金镜内台方议 卷之七

四逆湯（五十七）

治下利清穀，三陰厥逆，惡寒，脈沉而微者，此方主之。此乃溫經救陽之峻藥也。

附子（生，一枚）　乾薑（一兩半）　甘草（二兩）

上三味，以水四升，煮取三升，去渣，溫服。

湯議

議曰：病在於表之陽者，葛根湯、麻黃湯可汗之；病在於表之陰者，桂枝湯、麻黃附子細辛湯可汗之。病在於里之陽者，大小水氣揚、大柴胡湯皆可下之；病在於里之陰者，四逆湯、白通湯、真武湯皆可溫之。今此四逆湯，乃治病在於里之陰者用也。且下利淆谷，脈沉無熱；四肢厥逆，脈微；陽氣肉虛，惡寒脈弱；大吐、大下，元氣內脫；若此諳證，但是脈息沉遲微澀，虛脫不飲水者，皆屬於陰也。必以附子為君，以溫經濟陽。以乾薑為臣，輔佐之。甘草為佐為使，以調和二藥而散其寒也。《內經》曰：寒淫於內，治以甘熱。又曰：寒淫所勝，平以辛熱。乃附子之熱、乾薑之辛、甘草之甘是也。

四逆湯證

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

大汗，若大下利而厥逆，以四逆湯主之。

大汗出，熱不止，內拘急，四肢疼，反下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

下利，腹脹滿，身疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

吐利，復汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。

吐利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，此屬四逆湯。

自利不渴，屬太陰，以其臟寒故也，宜四逆湯。

傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛，急當救裹；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裹宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

四逆加人參湯（五十八）

治霍亂，惡寒脈微，而複利，利止，亡血也，此方主之。

四逆湯加人參一兩。

右如法。

湯議

議曰：霍亂後，尚惡寒而脈微，又複利者，陽虛陰盛也。若利止，則津液內竭，故云亡血。與四逆湯以溫經復陽，加人參以生津液也。

當歸四逆渴（五十九）

治手足厥寒，脈細欲絕者，此方主之。

當歸　桂枝　細辛　白芍藥（各三兩）　甘草　通草（各二兩）　大棗（二十五枚）

右七味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服。

湯議

議曰：陰血內虛，則不能榮於脈；陽氣外虛，則不能溫於四末，故手足厥寒，脈細欲絕也。故用當歸為君，以補血。以芍藥為臣，輔之而養營氣。以桂枝、細辛之辛，以散寒溫氣為佐。以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補其不足。以通草之淡，而通行其脈道與厥也。

當歸四逆加茱薑湯（六十）

治手足厥寒，脈細欲絕，其人內有久寒者。

當歸四逆湯中加吳茱萸三雨，生薑八兩。

右如法。

湯議

議曰：手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末。脈細欲絕者，陰血內虛，不榮於脈。故與當歸四逆湯，以養血固陽。若內有久寒之證者，加茱萸以散寒，生薑以溫經行陽氣也。

四逆加豬膽汁湯（六十一）

治吐已利止，汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕者。

四逆渴中加豬膽汁半合。

右如法。

湯議

議曰：霍亂病，吐已利止，津液必內竭，則不當汗出，令又汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，乃陽氣大虛也，陰氣獨盛也。若純與陽藥，恐為陰氣格拒，或嘔躁不能下咽，故加豬膽汁之苦，入通心氣，而和肝膽，平陰陽，無使格拒也。《內經》曰，微者逆之，甚者徒之，此之謂也。

通脈四逆渴（六十二）

治少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，此方主之。

附子（一枚，生（　乾薑（三兩）　甘草（炙，二兩）

此即四逆湯加乾薑一兩半。右三味，以水三升，煮取一升，去渣服。

加減法

面赤色者，加蔥九莖。（味辛能通陽也。）

腹中痛者，加白芍藥二兩。（能安中補血，行榮止痛。）

嘔者，加生薑二兩。（生薑之辛，能止嘔散氣。）

咽痛者，加桔梗一兩。（能利嚥下氣。）

利止脈不出者，加人參二兩。（利止脈不出者，亡血也。加人參益氣行血。）

湯議

議曰：下利清穀，手足厥逆，服微欲絕，為裡寒也。身熱不惡寒，面色赤，為外熱。此陰盛於內，格陽於外，不能相通，故用四逆渴中加乾薑，以通內外之陽氣也。

茯苓四逆渴（六十三）

治發汗若下之，病仍不解，煩躁者，此方主之。

附子（生，一枚）　乾薑（一兩半）　甘草（二兩）　人參（一兩）　茯苓（六兩）

此即四逆渴中加人參、茯苓也。右如法。

湯議

議曰：發汗若下之，病當解，若不解，發汗外虛陽氣，後若下之，內虛陰氣，陰陽俱虛，邪獨不解，故生煩躁也。與四逆湯以復陽氣，加人參、茯苓以復陰氣也。

疑問

問曰：四逆湯加減者共七方，皆用乾薑、附子為主，獨當歸四逆湯皆不用薑、附何也？

答曰：諸四逆湯中用薑、附者，皆治其陽虛陰盛之證，獨當歸四逆湯治陰血虛微，手足厥寒，脈微欲絕者，故用當歸為主，不用薑、附，此乃自陽而傳陰厥逆者之用也。

白通湯（六十四）

治少陰病下利者，此方主之。

附子（一枚，生）　乾薑（一兩）　蔥白（四莖）

右三味，以水三升，煮取一升，去渣，溫服。

湯議

議曰：少陰者，腎水也。若脈沉微，下利無熱證者，乃少陰客寒，不能制腎水，故自利也。以附子為君，溫經散寒。加乾薑之辛熱，溫中益陽。加蔥白之辛，而通陽氣也。以此三味之劑，而治下利，若非內寒陰盛者，不可用也。

白通加豬膽汁湯（六十五）

治少陰病，下利脈微者，與白通利不止，厥逆無脈，乾嘔而煩者，此方主之。服湯已，脈暴出者死，脈微續者生。

白通渴中加豬膽汁一合、童便五合。

右如法，湯成，內豬膽汁、童便，和令相得，溫服。

湯議

議曰：少陰病，下利脈微者，與白通湯，服之利當止。若利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，乃寒氣太甚，內為格拒，使陽氣逆亂也。故加豬膽汁、童便二物，以和其陰。《內經》曰：逆而徒之，則格拒解也。

附子湯（六十六）

治少陰病一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，宜此方主之。

附子（二枚）　芍藥　茯苓（各三兩）　人參（二兩）　白朮（四兩）

右五味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服。

湯議

議曰：少陰之氣，上通於舌下，若有熱，則口燥舌乾而渴。口中和者，是無熟也。背為陽，陽虛陰盛，則背惡寒也。經曰：背惡寒者，發於陰也。當灸之，宜灸背俞。與附湯服之，以附子為君，溫經散寒。茯苓為臣，而泄水寒之氣。以白朮、芍藥為佐，而益燥其中。以人參為使，而補其陽，以益其無氣而散其陰邪也。

乾薑附子湯（六十七）

治下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜則安靜，不渴不嘔，無表證，脈沉微，身無大熱者，此方主之。

附子（生，一枚）　乾薑（一兩）

右二味，以水三升，煮取一升，去渣，溫服。

湯議

議曰：大汗則表虛，大下則裡虛，既汗又下，表裡皆虛。陽主於晝，則陽虛不能勝邪，正邪交爭，故晝日煩躁不得眠。陰主於夜，陽虛不能與之爭，是夜則安靜。不嘔不渴者，里無熱也。身無大熱者，表無熱。又無表證，而脈沉微，知陽氣大虛，陰寒氣勝。故用附子為君，以溫經復陽。乾薑為臣佐，以輔之也。經曰，寒淫所勝，平以辛熱，此湯是也。

朮附湯（六十八）

治傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，此方主之。

桂枝附子湯中除桂枝，加白朮四兩。

右如前法。

湯議

議曰：此方即桂枝附子湯中之法用也。已議在前，十九條中詳矣。若其人大便難，小便自利者，此為風濕之證，故就本方中去桂枝，加白朮主之，以治其濕也。考之《金匱》方中，止名朮附湯，此以正之。

真武湯（六十九）

治少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便自利，或嘔者，此方主之。

又太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，此方主之。

附子（一枚，炮）　茯苓　芍藥（各三兩）　白朮（二兩）　生薑（三兩）

右五味，以水八升，煮取五升，去渣，溫服。加減見後。

湯議

議曰：少陰者腎也，真武者北方之正氣也。腎氣內虛，不能制水，故以此方主之。其病腹痛者，寒濕內勝也。四肢沉重疼痛者，寒濕外甚也。小便不利，又自下利者，濕勝而水穀不別也。或咳或嘔者，水氣在中也。故用茯苓為君，白朮為臣，二者入脾走腎，逐水祛濕。以芍藥為佐，而益脾氣。以附子、生薑之辛為使，溫經而散寒也。又發汗，汗出不解，其人仍發熱，邪氣未解也。心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，為真氣內虛而亡其陽，亦用此湯正氣溫經，而復其陽也。

加減法

若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。（氣逆咳者，五味子之酸，以收逆氣。水寒相搏則咳，細辛、乾薑之辛，以散少陰之水寒也。）

若嘔者，去附子，加生薑，足前成半斤。（氣逆則嘔，附子補氣故去之，生薑散氣故加之。嘔家聖藥是生薑也，故此多用。）

若下利者，去芍藥，加乾薑三兩。（芍藥酸能泄氣故去之，乾薑辛能散氣故加之。）

若小便利者，去茯苓。（小便利者，則無伏水，故去茯苓之滲也。）