之氣亦和矣。復以他藥下之，則下焦之氣益下而不能上，故利不止。醫又認為中焦虛寒，以理中湯與之，利益甚。蓋理中者，溫補脾胃，其效專理中焦。此利不在中焦而在下焦，當以赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止者，法在分其水穀，當利其小便。

此一節言下焦不和以致痞，發千古所未發。

［正曰］下焦不和以致痞，誤矣。下焦是大腸胱膀間之膜油，主通利水道，入膀胱，又主收止大腸之氣，並以膏液潤大腸也。此處病，萬不能上胸膜而作痞證，且原文言此利在下焦，並未言此痞在下焦，何得妄扯而反自鳴得意哉。蓋此節是治痞而致利，服瀉心湯己，是已治其痞硬，而反下之，是又誤下之也，遂利不止，是痞已去，只是利不止也。故下文但言治利，不言治痞。修園於文法未細玩，故誤，只緣不知三焦是何物耳。仲景曰：「理中者，理中焦。」是理小腸脾胃間之膜油。此利在下焦，是指大腸膀胱間之膜油，故以赤石餘糧止塞大腸。若仍利者，當利小便，是當從油膜而分消之，使從小便去，則水不侵入大腸矣。識得下焦之膜油，則知利小便即是治大便之利，並知治中焦之誤，且知下焦不能為胸痞，並知痞證誤下，所以能致下利也。會通結胸痞滿各證，皆在上焦膜膈中，或時連及中下焦與腠理者，皆因以膜相連之故，同而不同之理，皆可明矣。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤，碎）禹餘糧（一斤，碎）。

上二味，以水六升。煮取二升，去滓，分三服。

［張令韶曰］石性墜下，故以治下焦之利，非僅固澀也。下焦濟泌別汁，而滲入膀胱，故利不止者，又當利其小利，以分別其水穀焉。夫心下痞屬上中二焦，此復言不特上中二焦不和而成，即下焦不和而亦能成痞也。

［柯韻伯曰］甘、薑、參、朮，可以補中宮元氣之虛，而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦，故不得以理中之劑收功矣。乃大腸之不固，仍責在胃，關門之不閉，仍責在脾。二石皆土之精氣所結，實胃而澀腸，急以治下焦之標者，實以培中宮之本也。要知此證土虛而火不虛，故不宜於薑、附。若濕甚而虛不甚，復利不止者，故又當利小便。又曰：「凡草木之藥，皆稟甲乙之氣，總不若稟戊己之化者，得同氣相求之義，又有爐底補塞之功。」

傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上衝咽喉、眩冒、經脈動惕者，久而成痿。

下後致痞，言之詳矣。而發汗在吐下之後而成痞者，奈何？傷寒吐下後，又發其汗，則奪其經脈之血液而為汗矣。心主血，故虛煩，心主脈，故脈甚微。八月值陽明主氣之期而從闔，九日值少陽主氣之期，而不能樞轉，故心下痞硬，而脅下亦痛。甚至陰虛陽亢，虛氣上衝於咽喉，血不上榮頭目，時形其眩冒，經脈動惕者，以吐下之後而汗，則經脈之血告竭，而筋遂無所養也。久而不愈，恐肢體不為我用而成痿。

此一節，雖吐下與汗並言，卻重在誤汗一邊。

傷寒發汗、若吐、若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。

汗吐下後病已解，而尚有痞噫之證未除者，不可不備其治法。傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，此中氣傷而虛氣上逆也，以旋覆代赭湯主之。

此節言治病後之餘邪，宜於補養中，寓散滿鎮逆之法。

旋覆代赭石湯方

旋覆花（三兩）人參（二兩）生薑（五兩，切）代赭石（一兩）大棗（十二枚，掣）甘草（三兩，炙）半夏（半升，洗）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

［俞麟州曰］此即生薑瀉心湯之變法也。夫二條皆有心下痞硬句，而生薑瀉心湯，重在水氣下趨而作利。旋覆代赭湯，重在胃虛挾飲，水氣上逆而作噫。取治水氣下趨而利者，必用生薑以散水；胃虛挾飲而噫者，必用赭石以鎮逆。二條對勘，益見仲景制方之妙。

［羅東逸云］此方治正虛，氣不歸元，則承領上下之聖方也。蓋發汗吐下後，邪雖去，而胃氣之虧損亦多，胃氣既虧，三焦亦因之而失職，陽無所歸而不升，陰無所納而不降，是以濁邪留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除。方中以人參、甘草養正補虛，薑、棗和脾養胃，所以定安中州者至矣。更以赭石，得土氣之甘而沉者，使之斂浮鎮逆，領人參以歸氣於下；旋覆之辛而潤者，用之開肺滌飲，佐半夏以蠲痰飲於上。茍非二物承領上下，則何能除噫氣而消心下之痞硬乎？觀仲景治下焦水氣上凌，振振欲擗地者，用真武湯鎮之；利在下焦，大腸滑脫者，用赤石脂禹餘糧湯固之；此胃虛於中，氣不及下，復用此法領之，而胸中轉否為泰。其為歸元固下之法，各極其妙如此。

下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

下之太早，為結胸，為痞，此證之常也，而證之變者，又當別論。太陽溫病、風溫證，熱自內發，宜用涼散而托解之，不宜下之太早也。下後雖不作結痞等證，而下之太早，其內熱尚未歸於胃腑，徒下其屎，不下其熱，熱愈久而愈甚矣。欲解其熱，必不可更行桂枝湯以熱增熱。須知溫病、風溫證，為火勢燎原而莫戢。若火逼於外，則蒸蒸而汗出，火逆於上，則鼾齁而作喘。內熱已甚，而外反見其無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯，順其勢而涼解之，此下後不干結痞，而另有一證也。

此一節因上下文，皆言下後之證，亦姑備此證以參觀也。諸本皆疑其錯簡，或謂其傳寫之誤。然漢季及晉，為時未久。不可與秦以前之書並論。余讀書凡有遇不能曉悟之處，皆自咎識見不到，不敢輒以錯簡等說自文。

太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。

下後表證未解而作痞，不無裏寒內熱之分，試言其裏寒。太陽病，不用桂枝湯解肌，外證未除，醫者魯莽而數下之，致虛胃氣，虛極則寒，中氣無權，既不能推托邪熱以解肌，遂協同邪熱而下利。利下不止，胃陽愈虛，而陰霾之氣，愈逆於上，彌漫不開，故心下痞硬。此為表裏不解者，以桂枝人參湯主之。

此一節合下節，皆言太陽表裏不解而成痞也。弟賓有按：此「協熱」二字，與別處不同，蓋由肌熱不從外解，故其方不離桂枝。

桂枝人參湯

桂枝（四兩）甘草（四兩，炙）白朮（三兩）人參（三兩）乾薑（三兩）。

上五味以水九升，先煮四味，取五升，納桂，更煮取三升，溫服一升，日再服，夜一服。

［蔚按］太陽外證未除而數下之，未有不致虛者。裏虛則外熱內陷，故為協熱利不止。協，合也，同也，言但熱不虛，但虛不熱，皆不足以致此也。太陽之氣出入於心胸，今太陽主陽之氣，因誤下而陷於下，則寒水之陰氣，反居於陽位，故為心下痞硬，可與甘草瀉心湯。此條非熱結，但以「胃中虛，客氣上逆，故使硬」句互參。方用人參湯以治裏虛，桂枝以解表邪。而煮法桂枝後納者，欲其治於裏藥中越出於表，以解邪也。

［沈丹彩曰］此與葛根黃連湯，同於誤下而利不止之證也，而寒熱各別，虛熱對待，可於此互參之。彼因實熱而用清邪，此因虛邪而從補正；彼得芩連而喘汗安，此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利止，此藉桂枝以表解邪而利亦止矣。

傷寒大下後復發汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

試言其內熱：傷寒，大下之後，復發其汗，則太陽之氣逆於心胸，故心下痞。而惡寒之證仍在者，為表未解也。夫從外而內者，先治其外，後治其內，故不可攻痞，當先解表，必俟不惡寒之表證盡解，乃可以攻其痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此一節，汪苓友謂其重出，而不知仲師繼上節而復言之，以見表之邪熱雖同，而裏之變證各異。且表裏同治，有用一方而為雙解之法，雙解中又有緩急之分，或用兩方而審先後之宜，兩方中又有合一之妙。一重復處，開出一新境，不可與讀書死於句下者說也。

傷寒發熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

今試即痞證而總論之，可以從中而解，亦可以從外而解也。傷寒發熱，汗出不解，邪結心中而心下痞硬。然邪雖已結聚，而氣機仍欲上騰，故嘔吐。不得上出，而復欲下行，故嘔吐。而又下利者，當因其勢而達之，達之奈何？用大柴胡湯從中上而達太陽之氣於外，以主之。治痞者，不可謂瀉心湯之外無方也。

此一節，所以結痞證之義也。按此證宜用大柴胡湯之無大黃者。

病如桂枝證，頭不痛、項不強、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上衝喉咽不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。

又即結胸之證而總論之，以見大小陷胸湯外，又有吐法以補其所未及也。病如桂枝證，但頭不痛，項不強，知其病不在太陽之經脈矣。寸脈主上而微浮，設是風邪，當從胸以及於頭而俱痛。今頭項如故，惟胸中痞硬，何也？胸中乃太陽出入之地，本寒之氣塞其道路故也。氣上衝咽喉，喘促而不得自布其鼻息者，此為胸有寒也，《內經》云：「太陽之上，寒氣主之。」寒氣結凝於胸，則太陽之氣不能從胸以出，當吐以從高越之，宜瓜蒂散。此可見結胸之證不一，因下而成者固多，因汗而成者亦復不少，不因汗吐下而成者亦有之，因其欲吐不得吐而成者亦有之。其治法，示不專主於大小陷胸等方也。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分，熬黃）赤小豆（一分）。

上二味，各別搗篩為散。已合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散頓服。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

［蔚按］太陽之脈連風府，上頭項，今云不痛不強者，不在經脈也。太陽之氣出入於心胸，今云胸中痞硬，氣上衝咽喉，不得息者，是邪氣欲從太陽之氣上越也。寸脈微浮者，氣欲上越之象也。然欲越而不能遽越，其寒水之氣不在經，亦不在表，而惟在於胸中，故曰胸中寒。方取瓜蒂之苦涌，佐以赤小豆之色赤而性降，香豉之黑色而氣升，能使心腎相交，即大吐頃，神志不憒，此所以為吐法之神也。又論云：「病人手足厥冷，脈乍緊者，邪在胸中。心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。」諸家解互異，惟徐靈胎以邪在胸中，陽氣不能四達解之，甚為簡妙。

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死。

又即藏結之證而總論之，在少陰止為難治，止為不可攻，在厥陰則為不治。病人脅下，平素有痞，其痞連在臍傍，為天樞之位，此脾氣大虛而肝氣自旺，總為腎家真陽衰敗，致胸中為氣不布，肝木之榮失養，三陰部分皆虛矣。又值寒邪內入，則藏真之氣結而不通，其痛從臍旁引及少腹，以入陰筋者，以少腹陰筋皆厥陰之部，厥陰為陰中之陰，不得中見之化，此名藏結，必死。可知結在少陰，無君火化者，止曰難治，曰不可攻，以少陰上有君火，猶可冀其生也；結在厥陰，兩陰交盡，絕不見陽，必死無疑矣。

此一節，所以結藏結之義也。

［正曰］「臟」字如《金匱》婦人臟躁之臟，指血室胞宮而言。凡男子女人皆有血室胞宮，乃下焦一大夾室也，此夾室之膜，上則連脅下之板油，其下則有竅，通於前陰，故痛引陰筋。仲景此章，歷言胸膜、脅膜、脾胃及下焦膜中各證，而又言及下焦夾室內之臟結，上中下三焦詳矣。修園不知三焦為何物，是以有天樞之位、脾氣之說。不知胞宮乃腎肝所司，腎肝陽敗而始結，何得摭言天樞脾氣哉。蓋以臟結即今人所謂縮陰證也，入陰筋者，將陰筋引入於內，即縮陰證是也。上文「引」字與此句「入」字緊連，故知其為引之使入也。曰少腹，曰陰筋，則其所謂臟結，為指胞宮，更無疑矣。

傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風、大渴、舌上乾燥而煩、欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

病在絡，與在經者不同，《金匱》既有熱極傷絡之論矣。太陽之病氣在絡，即內合於陽明之燥化。傷寒病，若吐若下後中氣受傷，至七日，又當太陽主氣之期，八日又當陽明主氣之期。其病不解，則太陽之標陽，與陽明之燥氣相合而為熱，熱結在裏，表裏俱熱。熱傷表氣故時時惡風，熱傷裏氣故大渴，感燥熱之化故舌上乾燥而煩。推其燥而與煩之情形，欲飲水數升而後快者，必以白虎加人參湯，清陽明之絡熱而主之。

［張錢塘云］邪之中人，必先於皮毛，次入於肌，次於絡。肺入主皮毛，脾主肌，陽明主絡。太陽病氣在於皮毛，即內合於肺，故麻黃湯所以利肺氣；在於肌，即內合於脾，故桂枝湯、越婢湯所以助脾氣；在於絡，即內合於陽明，故白虎湯所以清陽明之氣。然均謂之太陽病者，以太陽為諸陽主氣，皮毛肌絡，皆統屬於太陽也。合下共三節，言太陽病在於絡，合於陽明，而為白虎之熱證也。此章三節，論燥熱火之氣，下章風濕相搏兩節，論風寒濕之氣。所謂《傷寒論》一書，六氣為病之全書也。

［補曰］熱結在裏，對皮毛之表而言，非胃中也，張陳註為熱在陽明之絡，然《金匱》云：「熱傷陰絡則下血，傷陽絡則衄血。」此未言血。且註「絡」字，又不指出為何物，安能的確？又「經絡」二字混稱，後人遂以直脈為經，橫脈為絡。《內經》又言，胃有大絡，脾有大絡，五臟又皆有絡，然則絡是何物哉？蓋人身內外之微絲血管也，西醫名管。凡通氣行血之竅道，皆油膜微絲血管，《內經》所謂脈絡，西醫皆名為管也。是絡乃行氣行血之路道，在內通於腸胃，而在外則行於肌肉之中。此證熱在肌肉，肌者肥肉，肉者瘦肉，熱在此間，從絡通於腸胃，故見口舌乾燥。瘦肉屬血分，肥肉屬氣分，皆脾與胃之所司，故能內合於胃也。

傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

傷寒病，太陽之標熱，合陽明之燥氣，熱盛於內，而外反無大熱。陽明絡於口，屬於心，故口燥渴而心煩。太陽循身之背，陽明循身之面，熱俱併於陽明，則陽明實而太陽虛矣。可即於其背之微惡寒者，以知為陽明之燥熱益盛焉。白虎加人參湯所以主之。

傷寒脈浮、發熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

雖然，解絡熱者，白虎為其所長，而表熱則不可以概用。傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，與絡無與也，不可與白虎湯。若渴欲飲水，為熱極傷絡，可以直斷其無表證者，以白虎加人參湯主之。

此申明白虎湯能解絡熱，而不能解表熱也。

［受業侄道著按］白虎證，其脈必洪大。若浮而不大，或浮而兼數，是脾氣不濡，水津不布，則為五苓散證。

［魏子乾曰］入於肌絡者，宜桂枝湯；肌氣之在裏者，宜越婢湯；絡氣之入裏者，宜白虎湯。

太陽、少陽併病，心下硬、頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

太陽少陽併病，心下硬，頸項強而眩者，是太陽之病歸併於少陽。少陽證汗下俱禁，今在經而不在氣，經則當刺大椎、肺俞、肝俞，以泄在經之邪，慎勿下之。小結胸篇戒勿汗者，恐其譫語。此戒勿下者，恐其成真結胸也。

此三節，言太陽合併於少陽而為病也。

［同學周鏡園曰］此言太少併病，證在經脈，不在氣化。病經脈者，當刺少陽經脈，下頸，合缺盆。太陽經脈還出別下項，故頸項強。太陽起於目內眥，少陽起於目銳眥，故目眩。太陽經隧在膀胱，其都會在胸肺，肺脈還循胃上口，上通心膈之間。膽脈由胸貫於膈，脈絡不和則心下鞕，故刺大椎以通經隧之太陽，刺肺俞以通都會之太陽，又刺肝俞以通少陽之脈絡，諄諄戒以勿下者，以病在經脈，宜刺不宜下也。

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

合病又與併病不同，併病者彼併於此，合病者，合同為病也。太陽與少陽合病，太陽主開，少陽主樞，今太陽不能從樞以外出，而反從樞而內陷，其自下利者，內陷之故。與黃芩湯，清陷裏之熱，而太陽之氣達於外也。若嘔者，乃少陽之樞，欲從太陽之開以上達，宜順其勢而利導之，用黃芩加半夏生薑湯，宜其逆氣而助其開以主之。

黃芩湯方

黃芩（三兩）甘草（二兩，炙）芍藥（二兩）大棗（十二枚，擘）。

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。若嘔者，加半夏半升、生薑三兩。

［蔚按］仲景凡下利證俱不用芍藥，惟此方權用之，以泄陷裏之熱，非定法也。

［張令韶曰］此治太陽與少陽合病而下利與嘔也。合者彼此合同，非如併者之歸併於此也。太陽主開，少陽主樞，太陽不能從樞以外出，而反從樞以內陷，故下利。與黃芩湯清陷裏之熱，而達太陽之氣於外。若嘔者，少陽之樞，欲從太陽之開以上達也，故加半夏、生薑，宣達其逆氣，以助太陽之開。

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

太陽之病，既歸併於少陽，則以少陽為主矣。然亦知少陽三焦之氣，游行於上中下者乎？上焦主胸，中焦主胃，下焦主腹。傷寒胸中有熱，逆於上焦也；胃中有寒邪之氣，逆於中焦也；腹中痛，逆於下焦也；欲嘔吐者，少陽三焦之氣，逆於上中下之間，欲從樞轉而外出也。治宜取小柴胡轉樞之意而加減之，俾寒熱宣補，內外上下，絲絲入扣則愈，以黃連湯主之。

黃連湯方

黃連、甘草（炙）乾薑、桂枝（各三兩）人參（二兩）半夏（洗，半升）大棗（擘，十二枚）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日一服，夜二服。

［王晉三曰］此即小柴胡湯變法，以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以乾薑易生薑。胸中熱，嘔吐，腹中痛者，全因胃中有邪氣，阻遏陰陽升降之機，故和人參、大棗、乾薑、半夏、甘草專和胃氣，使入胃之後，聽胃氣之上下，敷布交通陰陽。再用桂枝宣發太陽之氣，載黃連從上焦陽分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛。

［補曰］胸中是言胸膈之內，乃指心包而言，不知膈膜，則不知胸中是何物也，且不知胸中與胃界限不同也。此證惟心包有熱，其餘胃中、腹中、大小腸皆有寒氣，故只用黃連一味，清心包之熱，而其餘則皆治寒也。

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。

風濕相搏，有從寒傷所致者，其證奈何？傷寒八曰當陽明主，期氣之九日當少陽主氣之期，宜從少陽之樞而外出也。乃不解，而復感風濕，合而相搏，寒邪拘束，故身體疼。風邪煽火，故心煩。濕邪沉著，故不能自轉側。邪未入裏，故不嘔不渴。脈浮虛而澀者，以浮虛為風，澀則為濕也。此風多於濕，而相搏於外，以桂枝附子湯主之。若患前證，其人脾受濕傷，不能為胃行其津液，故大便硬。愈硬而小便愈覺其自利者，脾受傷，而津液不能還入胃中故也。此為濕多於風，而相搏於內。即於前方去桂枝，加白朮湯主之，濕若去，則風無所戀，而自解矣。

此節合下節，言風濕相搏之病也。但此節宜分兩截看：「風濕相搏」至「桂枝附子湯主之」，作一截，言風濕相搏於外也。「若其人」至「去桂加白朮湯主之」，又作一截，言風濕相搏於內也。要知此節桂枝附子湯，是從外驅邪之表劑；去桂加白朮湯，是從內撤邪之裏劑；下節甘草附子湯，是通行內外之表裏劑也。

［正曰］仲景書凡「風寒」二字，有通稱不分別者，蓋外感或系寒隨風至，或系風挾寒來，故二字往往通用。此風濕是寒風，非熱風也，修園執定風為陽邪，謂是後感於風，風邪煽火，與上文方治不合，須玩此「煩」字不是心煩，乃骨節煩疼，謂其發作煩頻也。風欲行而濕阻之，故煩疼。濕甚則筋脹，不能掉動，故不可轉側。蓋筋生於瘦肉兩端，而膜網則包著瘦肉，西醫以筋是連網所生也。連網者，中國所謂膜肉也。膜油即脾之物，脾主濕，故濕能從膜油而犯其筋節。膜又是三焦所司，至行小便，故三焦陽虛，則能小便自利。脾之油受濕，不運行，則大便反硬。會得此理，乃與仲景方相合也。

桂枝附子湯

桂枝（四兩）附子（三枚，去皮，炮，破八片）生薑（三兩切）甘草（二兩，炙）大棗（十二枚，擘）。

上五味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。此方藥品，與桂枝去芍加附子湯同，但分兩之輕重不同，其主治亦別。仲景方法之嚴如此。

桂枝附子去桂加白朮湯

白朮（四兩）甘草（二兩，炙）附子（三枚，炮）大棗（十二枚，擘）生薑（三兩）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。初服，其人身如痹，半日許復服之，三服盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、朮並走皮內，逐水氣，未得除，故使之爾。當加桂枝四兩，此本一方二法也。

［蔚按］師云：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側者，風濕之邪盛也。濕浮於中，無上達之勢，故不嘔。濕為陰邪，無陽熱之化，故不渴。邪盛則正虛，故脈浮虛而澀。但前方主桂枝，為風勝於濕。風為天之陽邪，主桂枝之辛以化之。後方去桂加術，為濕勝於風。濕為地之陰邪，主白朮之苦以燥之。或問苦燥之品，不更令大便硬，小便自利乎？曰太陰濕土，喜燥而惡濕，濕傷脾土，則不能輸其津液以入胃，師所以去解表之桂，而加補中之術也，且濕既去，而風亦無所戀而自除。經方無不面面周到矣。

風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

風濕相搏之病，見證較劇者，用藥又宜較緩。風濕相搏，業已深入，其骨節煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，此風寒濕三氣之邪阻遏正氣，不令宣通之象也。汗出氣短，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，衛氣、榮氣、三焦之氣俱病，總由於坎中亢陽之氣失職也。務使陽回氣暖而經脈柔和，陰氣得煦而水泉流動矣。以甘草附子湯主之。

此一節，承上節言風濕相搏，病尚淺者利在速去，深入者妙在緩攻，恐前方附子三枚過多，其性猛急，筋節未必驟開，風濕未必遽走，徒使大汗出而邪不盡耳，故減去一枚，並去薑、棗，而以甘草為君者，欲其緩也。此方甘草止用二兩而名方，冠各藥之上，大有深義。余嘗與門人言：「仲師不獨審病有法，處方有法，即方名中藥品之先後亦寓以法，所以讀書當於無字處著神也。」受業門人答曰：「此方中桂枝，視他藥而倍用之，取其入心也，蓋此證原因心陽不振，以致外邪不撤，是以甘草為運籌之元帥，以桂枝為應敵之先鋒也。彼時不禁有起予之嘆，故附錄之。」

［補曰］煩疼掣痛，不得屈伸，即上節不能轉側，同一理也，皆是筋脹之故。自己且不能動，況他人近之，有所觸動，不更劇乎。寒風傷衛，則汗出惡風，不欲去衣。濕停則為水，故小便不利，身微腫。故用附子、桂枝振其衛陽，白朮、甘草行其脾濕。此節淺而易解，而註家多不明也。

甘草附子湯方

甘草（二兩，炙）附子（二枚，炮去皮，破）白朮（二兩）桂枝（四兩）。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗止復煩者，服五合。恐一升多者，宜服六七合為妙。此言初服之始。

［王晉三云］甘草附子湯，兩表兩裏之偶藥，風淫於表，濕流關節，治宜兩顧。白朮、附子顧裏勝濕，桂枝、甘草顧表勝風。獨以甘草冠其名者，病深關節，義在緩而行之。若驅之太急，風去而濕仍留，反遺後患矣。

傷寒脈浮滑，此以表有熱、裏有寒，白虎湯主之。

是故不知證者，不可以言醫，不知脈者，亦不可以言醫，脈之不可不講也。脈之緊要者，散見各證之中，不能悉舉也，亦不必贅舉也。然太陽總諸經之氣，而諸脈之同者異者，似同而實異者，似異而實同者，有同中之異，異中之同者，雖曰不可言傳，而亦無不可以意會矣。今欲舉一以為偶反。即以太陽傷寒言之，太陽本寒而標熱，若診其脈象浮滑，浮為熱在表，滑為熱在經，此為表有標熱，便知其裏有本寒，《內經》所謂凡傷寒於為熱病是也，病宜以白虎湯主之。憑脈辨證之法，從此比例之思過半矣。

［張錢塘云］上八節以風寒濕熱燥火之氣，結通篇太陽之病，以見傷寒一論，六淫之邪兼備，非止風寒也。此三節，以浮滑結代之脈象，結通篇太陽之脈，以見太陽總統諸經之氣，而諸脈之死生，亦俱備於太陽中也。

白虎湯方

知母（六兩）石膏（一斤，碎）甘草（二兩）粳米（六合）。

上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

［蔚按］白虎湯，《傷寒論》凡三見：太陽條治脈浮滑，厥陰條治脈滑而厥，又治三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿等證。而原本此方列於太陽條甘草附子湯之下者，言外見風寒濕燥火之氣，俱括於太陽之內，且下一條炙甘草湯，亦即潤燥之氣。可知《傷寒論》非止治風寒二氣也。

［柯韻伯曰］陽明邪從熱化，故不惡寒而惡熱，熱蒸外越故熱汗自出；熱灼胃中，故渴欲飲水；邪盛而實，故脈滑，然猶在經，故兼浮也。蓋陽明屬胃，主肌肉。雖有大熱而未成實，終非苦寒之味所能治也。石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內外之能，故以為君；知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，故以為臣；用甘草、粳米調和於中宮，且能土中瀉火，作甘稼穡，寒劑得之緩其寒，苦藥得之化其苦，使沉降之性，背得流連於中也。得二味為佐，庶大寒之品無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，大煩大渴可除矣。白虎為西方金神，所以治渴，秋金得令，而炎暑自解矣。

傷寒，脈結代、心動悸，炙甘草湯主之。

浮滑恆脈之外，又有劇脈曰結，危脈曰代，不可不知。夫傷寒之脈何以結代？非洞悉乎造化陰陽之本者，不可與言。蓋脈始於足少陰腎，生於足陽明胃，主於手少陰心。少陰之氣不與陽明相合，陽明之氣不與少陰相合，上下不交，血液不生，經脈不通，是以心氣虛，常作動悸。以炙甘草湯主之，補養陽明，從中宮以分布上下。

［陳師亮曰］代為難治之脈，而有治法者何？凡病氣血驟脫者，可以驟復，若積久而虛脫者，不可復。蓋久病漸損於內，臟氣日虧，其脈代者，乃五臟無氣之候。傷寒為暴病，死生之機，在於反掌，亦有垂絕而不可救者。此其代脈，乃一時氣乏，然亦救於萬死一生之途，而未可必其生也。

炙甘草湯方

甘草（四兩，炙）生薑（三兩，切）桂枝（三兩）人參（二兩）生地黃（一斤）阿膠（二兩）麥門冬（半升）麻子仁（半升）大棗（三十枚，擘）。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納膠，烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。

［蔚按］周禹載云：「本條不言外證，寒熱已罷可知，不言內證，二便自調可知。第以病久，正氣大虧，無陽以宣其氣，更無陰以養其心，此脈結代、心動悸所由來也。方中人參、地黃、阿膠、麥冬、大棗、麻仁，皆柔潤之品，以養陰，必得桂枝、生薑之辛，以行陽氣，而代結之脈乃復。尤重在炙甘草一味，主持胃氣，以資脈之本原。佐以清酒，使其捷行於脈道也。其煮法：用酒七升，水八升，只服三升者，以煎良久，方得爐底變化之功，步步是法。要之師言結代者用此方以復之，非謂脈脫者以此方救之也，學者切不可泥其方名，致誤危證。推之孫真人制生脈散，亦因其命名太夸，庸醫相沿，貽害豈淺鮮哉。」

［男元犀按］此證必緣發汗過多所致。汗為心液，心液傷則血虛不能養心，故心動悸；心液傷則血不能榮脈，故脈結代。取地黃、阿膠等，為有形之品，補有形之血，另立法門。

脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也，得此脈者必難治。

其結代之脈狀何如？結能還而代不能還也。脈按之來緩，不及四至，而時一止復來者，是陰氣結，陽氣不能相將，此名曰結。然不特緩而中止為結，又脈來動而中止更來，小數中有還者反動，是陰氣固結已甚，而陽氣不得至，故小數而動也，亦名曰結，此為陰盛也。結脈之止，時或一止，其止卻無常數。若脈來動而中止，止有常數，既止遂不能自還，陽不能自還而陰代之，因而復動者，儼如更代交代之象，名曰代，此獨陰無陽也，得此脈者必難治。此毫釐之分，學者於此判之指下，則可言脈矣，豈獨太陽已哉。

此一節，復申明結代之脈狀，毫釐千裏，務分仿佛中也。

［正曰］後世脈訣益詳，而脈理益昧，因分脈辨證，不能會通脈之理也。試思脈訣只二十八脈，而病證不止二十八門，若不貫通脈之全理，安能即二十八脈而斷盡百病哉。故人謂仲景脈法不詳，而不知仲景論脈，皆是以一貫萬，舉一反三，則脈理無不通矣。故此三節，特舉浮滑結代以明脈理，知此而各脈之理無不通也。蓋脈是血脈，血生於心，西醫言心有血脈管，心體跳動不休，則脈應之而動。《醫林改錯》言脈是氣管，氣方能動，非血管也，此說大謬。使脈是氣管，則一呼當一動，一吸當一動，何以一呼二動，一吸二動，明明與呼吸相反哉，則知其決非氣管。《脈經》云：「脈為血府。」仲景復脈湯又全是大補心血，則知脈生於心血，其應心而動為無疑矣。故凡遲數結代，三部均見，斷無寸遲尺數，尺結代而寸不結代者。以脈管只一條，數則均數，遲則均遲，結代則均結代，皆是應心而動，故無三部之分。知此則知凡系脈管中事，如細散芤澀革弱等，理均可識矣。故拈結代二脈，以總明脈管所主之理也。脈管外是肌肉油膜也，乃三焦氣分所往來，氣附脈行，《內經》云：「衛氣一日行盡周身，而復大會於手太陰肺。」故脈動而氣亦應之，氣升則脈浮，氣降則脈沉，氣盛則脈洪，氣衰則脈微，氣盈則脈滑，皆是隨氣呈露，故有寸浮尺沉、寸洪尺微之異，隨氣之部分，而異其強弱，所以有三部之別。知此則知凡脈管外氣分所主之事，如弦緊牢濡等理，均可識矣。故拈浮滑二脈，以總明脈管外氣分所主之理也。讀仲景此三節，則於脈理可以全通。