伤寒论浅注补正 傷寒論淺註補正卷四

辨太陰病脈證篇

［補曰］太陰者，陰之極大者也。太陽如天，太陰即如地，天無所不包，故太陽起於至陰，而極於皮毛。地無在不有，故太陰內連各臟，而外連皮毛。太陰者，脾臟也，俗名連貼。西醫云脾形曲如帶，居胃後，在連網之上。《內經》云：「脾之與胃，以膜相連耳。」膜是三焦之物。膜上之膏油即脾之物也。蓋言脾臟，則形名連貼，而言脾所司之物，則內為膏油，外為肌肉，脾旺納穀，化生膏油，從內達外，生出肥肉，是內外皆脾之物所充周也，故曰太陰，言其大無不至，是象夫大地也。顧方其體則曰地，而言其用則曰土，《內經》云：「中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾。」又曰：「太陰之上，濕氣治之。」濕者，脾之本氣也，土之有濕則為膏壤，脾秉濕氣，是生膏油，膏油滑利則水道暢，故脾土主利水。膏油生於膜上，膜內有熱水不通，則蒸發膏油之色而為發黃。膏油外達，是生肌肉，凡肌肉之邪，皆屬脾分，故桂枝湯多補托脾氣之藥。脾之膏油，內連腸胃，腸胃中食物賴膏油之濕腐之。若膏油不能灌溉腸胃，則枯燥結硬，膏油乾縮，名曰脾約，言脾所司之膏油收縮，則大便硬也。膏油中有血絲管，營繞於內，名曰絡脈，在軀殼外者名陽絡，在軀殼內者名陰絡，此血絲管又為生發膏油之本。血屬心，膏屬脾，血絲管生膏油者，心火生脾土之義也。西醫言食入，則脾擁動發赤，以放出熱氣，遂生甜肉汁，入胃中化穀，即《內經》火生土之義也。如火不生土，則胃中食不化，不思飲食，或嘔或瀉。蓋脾之膏油，不能熏吸飲食，而寒濕之氣返注入腸，故腹泄，膏油中有滯著，則腹脹滿，以部位言，則司大腹。外主四肢，居中央者，運四方也。脾與胃相為表裏，是為燥濕互相為用，究濕之氣化，非寒非水，乃水與火交而後成濕焉。長夏之時，所以濕氣用事者，正陰陽交媾之時，水火相蒸之候，故土居中央，央者陰陽交會之義，鴛鴦鳥不獨宿，亦取陰陽交會之義。蓋「陰陽」二字雙聲合為一音，即「央」字也。土居中央者，即陰陽相交，水火合化之義也。譬有鹹魚一條，天晴久而欲雨，則鹹魚必先發濕，鹹魚中之鹽即水也，其發濕者，熱氣逼之，而水出與火交，故濕也。又如有乾茶葉，一經火烘，即行回潤，是茶葉中原具水氣，烘之即潤，又是火交於水，即化為濕之義。此天地之濕土，其氣象如此，而人身之濕土，亦象此也。人身之水氣，從油膜中行，人身之火與血，亦有脈絡繞行油膜之中，是血與氣會於膜，而遂生膏油，即是水與火交而生濕也。火不足則濕不發，水不足則濕不流，經太陰之上，濕氣治之，其義如是，必先明焉，而後可治太陰病。惟足太陰屬脾土，而手太陰則屬肺金，傷寒無肺金證治者，非手太陰不主氣化也，無金之清，亦不能成土之濕，特肺與膀胱合於皮毛，又與大腸相合，肺病多見於二經，而本篇卻不再贅，讀《傷寒》者，當會通也。

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。

太陰氣之為病，太陰主地而主腹，故腹滿，為本證之提綱。然腹之所以滿者，地氣不升也，地氣不升，則天氣不降，不降故上者不能下而吐，食不下，不升則下者不能上，而自利益甚。太陰濕土主氣，為陰中之至陰，陰寒在下，而濕氣不化，故時腹自痛。若誤以痛為實而下之，則脾土愈虛，不能轉運，必於脾部之胸下結硬，此以氣而言也。更以經言之，足太陰脈入腹屬脾絡胃，手太陰脈起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，其義亦同，至以藏而言雖脾也，而肺亦屬焉。該於經氣之中，不復再贅。

此太陰證之提綱也。

［補曰］「腹」字是言腸胃之外，皮膚之內，凡是膏油，重疊覆厚，故名曰腹，脾所司也。飲食入胃，此膏油熏吸之，而水乃化氣走入下焦，食乃化液以奉心血。若太陰病，脾之膏油不能熏吸，則食不下行，久而吐出，水穀停於腸中，而寒熱又下注入腸，則自利益甚，寒氣攻阻，則時腹自痛。若用涼藥下之，則腹中膏油得寒而結，有若水凝，故結硬。言胸下者，即指全腹而言，如《金匱》之大建中證是也，是皆指膏油膜網中言也。《淺註》解「腹」字不確，故於太陰脾土所司何物，亦不能明，所以多含糊語也。

太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。

太陰中風，風淫末疾，故四肢煩疼，其脈為浮可知矣。今輕手診其陽分則微，知風邪之當去矣。重手按其陰分則澀，知氣血之衰少矣。又統診其部位，上過寸，下過尺，而長者是脈絡相通，故為欲愈。

此言太陰腹滿之內證，轉而為四支煩疼之外證。微澀之陰脈，轉而為長之陽脈，由內而外，從陰而陽，故為欲愈之候也。按是後言太陰中風，未言太陰傷寒，至第六節方言太陰傷寒，學者當知仲景書互文見意。

［正曰］註陽脈微為風邪當去，此想像語，非定論也。註陰脈澀為血氣衰少，夫血氣既衰少，則不得復見長脈，長既為脈絡相通，則不衰少也。此《淺註》自相矛盾，實於脈法不明。不知仲景論脈，皆是與證合勘，反正互參，乃得真諦。此節言太陰中風，脈若陽大而陰滑，則邪盛內陷矣。今陽不大而微，陰不滑而澀，則邪不甚，不內陷矣，然微澀雖邪不內陷，又恐正虛亦不能自愈，必微澀而又見長者，乃知微澀，是邪不盛，不是正氣虛，長是正氣足，不嫌其微澀，故為欲愈。此等脈法，層層剝辨，非如後世之死訣也。

太陰病欲解時，從亥至丑上。

太陰病欲解時，從亥至丑上，何也？太陰為陰中之至陰，陰極於亥，陽生於子，至丑而陽氣已增，陰得生陽之氣而解也。

此言太陰病解之時也。

［陳亮師云］此言太陰病解之時，太陰坤土，其象為純陰，亥為陰之盡，與純陰相類，陰極則復，至子則一陽生，而為來復之時，四季皆屬土，而運氣以丑未為太陰濕土，子丑乃陽生之時，陰得陽則解，故主乎丑而不主乎未，以未為午後一陰主之時也。從亥言之者，陰極則陽生，故運類而及之也。

［正曰］陰得生陽之氣而解，說似近理，而實非也。下篇少陰病欲解，從子至寅，乃為陰得陽則解。以坎中原藏一陽，故得一陽之氣，而成為腎經坎水生陽之氣化，故乘旺而病解。至於太陰經，則系陰中之至陰，旺於陰而不旺於陽者也。故從亥至丑，皆夜氣所存，是為至陰，脾經得夜至陰之氣則旺，相而病解也。凡六經皆乘旺而解，豈獨太陰不然哉。若是乘生陽之氣，則當從子起，不當亥起矣。故人有白晝不能食，至夜能食者，得脾陰之旺氣故也。修園於六氣司天之義未明，故於六經旺時亦不能解。須知少陽是生陽之氣，出當寅位，蓋乘日之初出，乘春之初至，而少陽遂司其氣。逮寅卯以至於申，而少陽生物之氣盡矣，故曰寅申少陽司天也。陽明者，陽氣正盛，如日之正明起於卯而極於酉，故卯酉陽明司天。太陽者，陽之至極，故當辰而盛，陽之盛者，不能驟衰，必至戌位陰已盛，而太陽之氣，乃入於地水之中矣，故辰戌太陽司天。若夫陰氣，則生於午，於《易》為離卦，離中一陰，漸至於亥子，而少陰之氣盛矣，故從午至子，為少陰所司也。由少而壯，是為太陰，太陰之氣，起於未土，至亥子而陰已盛，至丑土而陰已，故亥子丑，為太陰旺時。若夫厥陰則為盡陰，陰盡陽生，起於亥者，當陰之極也，終於巳者，陰氣至巳而盡也，故曰巳亥厥陰風木司天也。此節因論太陰解時，並言六氣之理，學者當詳考也。

太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。

太陰內主藏氣，而外主肌腠，太陰病，脈浮者，病在肌腠也，可輕發肌中之微汗，宜桂枝湯。

此言太陰病之在外也。

［受業侄道著按］脈浮者，太陰之土氣運行也。可發汗者，太陰之地氣上而為雲也。桂枝湯在陽名為解肌，在太陰名為發汗，何以言之？蓋太陽以皮毛為表，太陰以肌腠為表也。

［王宇泰云］病在太陽，脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯，而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病者，俱不當大發汗也，須識無汗亦有用桂枝湯也。

［按］時說以桂枝湯為太陽專方，而不知亦陰經之通方也，又以為治自汗之定法，而不知亦治無汗之變法也。

［正曰］太陰病，是指腹滿，濕氣為病也。濕在內，脈當沉，今脈浮者，是濕從外至，仍欲外出之象，故用桂枝湯從中外托，使自油網中而托出肌外，以為汗也，王說不當大發汗，陳說無汗之變法，均不精確。須思脾太陰與肺太陰合，肺主皮毛，故應肺脈之浮而可發汗也。

自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。

太陰病，在外者，既有桂枝之治法矣。若病在內，自利不渴者，無中見之燥化，此屬太陰，以其脾臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。

此言太陰病之在內也。自利者，不因下而利也，凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰濕土之為病不渴。

［受業黃奕潤按］以不渴一證認太陰，是辨寒熱利之金針，此二節，言太陰病在外者，宜桂枝以解肌，在內者不渴，無中見之燥化，屬本臟有寒，宜四逆輩。四逆輩者，理中湯丸等溫劑，俱在其中也。

［補曰］一個「輩」字，已括盡太陰寒證之治法，仲景欲人推例以得，非故略也。

［程郊倩］三陰同屬臟寒，少陰、厥陰有渴證，太陰獨無渴證者，以其寒布中焦，總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火，水底寒甚則龍升，故自利而渴；厥陰中有雷火，故有消渴，太陽一照，雷雨收聲，故發熱則利止，見厥復利也。

［愚按］脾不輸津於上，亦有渴證，然卻不在太陰提綱之內。郊倩立言欠圓，然亦不可少此一論，為中人以下，開互證之法。

［正曰］龍雷之火，是宋元後邪說，至於烈日當空，龍雷潛伏，以此誤治殺人者，何止千百，皆因失陰陽之真理故也。《內經》仲景無此說法，後人萬萬不可妄添。我輩註書，只可將聖經發明，不可於聖經外另生支節也。

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。

《內經》云：「太陰之上，濕氣主之，中見陽明。」是以不得中見之化，則為臟寒之病。若中見太過，又為濕熱相併之病，此太陰之所以有寒，復有熱也。傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，而中見陽明之化也。陽明之熱，合於太陰之濕，即時當發身黃。若小便自利者，濕熱得以下泄，不能發黃。至七八日，又值陽明主氣之期，一得陽熱之化，正氣與邪氣相爭而暴煩，故雖暴煩下利，日十餘行，必當自止。所以然者，太陰中見熱化，以脾家實，倉稟之腐穢當去故也。

此言太陰傷寒自利欲解之證也。

［按成註云］下利煩躁者死，謂先利而後煩，是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利，是脾家之正氣實，故不受邪而與之爭，因暴發煩熱也。

［補曰］「繫」字是聯綴之義。太陰者，指人身之膏油而言，膏油生周身膜網之上，而邪入膏油，有如聯綴之形，故曰系在太陰。膜網中是三焦水道，水道若遏，則合膏油之熱，蒸而為濕，遂發黃癉。黃者土之色，人身膏油原帶微黃，被濕熱蒸，則更發黃。若小便自利則濕不遏，而熱不蒸故不發黃。然小便利者易於結硬，雖不發黃，又恐合陽明之燥而為煩，且不大便矣。乃至七八日，雖暴煩，頗似陽明之燥，但大便不結，且下利日十餘行，則煩非內燥，而利非脾虛，乃脾家氣實，能自去其腐穢也，病必自止。舉此以見黃證之原，方證見太陽陽明，而此乃發明之也。又舉煩硬與下利，見於四逆、承氣等法中，而此又詳辨之，使無誤認也。

論云：「傷寒脈浮而緩，手足溫者，繫在太陰，太陰當發身黃。若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」此言太陰寒證，外亦有熱證也。《經》云：「太陰之上，濕氣主之。中見陽明。」若不得中見之化，則為臟寒之病，若中見太過，濕熱相併，又為發黃之證。小便自利者，以太陰中見熱化，脾家實，倉稟之腐穢當自去也。

本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

又有太陽轉屬之證。本太陽病，醫反下之，太陽之氣陷於太陰之地中，因而腹滿，時痛時止者，乃太陽轉屬太陰也，宜啟下陷之陽，以和不通之絡，以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實常痛，不定以時者，此脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之闔，以桂枝加大黃湯主之，權開陽明之捷徑，以去脾家之腐穢。

此言太陽轉屬太陰之病也。

［受業汪桂小山云］太陽標熱，誤下之，不特轉屬於太陰，亦轉屬於陽明也。腹滿時痛，脾氣不濡也，宜桂枝湯加芍藥，入太陰出太陽也。大實痛者，轉屬陽明也，桂枝湯加大黃者，入陽明出太陽也。

桂枝加芍藥湯方

桂枝（三兩）芍藥（六兩）甘草（二兩）生薑（三兩）大棗（十二枚）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。

桂枝加大黃湯方

即前方加大黃二兩。

［述］桂枝加芍藥湯，倍用芍藥之苦降，能令桂枝深入於至陰之分，舉誤陷之邪而腹痛自止。桂枝加大黃者，以桂、薑升邪，倍芍藥引入太陰，鼓其陷邪，加大黃運其中樞，通地道，去實滿，棗、草助轉輸，使其邪悉從外解下行，各不相背。

太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。

大實痛，權借大黃芍藥之力，以行腐穢，固已。然脾胃相連，而脾氣又盜藉於胃氣也，胃之氣貫於脈，胃之強弱，徵於便之利不利。太陰為病，脈弱，其人陸續自便利，其胃弱可知矣。設或不得已而通因通用，當行大黃、芍藥者，亦宜減少其分兩而用之，以其人胃氣弱，大便易動故也。胃氣為生人之本，太陰然即六經亦莫不然也。

此一節承上節而言，減用大黃、芍藥者，以胃氣之不可妄傷也。

論云：「本太陽病，醫反下之，因以腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛，桂枝加大黃主之。」此言誤下轉屬之證也。又云：「太陰為病，脈弱，其人續自便，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃弱易動故也。」此承上節脾家實，宜芍藥、大黃以行腐穢。而脈弱者，大便陸續而利出，宜減芍藥、大黃以存胃氣。甚矣，傷寒之治，首重在胃氣也。

［沈堯封云］太陰陽明俱屬土，同主中州，病則先形諸腹。陽明為陽土，陽道實，故病則胃家實而非滿也。太陰為陰土，陰道虛，故病則腹滿，而不能實也。凡風燥熱三陽邪犯陽明，寒與濕二陰邪犯太陰，陽邪犯陽則能食而不嘔，陰邪犯陰則不能食而吐。陽邪犯陽則不大便，陰邪犯陰則自利。證俱相反可認。若誤下則胃中空虛，客氣動膈，在陽邪則懊憹而煩，在陰邪則胸下結硬，倘再誤攻，必致利不止而死。此太陰病之提綱也，凡稱太陰，俱指腹滿言。

［正曰］胃家既實，安有不滿之理。陽道實而非滿，其說有差。又陰道虛，故滿而不實，亦非也。既云陰道虛，則當空空如也，何以又能滿哉？此蓋不知胃是胃管，脾是油網，油網在胃管之外，胃管內常有糟粕，故能結實，油網中無糟粕，邪在油網中，只能壅水與血而為滿脹。一實不滿，各有界限不同，沈氏說殊誤。

［柯韻伯云］太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹滿嗌乾，此熱傷太陰，自陽部注經之證，非論中所云太陰自病也。仲景以太陰自病為提綱，因太陰主內，故不及中風四肢煩疼之表，又為陰中至陰，故不及熱病嗌乾之證。太陰為開，又陰道虛，太陰主脾所生病，脾主濕，又主輸，故提綱主腹滿時痛而吐利，皆是裏虛不固，濕勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛，食不下者，胃不主納也。要知胃家不實，便是太陰病。

［補曰］在地為土，在人為脾，究竟脾是人身何物，管理何件事，故不將膏油指出，而徒籠統言之，則義不明也。

［愚按］仲師太陰病脈證，只有八證，後人謂為散失不全，及王叔和之變亂，而不知八條中有體有用，有法有方，真能讀之，則取之無禁，用之不竭矣。所可疑者，中風證四肢煩疼，言其欲愈之脈，而不言未愈時何如施治。太陰病脈浮，宜桂枝湯，而不言脈若不浮，如何施治。惟於自利不渴臟寒證，出其方曰四逆輩，凡理中湯、通脈四逆湯、吳茱萸湯之類，皆在其中。又於太陽誤下，轉屬腹時痛證，出桂枝加芍藥湯方，大實痛證，出桂枝加大黃湯方，又以胃氣弱，減大黃、芍藥為訓，此外並無方治，以為少則誠少矣。而不知兩節兩出其方，大具經權之道，宜分兩截看，仲景所謂太陰證，與《內經》人傷於寒為熱病腹滿嗌乾證不同。提綱皆言寒澀為病，以四逆輩為治內正法，桂枝湯為治外正法，自第一節至第五節，一意淺深相承，不離此旨，所謂經也，此為上半截。第六節言太陰濕土，不與寒合而與熱合，若小便利則不發黃，若暴煩下利，則腐穢當去，是常證之外，略有變局，另作一小段，為承上起下處。第七節，言太陽病誤下轉屬太陰，腹滿時痛，大實痛者，以桂枝加芍藥加大黃為主治，一以和太陰之經，略變四逆輩之溫而為和法，變桂枝湯之解外而為通調內外法，是於有方處通其權也。一以脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之闔，既闔而為大實痛，不得不借陽明之捷徑，以去脾家之腐穢，要知提綱戒下，原因腹時痛而言，此從正面審到對面以立法。又於暴煩下利十餘行自止節言愈，尚未言方，此從腐穢既下後，想到不自下時之治法，是於無方處互明方意，以通權也，此為下半截。總而言之，四逆輩、桂枝湯，及桂枝加芍藥、桂枝加大黃湯，皆太陰病之要劑。若不渴，則四逆輩必須。若脈弱，則芍、黃等慎用。脈浮有向外之勢，桂枝湯之利導最宜。煩疼當未愈之時，桂枝加芍藥湯亦可通用。陳平伯謂桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑，又謂三陰皆有經病。仲景各立主方：太陰經病，主以桂枝加芍藥湯。少陰經病，主以麻黃附子細辛湯。厥陰經病，主以當歸四逆湯。原文雖止八條，而諸法無有不具，柯韻伯等增入厚朴生薑半夏甘草人參湯、白散、麻仁丸等方，欲廣其用，反廢其活法。大抵未讀聖經之前，先聞砭剝叔和之語，謂非經文，無不可以任意增減移易，致有是舉耳。