金镜内台方议 卷之五

小承氣湯（四十）

治陽明病，潮熱，大便難，脈沉而滑，及內實腹痛者，此方主之。

大黃（四兩）　枳實（三枚）　厚朴（一兩）

上三味，以水四升，煮取二升，加大黃，又取升半，去渣，分溫服。當更衣，不爾者盡飲之，苦更衣勿服。

湯議

議曰：陽明者，三陽之盛也。太陽為陽之表，少陽為表裡之中，陽明為陽之裡。是以證屬陽明者，皆為可下也。若大滿、大實者，屬大承氣湯。今此大熱、大便鞕，未至於大實，只屬小承氣湯也。以大黃為君，而蕩除邪熱。以枳實為臣，而破堅實。以厚朴為佐使，而調中除結燥也。

小承氣湯證

太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便鞕者，與小承氣湯和之則愈。

厥陰病，下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。

陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升主之，腹中轉矢氣者，更服一升。若不轉矢氣者，勿更與之。明日不大便，脈更微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫服。

大承氣湯（四十一）

治陽明病，大實，大滿，大便不通，腹痛，大熱，其脈沉實者，此方主之。

大黃（四兩）　枳實（五枚）　厚朴（八兩）　芒硝（三兩）

上四味，以水一斗，先煮二味，取七升，加大黃，又取五升，去渣，內芒硝，候通口時服，取利為效。

湯議

議曰：中滿者泄之於內，此方乃通泄之劑也。傷寒之邪，自表傳裡，若至陽明，則為內實之盛也。如譫語有燥屎，大熱便閉，腹滿不得通，煩熱，脈沉實。陽明汗多，少陰口燥，厥陰囊縮，非此大下泄之劑不能已也。輕者小承氣湯，重者用大承氣湯也。小承氣湯少厚朴而無芒硝，以芒硝性寒而能潤堅，厚朴能破大實，病未至盛，以此減之。大承氣湯多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大滿、大實，非此不能除也。經曰，熱淫所勝，治以鹹寒，芒硝是也。燥淫所勝，以苦下之，大黃、枳實是也。燥淫於內，治以苦溫，厚朴是也。

大承氣湯證

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

陽明少陽合病，必自下利。其脈不負者，為順也。負者，逆也，互相剋賊，名為負也。若脈滑而數者，有宿食也，宜下之，當大承氣湯。

少陰病二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。

少陰病六七日，腹脹滿而實，不大便者，急下之，宜大承氣湯主之。

下利，三部脈皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承氣湯主之。

下利，脈遲而實者，內實也，當下之，宜大承氣湯主之。寸口脈浮而大，按之反澀，尺中微而澀，故知有宿會也，當下之，宜大承氣湯。

下利，不欲飲食者，以有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

下利瘥，其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。

下利，脈雙弦而遲者，必心下鞕；脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。

病人腹中滿痛，按之而實者，為實也，宜大承氣湯。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，宜大承氣湯。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，為實也，急下之，宜大承氣湯。

陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯主之。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發潮熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜汗之。下之，宜大承氣湯。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也；若手足濈然汗出者，此大便已鞕也，宜大承氣湯主之。

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。

傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，脈澀者死；微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕爾，宜大承氣湯。

汗出譫語者，以有燥屎在胄中，此為風也，須下之，過經乃可下之。若早，語言必亂。若當下之者，宜大承氣湯。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

議曰：仲景所用大承氣者，二十五證，雖曰各異，然即下泄之法也。其法雖多，不出大滿、大熱、大實，其脈沉實滑者之所當用也。

調胃承氣湯（四十二）

治汗後惡熱，譫語，心煩中滿，脈沉者主之。

大黃（四兩，酒浸）　甘草（炙，二兩）　芒硝（二兩）

上三味，以水五升，煮取三升，去渣，內芒硝，溫服。

湯議

議曰：汗、吐、下後，病不解，心煩譫語及心煩不得寐者，此非大實、大滿之證，乃虛結不散而凝於中，故屬此方也。以大黃為君，而通中結。以芒硝為臣，而潤其燥。以甘草為佐為使，緩調其中而輔二藥。經曰，熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦是也。

疑問

問曰：諸下泄方中皆不用甘草，獨此方中復用甘草何也？

答曰：諸下泄方，乃下大實、大熱之證，速如星火，甘草能緩諸藥，是以去也。獨此方中，乃調和胃氣，故用甘草以緩其中也。又桃仁承氣湯中用甘草者，乃治小腹急結，以甘草緩之也。

桃仁承氣湯（四十三）

治太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但小腹急結者，乃可攻之，宜此方主之。

桃仁（五十個）　桂枝　芒硝（各一兩）　大黃（四兩）　甘草（二兩，炙）

上五味，以水七升，煮取五升，去渣，內芒硝，取四升，去渣，溫服，日三服，取微下。

湯議

議曰：太陽者，膀胱也。本經邪熱不解，隨經入府，結於膀胱，熱不得散，故作蓄血之證，其人如狂。經曰血在上善忘，血在下如狂是也。若其外證不解，或脈帶浮，或惡寒，或身痛等證，尚未可攻，且與葛根湯以解其外。外已解，但小腹急結者，乃可攻之。以桃仁為君，能破血結，而緩其急。以桂枝為臣，辛熱之氣，而溫散下焦蓄血。以調胃承氣湯中品味為佐馬使，以緩其下者也。此方乃調胃承氣湯中加桃仁、桂枝二味，以散其結血也。

小陷胸湯（四十四）

治小結胸病，證在心下，按之則痛，脈浮滑者主之。又治心下結痛，氣喘而悶者。

黃連（一兩）　半夏（二兩）　大栝蔞實（一枚）

上三味，以水九升，先煮栝蔞，取六升，去渣，內二味，又取二升，去滓，分三服。

湯議

議曰：心下鞕，不按而痛，手不可近者，大結胸也。心下滿，按之則痛者，邪熱淺結，為小結胸也。此不可下，只宜散也。故用栝蔞為君，其味苦性寒，能破胸膈結氣。半夏為佐為使，以辛能散氣也。黃連為臣，苦以泄之，以輔君主之藥，而下心下之結也。

大陷胸湯（四十五）

治大結胸證，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者。

大黃（六兩）　芒硝（三兩）　甘遂（一字，為末）

上三味，以水五升，煮大黃，取三升，內芒硝，候烊盡，去滓，內甘遂末，溫服一升，取下利。

湯議

議曰：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸。病發於陰，而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。且脈沉者，為病在裡，緊為裡實。心下痛者，邪氣上結也。此為大結胸之證，若非大下泄之，其病不去也。故用大黃為君，而盪滌邪結，苦以散之。芒硝為臣，以軟其鞕，咸以軟之。甘遂為佐為使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。

大陷胸湯證

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。

太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡時小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黃也。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。苦心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。

大陷胸湯戒

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

結胸證具，煩躁者死。

臟結亦如結胸，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈細沉緊，名曰臟結，舌上胎滑者難治。

臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

疑問

問曰：結胸證有五，曰大、小、寒、熱、水，何以分之？

答曰：大結胸者，乃汗下後，而重亡津液，邪氣內結，從心下至少腹鞕滿而痛，手不可近者。此不按而痛，乃邪氣內甚也，此屬大陷胸湯，以利邪氣也。

小結胸者，在心下按之則痛是也，屬小陷胸湯。

寒實結胸者，胸中痞結，水漿不下，此寒邪結於胸膈也，屬枳實理中丸與三物白散等。

熱實結胸者，此不因下後而成，乃傷寒六七日，邪氣傳裡之熱實也。脈沉緊，心下痛，按之石鞕者，只屬大陷胸湯，下邪熱也。

水結胸者，結胸無大熱，但頭微汗出，此為水飲也，亦屬大陷胸湯利下也。

抵當湯（四十六）

治太陽病，熱在下焦，小腹鞕滿，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，此方主之。

水蛭（三十個）　虻蟲（三十個）　桃仁（二十個）　大黃（三兩）

上四味為末，以水五升，煮取三升，去渣，溫服。

湯議

議曰：太陽病者，膀胱之經也。若太陽之病不解，至六七日，熱氣內甚，結於膀胱，必為血證也。若脈微而沉，反不結胸者，其人小便自利，小腹鞕滿者，此為內蓄血證也。更其人發狂，以熱在下焦，必下血乃能愈也。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也。經曰：血在上則忘，血在下則狂。故與水蛭為君，能破結血。虻蟲為臣輔之，此咸能勝血也。以桃仁之甘辛，破血散熱為佐。以大黃之苦為使，而下結熱也。且此四味之劑，乃破血之烈駃者也。

抵當湯證

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，小腹當鞕滿，若小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之。

太陽病，身黃，脈沉結，小腹鞕，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。

傷寒有熱，小腹鞕滿，應小便不利，令反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當湯。

陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

病人無表裡證，發熱六七日，脈雖浮數，可下之；假令已下，脈數不解，胃熱則消穀易飢，不大便者，有瘀血也，宜抵當湯主之。

十棗湯（四十七）

治太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，此方主之。

芫花　大戟　甘遂（等分）　大棗（十枚）

上三味，別為細末，以水二升，先煮棗熟，去滓，內末藥一匕服之，羸人減半，空心服之，當利下水，病不除再服，糜粥自養。

湯議

議曰：下利嘔逆者，里受邪也。若其人漐漐汗出，發作有時者，又不惡寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔，短氣者，非為結胸，乃伏飲所結於裡也。若無表證，亦必烈駃之劑泄之乃已。故用芫花為君，破飲逐水。甘遂、大戟為臣。佐之以大棗，以益脾而勝水為使。經曰：以辛散之者，芫花之辛，散其伏飲。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水。甘以緩之者，以大棗之甘，益脾而緩其中也。

疑問

問曰：伏飲之證，出於雜病，此傷寒法中亦有此證何也？

答曰：其人本有痰病，因傷寒所發，或飲水湯停結不散，故成伏飲之證也。

議諸下藥

議曰：經云：陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。（陰盛者，惡寒，頭體痛，脈浮，此表證也。陽虛者，無里證也。若此表實，用麻黃汗之則愈，下之即死也。）　陽盛陰虛，下之則愈，汗之則死。（陽盛者，脈沉實，內熱口渴，大滿，大實，此里證也。陰虛者，無表證也。若此用硝、黃下之則愈，汗之則必死也。）　又曰：桂枝下咽，陽盛則斃。（當下誤汗也。）　承氣入胃，陰盛則亡。（當汗誤下也。）　以此推之，是知傷寒之法，至嚴至警，死生吉凶之應者，在乎汗下也。以大黃、芒硝下之者，為大承氣湯、小承氣湯、桃仁承氣、調胃承氣、大柴胡，若此數者，乃下其大滿、大實、大熱者也。至若十棗湯、大陷胸湯二者，乃下其大邪所結水氣伏飲也。於戲！汗下之法，霄壤之分，不可不慎懼焉。若以脈浮在表，外證未解諸條，動氣亡血諸虛，氣腫似水，陰厥似陽，皆不可下也。若欲下之者，又必須脈沉實，其證在裡者，下之無不愈也。若乃當下之證，又不可遲疑無決，直待其變而後下之，緩不及其事也。若失下，則血凝氣滯，如熱厥失汗，則熱閉狂妄而蓄膿是也。