伤寒论浅注补正 傷寒論淺註補正卷五

辨少陰病脈證篇

［補曰］少陰一經，水火陰陽之故，不易知也，今特分合詳言如下。

足少陰腎經，腎形如豆，居背脊十四椎下，左右各一枚，中有油膜一條，是為腎系，貫於脊中，以通髓道，名曰命門，為人身生氣之根。腎屬坎水之陰，其系則坎水中之一陽從此系生出膜網周於上下，名曰三焦，故《內經》曰：「腎合三焦。」三焦根於腎系，生出油網，連接大腸之前，膀胱之後，中間一個夾室，是為胞宮，道家謂之丹田，與膀胱只隔一層，膀胱者為腎行水之府也，故《內經》又曰：「腎合膀胱。」西醫言人飲水從胃散出，走油膜，歷腎中，兩腎將水滴瀝，然後從油膜入下焦，以滲入膀胱，此膀胱所以為腎之陰府也。又賴三焦為腎之陽府，陰陽相交，合為坎中滿之象，而氣生焉，故《內經》云：「腎生氣。」西洋有人身氣管圖，從鼻入肺過心，循背脊入腎而下分細管，以入腹，又圖前面亦有氣管，惟臍旁者最大，西洋所圖，不知前後管各有不同，後面是吸入之氣管，前面是呼出之氣管，循環一周，《內經》所以有任督之分。凡人張口能出氣而不能入氣，即知呼吸有前後之異矣。《內經》又云：「生氣通天。」蓋人鼻孔，所吸者天陽也，吸天陽入肺，歷心，又引心火從背後氣管而至於胞中，膀胱與胞相連，胞中之陽熱遂熏蒸膀胱之水，化而為氣，餘瀝則泄為小便膀胱，如釜中著水，胞中如灶底添薪，蒸水為氣，透出膀胱，亦歸胞中，故胞宮又名氣海，此氣然後循臍旁之氣街穴，上胸膈而出於肺，是為呼出之氣，衛皮毛，溫支體，出聲音，充臟腑，只此一氣而已矣。氣出口鼻，又化津液，蓋氣本水中陽氣所化，遇陰則復化為水，人身肺為清金，氣上則化津，如西洋化學所謂天陽上升，至冷則復下化為雨露也。

手少陰心經心體上圓下尖，形如牛心，其上周圍有夾膜膏油包裹，即包絡也。包絡上為心系，連於肺系，皆著於頸下，其系之膜網遂循腔子而至胸肋盡處，則為膈，膈下為中焦之膜油，又下則為下焦矣。心中脈管通於上下內外者，皆是從包絡之膜油而行達也。西醫言心空如囊，有兩房，左房遞血出行，周於身則血變紫色，名為炭氣，復返於肺，得出氣吹之，紫色退而還為赤血，乃從心右房以入。其左右開闔起落不休，則周身之脈應之而動。《醫林改錯》妄言脈是氣管，謂氣方能動，然使脈果是氣管，則當與呼吸相應，何以一呼脈兩跳一吸脈兩跳，顯與氣之出入相違，則脈為血管無疑。《難經》云：「脈為血府。」《內經》云：「心之合脈也。」與西醫之說皆合。惟西醫知血生於心，出則名血管，不名為脈。且心之何以能生血，則西醫不知也。善夫，《內經》之言曰：：「南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，在天為熱，在地為火，在臟為心，在色為赤。」此數句將心之生血發明無遺。蓋心在五行，秉火氣以為體者也，於卦為離，離火之色正赤，故心火化液，則為赤血。離中含陰，故心亦陽中有陰，乃化為血。此「陰」字是指陰液，乃人之津入胃中化穀，取出汁液，從胃絡上行於肺，其色尚白，婦人之乳汁即此上行於肺之汁液也。又上交於心，則得心火之化而變赤色，是為血，故婦人乳子則血少而經不行，即知汁液奉心乃化為血也。《靈樞》云：「中焦泌糟粕，蒸津液，化其精微上注於肺脈，乃化為血。」此液上入於心，即離中之陰也，陰得陽化而為血，血雖火體而仍屬陰分，其理明矣。

合心腎論之曰：「心主血脈，腎主元氣，血為營，營行脈中，氣為衛，衛行脈外。」西洋醫謂迴血管，至肺復入心，即《內》、《難經》所謂：「人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，晝夜一萬三千五百息，脈行五十度周於身，復會於手太陰肺。」是其義也。衛氣則晝行於陽二十五度，則人醒，夜行於陰二十五度，則人寐，平旦行盡，則衛氣與營血大會於手太陰肺。營以為守，衛以為御，營統於肝，衛統於肺，而其根則皆在心腎也。《內經》云：「腎藏精。」然精雖以腎為主，而實則合心血之所化也。《內經》云：「女子二七而天癸至。任脈通，太衝脈盛，月事以時下。男子二八而天癸至，精氣溢泄。」天癸者，天一坎中之陽氣，從命門下至胞宮，則化為水，名曰天癸，是督脈所發，乃先天陽氣至於胞宮也。陽至則陰應之胸前。任脈與太衝脈皆司後天之陰血，導心血下入胞中，與天癸之水相合。女子屬陰，以血為主，則氣從血化，天癸之水皆變為赤色，陰之道主下行，是為月信。男子屬陽，以氣為主，則血從氣化，血皆變為水之色，是之謂精，精非清水極稠濃者，以其中含血質也。陽之道主上行，是生髭鬚，其精之內斂者則返至腎系，入於脊中，是生骨髓，上至於腦而為髓海。腦開七竅，與天氣通，故腦髓者，又人身元氣所宰矣。《內經》又曰：「心藏神。」然神雖以心為主，而實合髓以為用者也。西洋醫言人知覺運動皆腦髓筋用事，心是頑物，不主知覺，其說非也。西醫知腦髓筋通於心而不知心能用髓，髓不能用心，髓是坎水之精所化。髓通於心，合為離火，中含一陰之象，惟其陰精內含，陽精外越，所以心火光明，燭照事物而神出焉。即如讀文字，久猶記憶，其能記者，腦髓之力也，此髓譬如照像，將影留在鏡上，即久猶記得之理也。然此影不自留於鏡，必先用日光照之乃入於鏡，則知此文字不自入於髓中，必用心讀之，然後留記於腦髓之中，不思則不記，後再思之則能記得其思之也。心火上照其髓，而所留記之文字，乃出古人思字，從心從囪，殆即以心用髓之義，而心之藏神意可知矣。夫心腎本分水火，而皆稱少陰經者，以心主血，腎主水，皆具陰質，而二經皆陰中有陽，不純於陰，故曰少陰。皆稱熱氣治者，蓋天地水中之陽氣，上騰積聚陽精，則為日，水中之陽，與天上之日，亦止是一熱氣而已。若乎火者，麗木則明有形質，與熱之但屬氣分者不同，所謂麗木則明之火也，故就先天根源論之，則少陰統稱熱，而火屬少陽，乃為麗木則明之火。熱屬氣，火屬血，熱與火不同，故六經分熱與火為二氣焉。心主血，血脈下行而交於大腹，膜中腎主氣，氣道上行，亦交於大腹膜中。大腹者，中焦也，為脾所司，血液與氣澤交會於此，遂生膏油以化水穀，此少陰心腎交於中土之實跡也。餘再詳原文註中。

少陰之為病，脈微細，但欲寐也。

《內經》云：「少陰之上，君火主之。」又云：「陰中之陰，腎也。」是少陰本熱而標寒，上火而下水，其病不可摸捉。故欲知少陰之為病，必先知少陰之脈象，其脈薄而不厚為微，窄而不寬為細。又須知少陰之病情，其病似睡非睡，似醒非醒，神志昏憒，但見其欲寐。所以然者，少陰主樞轉出入於內外，今則入而不出，內而不外故也。

［正曰］「樞轉出入」四字，用解少陰之病，不確實也。少陰之為樞，《內經》只用此一字，取譬少陰，陰陽相生，循環如樞而已，非言其出入旋轉也。且就註所謂入而不出，內而不外者，問是何物，不將此物指明，但言其不出不外，真恍慌語也。須知此分血氣言，血屬心所生，而流行於脈中，心病則陰血少而脈細，氣屬腎所生，而發出則為衛陽，衛陽出則醒，入則寐，所以有晝夜也。今腎氣病則困於內而衛陽不出，故但欲寐。只此四字，已將心腎水火血氣之理全盤托出，仲景提綱語真包括無餘義矣。

［述］此先論少陰標本水火陰陽之氣，其見於脈證，有如是也。手足之少陰俱在內，按柯註云：「仲景以微細之病脈、欲寐之病情提綱立法於象外，使人求法於象中，凡證之寒熱，與寒熱之真假，仿此義以推之，真陰之虛實見矣。」

［蔚謹按］心病於神則脈微，腎病於精則脈細欲寐，病於陰不得寐，病於陽今欲寐而不得寐，故曰但欲寐。

［正曰］心病於神則脈微，腎病於精則脈細，其說非也。微是腎之精氣虛，細是心之血虛，脈管是指血之路道，血少故脈細微，屬氣分，氣旺則鼓動而不微。今將微屬心血，細屬腎氣，真大誤也，再詳於後。

少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

少陰上火而下水，水火濟則陰陽交百樞機矣。少陰病，其脈從肺出，絡心注胸中，胸中不爽，欲吐而不能吐，心中熱煩不能寐而但欲寐，此水火不濟，陰陽不交，機樞不轉之象也。五日正少陰主氣之期，至六日其數已足，火不下交而自利，水不上交而作渴者。此屬少陰之水火虛也。水虛無以沃焚，火虛無以致水，虛故引水自救，此少陰病寒熱俱有之證也。若少陰熱則小便必赤，若小便色白者，白為陰寒，少陰陰寒之病形悉具，此確切不移之診法也。然吾又原其小便之所以白者，以下焦虛而有寒，全失上焦君火之熱化，不能制水，故令色白也。

此言少陰上火下水之病也。

［補曰］此總論少陰上屬心火，下屬腎水，上焦心之陰虛則引水自救，下焦腎中陽虛則有寒，下不能治水，少陰水火之臟，故每見此上火下水之證。凡水火分病，則寒熱之藥分治之，凡水火合病，則寒熱之藥合用之。知此則不疑於仲景之方治矣。

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

少陰陰陽不交之病，病人脈，沉分之陰、浮分之陽俱緊，少陰原有寒而復受外寒也。陰不得有汗，今反汗出者，陰盛於內而亡陽於外也。此屬少陰陰陽不交之故。不交則陽自陽而格絕於外，反有假熱之象，法當咽痛。不交則陰自陰而獨行於內，必有真寒之證而復上吐下利。

少陰病，咳而下利、譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。

少陰病，不可發汗，不可不知，何也？少陰病金水不能相滋而為咳，少陰失閉藏之職，而為下利，二者為少陰常有證。若咳利而復譫語者，知足少陰之精氣妄泄，手少陰之神氣浮越，必被火氣劫故也。然不特譫語，且小便必難，以汗與小便皆身中之津液，以強責少陰汗以竭其津液之源也。

此言少陰病不可發汗，以火劫汗之禍更烈也。少陰原有灸法，而少陰之熱證又以火為仇。

［次男元犀謹按］少陰咳而下利，治有兩法：寒劑豬苓湯，熱劑真武湯之類，皆可按脈證而神明之。

［正曰］註此言少陰之熱證，非也。咳而兼下利，惟寒水乃有此證。寒水之證，自無譫語，而今忽有譫語者，被火氣劫發其汗，心神飛越，無所依歸，故發譫妄之言也。何以知其被火劫，察其小便，必見艱難，以強責少陰之汗，汗出則膀胱之水外泄，故小便難。是小便之難本非熱證，而譫語亦非熱證，皆劫汗神飛越之所致，勿誤認為陽明熱證之譫語也。

少陰病，脈細沉數，病為在裏，不可發汗。

《內經》云：「心部於表，腎治於裏。」是少陰有裏亦有表也。少陰病，腎水之氣少則脈細，君火之氣不升則脈沉數，此病為在少陰之裏，不可發汗以傷其裏氣。

此言少陰之裏病不可發汗也。程扶生、汪苓友、鄭重光註解，俱以邪熱傳裏而言，誤矣。

［正曰］腎水氣少則脈細，非也。細是脈管中之血少，屬心經也。君火之氣不升則脈沉，亦非也。沉是氣不上升，則脈管落下。氣不上升者屬腎經，氣生於腎也。數則兼沉細二者言之，數脈不忌發汗，見於沉細之中則為少陰在裏之病，故不可發汗。

少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。

少陰為氣血之主，脈為血氣之先。少陰病，因反發熱，權用麻黃、附子以微汗之。若脈微則不可發汗以傷其陽，以脈微汗出而亡陽故也。因裏熱，甚可權用下法，但誤汗後心陽已虛，而尺脈弱澀者，陰亦虛也，復不可下之以傷其陰。蓋微為無陽，澀為少血，汗之亡陽，下之亡陰，此少陰陰陽兩虛，即不可汗，復不可下如此。

此言少陰證之虛者，不可汗，又不可下，不可誤施而傷其根本也。

［補曰］此論心與腎，一層氣分一層血分，理極分明，蓋脈管內是血分，乃心血流行之路也。脈管外是肌腠層氣分，乃腎陽化生衛氣而充達於肌腠也。弱澀是脈管中之血少，當屬心經心火亢者，本當下之，若見尺脈弱澀，則為心血已虛於下，雖遇當下之證，亦不可下之矣。脈管外層氣分，氣分充足則能將脈托出，極其顯露，決不微也。若脈微者，是腎中陽氣不能外充，雖氣分之邪當從汗解，而亦不可發汗，恐虛陽無根，隨汗而亡也。仲景將陰陽二脈合論於此，至於見證，則多分見，不必合見也。總之，聖論詳明，可分可合，要在將心腎血氣分別清楚，則無迷誤。

少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩、下利，必自愈。

少陰欲愈，而可治之證，不可不知。少陰病，陰寒盛則脈緊，七日外而八日，乃陽明主氣之期，忽然自下利，脈變緊象而暴微，手足亦不厥而反溫，蓋脈緊反去者，為少陰得陽明之氣，少陰病為欲解也。凡陽氣暴回則煩，堅水得暖則下。今雖發煩，與下利乃戊癸合化，生陽漸伏，必自愈。

此言少陰得陽熱之氣而解也。余自行醫以來，每遇將死證，必以大藥救之，忽而發煩下利，病家怨而更醫，醫家亦詆前醫之誤，以搔不著癢之藥居功，余反因熱腸受謗甚矣。名醫之不可為也，附筆於此，以為知者道。

［補曰］上二節沉細微弱澀，皆言少陰虛證，此脈緊是言少陰實證，寒氣凝結，陽回氣復，則脈變緊而為微結，因煩而自解化矣。前節微脈是虛而不欲愈者，此節微脈是和而欲愈者，剝換處正欲人參考而得也。又脈緊句又有手足冷厥意在內，觀下文「反溫」二字，則知先有手足冷，其後下利欲解乃反溫也。

少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。

少陰病水勝土虛則下利。若利自止，土氣復也，雖見惡寒之甚，其身屈曲向前而踡臥。然身雖惡寒，而手足為諸陽之本，稟於胃氣。若手足溫者，中土之氣和也。有胃氣則生，故可治。

此言少陰得中土之氣為可治也。

［補曰］少陰腎中之陽，下根於足，上達於手而充塞於膏膜之中，膏即脾所司也。脾膏陽足則熏吸水穀，不致水穀從腸中直瀉而出。若腎陽不充於脾，而脾土所司之膏油失職，水穀不分，氣陷而崩注，是為下利。其腸中水穀泄盡，利止後惡寒踡臥。若生陽已竭者，則手足厥冷而死。設手足溫者，是腎中生陽尚在，故為可治，白通湯等方是矣。

少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。

少陰病惡寒而踡，寒氣甚矣，然時或自煩，而絕無躁象，煩時自覺其熱，欲去衣被者，君火在上也。陰寒之氣見火而消，故為可治。

此言少陰得君火之氣為可治也。

［補曰］水寒於下而火浮於外，是水病而火尚在，則陽未絕也，引火下交於水中則愈。

少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。

少陰中風，風為陽邪，則寸口陽脈當浮。今脈陽寸已微，則知外邪不復入矣。病在少陰則尺部陰脈當沉，今陰尺反浮者，則內邪盡從外出矣，此為欲愈。

此言少陰中風欲愈之脈也。少陰傷寒之愈脈，自可類推。

少陰病欲解時，從子至寅上。

少陰病，欲解時，從子至寅上。蓋各經解於所王之時，而少陰獨解於陽生之時，陽進則陰退，陽長則陰消，即所謂陰得陽則解也。

此言少陰得夜半之陽而解也。

少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。

少陰而得太陽標陽之熱化則生，少陰陰寒之病，上吐下利而手足不逆冷，反發熱者，此少陰而得太陽之標陽也，陰病得陽，故為不死。若不得太陽之標熱，則少陰之氣反陷於下，而脈不至者，當灸少陰之太溪二穴七壯，以啟在下之陽。

此論少陰病而得太陽標陽之熱化也。太溪二穴在足內踝後五分，跟骨上動脈陷中。

［正曰］太陽之標，是經脈與皮毛也。經脈皮毛那能生出陽氣，反助腎中之真陽哉！蓋此節言上吐下利，水土同崩，若真陽絕則死。今手足不逆冷，反發熱，則知真陽尚存，雖陰寒吐瀉而不至於死也。理最了當，而修園反扯雜不可解矣。標本之義見及各經總論，何修園知之而尤有未知耶？

少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

少陰熱化太過，而亦成病。少陰病，八日為陽明主氣之期，九日為少陽主氣之期，病氣由陰而漸出於陽，身以外為陽，手足為諸陽之本，一身手足盡熱者，陽氣盛也。所以然者，以少陰之本熱移在膀胱，膀胱為胞之室，膀胱熱不得外發於肢體而為熱，必內動其胞中之血而為便血也。

此言少陰熱化太過，臟病干腑而為便血也。

［按］柯註下利便膿血指大便言，熱在膀胱而便血，是指小便言。汪註腎主二便，從前後便而出皆是。

［正曰］原文明言熱在膀胱，則知便血是言小便也。汪註謂從前後便出，何故添出大便一層，反生支節哉。蓋太陽膀胱主周身，此少陰病，是脈細但欲寐，而又見一身手足盡熱，則為少陰心火之熱，隨小腸油膜下合膀胱，心火在內，本不身熱，因合於膀胱，乃通於表，即周身皆熱，心主血脈，熱淫而血溢，必合膀胱之水下行而為小便下血也。此節是心火血分下干腎府之病，下一節是腎水中之陽虛誤治，傷其心火之血分，血病及水，水病及火，合觀心腎所司，可以知其故矣。

少陰病，但厥，無汗，而強發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。

少陰熱化太過，內行於裏，熱深者厥亦深，故少陰病但厥無汗。本無發汗之理，醫者不知而強發之，不但不能作汗，反增內熱，必動其少陰之血逆行上竅，然未知從何道之竅而出。少陰之脈，循喉嚨，挾舌本，繫目系，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？考《內經厥論》云：「陽氣衰於下則為寒厥，陰氣衰於下則為熱厥。」其起必於足下者，以陽氣起於足五指之表，陰氣起於足五指之裏也。今以但厥無汗之少陰病，因發汗而鼓激少陰熱化之邪，自下而逆，上下因失血而竭，少陰原少血之臟，血竭故為難治。

［正曰］解但厥無汗為裏熱，非也。使果是裏熱而又動血，是上皆熱，施治不難措手，此云難治者，以下厥本是陽虛於下，陽下陷而不升，則衛氣不能達於肌腠，故無汗，明言衛陽不外達，則無津氣，不得有汗也。而醫者乃強發之，則肌腠間既無氣津，只有營血，獨被其劫必動而上出，是為陰血竭於上也。下厥當用熱藥，上竭又當涼藥，相反相妨，故為難治。蓋少陰為水火兩臟，有合病者，有分病者，若扯雜無分曉，則不知其義矣。須知少陰之厥與厥陰不同，厥陰則厥深者熱亦深，若少陰則厥是陽虛，此先題少陰證三字，則為脈細、但欲寐之厥，是陽虛也。觀二經總論自知。

少陰病，惡寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。

少陰病，標寒外呈，必定惡寒，惡寒之甚，其身必踡，以少陰之脈從然谷至俞府，皆行身之前，脈起足心，足寒則引起而踡也。若少陰標寒內陷，不止惡寒，而且自利，此內外皆寒，不得君火之本熱，病之至危者也。然猶幸其手足之溫，驗陽氣之未絕。若手足逆冷者，為真陽已敗，不治。

［述］此章凡六節，皆言少陰陽氣衰微而為不治之死證也。少陰陰寒為病，得太陽之標陽可治，得君火之本熱可治，下焦之生氣上升可治，中焦之土氣自和可治，四者全無，故為難治。

［正曰］君火之本熱，實則少陰腎中之陽上交於心而為熱，蓋腎中之陽，乃地下黃泉中之生陽上發，則為天陽，積陽為日。人身之心陽，即如天之日也，故心陽實根於腎陽，而腎陽最重，但有腎陽，即可以生心陽也。故仲景所論逆冷不治，皆是腎無生陽。但心陽與腎陽雖一家，而實有不同。心屬血分，其陽名為火，血行於膏油中，為火生土。腎屬氣分，其陽名為元氣，氣行於膏膜，則膏油充足，是為脾中元陽，此水火二者交於中土之義也。中焦之生陽，亦止是腎陽而已。至於腎陽達於太陽經，則為衛外之標陽，其根總在腎中，無腎陽則標陽不生，豈有腎之本陽既無，而反求標陽來救者哉！故註少陰而曰得標陽，得中焦之生氣，皆支離語。中焦與標陽全賴少陰，而少陰之陽不倚賴彼也。註者勿忘卻主人翁。

少陰病，吐、利、躁煩、四逆者，死。

少陰病，上吐下利，恐陰陽水火之氣頃刻離決，然陰陽水火之氣，全藉中土交合。若中土氣敗則陰不交於陽而躁，陽不交於陰而煩。且土氣既敗，不能旁達而為四肢逆冷者，死。

此言少陰藉中土之氣交上下而達四旁，若胃氣絕則陰陽離，故主死也。

［補曰］中土是後天，心腎是先天，後天實賴心腎水火，一血一氣相交於膜網之間，是生膏油，即人身之中土也。膏油不熏吸水穀，上逆下崩為吐利，雖屬中土失職，實則心腎不相交而水火離決也。是中土必賴少陰之氣交，非少陰反藉中土之氣交，此理不可顛倒。又陽煩陰躁，義亦難明，蓋煩是陽氣無賴，譬如燈內無油，不能濟火，則燼落煙生煩之象也。躁是陽氣欲離，譬如燈小油多，火將淹滅，則閃爆作聲而後火離其炷矣。用洋燈試之自見，其閃爆者，躁之象也，然則煩躁之理可恍悟矣。

少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。

少陰病，下利不止，則陰竭於下矣。若下利既止，其人似可得生，乃利雖止而頭竟眩，眩甚則昏冒，且時時自冒者，主死何也？人身陰陽，相為倚附者也，下利則陰竭於下，陰竭則孤陽無依，遂上脫而為眩冒之死證。可見陽回利止則生，陰盡利止則死矣。可見利止而眩冒為死證，利不止而眩冒更為死證矣。

此言少陰孤陽上脫者死也。「時時自冒」句下，一「自」字見病非外來，氣脫時自呈之危象。

少陰病，四逆、惡寒而身踡、脈不至、不煩而躁者，死。

少陰病，陽氣不行於四肢故四逆，陽氣不布於周身故惡寒而身踡，陽氣不通於經脈故脈不至，且不見心煩而惟見躁擾者，純陰無陽之中忽呈陰證似陽，為火將絕而暴張之狀，主死。

此言少陰有陰無陽者死也。

少陰病六七日，息高者，死。

少陰病，六日已過，至七日乃由陰而陽之候，一呼一吸為一息，呼出心與肺，吸入腎與肝。今息高者，少陰氣絕於下，止呼出而不能吸入，生氣上脫，有出無入故死。

此言少陰生氣脫於上者死也。

少陰病，脈微細沉、但欲臥、汗出不煩、自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死。

少陰病，脈微細沉但欲臥為陽虛不能外達，惟行於內也。汗出為陽氣不能外達，外失所衛而不固也。不煩，自欲吐，為不得上焦君火之化也。此少陰陰寒之本病，尚非必死之候，亦非必不死之候也。惟於五日為少陰主氣之期，至六日而足其數，視其陰陽勝復何如，其如五六日間真陽自復，或因藥力而復，陽復則寒解，否則陰勝而危。故少陰病以五六日為生死之關，如至五六日其病不解，上言汗出，為陽亡於表，今則自利，為陽絕於裏，裏寒甚於表寒也。上言不煩欲吐，為裏本無熱，今則復煩躁，為寒邪逼臟，真寒反為假熱也。上言但欲臥，是陽氣受困，今則不得臥寐者，是真陽被逼，無所歸而飛越也。此皆陽氣外脫，主死。

此言少陰陽氣外脫者死也。

少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

少陰標寒而本熱，太陽標熱而本寒。少陰病，始得之，當不發熱，今反發熱，是少陰而得太陽標熱之化也。既得太陽之標熱，其脈應浮，今診其脈沉者，為雖得太陽之標熱，仍陷少陰之裏也，以麻黃附子細辛湯主之，使少陰、太陽交和於內外則愈。

此言少陰得太陽之標陽，而太陽之標陽又陷於少陰之裏陰也。

麻黃附子細辛湯方

麻黃（二兩，去節）細辛（二兩）附子（一枚，炮去皮，破八片）。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

［述］此章凡九節，論少陰自得之病，或得太陽之標，或得君火之化，或得水陰之氣，或在於表，或在於裏，或在於經，或歸於中土，不可執一而治也。

［蔚按］少陰病，始得之，是當無熱，而反發熱，為太陽標陽外呈。脈沉為少陰之生氣不升，恐陰陽內外不相接，故以熟附子，助太陽之標陽而內合於少陰，麻黃、細辛，啟少陰之水陰而外合於太陽。須知此湯非發汗法，乃交陰陽法。

［補曰］此兩節總言少陰之表即是太陽。若始得病，邪從表入，合於太陽經而惡寒發熱，且並無煩躁下利諸裏證者，仍當從表以汗解之，使隨太陽之衛氣而從衛以解，故用麻黃以解外也，再用附子以振腎中之陽，內陽既振，乃能外達也。若但取發汗，則用甘草益中氣以宣達之，如桂枝湯之用甘、棗矣。惟脈沉為陽陷不升，則用細辛一莖直上者以升之也。蓋發汗欲其橫行，故用補，舉陽欲其直上，故用升。附子本溫腎中之陽，而陳註曰溫表陽，麻黃本散在表之寒，而陳註曰啟少陰，顛倒其詞，於生陽之根與衛陽之出入蓋未明也。

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證，故微發汗也。

少陰病，反發熱，自始得之，以及二三日，值少陽主氣之期，陰樞藉陽樞以轉出，宜麻黃附子甘草湯微發其汗。夫太陽主表而內合於少陰，少陰主裏而外合於太陽，今以二三日無少陰之裏證止是發熱，得太陽之表證，故微發汗也。

此言少陰得太陽之表證，二三日可微發汗。

麻黃附子甘草湯方

麻黃（二兩，去節）甘草（二兩，炙）附子（一枚，炮去皮）。

上三味以水七升，先煮麻黃一二沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

［蔚按］少陰病，自始得以至二三日，無下利、厥逆大寒之裏證，又無心中煩、不得臥，熱化之裏證，又無口燥咽乾、自利清水、腹脹、不大便，當急下之裏證。可知病少陰而得太陽之表熱，非汗不解，而又恐過汗以傷心腎之真液，故於前方去細辛，加甘草之補中，取中焦水穀之津而為汗，則內不傷陰，邪從汗解矣。須知此湯變交陰陽法為微發汗法。

少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。

少陰病，得之二三日以上，自二日以及三日，各隨三陽主氣之期以助上焦君火之熱化也。下焦水陰之氣不能上交於君火，故心中煩。上焦君火之氣不能下入於水陰，故不得臥。法宜壯水之主，以制陽光，以黃連阿膠湯主之。

此言少陰上焦君火之熱化也。

黃連阿膠湯方

黃連（四兩）黃芩（一兩）芍藥（四兩）雞子黃（二枚）阿膠（三兩）。

上五味，以水五升，先煮三物取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃攪令相得，溫取七合，日三服。

［受業周易圖按］雞屬酉金，而黃象地，用二枚者，取地二之陰以補心也。

［補曰］此節言少陰心之陰血病。火擾其血不得安，故煩而不臥。註家勿扯下焦解之，則義自了當，方亦皎然矣。

［元犀按］少陰病，但欲寐為提綱。此節云心中煩，不得臥，是但欲寐之病情，變而心中煩，可知水陰之氣不能上交於君火也。心煩之極而為不得臥，可知君火之氣不能下入於水陰也，此為少陰熱化之證。方中用黃連、黃芩之苦寒以折之，芍藥之苦平以降之，又以雞子黃補離中之氣，阿膠補坎中之精，俾氣血有情之物交媾其水火，斯心煩止而得臥矣。此回天手段。

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

少陰病，君火不宣而太陽寒水之氣用事，得之一日，正當太陽主氣之期，足其數至於二日，火用不宣，全無燥渴，故口中和。背為陽，陽中之陽心也，又太陽其行在背，其人背惡寒者，是心主陽衰，太陽寒盛之證，當灸之。灸膈、關二穴，以救太陽之寒，灸關元一穴，以助元陽之氣。法宜益火之源以消陰翳，以附子湯主之。

此節言少陰病上焦君火衰微，反得太陽之寒化，下節言下焦生陽不起，從陰而內注於骨也。

［正曰］此節言少陰腎之元陽病，非言心火不宣，乃是腎水中命門之真陽不能充達也。腎水坎中一陽，生於兩腎中間，是為命門，此陽氣隨吸入之天陽下入臍，下丹田氣海之中，蒸動膀胱之水，則化為氣，充達於外，是為衛氣。腎之元陽化氣為衛，隨太陽經而布於外太陽者，腎之府也。太陽之陽，實則腎中之元陽也，腎陽不振，以致太陽經惡寒，宜附子湯兼溫經脈以助其陽，故用附子入腎水也。解為助心火則與方不合，修園不知心火屬血分，腎陽屬氣分也。

附子湯方

附子（二枚，炮，破八片）茯苓（二兩）人參（二兩）白朮（四兩）芍藥（三兩）。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

［蔚按］論云：「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，宜此湯。」此治太陽之陽虛，不能與少陰之君火相合也。又云：「少陰病，身體疼，手足寒，骨節痛，脈沉者，宜此湯。」此治少陰君火內虛，神機不轉也。方中君以生附子二枚，益下焦水中之生陽，以達於上焦之君火也。臣以白朮者，以心腎藉中土之氣而交合也。佐以人參者，取其甘潤以濟生附之大辛，又佐以芍藥者，取其苦降以泄生附之大毒也。然參、芍皆陰分之藥，雖能化生附之暴，又恐其掣生附之肘，當此陽氣欲脫之頃，雜一點陰柔之品，便足害事，故又使以茯苓之淡滲，使參、芍成功之後，從小便而退於無用之地，不遣餘陰之氣以妨陽藥也。師用此方，一以治陽虛，一以治陰虛，時醫開口輒言此四字，其亦知陽指太陽，陰指少陰，一方統治之理乎。

少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

少陰病，下焦生陽之氣不周於一身，故身體痛。生陽之氣不充於四肢，故手足寒。生陽之氣不行於骨節，故骨節痛。脈沉者，生陽之氣陷而不舉也，亦以附子湯主之。

［述］君火者，上焦君主之心火。生陽者，下焦水中之生陽，即先天之真火也。少陰病不得君火之熱化者死，熱化太過者病，不得生陽之氣者死，生陽漸復者生。

［補曰］君火之說，皆後世添設之名目，《內經》只曰：「少陰之上，熱氣治之。」不名君火也，吾於篇首已詳言之。然同是一熱氣也，而根於腎中，為坎陽，藏於心中為離火，位分既殊，而名之曰君火生陽，亦屬義有可通。陳註於此言君火、言生陽，頗有分曉，亦讀書者之一助。至於仲景此節，則專屬生陽不能充達，故以「脈沉者」三字明之，以見是陽氣下陷也。註此節者，又不可妄扯君火為解。

［按柯註］此與麻黃附子甘草湯皆是治少陰證，而有出入之不同。經曰少陰之陰，其入於經也，從陽部注於經；其出者，從陰內注於骨。發熱脈沉，無裏證者，從陽部注於經也。身體痛，骨節痛，脈沉者，從陰內注於骨也。從陽注經，是表熱裏寒，病從外來，故溫而兼散；從陰注骨，是表寒裏虛，病從內出，故溫而兼補。

少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

感君火之化而病有形之經脈奈何？少陰病，熱化太過，則閉藏失職而下利；熱化太過，則陰絡受傷而便膿血。須知便膿血者，大腸鬱化之腐膿，與陰絡之血相併而出，於下利清穀不同也。以桃花湯主之。

此合下二節言少陰感君火之熱化，不病無形之氣化，而病有形之經脈也。

桃花湯方

赤石脂（一斤，一半全用，一半篩末）乾薑（一兩）粳米（一升）。

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，納赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。

［張令韶曰］少陰病，下利膿血，桃花湯主之。此感少陰君火之熱，不病無形之氣化，而病有形之經脈也。經謂：「心之合脈也。」又謂：「陰絡，傷則便血。」赤石脂色赤而性澀，故能止下利膿血。乾薑、粳米，溫補中焦，以資養血脈之源，所以治之。論又云：「少陰二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。」此言二三日至四五日，值太陰主氣之期，而脾絡不通，則為腹痛；脾絡不通，不能轉輸，則為小便不利；小便不利，則水穀不分，而為利不止；陰絡傷，則為膿血。石脂為山之血脈凝結而成，故治經脈之病。下節言便膿血可刺者，所以申明病在經脈之義也。

少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

少陰病，君火之熱化大過，自二日陽明主氣之期，得燥氣之助而更甚。過少陽之三日，陽經已遍至四日，太陰以及五日，正為少陰主氣之期，熱氣欲奔注而下利。其未利之前，必先腹痛，下利則水液全歸於大腸。其未利之前，必先小便不利，旋而下利不止。其便非清穀而為膿血者，亦以桃花湯主之。

此即上節之義而復詳其病情也。

少陰病，下利便膿血者，可刺。

凡病在經脈者宜刺之。少陰病，下利便膿血者，經脈之病也，可刺。

［受業黃奕潤云］此亦申明上文之義，少陰內主水火，外主經脈，水火於內，不能循經出入，故標陰之水氣干於脾而下利，本熱之火氣干於胃而便膿血，刺之則經脈通，水火運行內外矣。

［正曰］熱化太過，奔注下利，此說非也。厥陰篇泄利後重，方是熱太過奔迫下注也。此篇一則曰下利，再則曰下利不止，無後重之文，知是虛利，非實證也。故用米以養中，薑以溫中，石脂以填塞中宮。觀赤石、禹餘糧之填塞止利，便知此方亦是填塞止利矣，利止則膿血隨之以止。蓋膿血原是熱所化，今因脾虛寒，用從治法引少陰之熱，使就歸於中土，則火來生土而不往干血脈，斯膿血亦因以止也。然從治誘敵之法，止可暫用，不可久用，恐久仍化熱而又動膿血矣。故戒曰：「一服愈，餘勿服。」以免過劑，反增變也。下節又言下利，便膿血者，可刺，隱見下利當溫，而溫藥又恐不能去血膿中之熱，宜分頭施治，內用溫藥以止其利，而其外則可用針刺以瀉血脈中之熱，則瀉經脈而不動臟寒，溫臟寒而不犯經脈，為至妙也。證中標陰本熱及水火運行之說，皆仿佛語，未能指實，蓋此證是脾土有寒，心經有熱，熱化膿血，寒為利不止。桃花湯正治利不止，反治便膿血，再加刺法，則是桃花湯專止利，刺法專治膿血。此等虛中實證，急難下手，故仲景亦慎之又慎，用脂米極多，而用薑極少，恐其多則動血也。脂米補而質柔，則不犯血脈，以免動血。此等難措手處，非閱歷不知。

［按常器之云］可刺幽門二穴，在腹第二行俠巨闕兩旁各五分；交信二穴，在內踝上二寸。郭白雲云：「刺當作灸，而不知經脈之病宜刺不宜灸也。」柯韻伯云：便膿血，亦是熱入血室所致，刺期門以瀉之，病在少陰而刺厥陰，實則瀉其子也。

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

雖然少陰先天水火之氣，皆賴後天中土以資生而資始也。醫者必明乎此，方可與言少陰之證治。少陰病上吐下利則中土虛矣。中土虛不能灌溉四旁，故手足厥冷。不能交媾水火，故煩躁。其煩躁欲死者，水自水，火自火，陰陽欲合而不得也，以吳茱萸湯主之。

此一節言少陰水火之氣，皆本陽明之水穀以資生，而復交會於中土，以總結上文數節之義。

［蔚按］少陰之臟，皆本陽明之水穀資生，而復交會於中土。若上吐下利，則中土大虛，中土虛則氣不行於四末，故手足逆冷；中土虛，不能導手少陰之氣而下交，則為煩；不能引足少陰之氣而上交，則為躁，甚則煩躁欲死。方用吳茱萸之大辛大溫，以救欲絕之陽，佐人參之衝和，以安中氣，薑、棗和胃以行四末。師於不治之證，不忍坐視，專求陽明，是得絕處逢生之妙，所以與通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯三方鼎峙也。論云：「食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。」又云：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」此陽明之正方也。或謂吳茱萸降濁陰之氣，為厥陰專藥，然溫中散寒，又為三陰並用之藥，而佐以人參、薑、棗，又為胃陽衰敗之神方，昔賢所以有論方不論藥之訓也。

少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩，豬膚湯主之。

少陰上火下水而主樞機。今少陰病水在下而火不能下濟，故下利。火在上而水不能上交，故咽痛。上下水火不交則神機樞轉不出，故胸滿。且神機樞轉不出，鬱於內，則心未有不煩者。以豬膚湯主之。

［述］此章凡四節，俱論少陰主樞，旋轉內外，無有止息，逆則病也。

［正曰］少陰所以咽痛者，少陰經脈夾咽，邪迫結於咽則痛，義本易知，而陳註必執定少陰之樞旋轉內外為解，則何故不旋轉，何故不內不外，何故為咽痛，義反多隔。少陰主樞之辨，詳下「急下之」節。此凡四節，言咽痛止是少陰經脈夾咽之痛也。又此下利是鬱熱下注之利，如四逆散之下利，是陳註解為水在下而火不能下濟，亦非也。蓋火不下濟，是虛寒下利，仲景必曰四支逆冷，或曰下利清穀，或曰自利不止。若此節，止有「下利」二字，則非虛寒下利之類。且合胸滿心煩論之，則知胸滿非虛，心煩非寒，乃鬱熱下注，如四逆散之下利，同是熱證矣。水陰隨熱下注，不能上升，故心煩咽痛，如近今所傳白喉證。是白喉書言其咽白爛，不可發汗，亦不可下，當一意清潤，其書甚效，而不知仲景豬膚湯實開其先也。白粉熬香，和中止利。其白蜜、豬膚則清潤之極品。觀今湖南白喉證書，而此節之義明矣，本仲景此意推廣之，則《白喉揭表》一書，誠為豬膚湯之功臣。

豬膚湯方

豬膚（一斤）。

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫分六服。

［張令韶曰］此方合下四方，皆以少陰主樞，旋轉內外，無有止息，逆則病也。夫少陰上火下水而主樞機，下利者，水在下而火不得下濟也。咽痛者，火在上而水不得上交也。上下水火不交，則神機樞轉不出，故胸滿。神機內鬱，故心煩。豬為水畜，膚取其遍達周身，從內而外，亦從外而內之義也。蜜乃稼穡之味，粉為五穀之精，熬香者，取香氣助中土以交合水火，轉運樞機者也。

［正曰］執定樞轉出入立說，於少陰水火相生之義，實有未明。又解豬膚為從內而外，亦從外而內，真仿佛語，安知仲景實義哉！

少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不瘥，與桔梗湯。

少陰之脈，從心系上挾咽。今少陰病二三日，乃三陽主氣之期，少陰君火外合三陽，上循經脈而及咽。今咽痛者，可與甘草湯，服湯後不差者，與桔梗湯。

［述］此言少陰之氣循經而上逆於咽也。

［補曰］此咽痛當作紅腫論，與上節豬膚湯不同。豬膚是白爛，故宜清潤以生肌；此是紅腫，故宜瀉火以開利。火生土而火氣退卸，故用甘草引火生土而為瀉火之正法。後人用芩、連、大黃則力更重，然只是仲景甘草湯之意，主於瀉火而已也。仲景不用三黃者，以此是主方，言外原可加減。且芩、連、大黃等速降而下，恐剽而不流，反不能瀉上焦之火，使之漸退，故以甘草緩緩引之，使瀉火而生土，則火氣退矣。近有硼砂，能化痰清火，為治喉要藥，其味頗甘，今皆知其治咽痛，而不知即仲景甘草湯意也。服之不差，恐咽壅塞未易去，故加桔梗開利之，後人用刀針放血，即是開利之意，仲景示人以法，雖方藥似有未備，而治法則已明矣。陳註未確。

甘草湯方

甘草（二兩）。

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。

桔梗湯方

桔梗（一兩）甘草（二兩）。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

［述］少陰之脈，從心系上挾咽，二三日乃三陽主氣之期，少陰君火外合三陽，上循經脈，故咽痛。甘草生用，能清上焦之火而調經脈。若不差，與桔梗湯以開提肺氣，不使火氣壅遏於會厭狹隘之地也。

少陰病，咽中傷、生瘡、不能語言、聲不出者。苦酒湯主之。

少陰病，咽中傷而潰爛生瘡，不能語言，聲不出者，奈何蓋少陰之脈入肺循咽嚨，肺屬金主聲，金空則鳴，肺受火氣所爍，而咽嚨為之窒塞故也。以苦酒湯主之。

［述］此言少陰水陰之氣不能上濟君火也。或問：「仲景言咽痛，咽以咽物，於喉何與，而云語聲不出耶？」答曰：「喉與咽相附，仲景言少陰病熱咽痛，而喉嚨即在其中。」

［正曰］此生瘡，即今之喉癰喉蛾，腫塞不得出聲。今有用刀針破之者，用巴豆燒焦烙之者，皆是攻破之，使不壅塞也。仲景用生半夏，正是破之也。予親見治重舌，敷生半夏，立即消破，即知咽喉腫閉亦能消而破之矣。且半夏為降痰要藥，凡喉腫則痰塞，此仲景用半夏之妙，正是破之又能去痰，與後世刀針、巴豆等法較見精密。況兼雞清之潤、苦酒之泄，真妙法也。今人喉科，大半是此湯餘意，陳註不能指實，而張隱庵力求精深，於方與證之真面，究未知也。

苦酒湯方

半夏（洗，破如棗核大十四枚）雞子（一枚，去黃，內上苦酒著雞子殼中）。

上二味，納半夏，著苦酒中，以雞子殼置刀環中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更和三劑。

［蔚按］一雞子殼之小，安能納半夏十四枚之多？近刻以訛傳訛，即張令韶、張隱庵、柯韻伯之明，亦仍之。甚矣，耳食之為害也。余考原本，半夏洗，破十四枚，謂取半夏一枚洗去其涎而破為十四枚也。舊本「破」字模糊，翻刻落此一字，以致貽誤至今，特正之。張令韶曰：此治少陰水陰之氣不能上濟君火也。君火在上，熱傷經絡，故咽中傷，生瘡，《經》曰：「諸痛瘡瘍，皆屬心火」是也。在心主言，在肺主聲，皆由腎間之上，生氣所出，少陰樞機不能環轉而上達，故不能語言，聲不出也。張隱庵有云：「人之聲音，藉陰中之生氣而出。半夏生當夏半，感一陰之氣而生，故能開發聲音。破十四枚者，七為奇數，偶七而成十四，是偶中之奇，取陰中之生陽也。雞卵屬金而白象天，肺主金主天，助肺以滋水之上源也。刀為金器，環者還也，取金聲環轉之義也。苦酒，醋也，《書》曰：『曲直作酸。』《經》曰：『少陽屬腎。』一以達少陽初生之氣，一金遇木擊而鳴矣。火上三沸者，金遇火而三伏，三伏已過，金氣復矣。樞轉利，水氣升，金氣清，則咽痛愈而聲音出矣。」

［正曰］此咽生瘡，是腫塞不得出聲，半夏、苦酒以攻破之，一言可以明之也。而張註不能將咽中瘡或指為腫，或指為爛，皆無定評，故說雖精而不能實事求是也。

少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

少陰主樞，少陰病，熱氣不能從樞而出者，既有甘草湯、桔梗湯之治法矣。而寒氣不能從樞而出，逆於經脈之中，而為咽中痛，非甘草、桔梗二湯所能治也。以半夏散及湯主之。

［述］此言少陰樞機逆於經脈，不能環轉而四散也。

［正曰］此言外感風寒客於會厭，干少陰經而咽痛，此證予見多矣。喉間兼發紅色，並有痰涎，聲音嘶破，咽喉頗痛，四川此病多有，皆知用人參敗毒散即愈，蓋即仲景半夏散及湯之意也。陳註以為樞機不能轉環四散，不但方證未明，且令少陰之氣化亦模糊而不能辨。

半夏散及湯方

半夏（洗）桂枝（去皮）甘草（炙，以上各等分）。

以上三味，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升煎七沸，內散兩方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。

［蔚按］少陰主樞，熱氣不能從樞而出，逆於經脈而咽痛，為甘草湯證。寒氣不能從樞而出，逆於經脈而咽中痛，為半夏散及湯證。半夏運樞，桂枝解肌，甘草緩痛，和以白飲者，即桂枝湯啜粥之義，從中以達外，俾內外之經脈通，而少陰之樞機出入矣。如咽痛不能服散，以湯少少咽之，取其輕捷，即湯亦同於散也。

［正曰］陳註亦知此方散寒而已，必拈「樞」字重復言曰從樞，不從樞，樞在何處？何物是樞？不知少陰經氣之實而從，徒定古人譬語，認作實事，反添多少渣滓。

少陰病，下利，白通湯主之。

少陰下利四逆，有寒熱虛實之不同也。試先論虛寒，少陰脈微細，但欲寐之病，不見他證，只見下利，為陰寒在下，君火不得下交，大失閉藏之職，以白通湯主之。

［述］此節單論下利，以起下文五節之意。此章凡六節，言少陰四逆有寒熱虛實之不同，不必盡屬於陽虛也。凡言少陰病，皆指脈微細，但欲寐而言。

白通湯方

蔥白（四莖）乾薑（一兩）附子（一枚，生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續者，生。

脈之生原始於腎，從下而上，由陰而陽，自內而外。少陰病，下利脈微者，腎臟之生陽不升也。與白通湯以啟陷下之陽，而利竟不止，反見厥逆無脈，陰邪上逆而乾嘔，虛陽越而發煩者，此非藥之誤也，以陰寒極盛，驟投熱藥而拒格耳。必取熱因寒用之法，與白通加豬膽汁湯主之，使藥力與病氣相安。服此湯脈暴出者，燈光之焰主死。脈微續者，為陽氣漸復，主生。

此言少陰之生陽陷下視前證而較重也。

白通加豬膽汁湯方

蔥白（四莖）乾薑（一兩）附子（一枚，生用，去皮，破八片）人尿（五合）豬膽汁（一合）。

以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，納膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

［男元犀按］白通湯主少陰水火不交，中虛不運者也。生附啟水臟之陽上承於心，蔥白引君主之火下交於腎，乾薑溫中土以通上下，上下交，水火濟，中土和，利自止矣。

［蔚按］白通加豬膽汁湯，張令韶之註甚妙，令韶謂脈始於足少陰腎，主於手少陰心，生於足陽明胃，誠見道之言。少陰下利脈微者，腎臟之生陽不升也，與白通湯以啟下陷之陽。若利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，心無所主，胃無所生，腎無所始也。白通湯三面俱到，加膽汁、人尿調和後，人生氣俱在，為效倍速。苦鹹合為一家，入咽之頃，苦先入心，即隨鹹味而直交於腎，腎得心君之助，則生陽之氣升。又有附子在下以啟之，乾薑從中以接之，蔥白自上以通之，利止厥回，不煩不嘔，脈可微續，危證必仗此大力也。若服此湯後，脈不微續而暴出，燈光之回焰，吾亦無如之何矣。

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

少陰病二三日，三陽主氣，得陽熱之化，病當自已矣。若不已，至四日又值太陰主氣之期，交於五日，已滿太陰之數，太陰主腹故腹痛。脾主轉輸故小便不利。脾主四肢故四肢沉重而疼痛。自下利者，少陰之水病而中土之閘折也，蓋腎者，水也，而主乎水者，生陽之火也，火衰不能生土，土虛不能制水，水寒用事，此為有水氣，乃真武之正證。然水性無定，其人或咳或小便利，或下利，或嘔者，為真武之兼證。正證宜真武湯主之，兼證宜真武湯加減主之。

此言少陰之生陽虛，而中土因以受病也。

［補曰］修園長於治寒水，故其註寒證總不錯誤，惟於「水氣」二字每混為一，不知非也。蓋但是寒水滯留，只是小便不利、四肢沉重、自下利而已，不能腹痛與四肢疼痛也。蓋其有氣欲行，遇水阻拒，乃為痛也。凡氣者，皆生於腎，布於肺，而其又賴肝木舒散之性以達之也。必肝木不舒散，乃鬱遏為痛，血阻水阻皆為痛矣。故凡理氣之藥，枳、朴、木香皆秉木氣，芍藥平肝木止痛，亦是泄木氣之遏鬱也。此有水復有氣，故薑、附、苓、朮以治水，而必加芍藥以泄其氣也。若下利者，氣既下泄，不當復泄，故去芍藥可知，水與氣之分矣。

真武湯加減法

若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加乾薑二兩。若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

少陰病，下利清水完穀，寒在裏也。裏寒而外反熱，陰盛格陽也。惟其陰盛，故手足厥逆，脈微欲絕。惟其格陽，故身反不惡寒，其人面赤色。或涉於太陰而腹痛，或涉於中胃而乾嘔，或循經挾咽而咽痛，或中焦穀神內虛，利止而脈不出者，俱以通脈四逆湯主之。

此言少陰內真寒而外假熱也。

通脈四逆湯方

甘草（二兩，炙）附子（一枚，生用，大者，去皮，破八片）乾薑（三兩）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即漸而出者愈，非若暴出者之自無而忽有，既有而仍無，如燈火之回焰也。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。

［參各家說］陽氣不能運行，宜四逆湯。元陽虛甚，宜附子湯。陰盛於下，格陽於上，宜白通湯。陰盛於內，格陽於外，宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能疾呼散陽而使返耶？故借用乾薑而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑、附之猛，還藉甘草以收全功也。若面赤者，虛陽上泛也，加蔥白引陽氣以下行腹中。痛者，脾絡不和也，去蔥，加芍藥以通脾絡。嘔者，胃氣逆也，加生薑以宣逆氣。咽痛者，少陰循經上逆也，去芍藥之苦泄，加桔梗之升提。利止脈不出者，穀氣內虛，脈無所稟而生，去桔梗，加人參以生脈。

少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

四肢為諸陽之本，四逆俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內鬱者。少陰病，樞機不利，不能轉陽氣以達於手足，以致四肢厥逆，醫者宜認定四逆為主證。而樞機無主，隨見或然之證，亦以互參。其人於四逆見證中，或病涉於肺而咳，或涉於心而悸，或於府而小便不利，或標寒病於內而腹中痛，或本氣鬱於下而泄利下重者，統以四逆散主之。

此言少陰四逆亦有裏熱而致也。或咳，或利，或小便不利，同小青龍證。厥而心悸，同茯苓甘草證。或咳，或利，或小便不利，又同真武證。種種是水氣為患，腎為水臟，水性無定，變證處實不離其本相。

［愚按］少陽為陽樞，小柴胡湯為轉陽樞之專方。少陰為陰樞，此散為轉陰樞之專方。學者於二方細細體會，並於兩方加減處細細尋繹，知其異並知其同，知其同中之異，並知其異中之同，則於本經治法，思過半矣。

［正曰］此散為少陰陰樞之專方，其說非也。少陰為樞，不重在出入也。且此數節皆主四逆立論，蓋四逆是少陰之主證，或內寒四逆，為通脈、真武等方，或外鬱而四逆，則此方也，與小柴胡意正相近，特因辨四逆而列此一條，何得指為少陰陰樞之專方哉？

四逆散方

甘草（炙）枳實（破，水漬，炙）柴胡、芍藥。

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。後加減法：咳者，加五味子、乾薑五分，並主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕納湯中，煮取一升半，分溫再服。

［張令韶曰］凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內鬱，不得外達而四逆者，又宜四逆散主之。枳實形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡。芍藥疏泄經絡之血脈。甘草調中，柴胡啟達陽氣而外行，陽氣通而四肢溫矣。若咳者，肺寒氣逆也，用五味、乾薑溫斂肺氣，並主下利者，溫以散之，酸以收之也。悸者，心氣虛也，加桂枝以保心氣。小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水。腹中痛者，裏寒也，加附子以溫寒。泄利下重者，陽氣鬱於下也，用薤白以通陽氣。

少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。

凡少陰下利，俱屬下焦虛寒，然亦有脾不轉輸，水津不布而利者。少陰病下利六日，為六經已遍，交太陽所主之七日，乃陰盡出陽之期也。而利竟未止，且見肺氣不調而咳，胃氣不和而嘔，水津不上交而渴，君火不得下交而心煩，至此變但欲寐之本證而為不得眠者，其為熱甚而躁動明矣。茲亦不用寒涼之劑，惟助脾氣之轉輸，水津四布而諸證俱愈，如雲行雨施，乾坤自有一番新景象矣。以豬苓湯主之。

此言少陰下利，不屬於裏寒，而出一輸脾利水之法也。利水之中兼育真陰，是又法外之法。

［正曰］此方主下利，全是引水復行故道，入三焦膜中，使從小便出，則不流走腸間而利自止矣。凡不利者，仲景言皆當利其小便，此必小便不利，水不入於膜中，則膜中少陽之火上逆為咳為嘔。膜中無水，則不能化氣升津，是為口渴。陰津不上交於心，則煩不得眠。皆因水不入膜，不能化津，小便不利故也。用豬苓、茯苓從脾以利水，然不引水入於膜中，則脾亦無功，故先用滑石，色白入肺，以導水之上源，使入膜中也。繼用阿膠，秉阿井伏流之性，使其復歸故道。再用澤瀉，生於水中者，以引水氣歸根。水既引歸膜中，而二苓乃滲利之化，其質為氣以上升，是為津液，津液上升則渴、咳、嘔、煩自止，此等精義，豈易知哉！

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。

少陰上火下水，其病有水與火之分，其治若焚與溺之救，請先論君火之亢。少陰病，得之二日，合陽明之燥化，又交於少陽主氣之三日，不能合陰陽二樞以外轉，反合君相二火以內焚，其證口燥咽乾者，君火熾盛，水陰枯極也。急下之，上承熱氣而下濟水陰，緩則焦骨焚身，不可救矣，宜大承氣湯。

［述］此章凡四節，論少陰上火下水而主樞機出入者也。病在上之火者，宜下之，病在下之水者，宜溫之，或下或溫，如救焚溺，宜急而不宜緩也。首節論君火亢於上，次節論木火煽於中，三節論少陰樞轉不出，逆於地中，末節論少陰陰寒在下不能上達，急下急溫各有攸宜。

［正曰］心開竅於舌，舌下廉泉、玉英二穴，有津灌出於口，胃開竅於口，胃之燥氣不灼傷津液，則口不乾。今少陰心火合於陽明胃，為火就燥，舌下津不出，而口中燥氣復灼故口燥。少陰心脈挾咽，少陽三焦脈亦挾咽，《內經》云二陰一陽，結為喉痹，此咽乾者即二陰一陽火熱相合，與喉痹同一例也。「口燥咽乾」四字，指陽明燥火熱三者合併，真如焚矣，故急下之。陳註原不差，獨其「不能合陰陽二樞以外轉」句則差矣。《內經》少陰為樞，不過比水火陰陽循環相生之象，與少陽之半表半裏不同，故少陽外出，是出於肌表，實有外出之地界也。陳註不知少陰為樞，與少陽不同，乃亦解為外出，試問少陰外出，將出之於何地乎？

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。

《難經》云：「從前來者為實邪」。腎之前肝也，少陰病，自利清水，乃水陰不能上濟，而惟下泄，且所泄者只是清水，與清穀不同，其色純青，乃肝木之色，火得木助，一水不能勝二火也。心下為土之位，土受木克必痛。少陰證以口中和、口乾燥為辨寒熱之金針，而此口乾燥者，為火盛水竭無疑矣。亦當急下之，救垂竭之水而遏燎原之火，宜大承氣湯。

此少陰之水陰為水火交煽而爍竭，雖既利之後，亦宜再利，通因通用也。然自利只是清水可知，水愈去而穀愈結，仍是通因塞用。

［正曰］水不上濟而唯下泄，試問何故下泄，修園不能知也。火得木助，現木之青色，然未知何故要泄出木之色。又心下必痛，解為土受木克，尤非也。既土受木克，豈可再用大承氣以攻其土哉？蓋純青為木之色者，是現出膽汁之本色也。西洋醫言肝氣有餘則生膽汁太多，嘔苦不食，大便青色，此其色純青之義也。西醫用大黃、水銀粉治之，與此論正合。其心下必痛者，是指胸前之膈膜言也，膈連於肝而通於膽系，膽火盛汁多，從肝系而注入膈中，至心下將膈中所行之水阻遏，使返還入胃中，從下而泄，是為清水，其色純青也。蓋膈膜是行水之道，水要從胃而入膈，膽之火汁要從膈而入胃，逆拒於心中下之膈，故心下必痛。膽汁瀉入胃，而水不得入於膈，反隨膽汁下泄，為下利清水，其色純青也。水既從胃中下泄，而膈膜中反無水，不能化氣升津，故口乾燥。水津者，腎所主，故此證歸入少陰腎經。修園之證近理，然於仲景此等精義則未知之也。

少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。

少陰病六日交於七日，又值太陽主氣之期，其病當由陰出陽而愈矣。乃君火之氣不能從樞而出，竟陷於太陰土之中，以致腹脹不大便者，《內經》云：「暴腹脹大，皆屬於熱。」又云：「一息不運則針機窮者。」此也。不可不急下之，以運少陰之樞，使之外出宜大承氣湯。

［述］此論少陰君火樞轉不出，逆於地中也。

［補曰］樞轉不出，上節已辨其非矣，而暴腹脹之義尤當發明。蓋「腹」字是指油膜言之，油膜中乃消水行氣之路道也。若是膜中水脹，則漸積而脹。至於氣脹，則能暴發，蓋熱盛則氣立漲。西洋化學云：「天之空氣，冷則收斂，熱則充漲。」人身油膜中空，為行氣之路道，而腎陽又化水以為氣也。腎中陽熱暴發，則氣驟漲充塞而不流通，故腹脹不大便，宜急下之也。

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

少陰先天之氣，發原於下而達於上，少陰陰寒之病脈沉者，生氣衰微不能上達也。急溫之以啟下焦之生陽，宜四逆湯。

［述］此言少陰之氣不能由下而上也。脈沉而四逆、吐利煩躁等證，已伏其機。沉脈即宜急溫，所謂見微知著者，消患於未形也。

少陰病，飲食入口則吐。心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。

究之少陰水火寒熱之氣，變幻無常，醫者能於所以然處得其悟機，則頭頭是道矣。少陰病，飲食入口則吐。陰寒之氣甚，拒格而不納也，然何以遽定其為少陰乎？惟於不飲食之時，審其心中溫溫欲吐，復不能吐，以此定其為少陰樞機之病也。然胸中痰實之病，當其始得之，亦有欲吐不吐及微厥而手足發寒，與少陰寒邪相似，但少陰之脈必微細，痰滯之脈必弦遲，若脈弦遲者，此為胸中痰實，不可溫其下焦也，當吐以越之。夫惟以弦遲之脈，知其胸上有痰而可吐。若膈上有寒飲，系少陰之寒氣上彌，氣本無形，故為有聲無物之乾嘔者，不可吐也，急溫之，溫之則寒散而飲亦去矣，宜四逆湯。

［按］此言少陰陰寒之氣上彌，得食則吐，未得食則欲吐不吐，時而乾嘔也。中段言痰實脈證，為借賓定主筆。

［述］此二節，言少陰水火寒熱之氣，以終少陰之義。

［正曰］提出中段為賓，扯搭前後作主，反生葛藤。不知此只分兩段，上言當吐之，下段言不可吐，極明爽也。上段言少陰病，或飲食入口則吐，或心中溫溫欲吐不能吐，二者始得之，不應即見虛厥。乃始得而手足即寒，是邪伏於內，陽不外達，故脈弦遲而不微細。此胸中痰實，非虛寒也。且邪高在胸，不當下之，當吐之為宜。至若膈上有寒飲，發乾嘔者，心中無溫溫之意，又非飲食入口則吐，亦非欲吐不得吐，乃胸中虛寒生飲，非胸中實不可吐也，當急溫之。此一反一正之文法，惜修園未細玩耳。

少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。

少陰陰寒之證宜溫，然腎為坎而主水，不宜偏溫，固不待言。而心屬離卦，離得坤之中爻，亦不得過於偏溫也，然而溫之自有其道。少陰病，裏寒下利，診其脈得陽虛之微、陰虛之澀，陽虛不能勝陰，則陰寒上逆而作嘔，陰虛不能內守，則津液外越而汗出，脈證如此，亦不過揣摩其大略，猶未敢定其必然也。然則將何以必之乎？必之於數更衣而反少者，蓋以陽虛則氣下墜，陰弱則勤努責也。此時既欲救陽，又欲護陰，用藥不可偏勝，再四思維，只當溫藥扶陽養陰，外其上取百會穴而灸之既已，用薑、附輩之補陽而溫中，更當助薑、附輩之升陽而行上，則下利可止，此即下病上取法也。

［述］少陰上火下水而主神機出入，故少陰篇中俱論陰陽水火神機樞轉上下出入之至理。知正氣之出入如是，即邪氣之出入亦如是，因邪以識正，由正以識邪，邪去則正自復，正復則邪自去，攻也補也，一而二，二而一也，悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意於言外，雖日讀仲景書，日用仲景方，終屬門外漢耳。

［補曰］必數更衣，反少者，義尚未明，闕以待考。論云：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」此以少陰標本水火陰陽之氣見於脈證者為提綱也。《經》云：「少陰之上，君火主之。」又云：「陰中之陰，腎也。少陰本熱而標寒，上火而下水，神之變，精之處也。」論中言少陰自得之病，或得太陽之標，或得君火之化，或得水陰之氣，或在於表，或在於裏，或歸於中土，俱明神機樞轉上下出入之至理，故其方亦寒熱攻補表裏之不同。

［正曰］少陰水火相銜，為生陰生陽之本，義誠難明，而陳氏只執定「少陰為樞」一語，扭捏解之，於陰陽生交之理反不明也。註中一則曰從樞，再則曰從樞，樞在那裏？如何從法？修園亦當啞然。